:: С О Д Е Р Ж А Н И Е ::
 
маркированный список

ГЛАВНАЯ (О сайте)

маркированный список

Справочник практического врача

маркированный список

Справочник терапевта

маркированный список

Справочник педиатра

маркированный список

Справочник по хирургии

маркированный список

Справочник по внутренним болезням (Харрисона)

маркированный список

Справочник болезней

маркированный список

Руководство по инфекционным болезням

маркированный список

Справочник по эндокринологии

маркированный список

Справочник по гастроэнтерологии

маркированный список

Справочник по дерматологии

маркированный список

Хирургия в вопросах и ответах

маркированный список

Справочник по урологии

маркированный список

Справочник по ревматологии

маркированный список

Энциклопедия массажа

 

"ТехЛит" - Крунейшая бесплатная библиотека технических нормативов (www.tehlit.ru)

ГЛАВНАЯ >>>СПРАВОЧНИК ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ (справочник ХАРРИСОНА)

Глава 118
Хронический гепатит

Хронический гепатит — группа нарушений, характеризующихся хронической воспалительной реакцией в печени, протекающей в течение, по крайней мере, 6 мес.

Классификация (табл 118-1)

Этиология

Вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV) вирус гепатита D (HDV, дельта-фактор), медикаменты (метилдопа, нитрофурантоин, изониазид, дантролен), болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит сц-антитрипсина, идиопатическая (аутоиммунная, «волчаночная»).

Клинические проявления

Широкий клинический спектр, варьирующий от бессимптомного повышения активности аминотрансфераз в сыворотке крови, до острого, даже молниеносного, гепатитоподобного заболевания. Общие симптомы: утомляемость, недомогание, ано-рексия, невысокая лихорадка; желтуху отмечают при тяжелом течении заболевания. У некоторых больных наблюдаются осложнения цирроза: асцит, варикозное кровотечение, энцефалопатия, коагулопатия и гиперспленизм. При хроническом гепатите В или идиопатическом ХАГ могут преобладать внепеченочные симптомы.
 

Таблица 118-1 Традиционная классификация гепатита, основанная на результатах гистологического исследования
 
Гистология
Хронический персистирующий (ХПГ)
Хронический активный (ХАГ)
Инфильтрация портальной зоны лимфоцитами и плазмоцитами
++
+++
Постепенный некроз (распространение портального инфильтрата на печеночные дольки с эрозией пограничной пластинки перипортальных гепатоцитов)
-
+++
Мостовидный некроз (из портальной зоны в портальную зону или из портальной зоны к центральной вене)
-
±
Мультилобулярный некроз (обширное воспаление и некроз гепатоцитов)
-
±
Цирроз
Возможен, редко
Более часто
Симптомы
Незначительны или отсутствуют
Общие
Прогноз
В основном благоприятный
Зависит от тяжести, причины, лечения

Хронический гепатит В

При длительном наблюдении отмечается более чем в 1-2% случаев острого гепатита В у лиц с нормальным иммунным статусом и чаще — при патологии иммунной системы. Спектр тяжести варьирует от бессимптомной антигенемии, ХПГ, ХАГ до цирроза и гепатоцеллюлярного рака; ранняя фаза часто связана с симптомами гепатита, повышением активности АлАТ, выявлением в сыворотке крови HBeAg и ДНК вируса гепатита В, наличием в печени репликационной формы вируса гепатита В; поздняя фаза у ряда больных может сопровождаться клиническим и биохимическим улучшением, исчезновением HBeAg и ДНК гепатита В, появлением в сыворотке крови антител к НВе и интеграция ДНК вируса гепатита В в геном гепатоци-та. В бассейне Средиземного моря распространен вариант с тяжелым и быстро прогрессирующим течением с наличием ДНК вируса гепатита В с антителами к HBV в сыворотке крови, обусловленный мутацией в пред-С регионе генома HBV, что препятствует синтезу HBeAg. Может вести к циррозу (чаще у больных с суперинфекцией HDV и с пред-С-мутацией) и гепатоцеллюлярной карциноме (особенно, когда хроническая инфекция приобретена в ранний период жизни).

Внепеченочные проявления

Внепеченочные проявления (опосредованные иммунным комплексом) включают сыпь, крапивницу, артрит, полиартрит, полиневропатию, гломерулонефрит, криоглобулинемию.

Лечение. Перспективно применение а-интерферона 5 млн. ЕД ежедневно в течение 4 мес у больных с наличием в сыворотке крови HBeAg и (или) ДНК вируса гепатита В, трехкратным повышением активности аминотрансфераз и гистологическими признаками ХАГ. В результате происходит сероконверсия HBeAg и анти-НВе с клиническим, биохимическим и гистологическим улучшением более чем в 40 % случаев. Предиктор эффективности — содержание ДНК гепатита В в сыворотке крови менее 200 нг/л. Плохо реагируют на терапию больные с наличием антител к гепатиту D или ВИЧ, мужчины-гомосексуалисты; взрослые, перенесшие инфекцию в детстве. Обычные побочные эффекты: гриппоподобные реакции, депрессия костного мозга, обострение аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный тире-оидит, поражения ЦНС, анорексию, нарушения сна. У больных с низкой активностью АлАТ эффективность интерферона можно повысить, проведя предварительный 6-недельный курс терапии преднизолоном, 60 мг внутрь через день со снижением дозы; этот метод может осложниться фатальной вспышкой гепатита В. Интерферон противопоказан при декомпенсированном циррозе печени (асцит, желтуха, коагу-лопатия, энцефалопатия).

Хронический гепатит С

Заболевание следует, по крайней мере, за 50 % случаев посттрансфузионного и спорадического гепатита С. Клиническая картина характеризуется мягким течением частыми подъемами и снижениями повышенной активности АлАТ; незначительная выраженность ХАГ, по данным биопсии печени. Изредка может вести к аутоиммунному ХАГ (тип Пб, см. ниже); также связан с большинством случаев эссен-циальной смешанной криоглобулинемии и, возможно, синдромом Шегрена. Диагноз подтверждают определением в сыворотке крови антител к гепатиту С. Ведет к циррозу более чем в 20 % случаев. Терапия состоит в назначении а-интерферона 3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 6 мес больным с клиническими проявлениями заболевания, повышением активности аминотрансфераз и доказанным гистологически хроническим гепатитом; в 50 % случаев отмечается клиническая и биохимическая ремиссия или улучшение спустя 6 мес. Однако у 50 % больных наблюдают рецидивы болезни через 6 мес после завершения лечения; в этих случаях требуется повторная терапия. Высокие дозы (5-10 млн. ЕД 3 раза в неделю) могут повысить эффективность, но чаще вызывают побочные эффекты. Устойчивая ремиссия связана с подавлением РНК вируса гепатита С в сыворотке крови.

Идиопатический хронический активный гепатит

Классификация

Тип I: классический идиопатический ХАГ с наличием антител к гладкой мускулатуре и (или) антинуклеарных антител. Тип II связывают с микросомальными антителами к печени и (или) почкам (anti-LKM), в основном, направленными против цитохрома Р450ПД6 (подтип Па — девушки, аутоиммунное заболевание; реагирует на кортикостероиды; подтип Иб — старые мужчины с хроническим гепатитом С, низким титром anti-LKM, реагируют на интерферон). Тип III вызван антителами к различным другим антигенам.

Клинические проявления

Классический идиопатический ХАГ (тип I) наиболее распространен в США: 80 % женщин третьего-пятого десятилетий жизни. Внезапное начало (острый гепатит) отмечено в одной трети случаев. В остальных случаях — скрытое начало: прогрессирующая желтуха, анорексия, гепатомегалия, боль в животе, носовые кровотечения, лихорадка, утомляемость, аменорея. Ведет к циррозу; летальность в течение 5 лет свыше 50 % у больных, не получавших лечения.

Внепеченочные проявления

Сыпь, артралгии, тиреоидит, кератоконъюнктивит, гемолитическая анемия, нефрит.

Серологические нарушения

Гипергаммаглобулинемия, антитела к гладкой мускулатуре (40-80 %), антинук-леарные антитела (20-50 %), антимитохондриальные антитела (10-20 %); иммуноферментный метод дает ложноположительные результаты в отношении антител к гепатиту С, но не рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA). Тип II: anti-LKM.

Лечение

Показано при системном заболевании с результатами биопсии, доказывающими тяжелую степень ХАГ (мостовидный некроз) и выраженным повышением активности аминотрансфераз (в 5-10 раз). Назначают преднизон или преднизолон 30 мг внутрь через день, снижают дозу до 10-15 мг через день в течение нескольких недель; часто назначение азатиоприна 50 мг внутрь через день позволяет снизить дозы глюкокортикоидов и избежать их побочного действия. Необходимо ежемесячно выполнять функциональные пробы печени. Возможно быстрое купирование симптомов, но биохимическая ремиссия наступает через недели и месяцы, а последующее гистологическое улучшение (поражения, свойственные ХПГ или нормальные результаты биопсии) происходит спустя 18-24 мес. Отменив глюкокортикоиды, можно попытаться вызвать клиническую, биохимическую и гистологическую ремиссии; рецидивы наступают в 50-90 % случаев и требуют повторного лечения. При частых рецидивах назначают поддерживающие малые дозы глюкокортикоидов или азатиоприн 2 мг/кг в день.


 
:: ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ::

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Сделать стартовой   -    Добавить в Избранное   -   Реклама на сайте 


   Copyright © 2007-2008,  www.med.tehlit.ru