:: С О Д Е Р Ж А Н И Е ::
 
маркированный список

ГЛАВНАЯ (О сайте)

маркированный список

Справочник практического врача

маркированный список

Справочник терапевта

маркированный список

Справочник педиатра

маркированный список

Справочник по хирургии

маркированный список

Справочник по внутренним болезням (Харрисона)

маркированный список

Справочник болезней

маркированный список

Руководство по инфекционным болезням

маркированный список

Справочник по эндокринологии

маркированный список

Справочник по гастроэнтерологии

маркированный список

Справочник по дерматологии

маркированный список

Хирургия в вопросах и ответах

маркированный список

Справочник по урологии

маркированный список

Справочник по ревматологии

маркированный список

Энциклопедия массажа

 

"ТехЛит" - Крунейшая бесплатная библиотека технических нормативов (www.tehlit.ru)

ГЛАВНАЯ >>>СПРАВОЧНИК ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ (справочник ХАРРИСОНА)

Глава 55
Болезни, вызываемые грамотрицательными кишечными бактериями, Pseudomonas и Legionella

Escherichia coli

Патогенез

Е. coli ведет к эндотоксиновому сепсису и энтериту в дополнение к гнойной инфекции. У сексуально активных женщин бактерия проникает в уретру и инфицирует мочевые пути.

Клинические проявления

Е. coli вызывает диарею у путешественников и детей младшего возраста, а также дизентерию. Shigа-подобный токсин Е. соli 0157: Н7 — причина геморрагического колита и гемолитико-уремический синдром (ГУС); лихорадки при этом нет. Е. coli наиболее важный возбудитель цистита и пиелонефрита. Ее часто высевают из абсцессов брюшной полости. Обычные источники бактериемии: кишечник, желче-выводящие и мочевые пути. К1-капсульный антиген вызывает менингит новорожденных. Пневмония, эндокардит и менингит у взрослых отмечаются редко.

Диагностика

Окраска по Граму неспецифична для Е. coli. Необходимо выделять возбудитель из стерильной в норме жидкости. Идентифицируется Е. coli 0157:H7 на агаре с сорбитом.

Лечение

При неосложненном цистите у здоровой небеременной женщины показано разовое назначение препарата, например, 4 таблеток котримоксазола (бисептола). Ампициллин 3 г внутривенно через 4 ч + гентамицин 1 мг/кг внутривенно через 8 ч, цефалоспорив или хинолон, например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь через 12ч — при выраженной инфекции. При абсцедировании и других глубоко расположенных инфекциях может потребоваться 2-недельная или более длительная терапия.

Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Этиология

Лактозообразующие клебсиеллы относятся к оппортунистическим и нозокоми-альным возбудителям.

Клинические проявления

Клебсиеллы инфицируют мочевые пути, верхние и нижние дыхательные пути, желчевыводящие пути, хирургические раны, проникают в кровь. К1. рпеитотае (бацилла Фридлендера) вызывает лобарную пневмонию у алкоголиков, больных сахарным диабетом, больных ХОБЛ. Возможно образование каверн, абсцесса легкого и эмпиемы.

диагностика

Клебсиеллы — короткие, толстые, с большой неокрашивающейся капсулой палочки. Важен их высев из биологических жидкостей.

Лечение

Применяют р-лактамный антибиотик широкого спектра действия + аминогли-козид, например, цефтриаксон 2 г внутривенно + гентамицин 1 мг/кг через 8 ч. Serratia обычно обладает устойчивостью. Enterobacter может продуцировать цефа-лоспориназу, инактивирующую 3-е поколение цефалоспоринов. Следует использовать мезлоциллин 3 г внутривенно через 4-6 ч + гентамицин 3-5 мг/кг внутривенно в сутки или имипенем 1 г внутривенно через 6-8 ч.

Proteus, Morganella, Providencia

Этиология

Proteus, Morganella и Providencia из рода протея — подвижные микробы, не разлагающие лактозу.

Клинические проявления

P. mirabilis вызывает острую мочевую инфекцию у здоровых взрослых и хроническую инфекцию, ведущую к уреазной активности и струвитному нефролити-азу. Бактериемия сопровождается циститом в 75 % случаев. У ослабленных больных, получающих антибиотики широкого спектра, оппортунистические патогены из рода протея вызывают хронический деструктивный отит, что ведет к синус-тромбозу, менингиту, абсцессам мозга, бактериемии, изъязвлению роговицы, инфици-рованию ран и ожоговой поверхности.

Диагностика

P. mirabilis растет на влажной среде с агаром. Необходимо изолировать культуру из биологических жидкостей.

Лечение

При неосложненном цистите применяют ампициллин 0,5-1 г внутривенно через 6 ч; при тяжелой инфекции — ампициллин 2-3 г внутривенно через 6 ч + ген-мицин 3-5 мг/кг в сутки внутривенно, в 3 инфузиях, или цефалоспорин 3-го по-

коления, например, цефтриаксон 1-2 г внутривенно через 12 ч. Инфицированные камни необходимо удалить.

Pseudomonas

Этиология

Pseudomonas — повсеместно распространенные аэробные грамотрицательные бактерии. Большинство резервуаров Ps. aeruginosa связаны с влажной средой, Ps. cepacia является оппортунистическим патогеном, Ps.pseudomallei вызывает мелиоидоз, Ps. mallei — сап.

Патогенез

Ps. aeruginosa вызывает инфекцию при нарушении нормальных барьеров кожи и слизистых оболочек, иммунные реакции снижены, а нормальная флора устранена применением антибиотиков широкого спектра действия. Сап встречается у лиц, контактирующих с лошадьми.

Эпидемиология

Ps. aeruginosa вызывает госпитальную инфекцию. К ней предрасположены больные муковисцидозом, сахарным диабетом, получающих медикаменты внутривенно, с нейтропенией, ранами, ожогами и катетеризированными мочевыми путями. Ps. cepacia вызывает инфекцию в сходных обстоятельствах. Мелиоидоз эндемичен для Юго-Восточной Азии.

Клинические проявления

Ps. aeruginosa вызывает пневмонию, бактериемию с гангренозной эктимой, эндокардит, синусит, «ухо пловца», злокачественный наружный отит при диабете, септический артрит, остеомиелит, инфекцию мочевых путей, пиодермию, инфекцию ожоговой поверхности и фолликулит, связанный с приемом горячих ванн. Мелиоидоз и сап протекают как острое или хроническое заболевание легких или других органов.

Диагностика

Ps. aeruginosa обнаруживают при окраске по Граму и методом культуры. Ее сине-зеленый пигмент и фруктовый запах специфичны. Ps.pseudomallei имеет форму биполярной булавки.

Лечение

Антипсевдомонадной активностью обладают: амингликозиды, цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим и цефоперазон); пенициллины широкого спектра действия (мезлоциллин, пиперациллин, карбенициллин, тикарциллин); имипенем, аз-треонам; хинолоны. Для получения синергичного эффекта применяют комбинированную терапию, например, р-лактамные антибиотики + аминогликозиды: цефтазидим 1-2 г + гентамицин 1 мг/кг внутривенно через 8 ч. Показано хирургическое вмешательство для дренирования гнойной раны, полости, удаления некротизирован-ных тканей, инфицированного инородного материала и ранней замены клапанов при левостороннем эндокардите. При обострении муковисцидоза хроническая легочная инфекция требует интенсивного применения антибиотиков, например, ципрофлок-сацин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки у взрослых. Для лечения болезни ушей у пловцов применяют местно неомицин и (или) полимиксин В по 3 капли 3 раза в день в течение 7 сут.

Legionella

Этиология

Легионеллы — аэробные грамотрицательные подвижные бактерии, они распространены повсеместно в водной среде. L.pneumophila вызывает большинство случаев инфекции; L. micdadei — 1% случаев.

Патогенез

Легионеллез возникает при вдыхании бактерий, распыленных в воздухе; от человека к человеку не передается.

Эпидемиология

Легионеллы вызывают 7 % пневмоний, '/4 атипичных пневмоний, 10% нозоко-миальных пневмоний. У '/2 взрослых находят серологические признаки перенесенной инфекции. Болезнь характерна для лиц с ослабленным иммунитетом. Легионел-лезный эндокардит редок.

Клинические проявления

Для легионеллезной пневмонии характерны высокая лихорадка, непродуктивный кашель, симптомы со стороны ЖКТ, гипонатриемия в 50-70 % случаев, нарушение сознания. При физикальном исследовании легких симптомы более скудны, чем при рентгенографии грудной клетки, при которой находят диффузные и пятнистые инфильтраты, захватывающие двусторонние сегментарные и лобарные зоны. Летальность составляет 15 %. Понтиаксная лихорадка — заболевание, длящееся 2-5 дней, проявляющееся лихорадкой, миалгией, головной болью, слабостью, кашлем и насморком.

Диагностика

Легионелла растет на среде, содержащей древесный уголь, агар и экстракт дрожжей. Диагностически значим положительный культуральный ответ. I. micdadei лучше растет на подкисленной среде. Агоштинационный тест позволяет распознать 22 различных вида легионелл и 33 серогруппы. Чувствительность метода прямого флюоресцентного окрашивания легионелл составляет около 50%. Антитела сыворотки обнаруженные непрямым иммунофлюоресцентным методом, идентифицируют лишь серогруппу I (половину разновидностей инфекции). Диагностически значим 4-кратный рост титра антител в течение 3 нед до разведения 1 : 128 или разовое обнаружение титра 1 :256.

Лечение

Применяют эритромицин в дозе 1 г через 6 ч внутривенно при тяжелой инфекции и в меньшей дозе при печеночной или почечной недостаточности для профилактики ототоксичности; по мере улучшения состояния дозу снижают до 2 г/сут внутрь. При нарушении иммунного статуса или выраженной тяжести течения добавляют рифампицин 600 мг 2 раза в день. Продолжительность не менее 3 нед для уменьшения вероятности рецидива. Альтернативой являются доксициклин, котримокса-зол, кларитромицин или хинолоны. Терапия понтиакской лихорадки — поддерживающая. При эндокардите, обусловленном легионеллой, требуется замена клапана и курс антибактериальной терапии длительностью 3-12 мес.


 
:: ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ::

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Сделать стартовой   -    Добавить в Избранное   -   Реклама на сайте 


   Copyright © 2007-2008,  www.med.tehlit.ru