:: С О Д Е Р Ж А Н И Е ::
 
маркированный список

ГЛАВНАЯ (О сайте)

маркированный список

Справочник практического врача

маркированный список

Справочник терапевта

маркированный список

Справочник педиатра

маркированный список

Справочник по хирургии

маркированный список

Справочник по внутренним болезням (Харрисона)

маркированный список

Справочник болезней

маркированный список

Руководство по инфекционным болезням

маркированный список

Справочник по эндокринологии

маркированный список

Справочник по гастроэнтерологии

маркированный список

Справочник по дерматологии

маркированный список

Хирургия в вопросах и ответах

маркированный список

Справочник по урологии

маркированный список

Справочник по ревматологии

маркированный список

Энциклопедия массажа

 

"ТехЛит" - Крунейшая бесплатная библиотека технических нормативов (www.tehlit.ru)

ГЛАВНАЯ >>>СПРАВОЧНИК ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ (справочник ХАРРИСОНА)

Раздел 4 Сердечно-сосудистые заболевания

Глава 73
Физикальное обследование сердца

Обследование больного с подозрением на заболевание сердца должно включать интерпретацию таких существенных признаков, как частота дыхания, пульс, АД, изменения на глазном дне, свойственные артериальной гипертензии (АГ), а также оценку клинических проявлений: цвет кожи, утолщения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», отеки; признаки снижения перфузии (холодная и влажная кожа). Важные данные при исследовании сердечно-сосудистой системы включают пульс на сонной артерии, пульсацию яремных вен, прекордиальную пальпацию.

Пульс на сонной артерии (рис. 73-1)

73-1.jpg
Рис. 73-1. Разновидности пульса на сонной артерии.


1. Малый пульс: слабый пульсовой толчок вследствие снижения УО (гипово-лемия, левожелудочковая недостаточность, аортальный или митральный стеноз).

2. Медленный пульс: снижение сократительной функции сердца (аортальный стеноз).

3. Большой пульс: гиперкинетический тип кровообращения, аортальная регур-гитация, открытый артериальный проток, выраженная вазодилатация.

4. Дикротический пульс: двойная систолическая пульсация при аортальной недостаточности, гипертрофической кардиомиопатии.

5. Альтернирующий пульс: регулярное чередование амплитуды пульса (тяжелая левожелудочковая дисфункция).

6. Парадоксальный пульс: снижение уровня систолического артериального давления (САД) на вдохе (> 10 мм рт. ст) (тампонада сердца, обструктивное заболевание легких).

Пульсация яремных вен (ПЯВ) (рис. 73-2)

Набухание яремных вен развивается при правожелудочковой сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, обструкции верхней полой вены. ПЯВ в норме уменьшается на вдохе, но может повышаться при констриктивном перикардите (признак Куссмауля). Нарушения, выявляемые при исследовании:
 

73-2.jpg
Рис. 73-2. Регистрация пульсации яремных вен в норме.

1. Большая волна «ах трикуспидальный стеноз, пульмональный стеноз, AV-дис-социация (правое предсердие прижато к закрытому трехстворчатому клапану).
2. Большая волна «v»: трикуспидальная регургитация, дефект межпредсердной перегородки.
3. Крутое снижение «y»: констриктивный перикардит.
4. Замедленное снижение «у»: трикуспидальный стеноз.

Прекордиальная пальпация

Сердечный верхушечный толчок в норме расположен в пятом межреберье по срединно-ключичной линии. Отклонения включают в себя:

1) усиленный верхушечный толчок (гипертрофия левого желудочка);
2) смещение верхушечного толчка влево и вниз (дилатация левого желудочка);
3) выраженный пресистолический толчок (АГ, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия — ГКМП);
4) двойной систолический верхушечный толчок (гипертрофическая кардиомиопатия);
5) «подъем» нижнего левого края грудины (гипертрофия правого желудочка);
6) дискинетический толчок «выпуклостью наружу» (аневризма желудочка, большая дискинетическая зона после инфаркта миокарда, кардиомиопатия).

Аускультация

Тоны сердца

I тон. Громкий: митральный стеноз, короткий интервал PR, гиперкинетическое сердце, тонкая грудная стенка. Слабый: длинный интервал PR, 3CH, митральная регургитация, толстая грудная стенка, эмфизема легких.

II тон. В норме аортальный компонент II тона (Па) предшествует пульмональ-ному (Пр), расщепление увеличивается на вдохе. К нарушениям относят:

- широкое расщепление — блокада правой ножки пучка Гиса, пульмональный стеноз, митральная регургитация;
- фиксированное расщепление, не связанное с дыханием — дефект межпредсердной перегородки;
- узкое расщепление — легочная гипертензия;
- парадоксальное расщепление (уменьшение расщепления на фазе вдоха) — аортальный стеноз, блокада левой ножки пучка Гиса, ЗСН;
- громкий IIа — системная АГ;
- тихий IIа — аортальный стеноз (АС);
- громкий IIр — легочная АГ;
- тихий IIр — пульмональный стеноз (ПС).

III тон следует за II тоном, низкочастотен, лучше всего выслушивается с помощью стетоскопа в области верхушки сердца. Характерен для детей. У лиц старше 30-35 лет чаще всего обусловлен поражением сердца и указывает на левожелудоч-ковую недостаточность или гиперволемию.
 

IV тон предшествует I тону и определяется как низкочастотный звук, лучше всего выслушиваемый в области верхушки сердца. IV тон отражает сокращение предсердий при незаполненных желудочках. Выявляется у больных с аортальным стенозом, АГ, ГКМП или ИБС.

Щелчок открытия митрального клапана (митральный щелчок, МЩ) имеет высокую тональность, следует за II тоном (через 0,06-0,12 с). При митральном стенозе выслушивается в нижней части левого края грудины и на верхушке сердца. В более тяжелых случаях митрального стеноза регистрируются укороченные интервалы МЩ - II тон.

Тоны изгнания — высокочастотные звуки, следующие за I тоном, возникающие при дилатации аорты или легочной артерии, врожденном стенозе (наиболее громкие на верхушке) или пульмональном стенозе (верхний левый край грудины), последние уменьшаются на вдохе.

Мезосистолический щелчок выслушивается у левого края грудины и над верхушкой сердца, часто следует за поздним систолическим шумом пролапса митрального клапана.

Шумы сердца

Систолические шумы могут быть «crescendo—decrescendo» (усиливающиеся-ослабевающие), типа изгнания, пансистолическими или поздними систолическими, с правосторонней локализацией (например, при трикуспидальной регургитации). Обычно усиливаются на вдохе. Некоторые простые процедуры вызывают характерные изменения, от которых зависит время появления шума (табл. 73-1).

Таблица 73-1 Патологические состояния, аускультативным признаком которых являются шумы сердца

* ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки.
** ПМК - пролапс митрального клапана.
*** ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия.
 

Диастолические шумы:

1. Ранние диастолические шумы — высокочастотные звуки, следующие непосредственно после II тона, обычно встречаются при аортальной или пульмо-нальной регургитации.

2. Средние (мезодиастолические) шумы: низкой тональности, выслушиваются лучше при надавливании головкой стетоскопа на грудную клетку, наблюдаются при митральном или трикуспидальном стенозах, реже — при миксоме предсердия.

3. Непрерывные шумы: систолодиастолические («окружают» II тон), встречаются у больных с открытым артериальным потоком, иногда при коарктации аорты, реже — в случаях системного или коронарного артериовенозного свища, аорто-пульмонального дефекта перегородки, разрыва аневризмы синуса Вальсальвы.


 
:: ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ::

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Сделать стартовой   -    Добавить в Избранное   -   Реклама на сайте 


   Copyright © 2007-2008,  www.med.tehlit.ru