:: С О Д Е Р Ж А Н И Е ::
 
маркированный список

ГЛАВНАЯ (О сайте)

маркированный список

Справочник практического врача

маркированный список

Справочник терапевта

маркированный список

Справочник педиатра

маркированный список

Справочник по хирургии

маркированный список

Справочник по внутренним болезням (Харрисона)

маркированный список

Справочник болезней

маркированный список

Руководство по инфекционным болезням

маркированный список

Справочник по эндокринологии

маркированный список

Справочник по гастроэнтерологии

маркированный список

Справочник по дерматологии

маркированный список

Хирургия в вопросах и ответах

маркированный список

Справочник по урологии

маркированный список

Справочник по ревматологии

маркированный список

Энциклопедия массажа

 

"ТехЛит" - Крунейшая бесплатная библиотека технических нормативов (www.tehlit.ru)

ГЛАВНАЯ >>>СПРАВОЧНИК ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ (справочник ХАРРИСОНА)

Глава 77
Аритмии

Аритмии могут возникать при поражении сердца и без него; в первом случае они более серьезны. Состояния, провоцирующие появление аритмий: 1) ишемия миокарда, 2) ЗСН, 3) гипоксемия, 4) гиперкапния, 5) артериальная гипотензия, 6) электролитные расстройства (особенно К, Са и Mg), 7) токсическое действие лекарственных препаратов (дигоксин, антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT; 8) кофеин, 9) этанол.

Диагностика

Регистрируют ЭКГ для оценки ишемических изменений (см. гл. 74), длительности интервала QTu выявления синдрома WPW (см. ниже).

На рис. 77-1 представлена диагностика тахиаритмий; всегда идентифицируют предсердную активность и взаимоотношения между зубцами Р и комплексами QRS.

Установлению диагноза помогают:

• длительная регистрация отведений II, aVF или Уг Удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости бумажной ленты до 50 мм/с помогают идентифицировать зубцы Р;

• дополнительные ЭКГ-отведений (правая половина грудной клетки, пищеводная ЭКГ, область правого предсердия) способствуют распознаванию зубцов Р. Регистрация ЭКГ во время массажа каротидного синуса (табл. 77-1) в течение 5 с (не массировать оба каротидных синуса одновременно!).

Тахиаритмий с широкими комплексами QRS встречаются при суправентрикуляр-ной тахикардии с аберрантным проведением. Факторы, способствующие желудочковой тахикардии, включают: 1) AV-диссоциацию, 2) Q.R5>0,14 с, 3) отклонение оси влево, 4) отсутствие ответа на массаж каротидного синуса, 5) форму комплексов QRS как при желудочковых экстрасистолах.

Тактика лечения тахиаритмий (табл. 77-1 и 77-2)

Способствующие причины (перечислены выше) необходимо устранить. Если гемодинамика декомпенсирована (стенокардия, артериальная гипотензия, ЗСН), немедленно проводят электроимпульсную терапию (ЭИТ).

Примечание: нельзя применять ЭИТ при синусовой тахикардии, если подозревают интоксикацию дигиталисом, нужна осторожность при физических нагрузках.

Препараты назначают, как указано в таблицах (исходные и последующие дозы), следят за уровнем препаратов и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT).

Снижают дозы для больных с печеночной и почечной недостаточностью, как указано в табл. 77-2. Лекарственная эффективность определяется с помощью ЭКГ- (или Холтеровского) мониторирования, стрессовых проб и, в особых обстоятельствах, инвазивным электрофизиологическим исследованием.

77-1.jpg

Рис. 77-1. Тахиаритмий. (Воспроизведено из SobelB.E., BraunwaldE.: HPIM-9, стр. 1052).

Все антиаритмические препараты могут оказывать побочное токсическое действие, включая желудочковые аритмии, особенно у больных с левожелудочковой дисфункцией или с желудочковыми аритмиями в анамнезе. Удлинение интервала QT, вызванное препаратами, сочетается с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией (типа «пируэт»), трепетанием-мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией (см. табл. 77-1) - чаще при использовании средств группы 1 А; прием препарата должен быть прерван, если приведенный к ЧСС интервал QTудлинен более чем на 25 % (измеренный QT делят на корень квадратный из величины интервала RR).

Следует избегать назначения антиаритмических средств больным с бессимптомными желудочковыми аритмиями, после ОИМ, это снизит риск смертельного исхода.

Синдром предвозбуждения (WPW)

Проведение осуществляется через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS (волна «дельта») (см. рис. 77-1). Тахиаритмии разделяются на два типа:

1. Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); обычна суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Лечить осторожно, вводя внутривенно верапамил, дигоксин или пропранолол (см. табл. 77-2).

2. Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (> 250 в 1 мин) частотой сокращений желудочков (что может трансформироваться в фибрилляцию желудочков). Если гемодинамические показатели нестабильны, показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно (но не дигоксином или верапамилом).

Атриовентрикулярная блокада

I СТЕПЕНИ(см. рис. 77-1 К)

Удлиненный постоянный интервал PR (0,20 с) может быть нормой или вызван ваготонией (назначением дигиталиса), лечения не требует.

II степени

Мобитц I (Венкебах) (см. рис. 77-1Н). Узкий комплекс QRS, прогрессирующее увеличение интервала PR до выпадения комплекса QRS, затем последовательность повторяется. Наблюдается при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно преходящая AV-блокада II степени лечения не требует; при симптоматическом характере вводят атропин (0,6 мг внутривенно, повторяют 3—4 раза) или временный водитель ритма.

Мобитц II (см. рис. 77-1 Л). Фиксированный интервал PR с периодически выпадающими комплексами в соотношении 2:1,3:1 или 4:1, комплекс QRS обычно широкий. Встречается при инфаркте миокарда или поражении проводящей системы; опасный ритм — может внезапно привести к полной AV-блокаде, назначают водитель ритма.

Ill степени (полная AV-блокада) (см. рис. 77-1м)

Активность предсердий не передается желудочкам; предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом или поражении проводящей системы сердца. Показан постоянный водитель ритма, исключая случаи преходящего сочетания полной AV-бло-кады с нижним инфарктом миокарда или с бессимптомной врожденной блокадой сердца.

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий
 

 
Пример (рис. 77-1)
Частота предсердных сокращений
Признаки 
Массаж каротидного синуса
Способствующие условия
Исходное лечение
УЗКИЙ QRS-КОМПЛЕКС
Предсердная экстрасистолия
А 
— 
Изменение зубца Р, нормальная ширина QRS
 
Могут быть нормальными или обусловлены тревогой, ЗСН, гипоксией, кофеином, нарушениями электролитов (К+, Са2+, Mg2+)
Устранение причины аритмии; при симптоматическом характере — р-блокаторы или препарат группы IA*
Синусовая тахикардия
Б 
100-160 
Нормальный зубец Р
ЧСС
постепенно снижается
Лихорадка, дегидратация, боль, ЗСН, тиреотоксикоз
Устранение причины аритмии, если симптоматическая — Р-блокаторы
Пароксиз- мальная суправентри-кулярная тахикардия
В 
140-250 
Зубец Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF
Резко сменяется синусовым ритмом
Здоровые индивидуумы; синдромы раннего возбуждения (см. текст)
Стимуляция вагуса; если нет эффекта: аденозин, верапамил, р-блокатор, препарат группы IA, электроимпульсная терапия (150 Дж)

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой
Г
130-250
Прямой заостренный Р2:1, 3:1,4:1 блок
Не влияет на частоту сокращения предсердий блок может увеличиваться
Интоксикация дигиталисом
Прервать дигитоксин, корригировать К+; дифенин (250 мг в/в в течение 5 мин)
Трепетание предсердий

Фибрил-ляция предсердий

Д Е
250-350 >350
Волны трепетания в виде «зуба» пилы», 2:1, 4 : 1 блокада Т

Р неразличим; нерегулярные промежутки QRS

Блокада; частота желудочковых сокращений -1-

Частота желудочковых сокращений -1

Митральный порок, артериальная гипертензия, ТЭЛА, перикардит, операции на сердце, тиреотоксикоз, ХОБЛ, эта-нол, идиопатические
1. Замедление частоты сокращений желудочков: дигоксин, b-блокаторы или верапамил

2. Восстановление синусового ритма (после длительной антикоагуляции) с хинидином** или прокаинамидом; может потребоваться ЭИТ (трепетание: 50 Дж; фибрилляция: 100-200 Дж). Трепетание предсердий может быть устранено быстрой пред-сердной стимуляцией

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

 
 Пример (рис. 77-1)
Частота предсердных сокращений
Признаки
Массаж каротидного синуса
Способствующие условия
Исходное лечение
Многофокусная предсердная тахикардия
 
100-220
Более чем три дифференцированных формы зубца Р с различными интервалами Р-Р
Нет эффекта
Тяжелая дыхательная недостаточность
Лечение болезни легких; верапамил для уменьшения частоты желудочковых сокращений
ШИРОКИЙ QRS'-КОМПЛЕКС
Желудочковые экстрасистолы Ж Полная компенсаторная пауза между нормальными комплексами Нет эффекта ИБС,ИМ,ЗСН,
гипоксия, гипокалиемия, интоксикация дигиталисом, удлиненный интервал QT
Могут не требовать лечения***; применение некоторых средств, как при желудочковой тахикардии
Желудочковая тахикардия 3 Частота
QRS=100-250 умеренно выраженная нерегулярность
Нет эффекта  (врожденный или медикаментозный: хинидин и другие антиаритмические препараты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты) При нестабильности — кардиоверсия ( 1 00 Дж); альтернатива: внутривенно введение лидокаина, прокаинамида, бретилиума; длительная профилактика: прием препаратов групп IA, IB, 1C, III+

 

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

Фибрилляция желудочков
И
Только неустойчивая электрическая активность
Нет эффекта
Удлинение интервала QT (врожденное или медикаментозное: хинидин и другие антиаритмические препараты, трициклиды, фенотиазины)
Немедленная дефибрилляция (200-400 Дж)
Желудочковая тахикардия типа «пируэт»
 
Желудочковая тахикардия с синусоидальными осцилляциями высотой в QRS
Нет эффекта
Этиологические факторы соответствующих суправентрику-лярных ритмов даны выше; фибрилляция предсердий с широким QRS может быть вызвана пред-возбуждением (WPW)
Лидокаин; изопротеренол (если нет ИБС), магний, бретилиум. Препараты, удлиняющие интервал QT (хинидин), противопоказаны

Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические признаки типичных аритмий (продолжение)
 

Пример (рис. 77-1)
Частота предсердных сокращений
Признаки
Массаж каротидного синуса
Способствующие условия
Исходное лечение
Суправентри-кулярные тахикардии с аберрантной вентрикуляр-ной проводимостью
 
 
 
 
 
 
 
Зубец Р - типичный для суправентри-кулярного ритма; широкий комплекс QRS обусловлен проведением через частично рефрактерные пути
 
 
 
 
 
 
 
 
Лечение, как при соответствующем суправентри- кулярном ритме; если частота желудочковых сокращений выше 200, лечение, как при синдроме WPW
 
 
 

* Группа антиаритмических препаратов представлена в табл. 77-2.

** При назначении хинидина снижают дозу дигоксина.

*** Указания по лечению желудочковых экстрасистол изложены в гл. 81.

Таблица 77-2 Антиаритмические препараты
 

Препарат
Ударная доза
Поддерживающая доза
Побочные эффекты
Экскреция
ГРУППА IA
Хинидина сульфат
500- 1000мг в/в
Внутрь 200-400 мг через 6 ч
Диарея, шум в ушах, удлинение QT, артериальная гипотензия, анемия, тромбоцитопения
Печенью
Хинидина глюконат
500- 1000мг в/в
Внутрь 324-628 мг через 8 ч
Тоже
Печенью
Прокаинамид
500- 1000мг в/в
В/в: 2-5 мг/мин внутрь 500-1000 мг через 4 ч
Тошнота, волчаночно-подобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT
Почками и печенью
Прокаинамид длительного действия
 
Внутрь 500- 1250мг через 6 ч
Депрессия миокарда, AV-блокада, удлинение QT
Почками и печенью
Дизопирамид
 
Внутрь! 00-300 мг через 6-8 ч
Антихолинергические эффекты
 

Таблица 77-2 Антиаритмические препараты (продолжение)
 

Препарат Ударная доза
Поддерживающая доза
Побочные эффекты
Экскреция
ГРУППА IB
Лидокаин 
1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8-10 миг до общей дозы 3 мг/к
1-4 мг/мин
Спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания
Печенью
Токаинид
Внутрь 400-600 мг через 8 ч
Тошнота, тремор, волча-ночноподобная реакция, спутанность сознания
Почками и печенью
Мексилитин
Внутрь 100-300 мг через 6-8 ч
Тошнота, тремор, нарушенная походка
Печенью
ГРУППА 1C
Флекаинид
Внутрь 50-200 мг через 12ч
Тошнота, ухудшение желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS
Почками и печенью
Пропафенон
Внутрь 150-300 мг через 8 ч
 
Почками и печенью
ГРУППА II
Пропранолол 
0,5-1 мг/мин в/в до 0,15-0,2 мг/кг
Внутрь 10-200 мг через 6 ч
ЗСН, брадикардия, AV-блокада, бронхоспазм
Печенью

Таблица 77-2 Антиаритмические препараты (продолжение)
 

ГРУППА III
Амиодарон
Внутрь: 800-1400 мг ежедневно 1-2 нед
Внутрь 200-600 мг ежедневно
Нарушения функции щито видной железы, легочный фиброз, гепатит, микродиспозиция роговицы, голубоватая кожа, удлинение QT
Бретилиум
5-10мг/кг в /в
0,5-2,0 мг/мин в/в
Артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия, тошнота
Почками
Соталол
 
Внутрь 80-160 мг через 12 ч
Утомляемость, брадикардия, ухудшение желудочковой аритмии
Почками
ГРУППА IV
Верапамил
2,5-10 мг в /в
Внутрь 80- 120 мг 3-4 раза в день
AV-блокада, ЗСН, артериальная гипотензия, запор
Печенью
ДРУГИЕ:
Дигоксин
Внутрь в/в 0,75-1.5 мг в течении 24ч
Внутрь в/в 0,125-0,25 мг ежедневно
Тошнота, AV-блокада, желудочковая и супра-вентрикулярная аритмия
Почками
Аденозин
В/в 6мг болюс, если нет эффекта, 12 мг болюс
 
Преходящая артериальная гипотензия или асистолия предсердий
-

 
:: ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ::

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Сделать стартовой   -    Добавить в Избранное   -   Реклама на сайте 


   Copyright © 2007-2008,  www.med.tehlit.ru