:: С О Д Е Р Ж А Н И Е ::
 
маркированный список

ГЛАВНАЯ (О сайте)

маркированный список

Справочник практического врача

маркированный список

Справочник терапевта

маркированный список

Справочник педиатра

маркированный список

Справочник по хирургии

маркированный список

Справочник по внутренним болезням (Харрисона)

маркированный список

Справочник болезней

маркированный список

Руководство по инфекционным болезням

маркированный список

Справочник по эндокринологии

маркированный список

Справочник по гастроэнтерологии

маркированный список

Справочник по дерматологии

маркированный список

Хирургия в вопросах и ответах

маркированный список

Справочник по урологии

маркированный список

Справочник по ревматологии

маркированный список

Энциклопедия массажа

 

"ТехЛит" - Крунейшая бесплатная библиотека технических нормативов (www.tehlit.ru)
ГЛАВНАЯ >>>СЕКРЕТЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

37. УРГЕНТНЫЕ СИТУАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 

1. Что такое тиреотоксический криз?
Тиреотоксический приступ (криз) представляет собой угрожающее жизни состояние с резко выраженными проявлениями тиреотоксикоза.

2. В каких случаях у больных развивается тиреотоксический криз?
Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных с нелеченным или неадекватно леченным тиреотоксикозом и при наличии предрасполагающего фактора, такого, как хирургическая операция на щитовидной железе, любое другое оперативное вмешательство, инфекционное заболевание, травма.

3. Каковы клинические проявления тиреотоксического криза?
Основным провлением является лихорадка (> 39°С). Обычно имеются тахикардия, учащенное дыхание; артериальное давление вариабельно. Могут появиться сердечные аритмии, застойная сердечная недостаточность и симптомы ишемии миокарда. Часто развиваются тошнота, рвота, понос, боль в животе. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются гиперкинезы, психоз и кома.

4. Какие лабораторные показатели меняются при тиреотоксическом кризе?
Как правило, в сыворотке повышается содержание Тф T3 и поглощение T3 смолой; тиреотропный гормон в сыворотке не обнаруживается. Среди других типичных лабораторных находок - анемия, лейкоцитоз, гипергликемия, азотемия, гиперкальцие-мия и повышение активности печеночных ферментов.

5. Как ставится диагноз тиреотоксического криза?
Диагноз может быть поставлен на основании соответствующих, но неспецифических клинических проявлений. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке повышено, но ожидание результатов тестирования может намного отсрочить начало интенсивных реанимационных мероприятий. К тому же уровень тиреоидных гормонов у боль-

Рис. 5.5
Тиреотоксический криз

ных с тиреоидным кризом не отличается от такового у пациентов с неосложненным тиреотоксикозом как сопутствующим заболеванием.

6. Какие иные состояния могут напоминать тиреотоксический криз?
Среди состояний, имеющих подобные проявления - сепсис, феохромоцитома и злокачественная гипертермия.

7. Какое лечение должно быть назначено больным в состоянии тиреотокси-ческого криза?
Следует немедленно ввести антитиреоидные препараты - пропилтиоурацил (300-400 мг внутрь) или метимазол (30-40 мг внутрь или ректально), - а затем повторить эти дозы через 6-8 часов, чтобы уменьшить продукцию гормонов щитовидной железой. Через 1 час вводят препараты йода (йодид натрия 1 -2 г внутривенно в течение 24 часов или раствор йодида калия по 5 капель внутрь каждые 6 часов) для предотвращения дополнительного высвобождения запасов тиреоидных гормонов. Для уменьшения периферической конверсии T3 в T3 рекомендуется дексамета-зон (2 мг внутривенно каждые 6 часов). Для предотвращения развития симптомов застойной сердечной недостаточности рекомендуют пропранолол (40-80 мг внутрь или 1-2 мг внутривенно каждые 6-8 часов).
Необходима поддерживающая терапия в виде оксигенации и внутривенного введения растворов. Если температура превышает 40°С, должны быть назначены жаропонижающие средства и холод на конечности и сосуды. Многие специалисты рекомендуют применение фенобарбитала, глюкозы и витаминов группы В. Нужно предусмотреть также устранение или лечение провоцирующих факторов.

8. Каков прогноз у больных с тиреотоксическим кризом?
Когда был впервые описан тиреотоксический криз, смертность от него достигала почти 100%. В настоящее время прогноз значительно улучшился благодаря энергичным вышеописанным терапевтическим мероприятиям, конечно, если они начаты своевременно; однако и теперь смертность составляет приблизительно 20%.

9. Что такое микседематозная кома?
Микседематозная кома представляет собой угрожающее жизни состояние с выраженными проявлениями гипотиреоза.

10. В каких случаях у больных развивается микседематозная кома?
Микседематозная кома обычно развивается у больных пожилого возраста, которые неадекватно лечились или вообще не получали лечения по поводу гипотиреоза, а также испытали влияние провоцирующих факторов. Среди таких факторов наиболее важными являются длительное охлаждение, инфекция, травма, хирургическая операция, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, эмболия легких, инсульт, дыхательная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, применение различных лекарственных препаратов, особенно тех, которые оказывают депрессивное действие на центральную нервную систему.

11. Каковы клинические проявления микседематозной комы?
Часто развиваются гипотермия, брадикардия, гиповентиляция; артериальное давление, которое обычно повышено, становится неустойчивым. Часто обнаруживаются выпоты в полость перикарда, плевральную и брюшную полости. У двух третей больных развивается непроходимость кишечника, может наступить острая задержка мочи. Среди симптомов со стороны центральной нервной системы - судороги, ступор и кома; сухожильные рефлексы отсутствуют или замедлены. Возможны типичные гипотиреоидные изменения кожи и волос. Зоб, как правило, отсутствует, но его обнаружение существенно облегчает диагностику; важным признаком также может оказаться рубец после тиреоидэктомии.

Рис. 5.6
Гипотиреоидная кома

12. Какие лабораторные сдвиги могут обнаруживаться при микседематозной коме?
Содержание Тд, T3 и тест насыщения смолы T3 обычно снижены, а уровень ТТГ значительно возрастает. Среди прочих типичных нарушений - анемия, гипонатрие-мия, гипогликемия и повышение содержания в сыворотке холестерина и креатин-фосфокиназы. При исследовании газового состава артериальной крови обнаруживают задержку двуокиси углерода и гипоксемию. На электрокардиограмме выявляются синусовая брадикардия, блокады сердца различных видов и степеней, сниженный вольтаж и уплощение зубца Т.

13. На основании чего ставят диагноз микседематозной комы?
Диагноз должен основываться на вышеописанных клинических проявлениях. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке снижено, ТТГ повышено, но отсрочка начала лечения в ожидании результатов тестирования при этом состоянии может оказаться критической.

14. Какое лечение должно быть назначено больным с микседематозной комой?
Основой терапевтических мероприятий является заместительная терапия с применением тиреоидных гормонов. Левотироксин (T3) по 0,5 мг вводят внутривенно одномоментно, затем его назначают по 0,025-0,075 мг/сутки до пробуждения больного; впоследствии заместительную терапию продолжают по 0,05-0,1 мг/сутки внутрь. Ведутся споры относительно целесообразности использования лиотиронина (T3) в дозах 0,01-0,025 мг внутривенно каждые 8-12 часов, так как T3 более активен метаболически, чем T3; пока что не найдено точного решения этой дилеммы. Рекомендуют также гидрокортизон по 75 мг внутривенно каждые 6 часов, поскольку тран-зиторная или перманентная надпочечниковая недостаточность могут быть сопутствующими состояниями.
Поддержка вентиляции и микроциркуляции может сыграть решающую роль. Гипотермию устраняют медленным согреванием, укутывая в одеяла, или, в тяжелых случаях, центральными средствами. Должно быть предпринято также лечение сопутствующих состояний или осложнений.

15. Каков прогноз у больных с микседематозной комой?
Ранее уровень смертности от микседематозной комы достигал 100%. В настоящее время при своевременной адекватной терапии прогноз намного более оптимистичен, хотя смертность, по данным современной литературы, составляет 0-45%.

:: ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ::

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Сделать стартовой   -    Добавить в Избранное   -   Реклама на сайте 


   Copyright © 2007-2008,  www.med.tehlit.ru