:: С О Д Е Р Ж А Н И Е ::
 
маркированный список

ГЛАВНАЯ (О сайте)

маркированный список

Справочник практического врача

маркированный список

Справочник терапевта

маркированный список

Справочник педиатра

маркированный список

Справочник по хирургии

маркированный список

Справочник по внутренним болезням (Харрисона)

маркированный список

Справочник болезней

маркированный список

Руководство по инфекционным болезням

маркированный список

Справочник по эндокринологии

маркированный список

Справочник по гастроэнтерологии

маркированный список

Справочник по дерматологии

маркированный список

Хирургия в вопросах и ответах

маркированный список

Справочник по урологии

маркированный список

Справочник по ревматологии

маркированный список

Энциклопедия массажа

 

"ТехЛит" - Крунейшая бесплатная библиотека технических нормативов (www.tehlit.ru)
ГЛАВНАЯ >>>СЕКРЕТЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

ГЛАВА 21. РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

1. Перечислите заболевания печени, при которых могут встречаться симптомы ревматизма.

• Вирусный гепатит.
• Аутоиммунный хронический активный гепатит.
• Первичный билиарный цирроз печени.
• Гемохроматоз.

2. Какой тип вирусного гепатита наиболее часто сопровождается ревматическими проявлениями?

Примерно у 25 % больных с ревматическим синдромом в крови обнаруживается HBsAg.

3. Перечислите наиболее частые внепеченочные ревматологические проявления гепатита В.

• Синдром острого полиартрита и дерматита.
• Узелковый полиартериит.
• Мембранозный гломерулонефрит.
• Криоглобулинемия.

4. Опишите клинические признаки синдрома полиартрита и дерматита, связанного с гепатитом В.

Полиартрит — это острое, тяжелое заболевание с вовлечением в патологический процесс симметричных крупных и мелких суставов, как правило, сопровождающееся уртикарной сыпью. Полиартрит и сыпь обнаруживаются за несколько дней до желтухи и/или повышения уровней печеночных ферментов в крови. Симптомы артрита уменьшаются при лечении нестероидными противовоспалительными средствами и исчезают при появлении желтухи.

5. Каковы типичные симптомы узелкового полиартериита, связанного с гепатитом В?

Примерно у 25 % всех больных с узелковым полиартериитом в крови присутствует HBsAg. Заболевание характеризуется лихорадкой, артритом, болями в животе, поражением нервных стволов, почек и/или сердца. Хотя уровни ферментов печени могут быть повышены, однако симптомы гепатита не определяют клиническую картину заболевания.

6. Как диагностируется узелковый полиартериит, связанный с HBsAg-емией?

Диагноз ставится на основании клинической картины в сочетании с характерными изменениями на ангиограммах органов брюшной полости и почек, к каковым относятся образование сосудистых аневризм и спиральное закручивание сосудов. Лучший метод диагностики — биопсия, при которой выявляются признаки поражения артерий среднего калибра (васкулит, аневризмы) (см. рис.).

7. Какова связь между вирусным гепатитом и криоглобулинемией?

Примерно у 70 % больных с эссенциальной смешанной криоглобулинемией (III типа) в крови обнаруживаются HBsAg, Hbc-антитела или HCV-антитела. Эти антигены и антитела являются частью криоглобулина, поэтому способны играть роль в патогенезе криоглобулинемии. Заболевание редко встречается у больных с гепатитом А.

021-1.jpg

На ангиограмме почек у пациента с узелковым полиартериитом, связанным с гепатитом, видны сосудистые аневризмы (стрелки)

8. Как лечить узелковый полиартериит, связанный с гепатитом В?

Заболевание протекает крайне тяжело; большинство пациентов при отсутствии интенсивной терапии кортикостероидными гормонами и цитостатиками умирают. Положительный эффект дает лечение антивирусными препаратами (видарабин) и плазмаферез. Пятилетняя выживаемость составляет 50-75 %.

9. Опишите типичные клинические проявления криоглобулинемии, связанной с гепатитом В или С.

Заболевание характеризуется лихорадкой, артритом, поражением почек, парестезия-ми и петехиальной сыпью на коже ног (преобладающий симптом). Симптомы гепатита не являются определяющими в клинической картине заболевания. Криоглобу-линемию, связанную с гепатитом В или С, успешно лечат кортикостероидами, интер-фероном и плазмаферезом.

10. Что такое люпоидный гепатит?

Люпоидный гепатит — это разновидность аутоиммунного хронического активного гепатита (ХАГ) с клиническими и лабораторными признаками мультисистемного поражения, напоминающего системную красную волчанку (СКВ). У больных обычно обнаруживаются антиядерные антитела, антитела против антигена гладких мышц (Fl-актина) и иногда волчаночные клетки (LE-клетки).

11. Чем люпоидный гепатит похож на СКВ?

Сравнительная характеристика люпоидного гепатита и СКВ

 
СКВ
ЛЮПОИДНЫЙ ГЕПАТИТ
Молодые женщины 
Полиартрит 
Лихорадка 
Сыпь 
Нефрит 
Поражение центральной нервной системы Фоточувствительность 
Язвы ротовой полости 
Антиядерные антитела 
Волчаночные клетки 
Поликлональная гаммапатия 
Анти-Sm 
+ анти-ds ДНК 
Антитела к F1 -актину








99% 
70% 

25% 
70% Редко


+
+
-
-
-
-
70-90 % 
40-50 % 

0
0-40 % 
80-95 %

12. Какова разница между анти-Sm и анти-5М-антителами?

Анти-Sm — это антитела к антигену Смита (Smith antigen), который является эпито-пом полипептидов, входящих в состав коротких ядерных РНК. Они обладают высокой диагностической ценностью для СКВ. Анти-SM (anti-smooth muscle antibodies) — это антитела к антигену гладких мышц (Fl-актину). Они высокоспецифичны для аутоиммунного ХАГ (люпоидного гепатита).

Анти-Sm и анти-ЗМ-антитела

 
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
ЛЮПОИДНЫЙ ГЕПАТИТ
Анти-Sm антитела Анти-SM антитела
Да Нет
Нет Да

13. Перечислите наиболее распространенные аутоиммунные заболевания, связанные с первичным билиарным циррозом печени (ПБЦ).

Более чем у 80 % пациентов с ПБЦ диагностируется одно или несколько заболеваний из перечисленных ниже:
• Сухой кератоконъюнктивит (синдром Шегрена) 66 %
• Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) 20 %
• Склеродермия/болезнь Рейно 20 %
• Ревматоидный артрит 10%

14. Чем отличается артрит при ПБЦ от ревматоидного артрита? Артрит при ПБЦ и ревматоидный артрит
 

 
АРТРИТ ПРИ ПБЦ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Частота возникновения у пациентов с ПБЦ
10%
10%
Тип поражения суставов
Полиартрит
Полиартрит
Симметричность
Симметричный
Симметричный
Признаки воспаления
Есть
Есть
Ревматоидный фактор
Нет
Есть (85 %)
Эрозии на рентгенограмме
Редко
Часто

15. Какие еще поражения костно-мышечной системы встречаются у пациентов с ПБЦ?

• Остеомаляция вследствие нарушения всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина D.
• Остеопороз вследствие почечного канальцевого ацидоза.
• Гипертрофическая остеоартропатия.

16. Какие аутоантитела обычно обнаруживаются у пациентов с ПБЦ?

• Антимитохондриальные антитела 80 %
• Антицентромерные антитела 20 %*
* У большинства пациентов отмечаются также проявления CREST-синдрома склеродермии (CREST — это аббревиатура от английских слов: Кальциноз, феномен Рейно, заболевание Пищевода [esophagus], Склеродактилия и Телеангиэктазии).

17. Как часто артрит развивается у больных с гемохроматозом?

Примерно у 50 % пациентов выявляется невоспалительный дегенеративный артрит. Как правило, поражены второй и третий пястно-фаланговые суставы, проксималь-ные межфаланговые суставы, лучезапястный сустав, коленные и тазобедренные суставы. Важно отметить, что артропатия может быть основной жалобой у больных с гемохроматозом, поэтому она часто ошибочно диагностируется как серонегативный ревматоидный артрит. 18. Опишите рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить у пациента с гемохроматозом артропатию.
К таковым относятся субхондральный (поднадкостничный) склероз, образование кист, неравномерное сужение суставной щели и появление остеофитов, свидетельствующих о дегенеративном артрите. Основной признак — дегенеративные изменения пястно-фаланговых суставов (обычно 2-го и 3-го) в сочетании с крючковидными остеофитами — очень важен, поскольку дегенеративный артрит пястно-фаланговых и лучезапястного суставов часто возникает и при отсутствии фоновых заболеваний (таких как гемохроматоз).

021-2.jpg

На рентгенограмме кисти пациента с гемохроматозом представлен дегенеративный артрит 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов в сочетании с крючковидными остеофитами (стрелки)

19. Какова связь между гемохроматозом и хондрокальцинозом?

Хондрокальциноз треугольного волокнистого хряща, расположенного с локтевой стороны лучезапястного сустава, и гиалиновых хрящей коленных суставов выявляется у 50-70 % больных с гемохроматозом. Пирофосфат кальция, откладываясь в суставах, вызывает приступы воспалительного артрита (псевдоподагра).

20. Какие HLA-антигены выявляются чаще, чем ожидается, у пациентов с гемохроматозом?

HLA-A3 обнаруживается у 70 % больных с гемохроматозом и лишь у 20 % здоровых людей. Чаще обнаруживаются также HLA-B7 и В14. Тем не менее ни один из HLA-антигенов не предрасполагает к развитию артрита.

21. Чем отличаются артропатия при гемохроматозе и ревматоидный артрит?

Сравнительная характеристика артропатии при гемохроматозе и ревматоидном артрите

 
АРТРОПАТИЯ ПРИ ГЕМОХРОМАТОЗЕ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Пол
М >Ж(10: 1)
Ж>М(3:1)
Возраст
> 35 лет
Любой
Тип поражения
Полиартрит
Полиартрит
Симметричность
Симметричный
Симметричный
Признаки воспаления
Только при приступе псевдоподагры
Присутствуют
Ревматоидный фактор
Отрицательный
Положительный (85 %)
HLA
HLA-A3 (70 %)
HLA-DR4 (70 %}
Синовиальная жидкость
Невоспалительного характера
Воспалительного характера
Рентгенологические
Дегенеративные изменения
Воспалительные изменения, эрозии

22. Как влияют венесекция и кровопускание на развитие артропатии при гемохроматозе?

Венесекция и кровопускание не тормозят развитие артропатии.

23. Существует ли корреляция между выраженностью артропатии и тяжестью заболевания печени при гемохроматозе?

Таковая отсутствует.

24. Почему гемохроматоз вызывает развитие дегенеративного артрита?

Артропатия характеризуется отложением гемосидерина в синовиальных оболочках суставов и хондроцитах. Скопление в клетках железа ведет к усиленной выработке активных ферментов (таких как коллагеназа), которые вызывают разрушение хряща. Возможно, существуют и другие механизмы развития дегенеративных изменений.

25. Какие другие заболевания костно-мышечной системы могут развиться у пациентов с гемохроматозом?

Избыточное содержание в организме железа может вызвать гипофизарную недостаточность, гонадную дисфункцию и — как следствие — развитие остеопороза.

:: ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ ::

Rambler's Top100 Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Сделать стартовой   -    Добавить в Избранное   -   Реклама на сайте 


   Copyright © 2007-2008,  www.med.tehlit.ru