Из пяти слоев: кожа, подкожная клетчатка, мышечно-апоневротический слой, подапоневротическая клетчатка, надкостница.

Кожа, подкожная клетчатка, мышечно-апоневротический слой.

Наружному затылочному выступу.

Наивысшей выйной линии.

Через переднюю черепную ямку и глазницу.

Через сосцевидный выпускник.

Через овальное отверстие.

Повреждением задней решетчатой вены.

Языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов.

По ходу промежуточного, лицевого и предверно-улиткового нервов.

Средняя менингиальная ветвь верхнечелюстной артерии.

За счет тройничного нерва.

Средняя мозговая артерия.

При отхождении от внутренней сонной и задней соединительной артерий. Такой вариант встречается в 10% случаев.

Задней соединительной и передней соединительной артерий.

По ходу задних и переднях решетчатых артерий, вен и нервов.

Невралгия тройничного нерва.

В поднижнечелюстных лимфатических узлах.

В подбородочных лимфатических узлах.

Челюстно-подъязычная, подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шилоязычная мышцы.

Язычный, языкоглоточный и верхний гортанный нервы.

Подъязычный нерв.

Лицевым и тройничным нервами.

Прорыв гноя в переднее окологлоточное пространство, прорыв гноя в наружный слуховой проход, что объясняется особенностями топографии околоушной слюнной железы и ее фасции.

Через верхнюю и нижнюю глазничные вены, через переднюю лицевую вену и через крыловидное венозное сплетение.

Ушно-височный нерв и лицевой нерв.

Наружной сонной артерий.

На уровне шейки отростка нижней челюсти делится на поверхностную височную и верхнечелюстную артерии.

Лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной

железы.

— Тромбосинуснт какого синуса твердой мозговой оболочки развивается при некоторых формах карбункула верхней губы, крыльев носа или надбровной дуги?

Пещеристого и межпещеристого синусов.

При вскрытии гнойника по Войно-Ясенецкому разрез проводится параллельно заднему краю ветви нижней челюсти.

Восходящие глоточные артерия и нерв.

- Какие образования проходят в заднем отделе бокового окологлоточного клетчаточного пространства?

Внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, языкоглоточный нерв, блуждающий нерв, добавочный нерв, подъязычный нерв, шейная часть симпатического ствола (верхний шейный узел).

Передний край груднно-ключично-сосцевидной мышцы.

Перстневидный хрящ.

— Книзу от какого хряща располагается перешеек щитовидной железы?

Книзу от перстневидного хряща.

К перстневидному хрящу.

К щитовидному хрящу.

Выше и ниже места вступления в щитовидную железу нижней щитовидной артерии (задняя поверхность органа).

— Какие анатомические образования входят в состав “опасной зоны”, расположенной на задней поверхности боковых долей щитовидной железы? Парашитовидные железы, возвратный гортанный нерв.

— Какие мышцы прикрывают переднюю поверхность щитовидной железы? Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы.

Лопаточно-подъязычной мышцей.

Блуждающий нерв и нисходящая ветвь подъязычного нерва.

Блокадой симпатического ствола.

Между щитовидным и перстневидным хрящами.

В поперечном направлении.

На уровне верхнего края щитовидного хряща. .......

Ниже отхожденяя язычной артерии.

Центральный, чтобы предотвратить воздушную эмболию.

Незаращение межпредсердной перегородки и плотное срастание вен шеи с фасциями.

— Для каких мышц образует футляр I фасция шеи?

Для подкожной мышцы шеи.

— Для каких мышц образует футляр II фасция шеи?

Грудино-ключично-сосцевидной, двубрюшной, шилоподъязычной, челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мьшщ.

— Для каких мышц образует футляр III фасция шеи?

Груднно-подъязычной, лопаточно-подъязычной, грудино-щитовидной и щитоподъязычной мьшщ.

— Для каких анатомических структур образует футляр IV фасоня шеи?

Для гортани, глотки, щитовидной железы, трахеи, пищевода, блуждающего нерва, общей сонной артерии и внутренней яремной вены.

Ременной, длинной мышцы шеи, передней, средней и задней лестничных мышц, плечевого сплетения, подключичных артерии и вены.

Местом формирования диафрагмального нерва является плечевое сплетение.

— На уровне какого анатомического образования локализуется срединная каста шеи?

На уровне подъязычной кости.

Сдавлением первичных нервных стволов плечевого сплетения, формирующихся из С₇—С₈.

— Что проходит в треугольнике Пирогова? Язычная артерия.

Блуждающий нерв.

Верхняя щитовидная артерия.

Восходящая глоточная артерия.

Между трахеей и пищеводом.

По передней стенке пищевода.

Общая сонная артерия.

Нижняя щитовидная артерия.

Возвратный гортанный нерв.

На уровне перстневидного хряща.

Нижняя щитовидная артерия.

- Какой источник иннервации шейного отдела пищевода?

Возвратный гортанный нерв.

— Какой нерв лежит на наружной поверхности передней лестничной мышцы?

Диафрагмальный нерв.

Подключичная артерия, симпатический ствол, грудной лимфатический проток.

Между внутренней яремной и позвоночной венами.

Подключичной и внутренней яремной венами.

Диафрагмальный нерв, блуждающей нерв, пироговский венозный узел.

Щитошейный ствол.

Надлопаточная артерия.

Между передней и средней лестничными мышцами.

Между I ребром и ключицей.

Шейногрудной (звездчатый) узел.

Общая сонная, позвоночная и нижняя щитовидная артерии.

3. Клиническая анатомия и оперативная хирургия верхних конечностей

Трапециевидная н широчайшая мышцы спины.,

Большая и малая круглые мышцы, подостная в надостная мышцы.

Над поперечной связкой лопатки.

В слое рыхлой жировой клетчатки под подостной мышцей вместе с глубокими ветвями поперечной артерии шеи.

Большой грудной, большой круглой и подлопаточной мышц.

— Какой блокадой можно снять болевой синдром ври члече-лопаточном периартрите н травмах плечевого сустава?

Блокадой надлопаточного нерва со стороны надостной ямки.

Прокснмальнее отхождения подлопаточной артерии.

Подключичные артерия и вена, плечевое сплетение.

Книзу.

Под влиянием тяга дельтовидной мышцы.

Большая грудная мышца.

Передняя зубчатая мышца.

Короткая и длинная головки двуглавой мышцы плеча, клювовипно-плечевая.мьшша, трехглавая мышца плеча.

При отведенной и ротнроваяной кнаружи конечности ориентиром, сосудисто-нервного дучха будет клювовидно-плечевая мышца.

В положении приведения”.

а — подмышечная вена; б — срединный нерв, в — локтевой

нерв, кожные нерв плеча и кожный нерв предплечья.

Срединный и мышечно-кожный нервы.

— Какие нервы начинаются от медиального корешка плечевого сплетения?

Срединный и локтевой нервы, кожный нерв предплечья.

Лучевой и подмышечный нервы.

С задней стороны сустава.

— Как происходит затек гноя под лопаточную мышцу при гнойном артрите плечевого сустава?

Через слизистую сумку подлопаточной мышцы, которая всегда сообщается с полостью плечевого сустава.

Резкое приведение плеча обусловлено сокращением большой грудной мышцы.

Анастомоз срединного нерва с локтевым.

— При каком переломе плечевой кости повреждается подмышечный нерв?

При переломе хирургической шейки плечевой кости.

Суставная губа.

На верхушке клювовидного отростка.

На акромионе.

Анатомическая шейка плечевой кости, суставная губа.

— Какая связка защищает капсулу плечевого сустава сверху?

Клювовидно-ключичная (клювовидно-акромиальная) связка.

Длинная головка двуглавой мышцы плеча.

Подмышечный нерв.

В нижнемедиальном отделе.

Грудоакромиальная артерия, передняя н задняя артерии, огибающие плечевую кость.

Переднее глубокое клетчаточное пространство и задняя предлопаточная щель.

Подмышечный и надлопаточный нервы.

Вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины расстояния между надмышелками плечевой кости.

От точки у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на уровне сухожшшя широчайшей мышцы спины к средней линии, соединяющей надмыщелки плеча.

— Укажите проекционную линию локтевого нерва в верхней половине плеча.

Вдоль внутреннего края клювовидно-плечевоа, мышцы к точке, лежащей на 0,5 смюаружи от середины раесшяння между надмышелками плечевой кости.

От точки на середине плечевой области у внутреннего края ' двуглавой мышцы к внутреннему надмыщелку плечевой кости.

От внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы у верхней границы области к точке на границе наружной и средней трети расстояния между надмыщелками плечевой кости.

На 1—2 см ниже сухожилия широчайшей мышцы спины.

Лучевую и среднюю коллатеральные артерии, дельтовидную ветвь артерии, питающие плечевую кость.

а — проксимальный отломок отводятся и ретируется кнаружи, б — дистальный отломок приводится.

Надостная, подостная, малая и большая круглые, большая грудная мышцы и широчайшая мышца спины.

Подмышечный нерв.

Кнаружи и кпереди.

Лучевой нерв.

Кверху и кзади.

От внутреннего края двуглавой мышцы к точке, лежащей на 0,3 см кнаружи от середины поперечника области на уровне линии сустава.

От точки у внутреннего края двуглавой мышцы на уровне верхней границы области, к точке на 0,5 см кнутри от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава.

От точки, разделяющей наружную и среднюю трети верхней границы области кнаружи от середины поперечника области на уровне линии локтевого сустава.

От точки на середине плеча у внутреннего края двуглавой мышцы, вниз и кзади, огибая внутренний надмыщелок к нижней границе области на 1—1,5 см кнаружи от ее внутреннего края.

— В каком отделе локтевой ямки чаще происходит деление плечевой артерии на лучевую н локтевую?

В нижнем углу локтевой ямки на 3—5 см ниже внутреннего надмыщелка.

Двуглавая мышца и ее сухожилие.

— Укажите проекционную линию локтевого нерва в нижних двух третях передней области предплечья.

От внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости.

От точки, лежащей на 1 см кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, к середине нижней кожной складки запястья.

— Где отмечается выпячивание экссудатом суставной сумки локтевого сустава?

В участке между локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы.

В задне-наружной поверхности сустава после сгибания локтя до прямого угла.

При выполнении проводниковой блокады срединного нерва в области кожной складки лучезапястного сустава выключается чувствительная иннервация I, II, Ш пальцев и радиального края IV пальца.

— Что дает проводниковая блокада локтевого нерва кнаружи от гороховидной кости?

Выключается чувствительная иннервация V пальца и локтевого края IV пальца.

Глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем I пальца, квадратным пронатором.

— Под действием непрямого насилия где происходит перелом: а — лучевой кости, б — локтевой кости?

а — в средней трети, б — на границе средней и нижней трети.

а — кпереди, б — подтянут к лучевой кости.

Средняя складка.

Складка возвышения I пальца (нроксимальная треть).

Сухожилия сгибателей, срединный нерв, длинный сгибатель I пальца.

С тыльной поверхности кисти.

- Между головками какой мышцы проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца?

Между головками короткого сгибателя I пальца.

Прорыв гноя из проксимального отдела синовиальных влагалищ I и П—V пальцев кисти происходит между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором, а также между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

— Где располагается поверхностная ладонная артериальная Дуга?

В пределах срединного фасциального пространства.

На дне срединного специального пространства ладони.

— Какие лимфатические узлы собирают лимфу от II-III пальцев кисти?

Лимфатический сосуд по ходу подкожной вены проходит дельтовидно-пекторалъную борозду и вместе с веной в области подключичной ямки проникает в подмышечную ямку, где расположена верхняя подмышечная или подключичная группа лимфоузлов.

Гороховидная кость.

До дистальной фаланги.

До середины пястных костей.

На уровне канала запястья.

На уровне дистальной фаланга.

С лучевой стороны: сухожилием длинной мышцы, отводящей большой палец, исухожилием короткого разгибателя большого пальца. С локтевой стороны: сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

— Какая кость прощупывается ла дне “анатомической табакерки”?

Ладьевидная кость.

— Какую форму принимает кисть при параличе локтевого нерва?

Когтеобразную.

В сомкнутое.

Веерообразное.

Латеральная грудная артерия н длинный грудной нерв.

С ключицей и грудиной.

Большая грудная мышца (грудино-реберная и брюшная порции), малая грудная мышца и ключично-грудная фасция.

Малая грудная мышца, ключично-грудная фасция, грудная

фасция.

Наружного края большой грудной мышцы.

— Какая причина сильного кровотечения из обоих концов поврежденной межреберной артерии?

Прочная связь с надкостницей ребер и с фасциальным футляром межреберных мышц, анастомозы с внутренней грудной артерией.

— На каком расстоянии внутренняя грудная артерия отстоит от края грудины: а — на уровне I межреберья, б — на уровне III межреберья, в — на уровне VI межреберья?

д — на 5—10 мм; б — на 10—13 мм; в —до 20 мм.

Мышечно-диафрагмальная и верхняя надчревная.

Поверхностная капсула.

Связки, поддерживающие молочную железу, и жировая клетчатка. При повреждении маммарно-ключичной связки молочная железа опускается.

- Где располагается ретромаммарное клетчаточное пространство?

Между грудной и поверхностной фасциями.

Внутренняя грудная, латеральная грудная н межреберные артерии.

Нет, молочных ходов меньше.

Нет.

В наружных квадрантах.

В подмышечные лимфатические узлы.

В силу анатомических особенностей, путей лимфооттока в метастазировання такой локализацией является внутренне-нижний квадрант.

— Какие основные пути оттока возникают при обструкция верхней полой вены?

Это непарная н полунепарная вены.

Нижняя полая вена.

а — аорта, пищевод, грудной лимфатический проток, блуждающий нерв; б — непарная и полунепарная вены, внутренностный ствол; в — симпатический ствол.

Пищеводное отверстие, правый грудореберный треугольник (Морганьи), левый грудореберный треугольник- (Ларрея), по-, яенично-реберные треугольники (Богдалека).

Это пищеводное отверстие диафрагмы, через которое выходит кардиальный отдел желудка.

Правое легкое: верхняя доля — три сегмента (1 — верхушечный, 2 — задний, 3 — передний); средняя доля — два сегмента (4 — латеральный, 5 — медиальный); нижняя доля — пять сегментов (6 — верхушечный, 7 — медиальный, 8 — передний базальный, 9 — латеральный базальный, 10 — задний базйль-ный).

Левое легкое: верхняя доля — пять сегментов (1,2 — верху-шечно-задний, 3 — передний, 4 — верхний язычковый, 5 — нижний язычковый); нижняя доля — пять сегментов (б — верхушечный, 7 — медиальный, 8 — передний базальный, 9 — латеральный базальный, 10 — задний базальный). .

Грудино-реберная (передняя) поверхность.

— Какие анатомические образования включает в себя: а — передняя поверхность сердца, б — верхне-правая, в — верх-не-левая, г — нижняя, д — задняя, е — верхушка сердца?

а — правый и левый желудочки; б — правое ушко и предсердие, аорту, верхнюю полую вену; в — левое ушко и легочную артерию; г — правое предсердие и правый желудочек, левый желудочек; д — правое предсердие и правый желудочек, левый желудочек, верхнюю и нижнюю полые вены; е — правый желудочек, левый желудочек, межпредсердную перегородку.

Правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, венечный синус, малая вена сердца.

— Какие сосуды проходят в передней продольной борозде сердца?

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерия, большая вена сердца.

Задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена сердца.

Верхняя полая вена образуется при слиянии правой и левой плечеголовных вен на уровне I правого реберного хряща по грудинной линии.

Правая плечеголовная вена.

— По наружной поверхности каких образований проходит левый блуждающий нерв? Подключичная артерия, дуга аорты, общая сонная артерия,

пищевод.

Блокаду спинномозгового нерва.

Аортальное нервное сплетение, сердечное нервное сплетение.

По методу Ларрея (иглу вкалывают в угол между прикреплением левого 7-го реберного хряща и основанием мечевидного отростка).

Подключичная артерия.

Учащение сердечных сокращений и ослабление систолы.

— Чём обусловлено появление венозного застоя в области головы, шеянмрхнихконечностей у больного прикорневым раком легкого?

Сдавленней верхней полой вены.

До 3-4 л. *

5. Клиническая анатомия и оперативная хирургия живота

— От каких анатомических образований берет начало наружная косая мышца живота?

От восьми нижних ребер и поясничной фасции.

— Где мышечная ткань наружной косой мышцы живота переходит в сухожильную?

На 1,5—2 см кнаружи от наружного края прямой мышцы

живота.

— К каким аяатомнческнм образованиям прикрепляется наружная косая мышца живота?

К переднему отделу гребня подвздошной кишки.

— От каких анатомических образований берет начало внутренняя косая мышца живота?

От поверхностного листка пояснично-сшшного апоневроза, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки.

— На каком уровне мышечная ткань внутренней косой мышцы живота переходит в сухожильную?

Вдоль линии, расположенной на 1—1,5 см кнаружи от наружного края прямой мышцы живота.

— От каких анатомических образований берет начало поперечная мышца живота?

От внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-спинного апоневроза и гребня подвздошной кости.

— От каких анатомических образований берет начало прямая

мышца живота?

От V—УП реберных хрящей и мечевидного отростка грудины.

— Какая мышца при переходе в апоневротическую часть образует полулунную (спнгелневу) линию?

Поперечная мышца живота.

— Что составляет переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на уровне: а — ребер, б — на уровне пупка, в — ниже пупка?

а — апоневроз наружной косой мышцы живота и хрящи V— УП ребер; б — апоневроз наружной' косой мышцы живота и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы;

в — апоневроз наружной косой мышцы живота, апоневроз внутренней косой мышцы живота, мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы живота.

— Какие анатомические образования составляют заднюю стенку влагалища прямой мышцы жнвота: а — в верхнем ее отделе, б — в нижнем? а — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы,

мышечная и апоневротическая части поперечной мышцы; б —

поперечная фасция.

— Что формирует круглую печеночную связку (складку брюшины), идущую от пупка к левой сагиттальной борозде печени?

Пупочная и околопупочная вены.

— Какие анатомические образования формируют складку брюшины, идущую от верхушки мочевого пузыря к пупку?

Мочевой проток.

— Какие анатомические образования формируют складки брюшины, идущие от боковых поверхностей мочевого пузыря?

Пупочная артерия.

— Чтб формирует латеральную пупочную складку?

Нижняя надчревная артерия.

— Где расположены: а — медиальная паховая ямка, б — латеральная паховая ямка?

а — между медиальной и латеральной пупочными складками; б — кнаружи от латеральной пупочной складки.

— Какие нервы принимают участие в иннервации передне-боковой стенки живота?

Межреберные, подвздошно-подчревный и подвздошно-па-ховый нервы.

— На каком уровне лапаротомня по белой лшшн сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота?

На 2—4 см ниже пупка.

.. — Где белая линия испытывает наибольшее растяжение за счет направления сил, составляющих с ней прямой угод?

На уровне пупка.

— Какие анастомозы верхней брыжеечной вены играют важную роль в осуществлении окольного кровотока при портальной гнпертензии?

Анастомозы верхней брыжеечной вены с почечными, яичниковыми и мочеточниковымв венами.

— Опишите анатомию пахового канала: а — передней, б —

верхней, в — нижней, г — задней стенок.

а — апоневроз наружной косой мышцы живота и нижний край внутренней косой мышцы; б — нижний край поперечной мышцы живота; в — паховая связка; г — поперечная фасция.

— Опишите границы внутреннего кольца бедренного канала при бедренных грыжах.

Паховая связка, гребенчатая связка, лакунарная связка, бедренная вена.

— Какой нерв лежит на поверхности семенного канатика в паховом канале?

Подвздошно-паховый нерв.

— Какие анатомические образования подшивают к паховой

связке и наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота при пластике передней стенки пахового канала по Боброву?

Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, поперечную фасцию.

— Какие анатомические образования захватывают: а — в первый ряд швов, б — во второй ряд швов при пластике передней стенки пахового канала по Жирару?

а — край внутренней косой и поперечной мышц живота, б — верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота.

— Какие анатомические образования захватывают в первый ряд швов при пластике пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому?

Верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота.

— В чем состоит способ пластики передней стенки пахового

канала но Мартынову?

Пластика осуществляется только апоневрозом прямой мышцы.

— Какие анатомические образования подшивают первым швом при пластике пахового канала по Бассннв?

Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, влагалище прямой мышцы.

— Опишите пластику пахового кивали по Кукуджанову.

Первым рядом швов подшивают поперечную фасцию к верхней лонной связке. Затем к ней подшивают наружный край влагалища прямой мышцы и сухожильные окончания внутренней косой и поперечных мышц. Швы завязывают под семенным канатиком, а у места его выхода накладывают кисетный шов, захватывая апоневроз поперечной мышцы, часть оболочек семенного канатика и паховую связку. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают дупликатурой, захватывая и пришивая внутреннюю косую Мышцу в наружной части треугольника к паховой складке.

— В чем состоит принцип операции Постемпского?

К пупартовой связке подшивают четыре слоя, захватывая их в один шов: апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю и поперечную мышцы. В первые медиальные швы захватывают край прямой мышцы. Семенной канатик переводят под кожу, выполняя под ним дупликатуру апоневроза.

— Как выполнить пластику бедренного канала при грыжах по Бассннн?

Грыжевые ворота закрывают путем сшивания паховой и лонной (куперовой) связок 2—4 швами. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.

— Как выполнить пластику бедренного канала паховым способом по Руджи?

Типично вскрывают паховый канал, рассекают заднюю стенку — поперечную фасцию, обнажают шейку грыжевого мешка, выделяют его (переводят в паховую позицию) и обрабатывают обычным способом. Бедренное кольцо закрывают 4 швами, проведенными через паховую и куперову связки. Восстанавливают паховый канал.

— В чем состоит модификация Парлавечио?

Рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляют наружное отверстие пахового канала нетронутым. Чтобы закрепить бедренное кольцо, край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к куперовой и пупартовой связкам.

— Чем ограничено правое поддиафрагмальное пространство?

Сверху и спереди — диафрагмой; снизу — верхне-задней поверхностью правой доли печени; сзади — венечной и правой треугольной связками; слева — серповидной связкой.

— Чем ограничено левое поддиафрагмальное пространство

(преджелудочная щель)?

Спереди и сверху — внутрибрюшинной фасцией, диафрагмой и левой долей печени; сзади — желудком и малым сальником; справа — серповидной и круглой связками печени.

— Чем образованы стенки сальниковой сумки?

Передняя — печеночно-двенадцатиперстной связкой, задней стенкой желудка, желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связками; задняя— брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену; верхняя — диафрагмой и хвостатой долей печени; нижняя —брыжейкой ободочной кишки; левая — селезенкой, желудочно-селезеночной и диафрагмально-ободочной связками.

— Снитопнческое отношение какой части желудка объясняет случаи певетрацнн язвы: а — в печень и желчный пузырь, б — в диафрагму н перикард, в — тонкую и ободочную кишку?

а — язва калорической части; б — язва кардиального отдела; в — язва задней стенки желудка.

— Из какого сосуда возникает эрозивное кровотечение при язвах, флегмонах и абсцессах задней стенки желудка?

Из селезеночной артерии.

— Какие топографоанатомическне изменения происходят в верхнем этаже брюшной полости после гастрэктомни?

Исчезают преджелудочное пространство в верхнее дуоденальное углубление, возникает пищеводно-кишечное пространство.

— Назовите содержимое печеиочно-желудочной связки.

Левые желудочные артерия и вена, артерия хвостатой доли печени.

— Назовите содержимое желудочно-поджелудочной связки.

Левые желудочные артерия и вена.

— Какая связка ограничивает смещение желудка кверху нрн необходнмостн наложения желудочво-пшцеводиого анастомоза?

Желудочно-поджелуДочная связка.

— На каком расстоянии от стенки желудка проходит передний нерв Летарже?

На расстоянии 1—2 см.

— На каком расстоянии от привратник” нерв Летарже входит в стенку желудка?

На расстоянии 4—6см.

— Какие ветви отходят от переднего блуждающего нерва?

Печеночная, желудочные и гастродуоденальная (Летарже) ветви.

— Какое анатомическое образование служит визуальной границей между привратником н двенадцатиперстной кишкой?

Препилорическая вена Мейо.

— Какими анатомическими образованиями ограничено сальниковое отверстие?

Верхней частью двенадцатиперстной кишки, печеночно-двенадцатиперстной, печеночно-почечной и почечно-двенадцати-перстной связками.

— Укажите место нахождения большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстной кишке.

Задне-медиальная стенка нисходящей части.

— Перевязка каких артерий при резекции желудка по Биль-рот-II может вызвать серьезные нарушения питания культи двенадцатиперстной кишки?

Собственной печеночной, гастродуоденальной, правой же лудочно-сальниковой и задней верхней панкреатодуоденальной артерий.

— На каком уровне анатомическн обосновано дренирование заднего подпеченочного пространства?

По верхнему краю XI ребра.

— В какой связке печени проходит нижняя полая вена?

В медиальном отделе печеночно-почечной связки.

— Сколько сегментов печени выделяют по схеме Куино?

Восемь сегментов. Правая доля: VII — боковой нижнезад-ний, VI — боковой нижнепередний, VIII — средний верхнезадний, V — средний верхнепередний; левая доля: II — задний, Ш — передний, I — хвостатый, IV — квадратный.

— В какой щели печени отсутствуют сосудистые анастомозы?

В правой портальной щели.

— Какяе сегменты печени не могут быть резецированы изолированно?

Это П, III, VI, VII сегменты.

— К каким сегментам печени относится ложе желчного пузыря?

КIV, V сегментам.

— Ветви каких артерий принимают участие в кровоснабжении поджелудочной железы?

Обшей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной

артерий.

— Какие отделы поджелудочной железы снабжаются кровью за счет панкреатодуоденальных артерий?

Головка, клювовидный отросток и тело поджелудочной железы.

— На каком расстоянии от слепой кишки, учитывая возможные анатомические варианты, должен быть осмотрен тонкий кишечник для верификации дивертикула Меккеля?

Не менее 125 см.

— На каком протяжении от места странгуляции страдает кровообращение тонкой кишки: а — приводящего отдела, б — отводящего отдела? а — до 40 см; б — до 20 см.

— На каком протяжении повреждение брыжейки тонкой кишки в области прямых сосудов сопровождается нарушениями кровообращения?

На протяжении 3—4 см.

— Что является причиной постоянных жгучих болей после грыжесечення?

Вовлечение в рубец подвздошно-пахового нерва.

— В каких карманах брюшины в области слепой кишки скапливается воспалительный экссудат при остром аппендиците?

В верхнем и нижнем илиоцекальных углублениях, в поза-дислепокишечлом углублении.

— Что вызывает при прободной язве желудка симптомы, сходные с симптомами острого аппендицита?

| Распространение желудочного содержимого и воспалительного экссудата по латеральному карману в подвздошную область.

— Какая наиболее частая локализация аппендикулярных абсцессов: а — при нисходящем положении отростка, б — при латеральном положении, в — при медиальном положении, г — при переднем положении, д — при ретроцекальном положении?

а — верхнее и нижнее илеоцекальное, прямокишечно-маточное, пузырно-маточное, прямокишечно-пузьфное углубления и яичниковая ямка; б — правый боковой брюшинный канал и латеральная паховая ямка; в — околопузырная ямка; г — под-печеночное углубление, латеральная паховая и околопузырная

|врси, околоободочнокишечные борозды; д — поддиафрагмаль-|§йе и позадислепокишечное углубления.

- Какие артерии кровоснабжают ситовидную кишку?

И Ситовидные (от 2 до 5) и верхняя прямокишечная.

К Место анастомоза каких артерий, принимающих участие в Ш кровоснабжении сигмовидной кишки, называется “крити-Щ ческой точкой”?

щ Место анастомоза нижней сигмовидной и верхней прямокишечной артерий.

К- На каком уровне по отношению к “критической точке” пе-I ревязка верхней прямокишечной артерии не ухудшает кровоснабжение прямой кишки?

Выше “критической точки”.

- На каком протяжении внутристеночные анастомозы обеспечивают кровоснабжение стенки толстой кишки при перевязке прямых артерий?

На протяжении 3—4 см.

— Какой сосуд может сдавливать нижнюю часть двенадцатиперстной кишки? Верхняя брыжеечная артерия и вена.

— Назовите причину появления отека нижшжюмшчяшпа после операции по поводу острого аппендищпв.

Тромбоз подвздошной вены.

— При операциях на желудке что может привести к некрозу

сегмента или доли печени?

Ошибочная перевязка добавочной печеночной артерии, отходящей от левой желудочной артерии.

— На каком расстоянии от баугнниевой заслонки подвздошная кишка имеет сниженную васкуляризацию?

На расстоянии 2—5 см.

— Какой доступ предпочтительнее при передне-верхнем под-диафрагмадьном абсцессе справа?

По Клермону.

— Из какого отдела желудка отток лимфы идет в верхнелевый отдел желудочБО-ободочной связки, ворота селезенки и по ходу коротких артерий желудка?

От большой кривизны и свода желудка.

6. Клиническая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства

— Укажите границы ромба Лесгафта—Грювфельда.

Внутренняя косая и нижняя задняя зубчатая мышцы, мышца, выпрямляющая позвоночник, и ХП ребро.

— Назовите границы поясничного треугольника Птн.

Наружная косая и широчайшая мышцы спины, подвздошный гребень.

— Какие анатомические образования ограничивают поясннч-но-реберный треугольник?

Квадратная мышца спины, большая в малая поясничные мышцы, поясничная и реберная части диафрагмы.

Здесь забрюшинная клетчатка почти вплотную подходит' к подплевральной клетчатке и плевре, что предрасполагает переход гнойно-воспалительных процессов из забрюшинной клетчатки в околоплевральную клетчатку и плевру, и наоборот.

— У каких отделов почки соединяются между собой передний и задний листки почечной фасции?

У верхнего полюса и по наружному краю.

— Какое анатомическое образование расположено нод нижней полой веной на передне-боковой поверхности поясничных позвонков?

Правый симпатический ствол.

— Какие образования расположены позади и медиальнее слепой кишки в забрюшинном пространстве?

Яичковая (яичниковая) вена и артерия, мочеточник.

— На уровне каких позвонков находится бифуркация аорты?

На уровне 4—5 поясничных позвонков.

— Какое анатомическое образование расположено между нижней полой веной и правым краем брюшной аорты?

Цистерна грудного лимфатического протока.

— С какими анатомическими образованиями граничит спереди правая почка?

Нижней полой веной, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишкой.

— С какими образованиями граничит спереди левая почка?

Брюшной аортой, желудком, поджелудочной железой и петлями тонкой кишки.

— На уровне каких позвонков отходят от брюшной аорты почечные артерии?

На уровне первого и второго поясничных позвонков.

— Какой сосуд пересекает левый мочеточник на уровне пограничной ливни?

Общая подвздошная артерия.

— Какой сосуд пересекает правый мочеточник на уровне пограничной ЛИПНИ?

Наружная подвздошная артерия.

— На передней поверхности какого сосуда располагается начальный отдел пристеночной части мочеточника?

На внутренней подвздошной артерии.

— Какой сосуд пересекает конечный отдел пристеночной части мочеточника у мужчин? Запирательная артерия.

— Какие сосуды пересекают конечный отдел пристеночной части мочеточника вблизи боковой стенки таза у женщин?

Маточная и уретральная артерии.

— Какие артерии питают мочеточник: а — в верхнем отделе, б — в среднем отделе, в — в нижнем отделе?

а — ветви почечной артерия; б — ветви брюшной аорты или внутренней семенной артерии; в — из верхней, иногда и нижней пузырной, из подчревной артерии (у женщин — из системы маточной артерии).

— Какой доступ к почке может привести к вскрытию плеврального синуса?

При выполнении доступа к почке через забрюшинное пространство.

7. Клиническая анатомия и оперативная хирургия таза и промежности

— Какие анатомические образования ограничивают большое седалищное отверстие?

Седалищная кость, большая седалищная вырезка, крестцо-во-остистая связка.

— Какие анатомические образования ограничивают малое седалищное отверстие?

Седалищная кость, малая седалищная вырезка, крестцово-бугристая и крестцово-остистая связки.

— Назовите: а — глубокие и б — поверхностные анатомические образования диафрагмы таза.

а — мышца, поднимающая задний проход, копчиковая мышца, верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза; б — наружный сфинктер заднего прохода, верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза.

— Что проходит через диафрагму таза?

Анальный канал.

— Назовите: а — глубокие и б — поверхностные анатомические образования мочеполовой диафрагмы.

а — глубокая поперечная мышца промежности, сфинктер мочеиспускательного канала, верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы; б — поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца, луковично-губчатая мышца, поверхностная фасция промежности.

— Что проходит через мочеполовую диафрагму у мужчин?

Перепончатая часть уретры.

— Что проходит через мочеполовую диафрагму у женщин?

Мочеиспускательный канал, влагалище.

— Назовите путь затеков гноя из предпузырного клетчаточ-ного пространства: а — на бедро, б — в область приводящих мышц бедра, в — в боковое клетчаточное пространство таза, г — в предбрюшинную клетчатку, д — в околопузырное весцеральное пространство, е — в свободную брюшную полость.

а — по ходу бедренного канала; б — через запирательный канал; в — по ходу пузырных сосудов; г — через разрыв фас-циального футляра мочевого пузыря; д — через разрыв предпузырной фасции; е — через разрыв париетальной брюшины или разрыв фасциального футляра мочевого пузыря.

— С какими клетчаточными пространствами 'напрямую сообщается позадипрямокишечное клетчаточное пространство?

Боковое клетчаточное пространство, забрюшинное, седалищ-но-прямокишечное.

— Какое анатомическое образование служит ориентиром для перевязки маточной артерии у места ее отхождения?

Яичниковая ямка.

— Укажите, какие анатомические образования ограничивают мочепузырный треугольник.

Шейка пузыря, межмочеточниковая складка, внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.

— Какие мышцы служат ориентиром при дренировании полости таза по Буяльскому—Мак-Уортеру?

Тонкая мышца бедра, большая приводящая и длинная приводящая мышцы.

— Где в этом случае необходимо вскрыть запирательную мембрану, чтобы избежать ранения запирательных сосудов?

На уровне нижней ветви лобковой кости.

— Какие части входят в состав заднего отдела мочеиспускательного канала у мужчин?

Пристеночная, предстательная, перепончатая.

— Какие части входят в состав переднего отдела уретры?

Луковичная и висячая (еще выделяют лакунарную).

— В какой части мужского мочеиспускательного канала расположен: а — внутренний и б — наружный сфинктеры?

а — в пристеночной; б — в перепончатой части.

— На какой глубине промежности расположена предстательная железа?

На глубине 4 см.

— В какой связке заложены придатки матки?

В свободном крае широкой маточной связки.

— От какой артерии отходит артерия круглой связки матки?

От нижней подчревной артерии.

— Какие рудиментарные образования заключены в брыжейке маточной трубы?

Придаток яичника, околояичник (остаточный семявыносящий проток).

— Какое клиническое значение имеют эти рудиментарные образования?

Образование интралигаментарных кист и опухолей.

— Укажите оболочки яичка.

Первая — кожа, вторая — мясистая оболочка; третья — наружная семенная фасция; четвертая — фасция поднимающей яичко мышцы; пятая — поднимающая яичко мышца; шестая — внутренняя семенная фасция.

— Какая оболочка образует перегородку мошонки?

Мясистая оболочка.

— Какая оболочка лежит непосредственно на паренхиме яичка?

Белочная оболочка.

— Какие анатомические образования повреждаются при разрыве промежности: а — I степени, б — II степени, в — III степени?

а — кожа, стенки влагалища; б — кожа, стенки влагалища, сухожильный центр промежности, луковично-пещерисгая мышца, глубокая поперечная мышца промежности, поверхностная поперечная мышца промежности; в — то же, что и при разрыве П степени плюс прямая кишка.

— В каком направлении рассекается задний свод влагалища при вскрытии гнойника заднего параметрня?

В поперечном.

— Назовите точку вкола иглы при внутрнтазовон анестезии по Школьнвкову — Селиванову — Цодыксу?

На 1 см кнутри от передней ости подвздошной кости.

— Где происходит сращение подвздошной, лобковой в седалищной костей в единую тазовую кость?

Сращение происходит в постэмбриональном онтогенезе в области вертлужной впадины.

— Сколько сфинктеров выделяют в прямой кишке?

Три: внутренний сфинктер (гладкая мускулатура с вегетативной иннервацией и непроизвольным сокращением); наружный сфинктер (поперечнополосатая мускулатура с соматической иннервацией); мышца, поднимающая задний проход.

— Кавернозные тельца какой артернш располагаются в зоне геморроидальных узлов?

Нижней прямокишечной артерии.

— Какие сосуды являются источником кровоснабжения предстательной железы?

Нижние пузырные и средние прямокишечные артерии.

— Какие артерии принимают участие в образовании “короны смерти” при аномалийном отхожденин запнрательной артерии?

При аномалийном отхождении запирательной артерии глубокое бедренное кольцо со всех сторон окружено этой артерией, лобковой ветвью нижней надчревной артерии и бедренной веной.

8. Клиническая анатомия и оперативная хирургия нижних конечностей

— Укажите проекционную линию бедренной артерии.

По проекции линии Кэна на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки к внутреннему мыщелку бедра.

— Как осуществляется кровообращение конечности при перевязке бедренной артерии под паховой складкой?

По анастомозам между запирательной и ягодичными ветвями внутренней подвздошной артерии.

— Как располагается вена по отношению к артерии?

Кнутри от бедренной артерии.

— Где располагается паховый лимфатический узел Пярогова?

У устья большой подкожной вены бедра.

— Какие поверхностные ветви отходят от бедренной артерии?

Наружные срамные артерии, поверхностная надчревная артерия и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.

— Укажите проекционную линию большой подкожной вены бедра.

От точки на паховой связке, лежащей из 4—S см латераль-нее от лобкового бугорка к заднему краю медиального надмы-щелка.

— Какими анатомическими образованиями ограничен бедренный треугольник?

Портняжной мышцей, длинной приводящей мышцей и паховой связкой.

— Какой мышцей прикрыто отверстие запнрательного канала?

Гребенчатой мышцей.

— Укажите симптомокомплекс при высоком поражении седалищного нерва.

Выпадение функции мышц на задней поверхности бедра, выпадение функции сгибателей голени, утрата кожной чувствительности задней поверхности голени, на подошве и тыле стопы.

— Укажите симптомокомплекс при поражении бедренного нерва.

Выпадение функции мышц передней поверхности бедра; выпадение функции подвздошно-поясничной мышцы; потеря функции разгибания голени, сгибания бедра, поднятия туловища из лежачего положения; утрата кожной чувствительности нижних двух третей передней поверхности бедра, медиальных поверхностей голени и стопы.

— В каком направлении смещается проксимальный отломок при переломе бедренной кости: а — в верхней трети, б — в средней трети, в — в нижней трети?

а — кпереди и кнаружи; б — кпереди и кнаружи, в — кпереди и кнутри.

— Какое анатомическое образование чаще всего повреждается при надмыщелковых переломах бедра?

Подколенная артерия.

— Какие отделы головки бедренной кости не покрыты гиалиновым хрящом?

Ямка головки бедренной кости.

— Укажите “слабые” участки суставной капсулы тазобедренного сустава.

В области подвздошно-гребенчатой сумки, сзади и снизу в районе седалищно-бедренной связки.

— При повреждении каких сосудов может наступить некроз головки бедренной кости?

Ветвь вертлужной впадины медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

— Укажите симптомокомплекс при переломе шейки бедра.

Незначительное укорочение конечности, головка бедренной кости не прощупывается, ротация конечности кнаружи.

— Укажите симптомокомплекс при вывихе бедренной кости.

Значительное укорочение конечности, головка бедренной кости прощупывается, имеется сгибание в суставе и приведение (при задненижнем вывихе), сгибание и отведение (при пе-редненижнем вывихе).

— Укажите проекционную линию подколенной артерии.

От точки, находящейся между внутренней и средней третью верхней границы подколенной области к середине нижней границы области.

— Укажите проекционную линию малой подкожной вены в подколенной ямке.

От середины верхней границы области к середине нижней границы.

— Какие анатомические образования составляют дно подколенной ямки на уровне мыщелков, бедренной кости?

Суставная капсула коленного сустава, задняя крестообразная, косая подколенная и дугообразная подколенная связки.

— Укажите проекцию суставной щели коленного сустава на: а — переднюю область колена, б — на заднюю область, в — на внутреннюю, г-на наружную.

а — на уровне верхушки надколенника или на 1—1,5 см выше или ниже его; б — на 1—2 см ниже нижней поперечной складки; в — на 2—2,5 см ниже медиального надмыщелка; г — на 1—1,5 см выше головки малоберцовой кости.

— Сколько заворотов определяется в суставной капсуле коленного сустава: а — в переднем отделе, б — в заднем отделе, в — боковых отделов? а — 5 заворотов; 6 — 4 заворота; в — 4 заворота.

— Сколько синовиальных сумок расположено вокруг коленного сустава?

17 синовиальных сумок.

— Какие синовиальные сумки наиболее постоянны и часто сообщаются с полостью коленного сустава?

Поднадколенниковая, медиальная подсухожилъная икроножной мышцы, полуперепончатой мышцы, подсухожильная подколенной мышцы.

— Где выполняется пункция коленного сустава?

На уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1—2 см.

— Что располагается в заднем костно-фнброзном влагалище голени? Сгибатели стопы и пальцев с большеберцовым нервом.

— Укажите симптомокомнлекс при переломе: а — медиального, б — латерального мыщелка болыпеберцовой кости,

а — выпуклость медиального мыщелка увеличивается и опускается книзу и кнутри; б — вьшуклость головки малоберцовой кости увеличивается и смещается книзу и кнаружи.

— В каком направлении смещается проксимальный отломок ври переломе обеих костей голенв: а — в верхней трети, б — в средней трети, в — в нижней трети?

а — резко кпереди: б — кпереди и кнутри; в — кпереди и кнутри.

— На каком уровне подошвенная мышца переходит в сухожилне?

В верхней трети голени.

— На каком уровне икроножная мышца переходит в сухожилие?

В средней трети голени.

— На каком уровне камбаловидная мышца переходит в сухожилие?

В нижней трети голени.

— Укажите количество синовиальных сумок в области ахиллова сухожилия

. Две синовиальные сумки.

— Где голеностопный сустав имеет “слабые” места, лишенные укрепляющих связок?

Спереди и сзади.

— Через промежутка между сухожилиями каких мышц осуществляется пункция или артротомия голеностопного сустава?

Между длинным разгибателем пальцев и длинным разгибателем I пальца стопы.

— Укажите проекционную линию тыльной артерии стопы.

По линии, проходящей от середины межлодыжечного расстояния к первому межпальцевому промежутку.

—— Укажите зоны иннервация медиального тыльного кожного нерва (ветвь поверхностного малоберцового нерва).

Внутренняя сторона Ш пальца, боковые стороны П пальца, наружная сторона I пальца.

— Укажите зоны иннервации промежуточного тыльного кожного нерва (ветвь поверхностного малоберцового нерва).

Внутренняя сторона V пальца, боковые стороны IV пальца, наружная сторона Ш пальца.

— Укажите зоны иннервации глубокого малоберцового нерва.

Короткий разгибатель пальцев, латеральный нерв I пальца, латеральный нерв II пальца.

— Какие суставы принимают участие в образовании поперечного сустава предплюсны (сустав Шопара)?

Пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы.

— Укажите внешние ориентиры сустава Шопара.

Лодыжки, передний суставной край болыпеберцовой кости, бугристость ладьевидной кости, бугристость кубовидной кости.

— Какая связка является “ключом” шопарова сустава, пересечение которой позволяет широко раскрыть сустав?

Раздвоенная связка (пяточно-ладьевидная и пяточно-кубовидная).

— Какие суставы участвуют в формировании сустава Лис-франка?

Клиновидно-плюсневый и кубовидно-плюсневый суставы.

— Какая связка является “ключом” сустава Лисфранка?

Межкостная клиноплюсневая связка.

— С какой целью выполняется катетеризация периферических лимфатических сосудов на стопе или голени? С целью введения лекарственных веществ.

9. Хирургический шов

— Что такое силовые линии?

Мышечные движения, растягивая кожу, оказывают отрицательное воздействие на формирующийся рубец. Отрицательное воздействие будет мтгамальным, когда линия разреза перпендикулярна главному направлению мышечных движений. Это направление называется силовой линией.

— Как определить силовую линию?

На кисти и над суставами линии разрезов соответствуют направлению сгибательных складок. На лице определить силовые линии помогают морщины. На других участках тела кожу сжимают пальцами и руки сближают. Появление на коже правильных тонких линий, складчатости или сморщивания ука-

зывает на направление силовой линии. Если направление сдавливания и сближения кожи не совпадает с направлением движения мышц, то на¹ коже появляется неопределенная, бессистемная морщинистость и упорядоченных параллельных друг другу складок не возникает.

— Какие основные принципы закрытия раны?

Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Насильственное сближение оканчивается расстройством кровообращения и некрозом краев раны. Неправильное сближение тканей вокруг физиологических отверстий приводит к формированию сморщивающих рубцов. Инородные тела, даже лигатуры, не следует оставлять в ране на длительное время. В качестве шовного материала следует применять только синтетические нити, которые не раздражают ткани, не пропитываются раневым отделяемым и легко удаляются. Устаревшая техника наложения швов приводит к образованию толстых тяжистых рубцов, напоминающих лестницу.

— Назовите виды кожных швов.

Узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикож-ные непрерывные многорядные.

— Опишите технику наложения простого узлового шва.

Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4—5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.

При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прежде всего следует прошивать более тонкий край. Игла проводится в подкожной клетчатке косо кнарузр, чтобы расстояние между местом ее введения и выведения на двух краях раны было одинаковым.

— Что такое адаптирующие швы?

Если края раны чрезмерно приподняты, подпрепарированы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов Мак-Миллана или Доната (рис. 1). Для соединения краев поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов.

На остроугольные участки кожи без угрозы кровообраще-

Рис. 1. Шов Донати: а — швы наложены; б — швы затянуты

нию можно накладывать только горизонтальные угловые адаптирующие швы.

— Что такое ступенчатое закрытие раны?

Разнородные ткани, особенно глубоко лежащие, сшивать в одной плоскости нельзя. Например, шов сухожилия не должен располагаться непосредственно под кожным швом. В таких случаях вертикальная линия швов должна быть ступенчатой. Для формирования ступенчатого шва с двух сторон удаляются одинаковые по размеру участки различных слоев тканей, причем на одной стороне — из подкожное клетчатки, а на другой — кожи.

— Какие существуют правила наложения швов у яиц со склонностью к келоидозу?

Местом образования келоида является собственно кожа (дерма). Поэтому у лиц, склонных к келоидозу, оперативные вмешательства нужно проводить так, чтобы дерма — кроме неизбежного разреза — не затрагивалась никакими инструментами: инъекционной иглой, ножницами, зажимами, пинцетами, иглой при сшивании. Шов однорядный, непрерывный, подкожный накладывается лишь при условии сближения краев раны без малейшего натяжения.

А. Кишечные швы

Альберта шов — двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд — серозно-мышечный, погружающий первый ряд.

Вира шов. Отрезки желудочно-кишечного тракта сшивают однорядным узловым серозно-мышечньгм швом, причем узелки располагают на серозной оболочке: на одном крае соустья вкол иглы производят со стороны серозного покрова, а выкол — по краю кишки между слизистым и мышечным слоями; на другом крае вкол и выкол осуществляют в обратном порядке.

Везьена шов. Однорядный шов кишки с узелками на слизистой оболочке: на оба конца нити надевают иглы, которые вкалывают со стороны серозной оболочки внутрь просвета кишки. Концы нитей заводят друг за друга и завязывают.

Бельфлера шов — трехрядный. Слизистую оболочку сшивают отдельно.

Бельфлера шов задней губы анастомоза кишечника или желудка. Шов узелками внутрь просвета.

Гейнаца способ укрепления пищеводно-желудочного шва. Соустье между пищеводом и желудком укрепляют подшива-нием медиастинальной плевры.

Демина способ замыкания кисетного шва. Один из стежков кисетного шва, находящийся на противоположной стороне по отношению к обоим концам нити, оставляют свободным в виде петли. Одновременно натягивают оба конца нити и эту петлю, легко инвагинируя культю отростка или участок кишки. Концы нити и петлю завязывают.

Дуайена шов — кисетный шов. Погружение перевязанной культи кишки циркулярным швом, стежки которого прошивают только серозно-мышечный сдой стенки кишки.

Кнрпатовского шов кишки (пищевода). При наложении анастомоза внутренний ряд швов накладывают через подслизис-тый слой, который предварительно обнажают путем надреза серозно-мышечной оболочки. Шов П-образный непрерывный

(отдельно на 'переднюю и заднюю губы анастомоза). После вскрытия просвета кишки и удаления зажимов шов затягивают. Вместе с зажимами удаляют и размозженные под ним края кишки. Наружный ряд швов накладывают узловыми швами через края серозно-мышечного покрова кишки.

Клаппа способ закрытия конца пересеченной кишки. Пережатый зажимом конец кишки заворачивают и в таком положении сшивают непрерывным швом.

Коннеля шов кишки или желудка — сквозной непрерывный, при котором стежки накладывают параллельно краю кишки, отступя па 0,3—0,5 см от него. При затягивании нити края вворачиваются. (Позднее этот шов внедрили Прйбрам и Святухин.)

Корабельннкова способ анастомозирования кишок. При правосторонней гемиколэктомии завязывают концы подвздошной и поперечноободочной кишок лигатурой. По окружности каждой культи электроножом сваривают серозную и мышечную оболочки. Обе сближенные культи сшивают циркулярно сероз-но-мышечными узловыми швами. После наложения анастомоза встречными движениями пальцев через кишечные стенки восстанавливают непрерывность кишечника.

Ламбера шов — однорядный серозно-мышечный узловой: на расстоянии 1 см от края кишечной раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается. При завязывании шва слизистая вворачивается, а края соприкасаются серозными поверхностями.

, Матещука шов — однорядные сквозные швы с узелками внутрь просвета органа: каждый шов начинают с вкола иглы в слизистую оболочку в 0,5 см от края раны с выколем иглы на серозной ободочке. С противоположной стороны вкол иглы по краю раны производят с серозной оболочки с выколом на слизистую. Оба конца нити натягивают в завязывают, при этом серозные покровы сближаются и вворачиваются, а узелок оказывается внутри просвета органа. Аналогичным способом накладывают остальные швы. При наложении каждого последующего шва ассистент натягивает концы предыдущего завязанного шва в сторону незашнтого участка раны. Перед завязыванием узла концы нитей предыдущего шва срезают.

При зашивании раны серозно-мышечными швами технология наложения швов та же, только без захватывания слизистой оболочки.

Ниссена способ укрепления линии шва пищевода пришиванием ткани легкого.

Пахомова шов — однорядный узловатый петлеобразный вертикальный. Внутренняя часть шва проходит через подсли-зистый слой обоих концов кишки, а наружная представляет собой серозно-мышечный шов Ламбера. Подслизистый шов обнажают путем рассечения серозно-мышечного слоя кишки. Пирогова шов — краевой однорядный без прошивания слизистой оболочки: вкол иглы производят со стороны серозной оболочки, а выкол — через подслизистый слой в разрезе раны; на другом конце раны иглу вкалывают через подслизистый слой в крае раны и выкалывают через серозную оболочку. (Позднее этот шов внедрил Вир.)

Попова способ укрепления шва пищевода подшиванием лоскута на ножке из грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Прибрама шов — вворачивающий. При образовании соустья накладывают 3—4 узловых серо-серозных шва на задние стенки сшиваемых органов. Доведя шов до угла раны, переходят на передние стенки, вкалывая иглу с одной стороны изнутри, а с другой — снаружи стенки. Закончив шов, нить натягивают, при этом края вворачиваются. Накладывают второй ряд узловыми швами.

Прибрама способ укрепления линии анастомоза пищевода свободной пластинкой апоневроза.

Разабони способ укрепления линии анастомоза пищевода свободной пластинкой из париетальной брюшины.

Ревердена петля при наложении швов на кишку или желудок. Иглу с нитью проводят под петлю шва. При затягивании стежка нить захлестывается.

Святухина шов передней полуокружности анастомоза. Иглу с нитью вкалывают на 1 см от края разреза, проводя от серозной до слизистой оболочки параллельно краю разреза на протяжении 0,75—1 см, и выкалывают от слизистой на серозную оболочку. Такой же стежок накладывают на противоположной стороне строго симметрично первому стежку. Нить затягивают .и проводят шов дальше.

Телкова способ наложения швов пшцеводно-кишечного соустья. Наложение соустья П-образными швами в два ряда. Эти швы отличаются от швов Холстеда тем, что шовные нити наружного ряда не образуют на стенке пищевода петель, укорачивающих линию анастомоза. Кроме того, нити наружного ряда на передней стенке срезают вперемежку, а оставшиеся концы используют для подшивания брыжейки и стенки приводящей части кишки к отводящей для перитонизации линии соустья.

Черни шов. Непрерывным швом сшивают края слизистой оболочки. Поверх этого шва накладывают серозно-мышечные швы.

Шмидена шов — непрерывный вворачивающий шов: иглу с нитью проводят попеременно на обоих противолежащих краях отверстия органа каждый раз изнутри кнаружи через все слои.

Ювара шов кишки. Перекрестный серозно-мышечный шов кишечной раны.

Б. Швы печени

Бабура шов печени. На расстоянии 1,5 см от края печени производят прокол ткани печени полой иглой с непрерывной нитью, проведенной через просвет иглы. Свободную нить отрезают и связывают с начальным ее концом. Нить, находящуюся в просвете иглы, вытягивают на 8—10 см и берут в зажим. Иглу проводят в обратном направлении и через 1,5 см от первого прокола делают второй. Свободную нить обрезают и связывают с противоположным ее концом. Аналогичным образом накладывают остальные швы.

Бека шов. Вдоль краев разреза печени накладывают пластинки (из биологического или синтетического материала), над которыми завязывают швы, проведенные через печень.

Березнеговского шов — обкалывание сосуда с последующим постепенным затягиванием лигатуры (при этом ткань печени прорезывается, а сосуд перевязывается).

Березова способ шва печени. После иссечения пораженного участка печень прошивают за клеммами петлеобразным швом толстой кетгутовой нитью. Поверхность разреза укрывают, подшивая с диафрагмальной поверхности прямоугольный лоскут брюшины на ножке.

Бетанели шов (рис. 2). Концы толстого кетгутового шва при завязывании узла сплетают в несколько оборотов так, чтобы увеличить толщину кетгутовой нити на поверхности печени, переплетенные нити перевязывают с каждой стороны отдельными шелковыми лигатурами. Этот шов предохраняет ткань печени от прорезывания.

Боровкова шов. Долю или сегмент печени прошивают длинной прямой иглой. Через паренхиму печени, обложенную по

Рис. 2. Варианты швов печени:1. Джордано; 2. Оппеля; 3. Варламова; 4. Грвндшина;5. Бетаиеяи

Рис. 2. Варианты швов печени: б. Кузнецова—Пеносого; 7. Брегадзе

краю полоской капроновой ткани, протягивают только один длинный конец нити, а короткий остается свободным. Узлы завязывают с одной стороны до врезания капроновой ткани в , паренхиму печени (при этом сдавливаются внутриорганные сосуды доли).

Брегадзе (рис. 2) гирляндный шов печени. Нити толстого кетгута проводят в ушко пуговчатого зонда и фиксируют тонкими лигатурами. Длина нити зависит от толщины печени и объема предполагаемой резекции. После мобилизации печени вдоль линии предполагаемой резекции через одинаковые промежутки, равные 2—3 см, проводят пуговчатые зонды, через всю толщу печени сзади наперед. Удалив зонды, на передней поверхности печени завязывают нити петлеобразным швом.

Варламова (рис. 2) шов краевых ран печени. Соседние нити швов проводят на одной игле через одйй прокол. Первой нитью, проведенной у края раны, перевязвшают угол раны, вторая нить при этом остается временно свободной. Вторым проколом проводят в обратном направлении один из концов второй нити и следующую, третью нить. Вторую нить завязывают и конец третьей проводят в обратном направлении со следующей четвертой нитью. Таким образом, одним проколом проводят в обратном направлении конец последующей нити и следующую пятую нить и т. д.

Великорецкого шов через неизолированный сальник. Линию предполагаемых швов прикрывают сальником, проводят один-два шва, печень между ними пересекают и накладывают следующие швы. Так постепенно пересекают печень на необходимом протяжении и культя печени оказывается прикрытой сальником, подшитым на всем протяжении. При этом туго натянутые швы не прорезываются.

Вендля шов — обычные узловые швы раны печени.

Джордано шов (рис. 2): ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами, концы которых связывают между собой на верхней и нижней поверхностях печени.

Замощина шов — “блоковый” — печень дважды прошивают на одном и том же уровне одной нитью, концы которой завязывают.

Иванова шов: у краев раны на печень накладывают изолированные полоски сальника, шириной 1,5 см. Большой изогнутой иглой рану прошивают толстым кетгутом. Иглу вкалывают в 2 см от края раны через полоску сальника и выкалыва-

ют на том же расстоянии от противоположного края раны через наружный край той же полоски сальника. Вторым ходом шов проводят более поверхностно. После завязывания первого шва той же нитью проводят второй шов в 2 см от первого, нить захлестывают и накладывают следующий шов. Таким образом зашивают всю рану. Линию шва прикрывают, сшивая внутренние края пластинок сальника.

Киршнера шов. Вдоль краев раны печени накладывают полосы, выкроенные из широкой фасции бедра больного. Над этими полосами завязывают швы, проходящие через печень и соединяющие ее края.

Коффи шов. На поверхность печени у краев раны накладывают пучки кетгутовых нитей, над которыми завязывают швы, проведенные через рану печени.

Кузнецова—Пенского шов печени (рис. 2). Печеночную ткань на границе удаляемой части прошивают двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. На поверхности печени нить пересекают. Концы их затягивают и завязывают. При этом нити прорезывают печеночную ткань и при завязывании сдавливают сосуды печени.

Лаббока (Орлова) шов — 8-образный петлистый шов раны печени с перекидкой: края раны покрывают полосками резецированного сальника. Печень прошивают двумя длинными тупыми иглами с нитями, причем одна игла с нитями проводится сверху вниз, а другая — снизу вверх, в 1 см от края раны накладывают первое звено шва, нити не завязывают, а через образованные петли шва проводят перекидку иглы с нитью сверху и снизу, после чего, натягивая концы нитей, сдавливают участок печени образованным восьмиобразным швом. Аналогичным образом с перекидкой накладывают следующие звенья шва.

Махачева шов—ушивание раны печени рантовидным швом с использованием апоневроза прямой мышцы живота в качестве прокладки для укрепления линии швов и укрытия культи печени.

Нисневича шов — непрерывный перекрестный цепочный шов. Накладывается длинной нитью с двумя иглами на концах так, чтобы перекресты образовались в глубине и на поверхности печени.

Овера шов — цепочный шов с прошиванием ткани печени непрерывной витью, концы которой проводят через петли той же нити ва поверхности печени.

Огнева способ гемостаза ран печени лучами лазера (фотокоагуляцией).

Оппеля шов: паренхиму печени прошивают отдельными матрацными швами, заходящими друг за друга. Нити связывают между собой.

Робинсона—Бютчера — гемостатический шов печени типа сапожного. Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку. После проведения петли из проволоки через ткань печени в нее продевают хромированную кетгутовую нить, которую вытягивают обратным проведением проволоки. В петлю кетгута продевают другую нить и с помощью проволочной петли выводят ее на другую поверхность, повторением этих приемов закрывают рану. -

Федорова шов. Ткань печени прокалывают двумя иглами с нитями навстречу друг другу. Под швы подкладывают сальник. Шов напоминает цепочку.

В. Сосудистые швы

Бдэкмора способ соединения сосудов с помощью кольца и канюли из витоллицина.

Блэдока—Мешалкина шов сосудов (рис. 3) — непрерывный матрацный, выворачивающий интнму, шов со стежками на ад-вентшщи параллельно линии разреза.

Богораза—Петровского шов при ранении стенки артерии. Рану стенки сосуда сшивают узловыми швами в поперечном или несколько косом направлении через все сдои. Линию швов укрепляют полоской фасции или мышцей.

Бриана—Жабулея шов — концы артерии сшивают П-образ-ными выворачивающими швами.

Васильева шов гемангиомы. Гемангиому прошивают двойной нитью в двух перпендикулярных направлениях. В местах вкола подкладывают валики для предупреждения прорезывания швов.

Гольмана—Ганиа — Z-образнын шов сопоставленных концов артерий.

Гудова—Андросова—Петрова механический шов сосудо-сшнвающим аппаратом.

Добровольской шов. При сшивании артерий несоответству-

Рве. 3. Шов Блэлока: а — задняя губа; б — передняя губа

ющих диаметров на их концах производят фигурные разрезы, благодаря чему концы артерий сопоставляются и сшиваются узловыми и непрерывными швами.

Донецкого способ соединения сосудов на танталовых кольцах с шипами.

Дорранса шов — непрерывный матрацный, поверх которого накладывают непрерывный повинной шов.

Енсена шов. Концы сосудов сшивают несколькими П-об-разными швами, между которыми накладывают обвивной шов.

Карреля шов. На сшиваемые концы артерий накладывают три узловых направляющих шва, превращая линию соустья в равнобедренный треугольник, и между ними накладывают обвивной непрерывный шов.

Крогиуса способ лечения гемангиом. Гемангиому обшивают по периферии цепочкообразным подкожным кетгутовым швом.

Лнттмана шов — прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками.

Морозовой шов — обвивной непрерывный между двумя узловатыми швами-держалками.

Полянцева шов — обвивной непрерывный между двумя П-образными держалками.

Ревердена—Мультановского шов раны артерии — непрерывный шов с захлесткой.

Сапожникова шов. На концы сосудов наносят насечки длиной около 2 мм по боковым поверхностям. Стенку сосудов выворачивают в виде манжетки интимой наружу и сшивают сапожным рантовидным швом через все слон.

Соловьева шов — инвагинапионный с двойной манжеткой. Первый этап: накладывают по два шва на переднюю и заднюю полуокружности. Каждый шов начинают на центральном конце, отступя от края на 1,5 диаметра, затем на расстоянии 1 мм от края прошивают центральный конец через все слои снаружи внутрь, а периферический — изнутри кнаружи. Второй этап — образование манжетки: нити берут в зажим и равномерно потягивают в стороны и проксимально, формируется манжетка. Третий этап: завязывание нитей и инвагинация манжетки.

Хольцова шов при боковых ранениях вены. Накладывают пристеночную лигатуру.

10. Современный шовный материал

— Какие требования предъявляются к шовным материалам?

Биосовместимость. Под биосовместимостью понимается отсутствие токсического, аллергогенного, тератогенного действия на ткани организма. В идеале всякая реакция тканей на шовный материал должна отсутствовать.

Биодеградация — это способность материала распадаться и выводиться из организма. Шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, а затем он становится ненужным. При этом темп биодеградации не должен превышать скорости формирования соединительнотканного рубца. Исключение составляют швы эксплантатов, так как никогда не образуется рубец между протезом и собственной тканью.

Атравматичность шовного материала зависит от поверхностных свойств и способа его соединения с иглой. Все крученые и плетеные нити обладают неровной поверхностью и при прохождении их через ткани возникает “распиливающй” эффект. Только мононити лишены этого недостатка. С поверхностными свойствами нити связано и ее скольжение в узле. Большинство современных нитей выпускается с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение, но снижает надежность узла. Лучшим соединением нити с иглой являются атравматические иглы, в которых нить впаяна в иглу, идеальным является изготовление иглы путем напыления металла на нить. К положительным манипуляцион-ным свойствам нити относят эластичность и гибкость.

Прочность нити. Чем тоньше нить, тем меньше масса инородного материала остается в тканях. Уменьшение размера нити с 4,0 до 2,0 в 3 раза уменьшает реакцию тканей. Поэтому тенденция к уменьшению калибра нити напрямую зависит от ее прочности. При этом учитываться должно снижение прочности не только самой нити, но и ее узла, где потеря прочности может достигать 20—50%. Для рассасывающихся материалов необходимо, чтобы они сохраняли свою прочность до завершения формирования рубца. В различных тканях образование рубца идет с различной скоростью, иногда до 10—20 дня после операции сопоставление тканей в основном осуществляется за счет нити.

— Приведите классификацию шовных материалов.

По способности к биодеструкции шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.

Рассасывающиеся: кетгут, коллаген; материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон); на основе полигликолидов (ввк-рил, дексон, максон, полисорб); полидноксанон; полиуретан.

К медленно рассасывающимся материалам относятся шелк в полиамид (капрон).

Нерассасывающиеся: полиамиды; полиэфиры (лавсан, нейлон, мерсилен, этибонд, М-дех); полнолефины (пролен, полипропилен, суржилен, суржипро); фторполимеры; металлическая проволока и скрепки.

По структуре нити различают: мононить (монофиламентная); полинить (многофиламентная): крученая, плетеная и комплексная нить, покрытая полимерным материалом (псевдомонофж-ламентная).

— Какова характеристика кетгута как шовного материала?

Сроки рассасывания кетгута непредсказуемы. При ушиваниж желудка он рассасывается в первые 2—3 дня. В чистой ране кетгут теряет 50% прочности в течение 2—10 дней. Достаточно 1000 микробных тел, чтобы в “чистой” ране возникло нагноение.

— Какова характеристика шелка шовного материала?

Шелк обладает хорошими манипуляционными качествами, шов хорошо удерживается двумя узлами. По своей реактивности он превосходит все синтетические материалы, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Достаточно ввести 100 микробных тел, чтобы вызвать нагноение “чистой” раны. Рассасывается шелк от б месяцев до года.

— Какими преимуществами обладает полнсорб?

В 1991 г. появился новый рассасывающийся шовный материал — полисорб. Это плетеный шовный материал, по физическим качествам не уступает шелку, в тканях протягивается как монофиламентный и в 1,5 раза прочнее викрила, до 3-х недель сохраняет достаточную прочность в тканях и обладает повышенной надежностью узла.

— Какими свойствами обладают волядноксавон и максон?

В последние годы нашли клиническое применение полидноксанон фирмыEthicon” и максон фирмыDavis & Geek”. Это монофильные рассасывающиеся материалы с более длительными сроками потери прочности (30—50% в первый месяц, полностью рассасываются в течение 6—9 месяцев). Реакция тканей вокруг нитей минимальная.