1. Как часто встречается переходно-клеточная карцинома (ПКК) почечной лоханки?

ПКК почечной лоханки составляет 5-7 % от всех злокачественных новообразований почки, двухстороннее поражение встречается в 2-4 %. ПКК почечной лоханки составляет лишь 3-4 % от всех урологических онкологических заболеваний. Примерно у 30-50 % больных ПКК почечной лоханки развивается ПКК мочевого пузыря.

2. Каковы признаки и симптомы ПКК почечной лоханки?

Макрогематурия — наиболее часто встречающийся симптом, он наблюдается у 70-90 % пациентов. Боли в поясничной области могут быть следствием обструкции мо-

четочника опухолью и сгустками крови. Ирритативные расстройства мочеиспускания определяются у 5—10 % пациентов. Системные симптомы — анорексия, потеря массы тела и слабость нетипичны, они обычно появляются при метастатическом распространении болезни. Примерно в 10 % случаев определяется объемное образование в поясничной области за счет гидронефроза или большой опухоли

3. Как поставить диагноз ПКК почечной лоханки?

Стандартным диагностическим подходом для выявления ПКК почечной лоханки является выполнение радиографического обследования, включающего внутривенную урографию, ретроградную пиелографию и селективное цитологическое исследование верхних мочевых путей. Если проведение ретроградной пиелографии невозможно (у больных с надпузырной деривацией мочи), выполнение антеградной пиелографии позволяет обеспечить доступ к пораженной почке. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики с почечно-клеточным раком показана ангиография, в ходе которой определяется гиперваскуляризация, характерная для рака почечной паренхимы в отличие от инвазивной ПКК, для которой типичным является симптом обрезанного дерева вследствие сдавления сосудов.

В тех случаях, когда определяется дефект наполнения на внутривенной урограмме или при ретроградной пиелографии, ультрасонография позволяет отличить опухоль от конкремента. Компьютерная томография с тонкими срезами, выполненная во время внутривенного введения контрастного вещества и без него, также помогает провести дифференциальную диагностику. Если после выполнения этих диагностических мероприятий диагноз неясен, рекомендована уретеропиелоскопия с биопсией почечной лоханки или без нее, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью точности.
 

4. Опишите классификацию стадий ПКК почечной лоханки.

Разделение ПКК почечной лоханки на стадии аналогично таковому при ПКК мочевого пузыря и определяется наличием инвазии в тонкую мышечную стенку или малый таз, а также в окружающие почку образования. Классификационные критерии стадий ПКК почечной лоханки согласно системе TNM соответствуют критериям стадий ПКК мочевого пузыря, за одним исключением: тонкая мышечная стенка мо-чевыводящих путей не позволяет разграничить стадии Т2 и ТЗА (поверхностная и глубокая инвазия мышц). Стадия и степень дифференцировки опухоли тесно связаны с выживаемостью.

Распределение ПКК почечной лоханки по стадиям
 
 

	СИСТЕМА BATATA	СИСТЕМА TNM
Опухоль ограничена слизистой оболочкой	0	Ta,T,is
Прорастание в собственную пластинку слизистой оболочки (lamina propna)	А	Т1
Прорастание в мышечный слой	В	Т2
Распространение в паренхиму почки	С	ТЗ
Распространение в соседние органы	Р	Т4
Распространение в лимфатические узлы	0	N+
Отдаленные метастазы	0	М+

5. В чем заключается лечение локализованной ПКК почечной лоханки?

У больных с локализованной односторонней ПКК почечной лоханки и нормально функционирующей контрлатеральной почкой методом выбора, по нескольким причинам, является нефроуретерэктомия. Вот эти причины: мультифокальная природа ПКК почечной лоханки, высокий риск развития рецидива на стороне первичного поражения, низкая частота встречаемости поражения контрлатеральной почки и анатомически тонкая стенка почечной лоханки, которая может способствовать местной инвазии и метастатическому распространению ПКК на ранних стадиях заболевания. Для больных с высоко дифференцированной неинвазивной ПКК почечной лоханки 5-летняя выживаемость после нефроуретерэктомии составляет 75-90 %.

6. В каких случаях показано консервативное лечение или нефронсохраняющая операция?

Консервативные методы хирургического лечения у больных с ПКК клеточной лоханки применяются по особым показаниям — у больных с двухсторонним злокачественным поражением почек или у пациентов с единственной почкой, а также у больных с двумя почками, но функционирующими на грани компенсаторных возможностей. Нефронсохраняющие операции, которые применяются в таких случаях, включают частичную нефрэктомию, открытую пиелотомию с иссечением и коагуляцией, перкутанную эндоскопическую резекцию опухоли или уретеропиелоскопическую резекцию. После нефронсохраняющей операции можно применить местно химиоте-рапевтический препарат, например БЦЖ, который следует вводить непосредственно в почечную лоханку для предотвращения рецидивов новообразования.

7. Как лечить пациентов с метастатическим процессом?

Больные должны получить курс химиотерапии цисплатином по методике, аналогичной применяющейся у больных с метастатической ПКК мочевого пузыря. Пораженную почку удаляют, если имеются выраженные сопутствующие местные симптомы, а также в случае положительной реакции на химиотерапию. Лучевая терапия обычно неэффективна.

Избранная литература

Batata M., Grabstald H. Upper urinary tract urothelial tumors. Urol. Clin. North Am., 3: 79, 1976.

Catalona W. J. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. (eds). Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.

Guz В., Stream S., Novick A. C., et al. Role of percutaneous nephrostomy in patients with upper tract transitional cell carcinoma. Urology, 37: 331,1991.

Huffman J. L., Bagky D., Lyon E., et al. Endoscopic diagnosis and treatment of upper tract urothelial tumors: A preliminary report. Cancer, 55:1422,1985.

Smith A. D., et al. Percutaneous management of renal pelvic tumors: A treatment option in selected cases.]. Urol., 137: 852, 1987.

Streem S., Pontes E., Novick A. C., et al. Ureteropyeloscopy in the evaluation of upper tract filling defects. J. Urol., 136: 383,1986.

Studer U. E., et al. Percutaneous BCG perfusion of the upper urinary tract for carcinoma in situ. J. Urol., 142: 975,1989.

Ziegelbaum M., Novick А. С , Streem S В., et al. Conservation surgery for transitional cell carcinoma of the renal pelvis. J. Urol., 138: 1146, 1987.