1. Какой вид опухоли чаще всего поражает яичко? 
 

Более 90 % случаев рака яичка представлены герминогенными опухолями, происходящими из герминогенного эпителия развившегося яичка (см таблицу) Опухоли появляются как в виде гомогенных, так и в виде смешанных форм, несколько чаще справа, двухстороннее поражение встречается у 1-2 % больных Примерно 5 % случаев рака яичка приходится на гонадные стромальные опухоли, развивающиеся из клеток, которые поддерживают развитие и созревание спермы Около 1 % опухолей яичка являются метастатическими поражениями при локализации первичной опухоли с другой стороны 

Гистологическая классификация новообразований яичка. 
 
 

Герминогенные опухоли  Семинома  Эмбриональная карцинома  Хориокарцинома  Опухоль желточного мешка  Тератома  Смешанные опухоли   Опухоли гонадной стромы  Опухоли клеток Лейдига  Опухоли клеток Сертоли  Гонадобластома  Смешанные опухоли

Другие опухоли  Эпидермоидная киста  Аденоматоидная опухоль  Добавочный надпочечник  Аденокарцинома сети яичка  Карциноид

2. Какие виды негерминогенного рака поражают яичко?  

Первичные опухоли, исходящие из других клеточных элементов яичек, включают опухоли специализированной стромы, такие как опухоли клеток Лейдига, опухоли клеток Сертоли и смешанные опухоли, другие стромальные опухоли, в том числе гонадобластома, аденокарцинома сети яичка, карциноид и мезенхимальные опухоли (см таблицу) К вторичным опухолям относятся лейкоз, лимфома и метастазы солидных опухолей других локализаций 
 

3. Назовите гистологические подтипы герминогенных опухолей. 
 

Семинома, эмбриональная карцинома, тератома, хориокарцинома и опухоль желточного мешка 
 

4. Какие гистологические формы герминогенных опухолей встречаются наиболее часто? 
 

Наиболее частой гистологически однородной формой является семинома, однако смешанные формы встречаются чаще 
 

5. Какая солидная опухоль встречается наиболее часто у мужчин в возрасте от 15 до 40 лет? 
 

Герминогенная опухоль яичка. 
 

6. Что относится к факторам риска развития герминогенных опухолей? 
 

Возраст, расовая принадлежность и крипторхизм (повышение риска от 3 до 14 раз) являются единственными известными факторами риска. Несмотря на то, что рак яичка развивается в любом возрасте, существует три пика частоты встречаемости: у мужчин в возрасте 20-40 лет, у мужчин старше 60 лет, у мальчиков от рождения и до 10 лет. У белых риск развития рака яичка в 4 раза выше, чем у чернокожих. Примерно 10 % от всех опухолей яичка развивается в неопустившемся яичке. При крипторхизме вероятность развития рака составляет 3-5 %, риск пропорционален степени неопущения. Интраабдоминальные яички и дисгенетические яички, связанные с хромосомным синдромом (интерсекс), имеют наиболее высокий риск озлокачествления. 
 

7. Повышается ли риск развития рака яичка при отягощенном семейном анамнезе? 
 

Рак яичка был отмечен у отцов и сыновей, близнецов, а также у двух и более сибсов (родные братья). Тем не менее, за исключением известных форм интерсекса, не установлен набор генов, обусловливающий семейную наследственность. 
 

8. Какова связь между возрастом и гистологической характеристикой опухолей яичка? 
 

Гистологические особенности первичной опухоли тесно связаны с возрастом. Семи-нома и смешанные герминогенные опухоли чаще всего встречаются у мужчин в постпубертатном периоде до 40 лет. Опухоли желточного мешка и истинные тератомы преимущественно встречаются у детей. Для мужчин старше 50 лет наиболее характерно развитие семиномы сперматоцитов, лимфомы и других вторичных опухолей. 
 

9. Приводит ли травма яичка к развитию рака яичка? 
 

Несмотря на то, что рак часто диагностируют после травмы яичка, нет данных, доказывающих, что травма является этиологическим фактором. Скорее всего, травматическое повреждение способствует диагностике ранее развившейся опухоли. 
 

10. Как происходит первичный лимфоотток в яичках? 
 

Яичковая лимфа проходит через средостение яичка и собирается через большие каналы в семенной канатик. Эти каналы проходят через паховый канал, следуют вдоль яичковой артерии в забрюшинное пространство и разветвляются медиально через магистральные сосуды. Первичное дренирование правого яичка осуществляется в интераортокавальную область на уровне тела позвонка LJ. Левое яичко дренируется через парааортальную область латерально от аорты и медиально от мочеточника. 
 

11. Как герминогенные опухоли метастазируют в паховые лимфатические узлы? 
 

Кожа мошонки и нижележащие слои дренируются через паховые и перианальные лимфатические узлы. Опухоли, которые врастают в мошонку, таким образом могут поразить паховые лимфатические узлы. Предшествующие хирургические вмешательства в паховой или мошоночной области (например, орхидопексия) также способствуют повышению риска поражения паховых лимфатических узлов. Кроме того, массивная ретроперитонеальная аденопатия может привести к ретроградному поражению паховой области. 
 

12. Какая первичная жалоба у больных раком яичка встречается наиболее часто? 
 

Наиболее часто встречающаяся первичная жалоба — это безболезненный односторонний отек или узел, который случайно обнаруживает больной или его половой партнер. Боли в мошонке или в животе появляются примерно у одной трети пациентов. В 10 % случаев первичные симптомы связаны с появлением системных метастазов. Симптомы включают: объемное образование шеи за счет поражения надключичных лимфатических узлов; кашель или одышку, обусловленные метастазами в легких; гастроинтестинальные симптомы или боль в спине вследствие ретропери-тонеального метастазирования; боли в костях; симптомы поражения центральной нервной системы и гинекомастию. 
 

13. Как часто встречается поздняя диагностика опухолей яичка? 
 

Поздняя диагностика типична. Достаточное количество наблюдений подтверждает, чго поздняя диагностика соответствует поздним клиническим стадиям и большой распространенности болезни, а также высокой смертности. Как врачи, так и пациенты могут быть виноваты в поздней диагностике. К причинами позднего обращения больных относятся непонимание значимости тестикулярных симптомов, сочетание симптоматики с легкими травмами яичка, непостоянство симптомов и страх перед возможным обнаружением рака. Причинами поздней диагностики врачом являются приписывание симптомов доброкачественным заболеваниям, например инфекционным процессам, эпидидимиту или водянке оболочек яичка, а также невнимательное исследование мошонки. 
 

14. Опишите клиническое обследование больного с опухолью яичка. 
 

Физикальное обследование должно включать пальпацию яичка, при которой, в частности, необходимо обратить внимание на возможное вовлечение в первичную опухоль семенного канатика, мошонки или кожи. Исследование органов брюшной полости, грудной клетки и области шеи помогает обнаружить метастазы. Ультразвуковое исследование органов мошонки может подтвердить наличие объемного образования внутри яичка. Необходимо измерить уровень сывороточных опухолевых маркеров, включая а-фетопротеин (АФП), beta-субъединицу человеческого хорионического гонадотропина ((3-ХГТ) и лактатдегидрогеназу (ЛДГ). Обычно производят рентгенографию грудной клетки и КТ в проекции живота. КТ органов грудной клетки может быть выполнена при обнаружении на рентгенограмме метастатических очагов. 
 

15. Что является sine qua non для диагностики герминогенной опухоли? 
 

Паховая орхиэктомия и патологоанатомическое исследование яичка. 
 

16. Что такое АФП (а-фетопротеин)? В каких гистологических типах опухолей он секретируется? 
 

АФП — это однопептидный гликопротеин с молекулярной массой 70 кД, который определяется в развивающемся плоде, тогда как у взрослого человека он практически отсутствует. Повышение уровня сывороточного АФП (выше 100 нг/л) обнаруживают у 50-70 % пациентов с герминогенными опухолями, включая больных с эмбриональными карциномами, опухолями желточного мешка и смешанными опухолями, содержащими эти элементы. 
 

17. Опишите клиническую и патологоанатомическую классификацию герминогенных опухолей по стадиям. 
 

Обычно применяются две системы. Первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы, метастазы — это категории классификации по системе TNM, которая в последнее время завоевала популярность в связи с тем, что позволяет лучше описать распространение первичной опухоли. 

Клиническая патологоанатомическая классификация герминогенных опухолей по стадиям 
 

Опухоль в пределах яичка	1 или А   Т2    T3  Т4а  Т4Ь '	Т1  T0	Нет данных   Первичная опухоль не определяется Опухоль в пределах яичка .  Опухоль за пределами оболочки Инвазия сети яичка или придатка Инвазия в канатик Инвазия в мошонку
Распространение в лимфатические узлы	II или В   IIА или В1<  2 см   IIВ или В2 > 2 см, < 5 см   IIС или ВЗ > 5 см	Nx  N0  N1  N2a    N2b    N3	Нет данных   В пределах яичка      Микроскопическая опухоль    Менее 6 пораженных лимфатических узлов, каждый из которых менее 2 см N2b   Более 6 пораженных лимфатических узлов или один лимфоузел более 2 см N3  Распространение за пределы лимфатических узлов N4 Неполная резекция
Распространение за пределы лимфатических узлов	III или С	МО  М1	Нет метастазов    Системные метастазы регионарных лимфатических узлов

 

18. Назовите важные сывороточные маркеры при герминогенных опухолях. 
 

Определение содержания АФП, ХГТ, ЛДГ и плацентарной щелочной фосфатазы (ПлЩФ) применяется при диагностике, установлении стадии заболевания и в ходе наблюдения за возможным развитием рецидивов. 
 

19. Что такое ХГТ (хорионический гонадотропин)? В каких гистологических типах опухолей он секретируется? 
 

ХГТ — это гликопротеин с молекулярной массой 38 кД, состоящий из а- и (beta-субъединиц. а-Субъединица гомологична а-пептидам некоторых других гормонов, включая лютеинизирующий гормон (ЛГ), тиреотропный гормон (ТТГ) и фолликулостимули-рующий гормон (ФСГ). beta-Субъединица, которая имеет особую антигенную характеристику, является клинически характерным маркером герминогенного рака. Увеличение уровня (3-ХГТ (выше 5 мМЕ/мл) определяется у 40-60 % больных раком яичка, включая пациентов с хориокарциномами, эмбриональными карциномами и, в некоторых случаях, с семиномами. 
 

20. Какие другие заболевания могут привести к повышению содержания АФП и р-ХГТв сыворотке крови? 
 

Печеночно-клеточный рак, рак поджелудочной железы, рак желудка, рак легких, а также доброкачественные заболевания печени, включая гепатит и цирроз, могут стать причиной повышения уровня АФП в сыворотке крови. Миеломная болезнь, пе-ченочно-клсточный рак, рак поджелудочной железы, рак желудка, рак легких и опухоли мочевого пузыря могут привести к повышению уровня р-ХГТ в сыворотке крови. 
 

21. Какова продолжительность периода полувыведения АФП и р-ХГТ из сыворотки крови? 
 

Период полувыведения АФП составляет 5-7 дней, для р-ХГТ он равен 24-36 ч. 
 
 

22. Каково значение ЛДГ и ПлЩФ? 
 

Повышение активности ЛДГ в сыворотке крови обычно свидетельствует о распространенном или массивном метастатическом процессе. ПлЩФ, изофермент щелочной фосфатазы плода, секретируется некоторыми семиномами. 
 

23. Какие цитогенетические нарушения характерны для герминогенных опухолей? 
 

Удвоение короткого плеча 12 хромосомы, известного как изохромосома 12р или i12p. 
 

24. Свидетельствует ли повышенный уровень сывороточного Р-ХГТ после орхи-эктомии о наличии остаточной опухоли? 
 

Нет. Некоторые наборы для определения р-ХГТ перекрестно реагируют с ЛГ (люте-инизирующий гормон), что может привести к ложноположительной интерпретации. Типичной такая ситуация является у пациентов без клинической симптоматики заболевания и с физиологически повышенным уровнем ЛГ после односторонней орхи-эктомии, а также с небольшим увеличением содержания (3-ХГТ. Отличить перекрестную реакцию от истинного повышения Р-ХГТ можно, повторив реакцию через 48 ч после введения 200 мг тестостерона, который угнетает секрецию ЛГ. Любое повышение уровня (3-ХГТ, обусловленное перекрестной реактивностью, должно исчезнуть после введения тестостерона. 
 

25. О чем свидетельствует повышенный уровень р-ХГТ в сыворотке крови у пациентов с гистологически истинным типом семиномы? 
 

Повышенный уровень Р-ХГТ свидетельствует о наличии синцитиотрофобластов, которые секретируют ХГТ. Такие опухоли развиваются идентично опухолям, не секретирующим ХГТ, являющимся истинными семиномами; подходы к лечению пациентов с названными новообразованиями аналогичны. Синцитиотрофобластичес-кие элементы могут не определяться при световой микроскопии, обычно их выявляют иммуногистохимическими методами. 

26. О чем свидетельствует повышенный уровень АФП в сыворотке крови у больных с герминогенными опухолями? 
 

Повышенный уровень АФП в сыворотке крови всегда свидетельствует о наличии не-семиномных элементов. Таких пациентов необходимо лечить как больных со смешанными или несеминомными опухолями. 
 

27. Является ли нормальный уровень сывороточных маркеров после паховой орхиэктомии свидетельством отсутствия остаточной активной опухоли? 
 

Нет Небольшие по объему метастазы могут продуцировать малое количество маркеров, что не позволяет их обнаружить. Даже тератома больших размеров обычно не приводит к повышению уровня маркеров. 

28. Какие патологические факторы в первичной опухоли связаны с высоким риском развития метастазов? 
 

• Поздняя стадия местного распространения (ТЗ или Т4) 
• Наличие лимфатической или сосудистой инвазии 
• Наличие эмбриональной карциномы , 
 

29. Что называют несеминомной опухолью? 
 

Несеминомные опухоли состоят из эмбриональной карциномы, тератомы, хорио-карциномы и элементов желточного мешка, изолированно или в комбинации. У пациентов с опухолями, содержащими как семиномные, так и несеминомные элементы, клиническое течение и лечение соответствуют таковым у больных с несеминомными опухолями. Опухоли, в которых присутствует более чем один элемент любого типа называются смешанными герминогенными опухолями. 
 

30. Дайте определение тератомы. В чем различия между зрелыми и незрелыми формами? 
 

Тератома — это опухоль, которая содержит элементы, развивающиеся более чем из одного слоя зародышевых клеток (мезодермы, эктодермы и эндодермы). Зрелая тератома содержит похожие на доброкачественные дифференцированные структуры, например железы, хрящевую, костную, мышечную или нервную ткани. Незрелая тератома состоит из недифференцированной ткани из всех трех слоев. В некоторых случаях злокачественные изменения определяются в ткани, которая по всем другим критериям является зрелой, что приводит к появлению тератомы со злокачественной дифференцировкой. 
 

31. В чем заключается лечение истинной семиномы в клинической стадии I? 
 

Паховая орхиэктомия и лучевая терапия забрюшинных и ипсилатеральных подвздошных лимфатических узлов позволяет добиться 5-летней выживаемости БПЗ (без признаков заболевания) на уровне 95 %. Изучение результатов лечения больных с семиномами в стадии I показало, что существует возможность воздержаться от дорогостоящей и "токсичной" лучевой терапии. Тем не менее, "токсичность" рентгенотерапии в этих случаях обычно низкая, последствия лечения проходят через некоторое время без дополнительного лечения. Режим послеоперационного наблюдения при таком методе лечения должен быть более интенсивным, а в случае появления рецидива требуется значительно больший объем лечебных мероприятий. 
 

32. Опишите лечение пациента с семиномой небольших размеров в клинической стадии II (забрюшинные лимфатические узлы имеют размер 5 см и меньше). 
 

Паховая орхиэктомия и лучевая терапия забрюшинных и ипсилатеральных подвздошных лимфатических узлов позволяет добиться 5-летней выживаемости БПЗ (без признаков заболевания) на уровне 90 %. 

33. Опишите лечение пациента с распространенной семиномой (большой объем при стадии II или III). 
 

Более чем в 90 % случаев удается добиться полного излечения после паховой орхиэктомии с последующей комбинированной химиотерапией на основе препаратов платины; большинство пациентов через 5 лет не имеет признаков заболевания. 
 

34. Опишите тактику лечения больного с остаточным объемным образованием в забрюшинном пространстве после химиотерапии по поводу семиномы. 
 

Мнения о тактике лечения противоречивы. Лечебные мероприятия включают за-брюшинную лимфаденэктомию, лучевую терапию и наблюдение. Хирургическое вмешательство в таких случаях выполнить сложно. Ввиду выраженного фиброзного процесса ретроперитонеальная диссекция в полном объеме обычно невозможна. Большинство остаточных объемных образований размерами менее 3 см не содержат жизнеспособных опухолевых элементов и, вероятно, такие больные не нуждаются в хирургическом лечении. 
 

35. Опишите лечение пациента с несеминомной опухолью в клинической стадии I. 
 

Рекомендуемое лечение включает паховую орхиэктомию с последующим тщательным патологоанатомическим исследованием, которое позволит выявить наличие дополнительных факторов, связанных с высокой вероятностью наличия ретроперито-неальных метастазов (см. вопрос 25). Больным, у которых такие факторы не определяются, показано либо наблюдение, либо операция — нервсохраняющая ретроперитонеальная лимфаденэктомия (РПЛАЭ). При обнаружении одного или многих из этих гистологических факторов следует выполнить РПЛАЭ. 
 

36. В чем преимущества и недостатки тактики наблюдения за больными по сравнению с РПЛАЭ у пациентов с несеминомной опухолью в клинической стадии I? 
 

Основным преимуществом тактики наблюдения за больными является возможность не выполнять сложное хирургическое вмешательство у 70 % пациентов, излечение которых происходит в результате выполнения только орхиэктомии. К числу недостатков наблюдения за больными относятся необходимость соблюдения более интенсивного режима послеоперационного наблюдения и отсутствие уверенности в излеченности пациентов. Основными преимуществами РПЛАЭ считаются возможность полностью определить патологоанатомическую стадию у всех больных; раннее выявление тех 30 % пациентов, у которых имеются скрытые ретроперитоне-альные метастазы; возможность выделить небольшую подгруппу пациентов, которым потребуется адъювантная химиотерапия. Ранее основным недостатком РПЛАЭ считалась потеря эмиссии семенной жидкости, однако описанные в последнее время нервсохраняющие методики позволяют сохранить эмиссию и эякуляцию фактически у 100 % больных при I стадии заболевания. 
 

37. Опишите нервсохраняющую РПЛАЭ. 
 

Ключевым элементом нервсохраняющей РПЛАЭ является проспективная идентификация и сохранение постганглионарных симпатических нервов, которые выходят из симпатических стволов и расположенного рядом сплетения (гипогастральное сплетение) кпереди, в сторону брюшной аорты, а также вокруг места отхождения нижней мезентериальной артерии. Нервы из гипогастрального сплетения проходят кпереди от аорты, пересекая бифуркацию аорты; опускаются в таз, где они иннервируют шейку мочевого пузыря; входят в семенные пузырьки, семявыносящий проток, предстательную железу и наружный сфинктер мочеиспускательного канала; они способствуют эмиссии и эякуляции. Ранее применявшиеся методики РПЛАЭ обычно приводили к пересечению этих нервов, что часто способствовало прекращению эмиссии и появлению сухой эякуляции. 
 

38. Опишите лечение пациента с несеминомной опухолью, которая к моменту выполнения РПЛАЭ прогрессировала до появления метастазов. 
 

Лечение пациента с такой опухолью, которую можно классифицировать как опухоль в стадии ПА или ПВ, зависит от количества, размеров и гистологического строения пораженных лимфатических узлов. У больных с опухолями N1 или N2a (см. таблицу к вопросу 16) риск появления рецидива составляет 25-30 %, большинство из них находятся под наблюдением. У пациентов с опухолью N2b или с более поздними стадиями риск рецидивирования составляет 50 %, им рекомендуется пройти два курса адъювантной химиотерапии. Если при обследовании лимфатических узлов в них определяется только зрелая тератома, обычно рекомендуется наблюдение вне зависимости от размеров пораженных лимфатических узлов. 
 

39. Опишите клиническую картину при опухолях гонадной стромы. 
 

Опухоли гонадной стромы, как и герминогенные опухоли обычно являются безболезненными объемными образованиями. Они могут проявляться только отеком мотонки. За исключением опухолей клеток Лейдига, которые могут проявляться феминизацией и другими эндокринными нарушениями, опухоли гонадной стромы обычно не распознают до орхиэктомии. 

40. Опишите лечение пациента с несеминомной опухолью небольших размеров (объемное образование в забрюшинном пространстве размером менее 5 см) в клинической стадии II. 
 

Лечение зависит от уровня опухолевых маркеров после орхиэктомии. Если их содержание не превышает нормы, производят РПЛАЭ. В тех случаях, когда подтверждается метастатическое распространение, пациентам обычно назначают адъювантную химиотерапию. Однако, если у больных имеются метастазы небольшого объема или если в них определяется только зрелая тератома, им может быть рекомендовано и наблюдение. Пациенты с несеминомными опухолями в стадии II и смешанными опухолями с повышенными уровнями маркеров сыворотки крови после орхиэктомии получают системную химиотерапию, после которой им выполняют резекцию оставшихся метастазов. 

41. Как лечить пациентов с несеминомными опухолями на поздних стадиях (клиническая стадия НС или III)? 
 

Рекомендуется системная, многокомпонентная химиотерапия на основе препаратов платины, после которой проводят хирургическое иссечение оставшихся легочных или забрюшинных образований. Если первичный диагноз установлен в результате ретроперитонеальной биопсии лимфатического узла, яичко с пораженной стороны также следует удалить. 

42. Продуцируют ли опухоли гонадной стромы клинически значимые маркеры? 
 

Опухоли гонадной стромы не секретируют АФП или ХГТ, однако некоторые из них (особенно опухоли клеток Лейдига) продуцируют эстрогены и их метаболиты, которые могут быть важными при мониторинге рецидивов опухоли. А 
 

43. Как лечить больных с опухолями гонадной стромы? " 
 

Около 90 % опухолей гонадной стромы являются доброкачественными, лечение заключается в паховой орхиэктомии. РПЛАЭ применяется в тех случаях, когда при гистологическом исследовании выявляют злокачественное поражение. 
 

44. Какие другие мезенхимальные опухоли развиваются в яичках? 
 

Наиболее часто встречающимися мезенхимальными опухолями являются фибромы, ангиомы, лейомиомы, нейрофибромы, однако любой другой стромальный элемент может послужить источником развития опухоли. Важно отличать эти новообразования от герминогенных опухолей. 
 

46. Назовите наиболее часто встречающуюся вторичную опухоль яичка. 
 

Наиболее часто встречающаяся вторичная опухоль яичка — это лимфома. Она обычно вызывает диффузное увеличение яичка, что может быть первичным проявлением болезни. 
 

45. Опишите эпидермоидные кисты и тактику лечения больных с этими образованиями. 
 

Эпидермоидные кисты представляют собой округлые образования с четкими границами, состоящие из фиброзной ткани и кератинизированного плоского эпителия. 
 

Они обычно доброкачественные, лечение включает паховую орхиэктомию, однако некоторые авторы предпочитают частичную резекцию, особенно у детей. Эти образования можно выявить при ультразвуковом исследовании яичка, при котором определяются хорошо очерченный край и вторичная кальцификация. 
 

47. Что является наиболее часто встречающейся метастатической опухолью яичка? 
 

Аденокарцинома предстательной железы, легких, желудочно-кишечного тракта и почки, а также меланома. 
 
 

Избранная литература 
 

Donohue J. P., Zachary J. M., Maynard В. R. Distribution of nodal metastases in nonsemino-matous testis cancer. J.Urol., 128:315,1981. 
 

Donohue J. P., Foster R. S., Rowland R. G , et al. Nerve-sparing retroperitoneal lymphadenec-tomy with preservation of ejaculation. J. Urol., 144: 287,1990. 
 

Jewett M A., Kong Y. S., Goldberg S. D., et al. Retroperitoneal lymphadenectomy for testis tumor with nerve sparing for ejaculation. J. Urol., 139:1220,1987. 
 

Klem E. A., Kay R. Testis cancer in adults and children. Urol. Clin. North Am., 20(1), 1993. Klein E. A. Tumor markers in testis cancer. Urol. Clin. North Am., 20: 67—74, 1993. 
 

Lange P. H., Neurin P., Fraley E. E. Fertility issues following therapy for testicular cancer. Semm. Urol., 2: 264, 1984. 
 

Lowe B. A. Surveillance vs nerve sparing RPLND in stage I nonseminomatous germ cell tumors Urol. Clin. North Am., 20- 75, 1993. 
 

McLeod D. G., Weiss R. В., Stablein D. M., et al. Staging relationships and outcome in early stage testicular cancer. A report from the testicular cancer mtergroup study. J. Urol., 145: 1178, 1990. 
 

Marshall F. F., Elder J. Cryptorchidism and Related Anomalies. New York, Praeger, 1982. 
 

Motzer R. J., Bosl G. J. Role of adjuvant chemotherapy in patients with stage II nonseminomatous germ-cell tumors. Urol. Clin. North Am., 20:11, 1993. 
 

Recker F., Tscholl R. Monitoring of emission as direct mtraoperative control for nerve sparing retroperitoneal lymphadenectomy. J. Urol., 150:1360,1993. 
 

Shemfeld J., Bajorm D. Management of the postchemotherapy residual mass. Urol. Clm. North Am., 20: 133,1993. 
 

Vugnn D., Whitmore W. F., Golbey R. R. VAB-6 Combination chemotherapy without maintenance in treatment of disseminated cancer of the testis. Cancer, 51: 211,1983. 
 

Wishnow K. W., et al. Prompt orchiectomy reduces morbidity and mortality from testis cancer. ' Br.J Urol., 65: 629,1990. 

Mark A. Wain stein, M.D., ElroyD. Kursh, M.D.