1. В каком количестве случаев мочекаменной болезни встречаются камни мочевой кислоты?

Больные с камнями мочевой кислоты составляют 5-10 % от всех пациентов с камнями мочевыводящих путей в США. Эта частота варьируется в разных странах. В странах Ближнего Востока, например в Израиле, она составляет 25 %.

2. У какого другого млекопитающего формируются камни мочевой кислоты?

Собаки породы далматин являются единственными млекопитающими, за исключением людей, у которых имеется риск образования камней мочевой кислоты. Этот риск примерно соответствует таковому у людей.

 

3. Почему заболевают люди и не заболевают другие млекопитающие?

У людей, в отличие от других млекопитающих, нет печеночного фермента уриказы, превращающего нерастворимую в воде мочевую кислоту в аллантоин, который легко растворяется и выделяется почками. Последствием такого ферментативного дефекта является более чем 10-кратное увеличение концентрации мочевой кислоты у людей (и у собак породы далматин) по сравнению с другими млекопитающими.

4. Какие четыре типа мочекислого уролитиаза существуют? 

1. Идиопатический мочекислый уролитиаз. У больных имеется нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, но хронически низкий рН. К этой категории, кроме того, относятся пациенты с хронической диареей, илеосто-мами, а также получающие лекарственные препараты, подкисляющие мочу.

2. Гиперурикемия, обусловленная камнями мочевой кислоты. 

Примерно 25 % больных с камнями мочевой кислоты имеют гиперурикемию. Это пациенты с подагрой, миелопролиферативными нарушениями и синдромом Леша-Найхана (Lesch-Nyhan). Примерно у 25 % пациентов с симптомами подагры выявляются камни мочевой кислоты и 25 % пациентов с камнями мочевой кислоты страдают подагрой. У больных с миелопролиферативными нарушениями, включая пациентов с лимфо-мой, повышение содержания мочевой кислоты происходит, вероятно, в результате ускорения клеточной пролиферации. Кроме того, повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и моче может наблюдаться у больных, получающих химиотерапию по поводу новообразования. Для синдрома Леша-Найхана, связанного с Х-хромосомным генетически обусловленным дефицитом фермента гипо-ксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, характерны наличие хореоатетоза, малого роста, задержка умственного развития, мышечная спастичность и склонность к членовредительству. У пациентов с этим заболеванием отмечается появление камней мочевой кислоты и подагрические артриты.

3. Появление камней мочевой кислоты, обусловленное хронической дегидратацией. У больных образуется концентрированная кислая моча в результате хронической диареи, илеостомии, воспалительных заболеваний кишечника или при повышенном потоотделении.

4. Появление камней мочевой кислоты, обусловленное гиперурикозурией без гиперурикоземии. Пациенты этой группы получают урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды, сульфинпиразон, пробенецид) или питаются продуктами, богатыми пуринами (мясо и сардины).

5. Опишите этиологию формирования камня мочевой кислоты.

Мочевая кислота — это конечный продукт пуринового метаболизма. Для формирования кристаллов мочевой кислоты требуется перенасыщение мочи недиссоциированной кислотой. Нормальные показатели суточной экскреции мочевой кислоты составляют 800 мг у мужчин и 750 мг у женщин.

Мочевая кислота присутствует в моче в двух видах: мочевая кислота и ее соль. Солевая форма — это соединение с натрием, она в 20 раз более растворима, чем свободная мочевая кислота. Мочевая кислота — это слабая кислота, рКа составляет 5,75. Если рН мочи равно рКа мочевой кислоты, половина молекул находится в виде нерастворимой кислой формы, а другая половина — в виде растворимой солевой формы. По мере того, как моча становится более кислой, большее количество кислоты переходит в нерастворимую форму. У больных с камнями мочевой кислоты моча постоянно кислая, ее рН меньше 6,0 и часто равен 5,0. Некоторые исследователи считают, что механизм подобного нарушения — дефицит продукции почками аммония, являющегося буфером в моче.

6. От каких факторов зависит формирование камня мочевой кислоты?

• рН мочи

• Небольшой объем мочи

• Концентрация мочевой кислоты

Вероятно наиболее важным фактором и наиболее часто встречающейся проблемой, связанной с формированием мочевой кислоты, является постоянно кислая реакция мочи. Однако для формирования кристаллов мочевой кислоты и последующего образования камня необходимо сочетание всех трех компонентов.

7. Что входит в дифференциальный диагноз камня или обструкции, выявляемых на внутривенной урографии?

8. Какие диагностические тесты обычно применяют для выявления камня мочевой кислоты?

При анализе мочи будут определяться рН мочи меньше 5,5 и кристаллы мочевой кислоты, которые выглядят как иглы при обычной световой микроскопии. В поляризованном свете эти кристаллы имеют отчетливое двойное лучепреломление.

При внутривенной урографии определяется рентгенонеконтрастный дефект наполнения.

Ультразвуковое исследование — это неинвазивный метод, который позволяет определить камни небольших размеров (0,5-1,0 см). При этом исследовании камни мочевой кислоты дают акустическую тень, которая не определяется при опухоли или при кровяном сгустке.

Компьютерная томография, выполненная на фоне внутривенно введенного контрастного препарата, является простым методом, который позволяет определить наличие конкрементов размерами до 0,5 см. С помощью КТ можно отчетливо дифференцировать камни мочевой кислоты от неконтрастных образований (плотность камней мочевой кислоты составляет 350-400 единиц Хунсфилда на шкале ± 1000). КТ также дает лучшую возможность уточнить плотность камня по сравнению с обычной рентгенографией и, кроме того, определить показания к проведению растворяющей терапии.

К другим, более инвазивным методикам относятся ретроградная пиелография и ретроградная щеточная биопсия с цитологическим исследованием мочи. Для визуализации дефекта и выполнения биопсии может потребоваться уретероскопия.

Проводят исследование биохимических показателей: определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и суточной моче. Верхняя граница нормы содержания мочевой кислоты в сыворотке крови составляет 70 мг/л у мужчин и 55 мг/л у женщин. У большинства пациентов с камнями мочевой кислоты определяются нормальные показатели выделения мочевой кислоты с мочой и нормальный уровень ее содержания в сыворотке крови. У больных с выраженной гиперурикемией следует исключить миелопролиферативное или неопластическое заболевание.

9. Как лечить больных с камнями мочевой кислоты?

Камни мочевой кислоты уникальны. По сравнению со всеми другими камнями мочевых путей они легко растворяются при соответствующей диете и применении терапевтических методов лечения. Задачами лечения являются повышение рН мочи и снижение концентрации мочевой кислоты при одновременном уменьшении ее выделения с мочой и повышении объема мочи.

Гидратация. Больные должны увеличить прием жидкости до значений, превышающих 1500-2000 мл/сут. Усиление мочеобразования приводит к некоторому повышению рН мочи за счет диуретического эффекта воды.

Ощелачивание. Камни мочевой кислоты обычно формируются при рН мочи, равном 5,0-5,5. Для ощелачивания мочи используют различные препараты, выбор
 

зависит от клинической ситуации. Для мониторинга рН мочи на уровне значений от 6,5 до 7,0 можно применить нитразиновые индикаторные полоски. Избыточное ощелачивание способно навредить, так как у больного могут формироваться камни, которые преципитируют в щелочных растворах, например оксалат кальция.

Диета. Убедите больного придерживаться диеты с низким содержанием пуринов и ограничением белка до 90 г в день. Пациенты должны уменьшить потребление красного мяса, говядины, кур и арахиса.

10. Какие препараты применяют для ощелачивания мочи?

1. Пероралъные препараты. Натрия бикарбонат (650 мг или больше каждые 6-8ч) или калия цитрат(15 мЭкв 3-4 раза в день). У больных с недостаточной абсорбцией или хронической диареей полезно применение растворов калия цитрата или смеси натрия цитрата и калия цитрата. Жидкие растворы лучше всасываются у больных с ускоренным продвижением пищи по кишечнику.

2. Внутривенные препараты. 

Если больному требуется госпитализация в связи с тошнотой, рвотой и болью, быстрое ощелачивание обеспечивают внутривенным введением 1/6, моль раствора лактата. Недостаток такого лечения заключается в избыточном введении натрия, поэтому необходим мониторинг для выявления признаков застойной сердечной недостаточности.

11. Существуют ли показания для инвазивного лечения?

Хемолиз камней мочевой кислоты можно выполнять при непосредственной ирригации почечной лоханки раствором натрия бикарбоната через мочеточниковый или перкутанный катетер. Этот метод в настоящее время используется редко, однако его можно применить у ослабленных больных, которые имеют противопоказания к оперативному лечению.

12. Каково значение аллопуринола?

Если у больного определяется гиперурикозурия, следует предпринять усилия, направленные на снижение экскреции мочевой кислоты. Дополнительно к рекомендациям по диете, которые уже были описаны, можно назначить аллопуринол (300-600 мг/день). Аллопурипол уменьшает синтез мочевой кислоты посредством ингибирования ксантиноксидазы, которая катализирует превращение гипоксантина в мочевую кислоту.

Избранная литература

Drach G. W. Urinary lithiasis: Etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh P. C., Retik А. В., Stamey T. A., Vaughan E. D. Jr. (eds). CampbelPs Urology, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992.

Kursh E. D., Resnick M. I. Dissolution of uric acid calculi with systemic alkalization. J. Urol., 132:286-287,1984.

Resnick M. I. Uric acid stones. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1992.

Resnick M. I., Kursh E. D., Cohen A. M. Use of computerized tomography in the delineation of uric acid calculi. J. Urol., 131: 9-10, 1984.

Seftel A., Resnick M. I. Metabolic evaluation of urolithiasis. Urol. Clin. North Am., 17(1), 1990.