НАРКОЛЕПСИЯ
Нарколепсия - расстройство сна, характеризующееся приступами дневной сонливости, катаплексией, утренним параличом, гипнагогическими галлюцинациями. Частота. 0,04% населения, чаще до 30 лет. Этиология. Имеется тесная связь между нарколепсией и Аг HLA-DR2. Генетические аспекты. Наследование аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Частота у родственников в первом поколении - 30%. Биологический маркёр HLA-DR2 - аллель на коротком плече 6 хр. в 100% случаев у представителей кавказской национальности; у 1/3 здоровых людей.
Клиническая картина
• Дневная сонливость. Характеризуется кратковременными неодолимыми приступами сна продолжительностью менее 15 мин. Появлению приступов сна может предшествовать выполнение однообразной деятельности или работа в сидячем положении. Кратковременный сон днём оказывает освежающее действие - эффект длится 30-120 мин.
• Катаплексия (адинамия аффективная, астения эмоциональная, аффективная утрата тонуса, блокада тонуса, синдром Левенфелъда-Геннеберга) - короткие (от секунд до минут) эпизоды мышечной слабости или обездвиженности на фоне ясного сознания. Наблюдают у 70-80% пациентов, страдающих нарколепсией. Может проявляться частичной утратой мышечного тонуса (общая слабость, смазанная речь, появление слабости в коленях, отвисание челюсти). Ката-плексию провоцируют смех, гнев, физические нагрузки, возбуждение или приподнятое настроение, половой акт, страх, смущение.
• Утренний паралич (паралич сна, катаплексия пробуждения) -временная (менее 1 мин) частичная или полная утрата мышечного тонуса при пробуждении, на фоне ясного сознания.
• Гипнагогические галлюцинации - зрительные и слуховые галлюцинации или иллюзии, возникающие при переходе от состояния бодрствования ко сну.
Методы исследования • Полисомнография - быстрое наступление фазы быстрого сна (ФБС) (через 10-15 мин после начала сна), наличие более одной ФБС в начале сна • Множественный тест ла-тентности сна (несколько записей дневного сна через двухчасовые интервалы) - быстрое начало сна, 1 или 2 ФБС в момент начала снаОЭГ.МРТ/КТ.
Дифференциальный диагноз • Эпилепсия • Другие расстройства сна.
Лечение • Регулярный кратковременный дневной сон
• При дневной сонливости - фенамин 5-20 мг 1-3 р/сут, декстроамфетамин 5-60 мг 1 р/сут, сиднокарб 5-50 мг/сут
• При каталепсии, утреннем параличе, гипнагогических галлюцинациях - антидепрессанты: имипрамин 10-50 мг/сут (до 150 мг/сут), протриптилин 15-20 мг однократно на ночь (облегчает утреннее пробуждение и дневную сонливость). Меры предосторожности. При сочетании имипрамина и психостимулятора возможно развитие артериальной гипертёнзии. Фенамин и декстроамфетамин не следует назначать детям до 3 лет.
Течение и прогноз. Постепенное начало в возрасте после 15 лет с последующим хроническим течением с кратковременными ремиссиями. Нарколепсия может быть причиной несчастных случаев в транспорте и на промышленных предприятиях.
Синонимы • Болезнь нарколептическая • Болезнь Желчно • Нарколепсия эссенциальная. Сокращение. ФБС - фаза быстрого сна МКБ. G47.4 Нарколепсия и катаплексия
НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Двигательные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология
• Паралич - нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся полным отсутствием произвольных движений.
• Парез - нарушение двигательной функции, возникающее вследствие патологии иннервации соответствующих мышц и характеризующееся уменьшением силы и/или амплитуды произвольных движений.
• Моноплегия и монопарез - паралич или парез мышц одной конечности.
• Гемиплегия или гемипарез - паралич и парез обеих конечностей, иногда и лица с одной стороны тела.
• Параплегия (парапарез) - паралич (парез) обеих конечностей (либо верхних, либо нижних).
• Квадриплегия или квадрипарез (также тетраплегия, тетрапарез) -паралич или парез всех четырёх конечностей.
• Гипертонус - повышение мышечного тонуса. Различают 2 вида: • Мышечная спастичность, или классический пирамидный паралич, - повышение тонуса мышц (преимущественно сгибателей руки и разгибателей ноги), характеризующееся неравномерностью их сопротивления в различные фазы пассивного движения; возникает при поражении пирамидной системы • Экстрапирамидная ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение мышечного тонуса, одинаково выраженное во всех фазах активных и пассивных движений (поражаются мышцы агонисты и антагонисты), обусловлено поражением экстрапирамидной системы.
• Гипотония (мышечная вялость) - снижение тонуса мышц, характеризующееся чрезмерной их податливостью при пассивных движениях; обычно связана с поражением периферического двигательного нейрона.
• Паратония - неспособность некоторых пациентов к полному расслаблению мышц, несмотря на инструкции врача. В более лёгких случаях наблюдают ригидность при быстром пассивном движении конечности и нормальный тонус при медленном движении.
• Арефлексия - отсутствие одного или нескольких рефлексов, обусловленное нарушением целостности рефлекторной дуги или тормозящим влиянием вышестоящих отделов нервной системы.
• Гиперрефлексия - повышение сегментарных рефлексов вследствие ослабления тормозящих влияний коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат; возникает, например, при поражении пирамидных путей.
• Патологические рефлексы - общее название рефлексов, обнаруживаемых у взрослого человека при поражении пирамидных путей (у детей раннего возраста такие рефлексы считают нормальным явлением).
• Клонус - крайняя степень повышения сухожильных рефлексов, проявляющаяся серией быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц, например, в ответ на их однократное растяжение. Этиология • Спастичность - поражение центрального мотонейрона на всём его протяжении (кора мозга, подкорковые образования, стволовая часть головного, спинного мозга), например, при инсульте с вовлечением двигательной зоны коры больших полушарий или корти-коспинального тракта • Ригидность - свидетельствует о дисфункции
экстрапирамидной системы и обусловлена повреждением базальных ядер: медиальной части бледного шара и чёрной субстанции (например, при паркинсонизме) • Гипотония возникает при первично-мышечных заболеваниях, поражениях мозжечка и некоторых экстрапирамидных расстройствах (болезнь Хантингтона), а также в острой стадии пирамидного синдрома • Феномен паратонии характерен для поражений лобной доли или диффузного коркового поражения • Координация двигательной активности может быть нарушена за счёт слабости мышц, чувствительных расстройств или поражения мозжечка
• Рефлексы снижаются при поражении нижнего мотонейрона (клеток передних рогов, спинальных корешков, двигательных нервов) и усиливаются при поражении верхнего мотонейрона (на любом уровне выше передних рогов, за исключением базальных ганглиев).
Клиническая картина
Анамнез • Жалобы: слабость, потеря мышечной силы, тяжесть, тугоподвижность, неуклюжесть, нарушение мышечного чувства (контроля) или трудность исполнения движения • Начало заболевания. Острое начало предполагает сосудистые нарушения (инсульт, токсические или метаболические нарушения). Слабость, нарастающая медленно в течение месяцев или лет, часто имеет наследственную, дегенеративную, эндокринную, или паранеопластическую природу. Объективное обследование
• Внешний вид мышц. Мышечная гипо- или атрофия свидетельствует о поражении переднего мотонейрона или самой мышечной ткани. Наличие фасцикуляций предполагает переднероговое поражение (нижних двигательных мотонейронов). При супраспинальном поражении наблюдают сгибательный или разгибательный спазм конечностей.
• Мышечный тонус (сопротивление мышц пассивному движению в суставах) зависит от степени мышечного сокращения и от механических свойств мышечной и соединительной тканей. Оценивают положением конечностей в покое, пальпацией мышцы и особенно определением сопротивления пассивному растяжению и движению • Гипертонус
• Спастичность, или классический пирамидный паралич. Мышечное сопротивление при исследовании тонуса ощущается в начале движения (симптом складного ножа)
• Ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение сопротивления пассивным движениям независимо от направления движения, т.е. одинаково поражены мышцы агонисты и антагонисты. При пассивных движениях можно ощутить ступенеобразное снижение тонуса в мышцах антагонистах (феномен зубчатого колеса) • Гипотония (вялость) - возможно переразгибание суставов, а сами мышцы могут выглядеть бесформенными, уплощенными.
• Мышечная сила оценивается по шестибалльной системе: мышечная сила в полном объёме - 5 баллов; лёгкое снижение силы (уступчивость) - 4 балла; умеренное снижение силы (активные движения в полном объёме при действии силы тяжести на конечность) - 3 балла; возможность движения в полном объёме только после устранения силы тяжести (конечность помещается на опору) - 2 балла; сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) - 1 балл; отсутствие сокращения мышцы - 0 баллов.
• Координация движений. Оценивают характер произвольной активности, точность движений, быстроту, объём, пра-
вильность и плавность выполнения. Применяют следующие пробы: пальце-носовую, пяточно-коленную, указательную, на диадохокинез, соразмерность движений, Шильдера.
• Оценка рефлексов. По месту расположения рецепторов делят на поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (рефлексы на растяжение мышц).
• Сухожильные рефлексы (рефлексы на растяжение). • Оценивают выраженность и симметричность.
• При отсутствии рефлексов полезно использовать приём Ендрассика. В случае коленного рефлекса больной должен сцепить кисти в замок и энергично тянуть их в разные стороны, в это время повторно вызывают рефлекс (выявление активно задерживаемых больным рефлексов).
• В ответ на раздражение возможно быстрое произвольное отдёргивание.
• Наиболее клинически значимые глубокие рефлексы. На верхней конечности
- Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс) - удар молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и сгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга замыкается на уровне Cv-CVi сегментов спинного мозга, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса проходят в составе мышечно-кожного нерва.
- Рефлекс с сухожилия трёхглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) - удар молоточком по сухожилию трёхглавой мышцы плеча приводит к её сокращению и разгибанию в локтевом суставе. Рефлекторная дуга - чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на СVII-СVIII.
- Запястно-лучевой (карпорадиальный) - удар молоточком по лучевой кости на расстоянии примерно 5 см от запястья приводит к сгибанию и супинации предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне СV-СVIII, волокна входят в состав срединного, лучевого, мышечно-кожного нервов.
Глубокие брюшные рефлексы
- Рефлекторная дуга замыкается в сегментах ThVII-ThXII -сокращение прямых мышц живота при ударе молоточком в области лонного сочленения.
На нижней конечности
- Коленный рефлекс - сокращение четырёхглавой мышцы бедра и разгибание в коленном суставе при ударе молоточком по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра непосредственно под наколенником. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты спинного мозга LII-LIV.
- Ахиллов рефлекс. Дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты спинного мозга S1-S11. • Поверхностные (кожные) рефлексы.
• Брюшные рефлексы (штриховое раздражение кожи живота в медиальном направлении приводит к сокращению мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны и смещение в эту сторону пупка). Дуга рефлекса проходит через следующие спинальные сегменты:
- Верхний брюшной рефлекс (раздражение кожи выше пупка) - Т hvi[~Thv[[].
- Средний (раздражение кожи на уровне пупка) - ThIX-Thx.
- Нижний (раздражение кожи ниже пупка) - ThXI-ThXII.
• Кремастерный (яичковый) рефлекс - раздражение кожи внутренней поверхности бедра приводит к подтягиванию яичка вверх. Дуга замыкается в L1-Ln, чувствительные и двигательные волокна входят в состав бедренно-полового нерва.
• Подошвенный рефлекс - штриховое раздражение наружного края подошвы по направлению от пятки к пальцам приводит к
сгибанию пальцев стопы. Спинальная дуга замыкается в сегментах lv-sh и проходит в составе седалищного нерва.
• Анальный рефлекс - сокращение наружного сфинктера заднего прохода при штриховом раздражении перианальной области. Схема дуги рефлекса - S,V-SV, анально-копчиковый, половой нервы. • Патологические рефлексы - постоянные признаки поражения центрального двигательного нейрона.
• На нижних конечностях их подразделяют на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные): Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях.
- Рефлекс Бабинскй (разгибание большого пальца с разведением остальных пальцев стопы, часто вместе со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах). Только рефлекс Бабинскй имеет спинальное происхождение и указывает на поражение верхних мотонейронов. Раздражение должно наноситься по латеральному краю стопы: при более медиальном нанесении оно может вызывать хватательный рефлекс. Рефлекс считают патологическим только после 2-2,5 лет жизни.
- Другие патологические рефлексы разгибательного типа также выражаются разгибанием I пальца; различаются они характером и местом приложения раздражителя: рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шефера, Чеддока. Гроссмана и др.
Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях.
- Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы в ответ на отрывистые удары по дистальным фалангам пальцев с подошвенной стороны.
- Рефлекс Бехтерева-Менделя - быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев при постукивании молоточком по тылу стопы в области III-IV плюсневых костей.
- Рефлекс Жуковского-Корнилова - быстрое подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам.
• На верхних конечностях патологические рефлексы возникают при поражении центрального мотонейрона.
- Верхний рефлекс Россолимо, Россолимо-Вендеровича (возникают наиболее часто).
- Рефлекс Бехтерева - быстрое кивательное движение II-V пальцев при ударе молоточком по тылу кисти в области II-IV пястных костей.
- Рефлекс Жуковского - сгибание II-V пальцев при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.
- Рефлекс Хоффмана - сгибательное движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки III пальца пассивно свисающей кисти.
• Для центральных параличей характерны защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) - непроизвольные тонические синергические движения в парализованной конечности, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи и подлежащих тканей.
• Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари- Фуа заключается в синергичном тройном сгибании нижней конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы).
• Защитный бедренный рефлекс Ремака, защитный укоротительный (удлинительный) рефлекс верхней конечности, укоротительный рефлекс Давиденкова и т.д.
• Походка • Больные с мозжечковой атаксией для поддержания равновесия шире расставляют ноги при ходьбе • При парезе разгибателей стопы больные вынуждены выше поднимать ноги (степпаж) • При парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся (утиная) походка • В случае спастического пареза нога описывает полукруг (цир-
кумдукция, косящая походка) • При нарушении проприоцепции больному приходится постоянно контролировать положение своих ног зрением, ухудшение походки в темноте. Основные клинические синдромы
• Синдром центрального спастического паралича (поражение центрального двигательного нейрона) • Снижение силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям • Спастическое повышение мышечного тонуса • Повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него • Появление патологических рефлексов Бабинскй, Оппен-хайма, Гордона и др. • Снижение или выпадение экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного) • Отсутствие мышечной атрофии или минимальная её выраженность.
• Синдром вялого паралича (поражение периферической части двигательного нейрона) • Снижение силы • Гипотония или атония мышц • Гипорефлексия или арефлексия • Неврогенная мышечная дегенерация • Атрофия мышц и фасцикулярные подёргивания.
• Синдром мозжечковой недостаточности • Гипотония • Снижение сухожильных рефлексов • Атаксия • Нарушение походки • Нарушение функций глазодвигательных мышц • Дизартрия.
• Нарушение нервно-мышечной передачи • Нормальный или пониженный мышечный тонус • Нормальные или сниженные сухожильные рефлексы • Отсутствие чувствительных расстройств • Слабость часто в разных группах мышц; часто вовлекает мимическую мускулатуру и колеблется в течение короткого периода, особенно в зависимости от активности.
• Миопатические расстройства • Слабость обычно более выражена в проксимальных отделах • Отсутствие мышечной гипотрофии или снижения сухожильных рефлексов до клинической стадии расстройства • Нормальные брюшные и подошвенный рефлексы • Отсутствие чувствительных или сфинктерных нарушений.
Специальные исследования • Рентгенография позвоночника
• Миелография • КГ, МРТ • Люмбальная пункция • Электромиогра-фия • Ферментная активность (КФК, альдолаза, ЛДГ, трансамина-зы) • Гистологическое исследование - биопсия мышц.
Лечение симптоматическое.
Течение • Прогрессивное нарастание двигательного дефицита свидетельствует о продолжающейся активности первичного процесса
• Эпизодическое нарастание - при сосудистом или воспалительном процессе • Постепенное нарастание характерно для паранеопластического процесса или дегенеративного состояния • Быстрая смена симптомов за короткий период характерна для миастении.
См. также Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системы, Инсульт, Инсульт геморрагический. Инсульт ишемический, Инсульт лакунарный
МКБ G80-G83 Церебральный паралич и другие паралитические
синдромы
НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ
Диагностика и клинические проблемы, связанные с искажённой половой дифференцировкой, требуют понимания механизмов развития половых желез и протоков.
Нормальная половая дифференцировка. Зачатки гонад у человека не имеют половой дифференцировки до 45-50 дня
внутриутробного развития. На ранних стадиях присутствуют внутренние половые протоки: как мужские (вольфов, или мезонефральный проток), так и женские (мюллеров, или парамезонефрический проток) и недифференцированные гонады (половые валики). Позднее (критическая фаза - 8 нед внутриутробного развития) различными путями, диктуемыми генетическими и гормональными факторами, происходит дифференцировка мужских и женских половых органов.
• Дифференцировка по мужскому типу. Генотип -46,XY • Y-xp. - детерминанта мужского пола. Под влиянием регуляторного фактора (определяющий развитие яичек фактор), кодируемого Y-xp., половые валики развиваются как яички; при отсутствии фактора развиваются яичники
• Клетки Ляйдига яичек плода под контролем гонадотропи-нов (хорионического и гипофизарного) секретируют тестостерон • Под влиянием тестостерона из мезонефрального протока развиваются: семявыносящий проток, придаток яичка, семенные пузырьки • 5а-редуктаза катализирует превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), необходимый для завершающейся к 12-14 нед внутриутробного развития дифференцировки наружных половых органов (мошонка, половой член) • Клетки Сертоли яичек плода секретируютмюллеровский ингибирующий фактор (МИФ), вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола.
• Дифференцировка по женскому типу (генотип -46,ХХ) происходит при отсутствии определяющего разви • тие яичек фактора Y-xp., тестостерона, ДГТ и МИФ • При отсутствии Y-xp. половые валики развиваются как яичники
• При отсутствии МИФ мюллеров проток развивается в маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища • При отсутствии тестостерона и ДГТ вольфов проток дегенерирует и развиваются клитор, большие и малые половые губы, влагалище • Яичники начинают функционировать в пубертате; формирование по женскому фенотипу идёт автономно, под влиянием гормонов плаценты и материнского организма.
Искажения половой дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты и мужского, и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипически!) ни мужчиной, ни женщиной.
• Истинный гермафродитизм. В половых железах присутствует ткань как семенников, так и яичников. Кариотип: приблизительно в 80% - 46,ХХ, остальные случаи - 46.XY или мозаицизм. Этиология неясна • Обычно выражена значительная вирилизация, вследствие чего большинство истинных гермафродитов воспитываются как мужчины. Могут возникать гинекомастия и циклическая гематурия как результат маточного кровотечения • Серьёзное подозрение в истинном гермафродитизме должно возникнуть, если у ребёнка гениталии переходного типа, ХХ-кариотип и нормальный уровень 17-гид-роксипрогестерона, что исключает недостаточность 21-гидро-ксилазы. Окончательный диагноз базируется на хирургическом исследовании и обнаружении половых желез, содержащих ткани как яичника, так и семенников.
• Смешанный дисгенез половых желез наблюдается при кариотипе 45,X/46,XY • Клиника: широкий спектр строения
внешних половых органов - от полностью мужских до полностью женских • Половые железы могут выглядеть различно: от узнаваемых внешне яичников до дисгенетических яичек; часто наблюдают асимметричность гонад • Эффекты клеточной линии 45,Х могут имитировать фенотип синдрома Тёрне-ра • Диагноз устанавливают кариотипированием.
• Мужской псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46.XY; имеются яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микрофаллйя, недоразвитая мошонка с яичками или без них). Мужской псевдогермафродитизм наблюдают при множестве эндокринных расстройств (дефекты синтеза тестостерона, его метаболизма и эффектов на клетки-мишени) • Рёйфенштейна синдром. Семейная форма мужского псевдогермафродизма: фенотипически неопределённая половая принадлежность гениталий, гипоспадия, постпубертатная гинекомастия; бесплодие в связи со склерозом семенных канальцев. Синоним: Кляйнфелтера-Рёйфенстайна-Олбрайта синдром • Тестикулярная феминизация (см. Синдром тестикулярной феминизации) • Псевдогермафродитизм мужской (*300018, Хр21.3, ген/Ш, К) - локус на Х-хромосоме, удвоение которого приводит к инверсии пола.
• Недостаточность 5а редуктазы (*264600, р) нарушает превращение тестостерона в ДГТ • Мальчики (кариотип 46XY) рождаются с наружными половыми органами неопределённой половой принадлежности. Некоторых новорождённых относят к девочкам в связи с минимальными проявлениями вирилизации при рождении • В период полового созревания происходят изменения, зависящие от тестостерона: перемещение яичек в окончательную позицию, увеличение мышечной массы, огрубение голоса • Имеется сообщение об одном изоляте, в котором многие дети воспитывались как девочки, но после пубертата они приобрели выраженные черты мужского фенотипа • Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного соотношения тестостерон/ДГТ после стимуляции ХГТ.
• Нарушения синтеза и метаболизма тестостерона наблюдают редко; известно несколько форм ферментной недостаточности (р) • Недостаточность холестерин десмолазы. Характерна тяжёлая форма потери соли. Выраженный дефицит минерале- и глюкокортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами • Недостаточность Зр-гидроксистероид дегидрогеназы. Мужчины вирилизированы неполностью (дефект синтеза тестостерона). Женщины могут быть вирилизированы в лёгкой степени. Диагноз основывается на выявлении повышенных концентраций в крови дегидроэпиандростерона и 17-гидро-ксипрегненолона • Недостаточность 17а-гидроксилазы (см. Недостаточность 17-а-гидроксилазы) • Недостаточность 17-оксидоредуктазы предупреждает превращение анд-ростендиона в тестостерон. Диагноз может быть установлен при обнаружении повышенного отношения андростендиона к тестостерону после стимуляции ХГТ • Недостаточность 17-а-кетостероид редуктазы яичек (*264300, 9q22, ген HSD17B3, EDH17B3, р) - клинически не отличима от недостаточности 5-а-редуктазы-2 (264600) • Недостаточность
17,20-десмолазы (*309150, X р) - редкая причина мужского псевдогермафродитизма, возникающего в результате блока превращения прогестагенов в андрогены. Дефект может быть выявлен по искажённому соотношению прогестагенов и андрогенов как на базальном уровне, так и после стимуляции ХГТ. У женщин гениталии нормальны, но не происходит полового созревания (нет эстрогенов).
• Женский псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46,ХХ (имеются яичники), но, как правило, мужской фенотип при рождении. Повышенная чувствительность ХХ-плода к воздействию андрогенов во время критического периода (8 нед внутриутробного развития) приводит к развитию разной степени выраженности губомошоночного сращения, формированию урогенитального синуса и увеличению клитора. Некоторые дети при рождении выглядят как мальчики с крипторхизмом • Врождённая гиперплазия надпочечников. Дефекты, приводящие к развитию женского псевдогермафродитизма, - недостаточность 21- и 11-гидроксилазы, а также 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы • Влияние материнских андрогенов и прогестина. По мере осознания потенциальной опасности для развивающегося плода ЛС, принимаемых матерью во время беременности, андрогенные препараты становятся всё более редкой причиной женского псевдогермафродитизма. Изредка причиной развития этой патологии может быть вирилизирующая опухоль или заболевание матери во время беременности. Необходим тщательный сбор анамнестических данных (течение беременности, включая приём ЛС и заболевания).
• Врождённые пороки наружных половых органов: гипоспадия и микрофаллйя • Гипоспадию различной степени выраженности регистрируют изолированно или в сочетании с другими врождёнными дефектами, особенно мочеполовой системы • Микрофаллйя. Гениталии у мальчиков небольших размеров, но хорошо дифференцированные. Существуют стандарты оценки длины выпрямленного полового члена, начиная с раннего детского возраста до взрослого состояния. Рост гениталий определяю.т гормональной стимуляцией яичек плода гипофизарным гонадотропином • Этиология. Микрофаллйя (гипоплазия полового члена) может указывать на постнатальный гипогонадотропный гипогонадизм (как при синдроме Калъманна) или может быть отражением врождённого гипопитуитаризма • Лечение. Можно ожидать эффекта от применения тестостерона (25-50 мг каждые 3 нед в течение 3 мес), что приводит к положительному косметическому эффекту без значительного ускорения созревания скелета.
Ведение ребёнка с бисексуальными гениталиями
• Полное диагностическое обследование должно быть предпринято в возможно более ранние сроки после рождения ребёнка с бисексуальными гениталиями. Необходимо убедить родителей отложить присвоение ребёнку имени и атрибуцию пола до окончания диагностических мероприятий. Нужны: тщательный сбор семейного анамнеза, детали течения беременности, общий осмотр • Осмотр. Следует оценить размеры полового члена, расположение мочеиспускательного канала, наличие пальпируемых гонад (обычно яи-
чек) и другие признаки (дисморфические и асимметричные) • Лабораторные исследования включают: хромосомный анализ, определение содержания электролитов, тестостерона, ЛГ, ФСГи 17-гидроксипрогестерона. Радиографическое контрастное исследование урогенитальных синусов часто помогает обнаружить влагалище и шейку матки, иногда удаётся рассмотреть маточные трубы. УЗИ органов таза может выявить наличие яичников и матки • При кариотипе 46,ХХ и повышенном содержании 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятна недостаточность 21-гидроксилазы. При нормальном уровне 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятен истинный гермафродитизм. Оценка содержания 11-дезоксикортизола и дегидроэпиандростерона исключает возможность недостаточности 11-гидроксилазы или 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы • При кариотипе 46,XY оценка содержания половых и надпочечниковых стероидов до и после стимуляции АКТГ и ХГТ позволяет идентифицировать редкие формы врождённой гиперплазии надпочечников и нарушения синтеза и метаболизма тестостерона • При подозрении на глюкокортикоидную недостаточность (в т.ч. с потерей соли) за детьми до получения результатов анализов должно быть установлено тщательное наблюдение • Диагноз частичной устойчивости к андрогенам зависит от семейного анамнеза. Высокие уровни тестостерона у новорождённых с повышенным уровнем ЛГ позволяют подозревать устойчивость к андрогенам.
• Присвоение пола. Для решения множества терапевтических и общих вопросов необходим точный диагноз • Даже заметно вирилизированные девочки с недостаточностью 21-гидроксилазы должны воспитываться как девочки, поскольку при адекватном лечении заболевания и косметическом восстановлении наружных половых органов они будут иметь полноценные репродуктивные возможности • Для мальчиков с кариотипом 46,XY и бисексуальными гениталиями определение пола необходимо основывать на решении возможности выполнения половых функций в качестве мужчины. Обычно это зависит от размера полового члена и оценки хирургом возможности оперативной коррекции ги-поспадии • Дисгенетические яички и яичнико-семенники должны быть удалены, поскольку высока вероятность их злокачественной трансформации • Во избежание нежелательных гормональных влияний в период полового созревания необходимо удалять гонады, не соответствующие полу. • Лечение
• Адекватная заместительная гормональная терапия, как правило, должна назначаться в период полового созревания. • Генетическое консультирование (в т.ч. по вопросам полового поведения) семей и детей - важный момент медицинской помощи.
• Полное, но тактичное информирование о результатах всех анализов (в соответствии с возрастом пациента) должно привести к успешной психосексуальной адаптации. • Удаление гонад. Вследствие возможной малигнизации XY-гонаду при синдроме резистентных яичников необходимо удалить до полового созревания или сразу после диагностики. Нет необходимости удаления гонад у больных
ни при синдроме Тёрнера, ни при синдроме Кальманна, поскольку нет потенциальной возможности малигнизации гонад; при синдроме Тёрнера xp.Y нет, а при синдроме Кальманна хромосомы нормальные. Для синдрома нечувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации) характерно наличие гонад типа XY; гонады не надо удалять до завершения полового развития, поскольку риск развития новообразований гонад низок до 20-летнего возраста.
• Изменение пола производят при гермафродитизме, а также по желанию транссексуала (600952, ?), когда больной убеждён, что имеющиеся у него половые признаки не соответствуют его полу. После тщательной предоперационной подготовки (консультация психиатра, заместительная гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с последующей реконструкцией органов при помощи различных лоскутов и кожных трансплантатов.
См. также Бесплодие женское, Бесплодие мужское. Синдром Кляйнфелтера, Синдром тестикулярной феминизации, Дефекты рецептора андрогенов
Сокращения. ДГТ - дигидротестостерон, МИФ - мюллеровский ингибирующий фактор
МКБ • Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках • Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках • Q56.2 Женский псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках • Q56.3 Псевдогермафродитизм неуточнённый • Q56.4 Неопределённость пола неуточнённая
Примечание. Гермафродитизм (из греческой мифологии -Hermaphrodites, сын бога Гермеса [Hermes] и богини Афродиты [Aphrodite]; во время купания слился своим телом с нимфой) Наличие у индивидуума и мужской, и женской половых желез (истинный гермафродитизм) • андрогиния • двуполость • Термин также (и с генетической точки зрения - нестрого) употребляют е значении: наличие у индивидуума признаков обоих полов (включая поведенческие) • амбисексуальность • бисексуализм • бисексуальность • интерсексуализм • > интерсексуальность.
Литература. Zachmann M et al.: Steroid 17,20-desmoiase deficiency: a new cause of male pseudohermaphroditism. Clin. Endocr. 1: 369-385, 1972; Zhou J-Net al: A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 378: 68-70, 1995
НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Чувствительные нарушения могут возникать как при центральном, так и при периферическом повреждении нервной системы. Терминология
• Дерматом - зона иннервации кожи от одного спинномозгового ганглия и соответствующего сегмента спинного мозга.
• Анестезия - отсутствие чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др.) • Диссоциированная - отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот • Истерическая - анестезия у больных истерией, характеризующаяся отсутствием органического поражения рецепторов, проводящих путей и центров нервной системы и распространяющаяся обычно на области тела, границы которых не соответствуют зонам иннервации определённых корешков или нер-
вов • Корешковая - тотальная анестезия в зоне иннервации определённого заднего корешка спинного мозга • Парциальная - отсутствие одного или нескольких видов чувствительности при сохранении остальных • Сегментарная - диссоциированная или тотальная анестезия в зоне иннервации определённого сегмента спинного мозга • Тотальная - отсутствие всех видов чувствительности • Травматическая - анестезия, возникающая в результате повреждения чувствительных нервов и (или) центров нервной системы.
• Гипестезия - понижение поверхностной чувствительности.
• Гиперестезия - повышение чувствительности.
• Аналгезия - ослабление болевой чувствительности в результате фармакологического или иного воздействия, как правило, не приводящего к подавлению других видов чувствительности.
• Гипалгезия - снижение болевой чувствительности.
• Гипералгезия - повышение болевой чувствительности.
• Парестезия - спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и т.п.
• Дизестезия - извращение чувствительности (например, тепло воспринимается как боль или холод).
• Онемение - необычное ощущение, заключающееся в ухудшении кожного восприятия (чувствительности).
• Гиперпатия - извращение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприятия, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, наклонностью к иррадиации, длительным последействием; возникает при неполном перерыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга.
• Полиестезия - нарушение поверхностной чувствительности, при котором раздражение одной точки воспринимается как раздражение многих точек.
• Аллохейрия - расстройство чувствительности, при котором наносимое на определённые участки конечности раздражение ощущается в симметричном участке противоположной конечности.
• Синестезия - возникновение при раздражении органа чувств наряду с адекватными каких-либо других ощущений (например, ощущение цвета при слушании музыки).
• Батианестезия - отсутствие проприоцептивной чувствительности. Этиология • Зоны гипестезии во всех конечностях по типу носков и перчаток могут свидетельствовать о полиневропатии, поражении шейного отдела спинного мозга, ствола мозга или нарушении метаболизма. См. также Полиневропатии • Вовлечение одной конечности или одной стороны тела предполагает центральное поражение
• Поражение отдельных нервов (множественная мононевропатия) • Нервных корешков (радикулопатия) • Спинного мозга (нарушения чувствительности ниже определённого уровня) • Головного мозга (ге-мигипестезия) • Гиперпатия возникает при неполном перерыве смешанных и чувствительных нервов, при их восстановлении после перерезки, при поражении таламуса или задних столбов спинного мозга • Диссоциированная анестезия указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно. Особенно характерно для поражения задних рогов, передней спайки спинного мозга и для очагов в мозговом стволе.
Клиническая картина
• Типы чувствительных расстройств • Периферический • Сегментарный - нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации • Проводниковый - нарушение чувствительности на всём протяжении ниже уровня поражения • Корковый - локальное выпадение чувствительности; определяется поражением определённого участка коры.
• Выделяют симптомы раздражения, выпадения и извращения функции чувствительных проводников.
• Наиболее частый признак раздражения чувствительных нейронов - боль.
• Виды боли.
- Местная (локальная) - возникает в области нанесения раздражения.
- Проекционная - при раздражении нервного ствола; проецируется в кожную зону, иннервируемую данным нервом.
- Иррадиирующая - возникает в зоне иннервации одной из ветвей нерва при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.
- Отражённая - при заболеваниях внутренних органов, локализуются в зонах Захарьина-Хеда.
- Каузалгия (см. Синдром каузалгии).
- Фантомная - наблюдают после ампутации конечностей. • Болевые ощущения могут быть острыми, тупыми, режущими, колющими и т.п.
• При поражении нервных корешков, осуществляющих преимущественно соматическую иннервацию, возникают соматалгии, локализованные в зоне разветвления спинномозговых корешков или периферических нервов. По характеру пароксизмальные или постоянные.
• При поражении волокон преимущественно симпатической нервной системы развиваются симпаталгии (вегетал-гии). Боли диффузные, глубокие, давящие, жгучие, постоянные или пароксизмальные. Часто сопровождаются спазмом периферических сосудов, густой кожей, нарушением потоотделения, трофическими расстройствами.
- Парестезии.
- Гиперпатии.
• Гипералгезии. • Симптомы выпадения - утрата чувствительности (любого
вида поверхностной и глубокой): анестезия, гипестезия,
аналгезия, гипалгезия.
• Извращение чувствительности - гиперпатия. • Качественные нарушения поверхностной чувствительности: полиестезия, аллохейрия, синестезия, дизестезия, батианестезия.
Исследование чувствительности • Болевая чувствительность - при помощи булавки обследуют симметричные участки кожи. При обнаружении разницы проверяют в тех же областях температурную чувствительность с помощью пробирок с тёплой и холодной водой • Суставно-мышечное чувство - пассивные движения концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх или вниз при закрытых глазах пациента. Если пациент затрудняется точно указать, в каком суставе врач производит пассивные движения, необходимо исследовать более проксимальные суставы • Вибрационная чувствительность - проверяют с помощью камертона с частотой 128 Гц. Для этого врач прикладывает свой палец ладонной поверхностью к пальцу больного, а к тыльной поверхности пальца больного прикасается камертоном, вибрирующим после лёгкого удара. Этот приём позволяет направить вибрацию через дистальный межфаланговый сустав. В норме врач и больной отмечают конец вибрации примерно в одно время. При наличии нарушений нужно исследовать более проксимальные суставы • Тактильное чувство определяют с помощью кусочка ваты • Если выявлены расстройства чувствительности, необходимо установить анатомическую локализацию поражений, т.е. поставить топический диагноз.
Диагностика • Важный критерий диагностики - совпадение двигательных и чувствительных расстройств, изменение рефлексов
• Рентгенография позвоночника • КТ. МРТ • Люмбальная пункция
• Электромиография.
См. также Невропатия периферическая. Неврит, Невропатии туннельные. Невралгия. Остеохондроз позвоночника. Нарушения двигательные при заболеваниях нервной системы МКБ. R20 Нарушение кожной чувствительности
НАСИЛИЕ НАД ДЕТЬМИ
Насилие над детьми - любое действие или бездействие взрослых, наносящее психологическую или физическую травму ребёнку.
• Эмоциональное насилие: длительная неадекватная реакция взрослых в ответ на экспрессивное поведение ребёнка.
• Психологическое насилие: длительное неадекватное поведение взрослых, подавляющее личность ребёнка, его творческий и интеллектуальный потенциал.
• Физическое насилие (наблюдают чаще): любое физическое воздействие на ребёнка, оказанное воспитателем (родителем) в ответ на нежелательное или неправильное, с точки зрения воспитателя, поведение ребёнка.
• Сексуальное насилие: любой контакт или взаимодействие между ребёнком и другим лицом (включая подростков), при котором ребёнок сексуально эксплуатируется.
• Запущенность ребёнка (беспризорничество) - образ жизни ребёнка, не соответствующий его элементарным потребностям из-за неудовлетворительной опеки взрослых или её отсутствия.
Преобладающий возраст - 6-8 лет.
Факторы риска • Бедность • Наркомания и алкоголизм родителей
• Низкий уровень образования родителей • Негативное отношение матери к беременности (нежелаемый ребёнок) • Случаи насилия над детьми в семейном анамнезе.
Патоморфология • Спиральные или оскольчатые переломы костей конечностей • Переломы рёбер у детей • Разрывы печени и селезёнки при тупой травме живота • Кровоизлияния в сетчатку глаза у детей • Недавние или уже зажившие разрывы девственной плевы и слизистой оболочки влагалища, травмы и разрывы промежности и перианальной области, следы укусов • Наличие спермы во влагалище, прямой кишке.
Клиническая картина
• Неспецифические симптомы насилия • Беспокойство, депрессия • Нарушения сна, ночные кошмары • Повышенная сексуальная активность • Проблемы в школе • Самоунижение, нанесение себе травм и повреждений, осознанные или неосознанные суицидальные попытки.
• Физическое насилие • Видимых признаков физического насилия может не быть • Повреждения кожных покровов (раны, ожоги, кровоподтёки, ссадины) • Кровоподтёки в форме отпечатка какого-либо предмета (вешалки, палки, пряжки ремня) • Циркулярные кровоподтёки на теле или
конечностях (возникают при сдавлении пальцами) • Укусы • Сигаретные ожоги на ладонях, конечностях • Травмы губ и ротовой полости (надрывы уздечек, отсутствие зубов) • Травмы ушной раковины • Травмы глаз (кровоизлияние в переднюю камеру, геморрагии, гематома) • Тупая травма живота (внутрибрюшные гематомы, ушибы и разрывы печени, поджелудочной железы, селезёнки) • Переломы • ЧМТ.
• Сексуальное насилие • Достоверные признаки сексуального насилия выявляют достаточно редко • Насилие часто заключается в сексуальных ласках: трении половыми органами и других половых контактах, не сопровождаемых травмами и другими чёткими признаками (наличие спермы во влагалище, разрыв девственной плевы) • Повреждения влагалища и кровотечения из него • Беременность • Заболевания, передающиеся половым путём • Покраснение и повышенная васкуляризация тканей, расположенных вокруг девственной плевы • Повышенная рыхлость задней спайки половых губ • Растяжение и асимметрия девственной плевы, её разрывы • Перианальные ссадины, рубцы и трещины, круговая отёчность заднего прохода.
• Запущенность • Дети робкие или очень доверчивые • Нарушение параметров физического и психического развития • Различные высыпания на коже.
Диагностика • Сексуальное насилие • Изучают нативный мазок секрета заднего свода влагалища на наличие или отсутствие сперматозоидов, регистрируют их подвижность • Если сексуальное нападение произошло не более 72ч назад, необходимо собрать образцы для судебно-медицинской экспертизы и составить протокол • Определение наличия спермы во время медицинского обследования или исследования одежды с помощью лампы Иуда • Исследуют мазок влагалищного содержимого на степень чистоты и наличие гонококков, хламидий • Тесты на наличие беременности • Проведение анализов на ВИЧ-инфицирование (повторный анализ обычно проводят через 6 мес) • Тест на кислую фосфатазу (наличие значительного количества кислой фосфатазы в пробах из влагалища, прямой кишки или ротовой полости - веское доказательство недавней эякуляции в эти области) • Запущенные дети • Копрограмма • Определение калорийности питания • Проведение туберкулиновой пробы • Исследование пота на хлориды (при подозрении на муковисцидоз) • Определение уровней протопорфиринов (при подозрении на интоксикацию соединениями цинка и свинца) • Физическое насилие • Фотографии и чёткое описание всех нанесённых повреждений (порезы, ушибы, укусы и т.п.) • Рентгенография органов грудной клетки, обзорные снимки скелета.
Тактика ведения • При подозрении на недавно совершённые насильственные действия (особенно сексуальное насилие) ребёнка необходимо доставить в специализированное медицинское учреждение с проведением судебно-медицинской экспертизы • Детей с умеренными и тяжёлыми повреждениями, неврологическими и сердечно-сосудистыми нарушениями, а также с тяжёлой психической травмой необходимо госпитализировать • Осмотр ребёнка • Ребёнка обследуют в спокойной, удобной обстановке и позволяют ему выбрать, кто будет находиться рядом с ним в момент осмотра • Обследуют промежность и задний проход на наличие ушибов и разрывов • Оценивают состояние девственной плевы, берут мазки • Консультация психолога • Профилактика заболеваний, передающихся половым путём • Взятие ребёнка на учёт в службах социальной защиты • Регулярное амбулаторное наблюдение за физическим и психическим развитием ребёнка.
МКБ • Т74 Синдром жестокого обращения • Y07 Другие формы плохого обращения • 261.6 Проблемы, связанные с возможным физическим насилием по отношению к ребёнку Примечание. При оформлении документов, особенно в случаях возможного сексуального насилия, нельзя писать • находки не подтверждают факта насилия • или • нет очевидных признаков насилия • . Все выявленные симптомы просто фиксируются. Отсутствие видимых признаков не исключает факта насилия.
НЕВРАЛГИЯ
Невралгия - сильная боль пульсирующего или колющего характера, распространяющаяся по ходу ствола нерва или его ветвей, иногда сопровождающаяся гипер- или гипестезией зоны его иннервации; симптом поражения периферической нервной системы.
Классификация • В зависимости от отдела поражения нервной системы: • Вегетативная - невралгия, характеризующаяся локальными нарушениями потоотделения и терморегуляции; возникает при поражении симпатической нервной системы • Вегетативная реперкуссивная - невралгия, возникающая в отдалении от патологического очага, часто с противоположной стороны; развивается, например, при ганглионите 4 Языкоглоточная - невралгия, характеризующаяся появлением пароксизмальных болей с одной стороны корня языка, глотки и мягкого неба при приёме горячей, холодной или твёрдой пищи, разговоре, зевании или кашле (см. Невралгия языко-глоточного нерва) • Затылочная - невралгия, локализующаяся в затылочной области; возникает при раздражении большого или малого затылочного нервов; проявляется болезненностью в точках выхода затылочных нервов и соответствующих зонах иннервации • Межрёберная - невралгия, распространяющаяся по межрёберным промежуткам; наблюдают при раздражении корешков спинномозговых нервов • Тройничного нерва - невралгия по ходу ветвей тройничного нерва, обусловленная поражением самого нерва или тройничного ганглия (см. Невралгия тройничного нерва) • Барабанного сплетения - приступообразная резкая боль в наружном слуховом проходе, иррадиирующая в область сосцевидного отростка, щеку и висок; возникает при поражении барабанного сплетения • Мартеновская (метатарзальная) - неточное название невропатии IV подошвенного пальцевого нерва, проявляющейся резкими болями в области подошвенных поверхностей головок III и IV плюсневых костей; обусловлена развитием нейрофиброза • Коленчатого ганглия
- сильная пароксизмальная режущая боль глубоко в ухе в области передней стенки наружного слухового прохода и на небольшом участке кпереди от ушной раковины • В зависимости от условий возникновения: • Психическая - боль, обусловленная психической травмой и сопровождающаяся чувством тревоги или страха • Профессиональная - невралгия, вызванная систематическим воздействием факторов профессиональной вредности, например сочетанием мышечного напряжения с резкими сменами температуры окружающей среды • Идиопатическая - • болезненность нерва, не обусловленная его непосредственным яоражением.
Клиническая картина • Интенсивная боль, а также болезненность при пальпации зоны иннервации поражённого нерва • Обычно боли носят приступообразный характер
• Характерно наличие курковых зон (участков кожи, прикосновение к которым провоцирует приступ болей) • Сопровождается гипо- или гиперестезией зоны иннервации.
См. также Невралгия тройничного нерва, Невралгия языкоглоточного нерва
МКБ. М79.2 Невралгия и неврит неуточнённые
НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
Невралгия тройничного нерва (НТН) - заболевание, характеризующееся сильными пароксизмами лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, часто провоцируемыми прикосновением к коже курковых зон; заболевание обусловлено поражением самого нерва или тройничного (гассерова) ганглия. Курковые зоны - участки кожи губ, носогубных складок, крыльев носа, бровей, лёгкое прикосновение к которым провоцирует приступ болей, а сильное давление облегчает развившийся болевой приступ. Частота - 16:100 000. Преобладающий возраст - старше 40 лет, пик заболеваемости - 60 лет, женщины болеют чаще. Выделяют идиопатическую и вторичную НТН.
Этиология • Наиболее частая причина - сдавление тройничного нерва артериями или венами задней черепной ямки, сосудистой петлёй при наличии сосудистых аномалий • Идиопатическая - этиология неизвестна • Вторичная - атеросклероз внутримозговых артерий; опухоли мостомозжечковой области, (например, менингиома), опухоли V пары черепных нервов, аномалии сосудов, рассеянный склероз, кариес, воспаление придаточных пазух полости носа. Патогенез • Поражение периферического отрезка нерва - ветви или корешка • Под влиянием компрессионного фактора и длительного подпорогового раздражения в мозге возникает легко возбудимая нейронная система.
Патоморфология Полулунный (гассеров) узел - воспалительные и/или дегенеративные изменения.
Клиническая картина
• Короткие (до 1-2 мин) пароксизмы интенсивных болей в щеке, верхней и нижней челюсти, реже в надбровье, боли носят преимущественно односторонний характер (менее 4% - двусторонний) • Наличие курковых зон • Приём пищи, разговор, охлаждение провоцируют болевой приступ • Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва (надглазничная, подглазничная и подбородочная точки) • Поражение обычно ограничивается одной или двумя ветвями (чаще верхне- и нижнечелюстной) тройничного нерва • Отсутствие признаков выпадения чувствительности в зоне болезненности.
• Дополнительные характеристики • Симптоматика редко выражена по ночам • Болевой синдром чаще возникает справа • Подёргивание лица (сморщивание от боли) • Покраснение лица • Слезотечение • Слюнотечение • Жжение • Боль длится несколько секунд с последующим безболевым периодом.
Специальные методы исследования • МРТ или КТ позволяет исключить опухоли мостомозжечковой области. Дифференциальный диагноз • Другие формы невралгий - характерно снижение или потеря чувствительности, что практически полностью исключает диагноз НТН • Опухоли мостомозжечковой
• области • Аномалии развития сосудов в стволе мозга • Демиелинизирующие заболевания • Сосудистые инсульты • Мигрень • Хронический менингит • Полиневропатия.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Выяснение этиологии болевого синдрома (исследование ЛОР-органов, стоматологическое обследование) • После диагностики показано проведение лекарственной терапии, в случае неэффективности проводят хирургическое лечение (обычно через 3-4 нед).
Лекарственная терапия
• Препарат выбора - карбамазепин по 100-800 мг/сут. Во время лечения необходимо периодически исследовать функции печени и проводить анализы крови. Препарат противопоказан в первые 3 мес беременности.
• Препараты второго ряда • Фенитоин (дифенин) по 300-600 мг/сут • Баклофен по 10-80 мг/сут; начинают с 5-10 мг 3 р/сут (в качестве вспомогательной терапии с фенитоином или карбамазепином) • Амитриптилин или тразодон перед сном (или в небольших дозах - днём) • Вальпроевая кислота (ацедипрол). Хирургическое лечение • Микрохирургическая декомпрессия V пары черепных нервов на их выходе из ствола мозга (эффективность в 73% случаев) • Частичная сенсорная ризотомия • Периферическая блокада или перерезка V пары черепных нервов проксимальнее узла Гассера • Периферическое разрушение нерва • Алкогольная блокада • Нейрэктомия • Криохирургические методы • Диатермокоагуляция • Высокочастотное излучение.
Течение и прогноз • Обострения осенью и весной • При отсутствии рецидивов прогноз хороший • В 70% случаев удаётся устранить болевой синдром приёмом карбамазепина.
Синонимы • Болезненный тик • Тригеминальная невралгия
См. также Невралгия
Сокращение. НТН - невралгия тройничного нерва
МКБ G50 Невралгия тройничного нерва
Литература • Типичная невралгия тройничного нерва. Степанчен-
ко АВ. М.: Изд. группа ВХМ, 1994 • Лицевая боль. Лузин МН. М.:
Изд-eo Рос. ун-та дружбы народов, 1992
НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА
Невралгия языкоглоточного нерва - редкое заболевание, поражающее IX пару черепных нервов (языкоглоточный нерв), характеризующееся появлением пароксизмальных болей с одной стороны корня языка, глотки и мягкого нёба при приёме горячей, холодной или твёрдой пищи, разговоре, зевании или кашле.
Частота - 0,16:100000; мужчины болеют чаще. Этиология • Обычно неизвестна • Опухоли (назофарингеальные или интракраниальные, рак глотки) • Травмы • Рубцовые изменения корешка нерва • Остеофиты яремного отверстия • Аневризмы.
Клиническая картина • Пароксизмы острой боли дёргающего, сверлящего, жалящего характера длительностью до нескольких десятков секунд • Курковые зоны - корень языка, нёбная миндалина, нёбная дужка • Боли провоцируются глотанием, особенно горячей или холодной пищи, а также кашлем, смехом • Нередко иррадиируют в ухо, глотку, за угол нижней челюсти • Могут сопровождаться обморочными состояниями (в результате чрезмерной стимуляции парасимпатического отдела нервной системы) на фоне брадикардии, падения АД - глотательные обмороки.
ЛЕЧЕНИЕ
• Препарат выбора - карбамазепин по 100-800 мг/сут.
• Препараты второго ряда • Фенитоин (дифенин) по 300-600 мг/сут • Баклофен по 10-80 мг/сут; начинают с
5-10 мг 3 р/сут (в качестве вспомогательной терапии с фенитоином или карбамазепином) • Вальпроевая кислота (ацедипрол).
• Хирургическое лечение показано только при обнаружении хирургически корригируемых причинных факторов (см. Этиология).
Синонимы • Невралгия глоссофарингеальная • Синдром Вай-
зенбурга-Сикара-Робинд • Синдром Сикара
См. также Невралгия, Невралгия тройничного нерва
МКБ. G52.1 Поражения языкоглоточного нерва
НЕВРИНОМА
Невринома - доброкачественная опухоль, исходящая из шванновских клеток черепных, спинномозговых и периферических нервов.
Локализация • В полости черепа выявляют невриному VIII черепного нерва, реже - невриному V черепного нерва • Наиболее частые опухоли мостомозжечкового угла • Невриномы преддверно-улиткового нерва - 8% случаев опухолей мозга; чаще у женщин среднего возраста • Обычно опухоли имеют капсулу и поэтому сдавливают, но не инфильтрируют нервную ткань • В 5-10% случаев возникают на фоне центральной формы нейрофиброматоза • Опухоль часто двусторонняя и сочетается с множественными неврино-мами черепных и спинномозговых нервов, менингиомами, глиомами
• Спинальная локализация • Рост из спинномозгового корешка -нередко проникает экстравертебрально через межпозвонковое отверстие, принимая форму песочных часов, причём внепозвоночный узел может достигать больших размеров • При интрамедуллярном расположении вызывает сдавление спинного мозга или корешков
• Редко наблюдают злокачественную невриному.
Клиническая картина
• Невринома VIII черепного нерва • Шум в ухе, позже -тугоухость • По мере роста опухоли - поражение мозжечка, тройничного нерва и моста (нарушение равновесия, отсутствие роговичного рефлекса, онемение лица) • На этапе окклюзии сильвиева водопровода - признаки внутричерепной гипертёнзии (общемозговая симптоматика, подробнее см. Опухоли головного мозга).
• Невринома спинного мозга - см. Опухоли спинного мозга.
• Периферическая невринома • Уплотнение по ходу периферического нерва • При выпадении функции проводимости нерва - проявления периферической мононевропатии.
Диагностика, лечение - см. Опухоли головного мозга, Опухоли
спинного мозга.
Прогноз благоприятный.
Синонимы • Леммобластома • Леммома • Неврилеммома • Фиб-робластома периневральная • Шванноглиома • Шваннома См. также Опухоли головного мозга. Опухоли спинного мозга МКБ • С71 Злокачественное новообразование головного мозга • D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
НЕВРИТ
Неврит - воспалительное поражение нерва с явлениями гиперестезии, анестезии или парестезии, параличами, мышечной атрофией области, иннервируемой поражённым нервом,
снижением рефлексов (симптомы раздражения и/или выпадения в соответствующей зоне иннервации). Полиневрит - множественное воспаление периферических нервов; проявляется периферическими параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегето-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей. Классификация
• По патоморфологии • Адвентициальный - воспаление оболочки нерва • Аксиальный - неврит, характеризующийся преимущественным поражением осевых цилиндров • Восходящий - неврит, возникающий при травматическом поражении дистальной части руки, чаще всего мягких тканей пальцев, проявляющийся пароксизмами каузалгии и вазомоторными нарушениями, постепенно распространяющимися проксимально • Гипертрофический (неврит Дежерина- Comma) - полиневрит интерстициальный гипертрофический прогрессирующий • Гомбо - сегментарный неврит, характеризующийся распадом миелиновой оболочки на ограниченных участках нервного волокна при относительной сохранности осевого цилиндра; проявляется обратимыми нарушениями функций нервного волокна • Интерстициальный - воспаление соединительнотканной структуры нерва • Паренхиматозный - воспаление собственно нервной ткани с вовлечением аксонов и шванновских клеток • Сегментарный - воспаление нерва на ограниченных участках на всём его протяжении.
• По условиям возникновения • Вегетативный вибрационный - профессиональный неврит, вызванный систематическим воздействием вибраций и возникающий преимущественно в кистях и стопах • Инфекционный - неврит, развившийся как осложнение инфекционного заболевания • Токсический - неврит, обусловленный воздействием алкоголя, свинца, мышьяка или некоторых других токсических веществ • Травматический - поражение нерва вследствие травмы • Эндемический (бери-бери) - специфический полиневрит, вызванный недостаточностью тиамина; в большей степени страдает чувствительная иннервация; возникают сердечно-сосудистые расстройства, амиотрофия. См. Гиповитаминоз Bt.
• По локализации повреждения • Вегетативный - неврит периферических волокон вегетативной нервной системы, проявляющийся трофическими нарушениями, изменением температуры и окраски кожи конечностей • Зрительного нерва - см. Неврит зрительного нерва • Кохлеарный (улиткового нерва) - неврит улитковой части слухового нерва, характеризующийся шумом в ухе и снижением слуха.
См. также Гиповитаминоз Вг Неврит зрительного нерва, Невралгия, Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системы МКБ. М79.2 Невралгия и неврит неуточнённые
НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Неврит зрительного нерва (НЗН) - заболевание, характеризующееся быстрой (в течение нескольких дней), чаще обратимой потерей зрения, обусловленной демиелинизацией зрительного нерва; преобладающий возраст - 18-50 лет; преобладающий пол - женский.
Классификация • Интракраниальный - поражение внутричерепного отдела зрительного нерва • Ретробульбарный - процесс локализован позади глазного .яблока • Ретробульбарный аксиальный -процесс локализован в макулопапиллярном пучке зрительного нерва • Ретробульбарный интерстициальный - с оболочек нерва распространяется вглубь по глиальным и соединительнотканным злементам • Ретробульбарный орбитальный - обусловлен воспалительным процессом в полости глазницы; локализуется в глазничной части зрительного нерва • Ретробульбарный поперечный - вовлечение в процесс волокон по всему поперечнику зрительного нерва. Этиология • Идиопатический НЗН - этиология неизвестна • Рассеянный склероз • Вирусные инфекции (корь, ветрянка, эпидемический- паротит, мононуклеоз, опоясывающий лишай, энцефалит) • Инфекционные заболевания ЦНС, придаточных пазух носа, глазницы • Гранулематозное воспаление (сифилис, туберкулёз, криптококкоз, саркоидоз) • Увеит • Грибковые инфекции.
Клиническая картина • Резкое снижение остроты зрения (в течение часов или дней) одного или обоих глаз • Боль в области глазницы и надбровной дуги, особенно при движениях глаз • Центральный, парацентральный или дугообразный дефект полей зрения • Снижение цветового зрения • Снижение восприятия интенсивности света • Усиление симптоматики при повышении температуры тела (признак Утоффа) • Относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса Ганна).
Методы исследования • Офтальмологическое обследование • МРТ или КГ головы и глазницы показана в атипичных случаях (неэффективность проводимой лекарственной терапии) или при отсутствии улучшения через 10-14 дней и отрицательных результатах других тестов. Дифференциальный диагноз • Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва • Гипертоническая невроретинопатия • Токсическая невропатия зрительного нерва • Опухоли глазницы, сдавливающие зрительный нерв, внутримозговая опухоль (развитие застойного диска зрительного нерва) • Врождённая невропатия зрительного нерва Лебера.
Лечение • Антибактериальная терапия - антибиотики, сульфаниламиды • Для улучшения кровоснабжения - никотиновая кислота, трентал (пентоксифиллин) • Дегидратационная терапия • Десенсибилизирующая терапия • Глкжокортикоиды - местные инъекции, внутривенное введение, внутрь • Преднизолон 1 мг/кг/сут 2 нед, затем снижение в течение 1-2 нед • Пульс-терапия: метилпреднизолон 30 мг (основания)/кг в/в в течение 30 мин каждые 6 ч (всего 12 доз), затем преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут 11 дней с последующим снижением дозы в течение 1-2 нед • Метилпреднизоло-на ацетат 20 мг ретробульбарно с интервалами 1-5 нед.
Течение и прогноз • Зрительная активность начинает восстанавливаться через 2-3 нед после начала заболевания • Выздоровление в течение нескольких месяцев • Зрение часто возвращается к нормальному или почти нормальному уровню • У 74% женщин и 34% мужчин с НЗН в анамнезе в отдалённом периоде развивается рассеянный склероз.
Синонимы • Папиллит • Ретинит Лебера • Ретинопапиллит Лебера • Ретробульбарный неврит См. также Неврит, Склероз рассеянный Сокращение. НЗН - неврит зрительного нерва МКБ. Н46 Неврит зрительного нерва
НЕВРОПАТИИ ТУННЕЛЬНЫЕ
Туннельные невропатии - поражение периферических нервов в анатомических сужениях (ригидные костно-фиброзные и фиброзно-мышечные каналы, апоневротические щели, отверстия в связках); играют ведущую роль в развитии спонтанных (не связанных с ранениями) мононевропатий; к этой же группе
относят и повреждения нервов при внешнем сдавлении в местах их поверхностного расположения. Этиология • Ятрогения • Жёсткая фиксация рук в лучезапястных суставах возбуждённых больных - компрессионные невропатии срединных и локтевых нервов 4 Вынужденное положение руки больного во время длительного вливания р-ра в локтевую вену • Инъекционные невропатии • Эндокринные нарушения • Беременность и лактация • Приём пероральных контрацептивов. Факторы риска • Генетическая предрасположенность • Сахарный диабет • Алкоголизм • Почечная недостаточность • Синдром Гийёна-Баррё • Голодание • Ревматоидный артрит • Множественная миелома. Патогенез • Сочетание механического давления и ишемии • Длительная микротравматизация (профессиональная, бытовая, спортивная)
• Большинство вариантов туннельных невропатий возникает вблизи локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов.
Клиническая картина • Обычно сочетание чувствительных и двигательных дефектов; реже изолированные нарушения • При пальпации - локальная болезненность нервного ствола, соответствующая месту компрессии • Симптом Тинёля - возникновение болезненных парестезии в зоне иннервации исследуемого нерва при перкуссии места его повреждения.
Диагностика • Электромиография и исследование скорости проведения по нервам - определение уровня поражения нервного ствола
• Лечебно-диагностическая новокаин-гидрокортизоновая параневраль-ная инъекция в зону предполагаемой компрессии нерва • Рентгенография - костные изменения в соответствующих зонах.
Лечение • Инъекции глюкокортикоидов (гидрокортизон с новокаином или без него) в соответствующие каналы и ткани, окружающие нерв • Оперативное вмешательство - декомпрессия и невролиз: • При неэффективности глюкокортикоидов • При грубых нарушениях двигательных и чувствительных функций • При быстром прогрессировании • ЛФК показана в восстановительном периоде после операции.
Течение и прогноз • Заболевание обычно начинается в 30-40 лет, длительность его к моменту операции колеблется от нескольких месяцев до нескольких десятков лет • Декомпрессия и невролиз высокоэффективны, выздоровление возможно даже после многолетней болезни.
См. также Неврит, Невропатия межрёберных нервов, Невропатия периферическая, Нарушения чувствительные при заболеваниях нервной системы
МКБ • G61 Воспалительная полиневропатия • G62 Другие полиневропатии
НЕВРОПАТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
Диабетическая невропатия - характерное осложнение сахарного диабета, наблюдаемое у 12-70% больных; особенно часто регистрируют у пожилых больных с длительным течением диабета и выраженной гипергликемией. Классификация • Периферическая полиневропатия - наиболее частый синдром • Двусторонние дистальные изменения чувствительности, реже слабость и поражение верхних конечностей • Парестезии и болезненность в стопах, ослабление рефлексов, потеря вибрационной и болевой чувствительности, сустав Шарко • Вегетативная невропатия возникает реже, обычно у больных с периферической полиневропатией • Постуральная (позиционная) гипотёнзия • Импотенция • Задержка мочи с дисфункцией мочевого пузыря • Замедление опорожнения желудка (диабетический парез желудка), запоры, диарея • Адренергические
симптомы гипогликемии часто выражены слабо или отсутствуют, что затрудняет раннюю диагностику и лечение • Радикулопатия, вызывающая стреляющие боли в отдельном дерматоме, и мононевропатия с поражением черепных или проксимальных двигательных нервов -редкие формы диабетической невропатии • Амиотрофия • Энцефалопа-тия - нарушения психической деятельности (часто расстройства памяти) и органическая неврологическая симптоматика. Этиология и патогенез • Накопление сорбитола в шванновских клетках с последующим их повреждением • Повреждение шванновских клеток приводит к замедлению скорости проведения нервного импульса и развитию сегментарной демиелинизации и дегенерации аксонов.
Лечение • Симптоматическое • Адекватная терапия сахарного диабета часто уменьшает выраженность симптомов периферической полиневропатии.
См. также Амиотрофии, Диабет сахарный, Артропатия невро-генная, Невропатия периферическая
МКБ • £10.4 Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями • G73.0 Диабетическая амиотрофия • G99.0 Диабетическая автономная невропатия • G59.0 Диабетическая мононевропатия • G63.2 Диабетическая полиневропатия
НЕВРОПАТИЯ МЕЖРЁБЕРНЫХ НЕРВОВ
Невропатия межрёберных нервов - вариант туннельной невропатии вследствие сдавления межрёберных нервов на различных уровнях.
Этиология • См. Невропатии туннельные • Сдавление в пространстве между наружными и внутренними межрёберными мышцами.
Клиническая картина • При наличии периневральных липом: болезненное при пальпации опухолевидное образование по ходу межреберья; пальпация и перкуссия образования сопровождаются иррадиацией боли в зону иннервации соответствующего нерва • При наличии чрезмерно подвижного участка ребра (VIII, IX, X рёбер) возникает симптом кончика ребра: боль по ходу межрёберного нерва связана с резкими движениями (кашлем, чиханьем) или возникает синхронно с дыханием • Ущемление передних ветвей 7-12-го межрёберных нервов в фасциальных щелях влагалища прямой мышцы живота (могут вовлекаться одна или несколько ветвей); может быть причиной выраженных болей в животе, сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки.
Дифференциальный диагноз • Опухоли спинного мозга • Боли, обусловленные заболеваниями позвоночника (остеохондроз, болезнь Бехтерева, метастазы, туберкулёз и др.) • Опоясывающий лишай • Первичные висцеральные заболевания: ИБС, острая патология брюшной полости. Лечение - см. Невропатии туннельные.
Синоним. Невралгия межрёберная
См. также Невропатии туннельные, Синдром запястного канала
МКБ. G58.0 Межрёберная невропатия
НЕВРОПАТИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
Периферическая невропатия - группа дистрофических поражений периферических нервов, вызванных различными причинами (интоксикации, витаминная недостаточность, ауто-
иммунные процессы, опухоли и др.). Невропатия - чаще симптомокомплекс основного заболевания, чем самостоятельная нозологическая форма. Терминология • Мононевропатия - поражение одного нерва
• Множественная мононевропатия - независимое вовлечение нескольких нервов • Полиневропатия - одновременное поражение нескольких нервов, например, при системных заболеваниях. Этиология • Травмы • Компрессионные параличи • Туннельные невропатии • Мышечное перенапряжение или насильственное переразгибание суставов • Кровоизлияние в нерв • Переохлаждение • Облучение • Ишемический паралич Фолькмана • Системные заболевания - характерны множественные невропатии • Коллагенозы • Сахарный диабет • Воздействие микроорганизмов • Лепра, туберкулёз, мастоидит - прямое воздействие на нерв микроорганизмов и их токсинов • Инфекция Herpes zoster - преимущественное поражение спинномозговых узлов • Дифтерия - полиневропатия с острой лихорадкой • Малярия - полиневропатия • Синдром Гийёна-Барре • Полиневрит после иммунизации • Инфекции (болезнь Лайма)
• Токсические вещества (угарный газ, тяжёлые металлы, растворители, промышленные яды и др.), ЛС (эметин, гексобарбитал, барби-тал, этопозид, винбластин, винкристин, сульфаниламиды, фенито-ин) могут вызвать полиневропатию или мононевропатию • Метаболические и эндокринные нарушения • Дефицит витаминов группы В (алкоголизм, бёри-бёри) • Пернициозная анемия • Сахарный диабет • Гипотиреоз • Порфирия • Саркоидоз • Амилоидоз • После проведения диализа по поводу хронической почечной недостаточности • Злокачественные новообразования • Множественная миелома • Лимфома. Патогенез • Поражение тонких (снижение болевой и температурной чувствительности) или толстых (двигательные и чувствительные нарушения) миелиновых волокон • При интоксикации свинцом, дапсоном (дифенилсульфоном), укусе клеща, порфирии, синдроме Гийёна-Барре возникает поражение главным образом двигательных волокон • При ганглионите задних корешков, раке, лепре, сахарном диабете, хронической интоксикации пиридоксином возникает поражение спинномозговых узлов, задних корешков или чувствительных волокон • Иногда вовлекаются черепные нервы (синдром Гийёна-Барре, сахарный диабет, дифтерия).
Патоморфология • Уомеровская дегенерация • Дегенерация аксонов (аксонопатия) • Сегментарная демиелинизация и первичные поражения тел нейронов • Биопсия кожного нерва показана в тех случаях, когда нельзя установить диагноз, используя неинвазивные методы.
Клиническая картина
• Мононевропатия характеризуется болью, слабостью и парес-
тезиями в зоне повреждённого нерва.
• Поражение локтевого нерва происходит в результате травмы нерва в локтевой борозде, при повторной травматиза-ции локтевого нерва в области локтевого сустава или при асимметричном росте костей после перелома в детском возрасте (поздний локтевой паралич) • Парестезии и нарушения чувствительности кожи V и боковой поверхности IV пальцев кисти • Слабость и атрофия мышц, приводящих большой палец, отводящих мизинец, и межкостных мышц • При тяжёлом хроническом течении формируются изменения трофики мышц ладони и предплечья по типу когтистой лапы.,
• Невропатия малоберцового нерва возникает вследствие прижатия нерва к боковым частям малоберцовой кости; часто наблюдают при длительном чтении в постели, сидении в определённых позах (нога на ногу) • Слабость тыльного сгибания стопы и болтающаяся (петушиная) стопа
• Изредка чувствительные нарушения первого межплюсневого промежутка.
• Невропатия лучевого нерва (паралич субботней ночи) возникает вследствие прижатия нерва к плечевой кости
• Слабость разгибания кисти и пальцев (падающая кисть) д Изредка возникают чувствительные нарушения первого межпальцевого промежутка • Локализация места поражения может быть установлена по признаку Тинёля и исследованию нервной проводимости.
• Полиневропатии - как правило, преобладает поражение нижних конечностей • Часто начинается с чувствительных расстройств на нижних конечностях • Периферическое покалывание, онемение, жгучие боли, нарушение суставной проприоцептивной и вибрационной чувствительности • Боль обычно острее по ночам и усиливается при прикосновении и изменениях температуры окружающей среды • В тяжёлых случаях отмечают нарушения чувствительности по типу перчаток и/или носков • При углублении чувствительных нарушений формируются безболевые язвы на пальцах или сустав Шарко • Ахилловы и другие глубокие рефлексы снижены или отсутствуют • Двигательные нарушения в виде слабости дистальных мышц и атрофии • Возможно вовлечение вегетативной нервной системы, ведущее к ортостатической гипотёнзии, нарушениям сердечного ритма, потоотделения, функций тазовых органов и др. • Утолщение периферических нервов, выявляемое при пальпации, встречают при лепре, амилоидозе, болезни Рефсума, хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии, болезни Шарко-Мари-Тута • В случае вовлечения в процесс спинномозговых корешков термин полирадшулонев-ропатия более адекватен: обычно доминирует поражение мускулатуры плечевого и тазового поясов, часто возникает краниальная невропатия, в СМЖ - повышенное содержание белка.
Лабораторные исследования • Общий анализ крови, биохимический анализ крови, содержание глюкозы иногда позволяют выявить изменения, характерные для основного заболевания • Поясничная пункция • Повышение содержания белка - хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, диабетическая невропатия • Клеточно-белковая диссоциация - менин-гополиневрит Боннварта, боррелиоз Лайма, СПИД • Электромио-графия и определение скорости проведения возбуждения по нервным волокнам подтверждают диагноз невропатии.
Лечение основного заболевания может остановить прогрессирование и уменьшить выраженность симптомов, но восстановление происходит крайне медленно • Лечение по возможности этиотропное • Анальгетики • Глюкокортикоиды • Хирургическое - травматические повреждения, туннельные синдромы
• Физиотерапия показана для профилактики контрактур. Течение • Острое (симптомы развиваются быстрее, чем за неделю)
• Подострое (не более 1 мес) • Хроническое (более месяца) • Рецидивирующее (повторные обострения возникают на протяжении многих лет).
См. также Синдром запястный, Невропатии туннельные, Невропатия диабетическая, Невропатия межрёберных нервов МКБ. G60-G64 Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН
Недержание мочи - непроизвольное истечение мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Частота - более 30% женщин старше 60 лет. Классификация, патогенез • Стрессорное - внезапное мочеиспускание при повышении внутрибрюшного давления (кашель, смех, подъём тяжести и т.д.). Звенья патогенеза: • Ослабление тонуса мышц тазового дна • Нарушение анатомо-топографических соотношений между шейкой мочевого пузыря и лонным сочленением и влагалищем • Выпячивание шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала по типу грыжи • Повышение брюшного давления приводит к повышению давления в мочевом пузыре • Давление в мочевом пузыре не уравновешивается равным давлением, передающимся на мочеиспускательный канал • Выделение мочи • Тотальное (общее) - абсолютная неспособность удержать мочу в мочевом пузыре. Моча выделяется каплями, постоянно - связано с нарушением функции мочеиспускательного канала по тем же причинам, что и стрессорное недержание • Вынужденное - внезапный императивный позыв на мочеиспускание, сопровождающийся выделением мочи в объёме от нескольких миллилитров до объёма полного мочевого пузыря • Инфекция мочевых путей • Рассеянный склероз. Факторы риска • Родовая травма промежности у первородящих, при плоде с массой тела более 4 кг, узком тазе, стремительных родах • Длительный тяжёлый физический труд • Длительный кашель • Пожилой возраст • Операции на половых органах и органах малого таза.
Клиническая картина • Физикальное обследование • Наличие послеоперационных рубцов • Оценка двигательной и чувствительной иннервации нижних отделов туловища и промежности • Осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала - возможно обнаружение его зияния • Осмотр промежности: цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле.
Методы исследования • Уретрометрия - укорочение мочеиспускательного канала • Уретроскопия, цистоскопия • Цистометрия • Общий анализ мочи (истинная бактериурия и лейкоцитурия при присоединении вторичной инфекции).
Дифференциальная диагностика • Мочеполовые свищи • Ней-рогенный мочевой пузырь.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная физкультура • Упражнения для мускулатуры таза • Упражнения для мочевого пузыря. Лекарственная терапия • При стрессорном недержании -симпатомиметики (эфедрин по 0,025 г 3 р/сут) или а-адре-номиметики в течение 1,5 мес • При вынужденном недержании - имипрамин по 50 мг 4 р/день или оксибутинин по 5 мг 3 р/сут.
Хирургическое лечение • Сужение переднего отдела влагалища • Брюшная позадилобковая уретропексия • По Маршаллу- Маргетти-Кранцу • По Бурху • Паравагинальная пластика • Трансвагинальное подшивание • По Перейра • По Стамею • По Гиттесу • Лобково-вагинальная петля • Искусственный мочевой сфинктер • Коллагеновый имплан-тат мочеиспускательного канала.
Осложнения • Инфекция мочевых путей • Депрессивно-тревожные состояния.
Течение и прогноз • При хирургическом лечении излечение наступает в 84% случаев, улучшение - в 4% • При проведении лечебной физкультуры - 12% и 75% соответственно • При лекарственном лечении - 14% и 60% соответственно.
Синоним. Анишурия См. также Энурез, Цистит
МКБ • N39.3 Непроизвольное мочеиспускание • N39.4 Другие уточнённые виды недержания мочи
НЕДОНОШЕННОСТЬ
Недоношенность - состояние плода, рождённого до окончания нормального периода внутриутробного развития (до истечения 37 нед гестации), с массой тела менее 2 500 г, ростом менее 45 см, характеризующийся несовершенством терморегуляции, склонностью к асфиксии, недостаточной сопротивляемостью к воздействию факторов окружающей среды. Учитывая индивидуальную вариабельность показателей, не исключена условность антропометрических критериев недоношенности.
Частота - 5-10% новорождённых.
Классификация по массе тела • I степень - 2 001-2 500 г • II степень - 1 501-2 000 г • III степень - 1 001-1 500 г • IV степень -менее 1 000 г.
Этиология • Со стороны матери • Заболевания почек, ССС, эндокринные нарушения, острые инфекционные заболевания, гинекологическая патология • Осложнения беременности - гестоз • Внутри-маточные контрацептивы • Травмы, в т.ч. психические • Интоксикации - курение, алкоголь, наркотики • Иммунологическая несовместимость (резус-конфликт, конфликт по группам крови) • Юный или пожилой возраст матери • Производственные вредности
• Со стороны отца • Хронические заболевания • Пожилой возраст
• Со стороны плода • Генетические заболевания • Эритробластоз плода • Внутриутробные инфекции.
Клиническая картина • Диспропорциональное строение тела - большая голова с преобладанием мозгового черепа над лицевым • Открытые черепные швы, кости черепа податливые, ушные раковины мягкие • Толстый слой сыровидной смазки, обильное пушковое оволосение • Слабое развитие подкожной клетчатки, несовершенство терморегуляции • Гипотония мышц, поза лягушки • У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек недоразвиты большие половые губы
• Слабо выраженные физиологические рефлексы (сосательный, поисковый, хватательный, Моро, автоматической ходьбы) • Дыхание поверхностное, ослабленное, частота -40-54 в мин, периодические эпизоды апноэ • Пульс лабилен, слабого наполнения, 120-160 в мин, низкое АД (среднее АД - 55-65 мм рт.ст.) • Срыгивание • Транзиторный ги-потиреоз • Учащённое мочеиспускание.
ЛЕЧЕНИЕ
• Недоношенных детей выхаживают в специальной палате с температурой воздуха 25 °С при влажности 55-60%. Индивидуальные условия создают с помощью кувезов или дополнительного обогрева кроватки. Кувезы закрытого типа используют в первые дни жизни для выхаживания детей с массой тела 2 кг и менее.
• Здоровых недоношенных детей выписывают домой при достижении массы тела 2 кг, но не ранее, чем на 8-10 сут.
• Здоровых недоношенных детей, не достигших в первые 2 нед жизни массы тела 2 кг, и больных независимо от массы тела переводят на второй этап выхаживания • В стационар
2-го этапа выхаживания детей переводят в специально оснащённых реанимационных машинах с кувезом и подачей кислорода • В специализированных отделениях детей размещают в боксированных палатах. Глубоко недоношенных и больных детей выхаживают в кувезах • Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при эпи-телизации пупочной ранки), при массе тела менее 1 000 г гигиенические ванны начинают со 2 мес жизни • Прогулки проводят с 3-4-недельного возраста при достижении массы тела 1 700-1 800 г • Выписывают здоровых детей из отделения 2-го этапа выхаживания при достижении массы тела 1 700 г.
• Вскармливание
• Вскармливание сцеженным грудным молоком матери (или донорским) при отсутствии противопоказаний и большом сроке гестации начинают через 2-6 ч после рождения. Общая схема энтерального кормления: сначала проба с дистиллированной водой, затем несколько введений 5% р-ра глюкозы с нарастающим объёмом, при хорошей переносимости глюкозы - грудное молоко. • Парентеральное питание с помощью назогастрального или орогастрального зонда показано незрелым и находящимся в тяжёлом состоянии детям в первые 24-48 ч жизни. • Прикладывание к груди проводят по индивидуальным показаниям, при активном сосании и массе тела 1 800-2 000 г. • Обьём одного кормления в 1-е сут составляет 5-10 мл; во
2-е сут - 10-15 мл; в 3-й сут - 15-20 мл. • Расчёт питания проводят по калорийности • Первые 3-5 дней - 30-60 ккал/кг/сут • К 7-8 дню - 60-80 ккал/кг/сут • К концу 1 мес - 135-140 ккал/кг/сут
• С 2 мес детям, родившимся с массой тела более 1 500 г, калорийность снижают до 135 ккал/кг/сут • Детям с меньшей массой тела калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг/сут до 3 мес.
• Суточная потребность в пищевых ингредиентах зависит от вида вскармливания • Естественное вскармливание (грудное нативное или пастеризованное молоко); первые 6 мес: белок - 2,2-2,5 г/кг, жиры - 6,5-7 г/кг, углеводы 12-14 г/кг; второе полугодие: белок - 3-3,5 г/кг, жиры
• 5,5-6 г/кг • Смешанное и искусственное вскармливание: белок соответственно 3-3,5 и 3,5-4 г/кг; калорийность повышают на 10-15 ккал/кг. • Общий суточный объём жидкости: сумма 87,5% объёма молока, питья (смесь [1:1] р-ра Рйнгера с 5% р-ром глюкозы) и внутривенных инфузий • К концу первой недели жизни общий суточный объём жидкости равен 70-80 мл/ кг при массе тела менее 1 500 г и 80-100 мл/кг при массе более 1 500 г • К 10-му дню жизни - 125-130 мл/кг
• К 15-му дню жизни - 160 мл/кг • К 20-му дню -180 мл/кг • К 1-2 мес - 200 мл/кг. • Введение витаминов • В первые 2-3 дня жизни - витамин К (викасол) по 0,001 г 2-3 р/сут для профилактики геморрагических нарушений • Аскорбиновая кислота по 30-100 мг/сут, витамины В1, В2 • Витамин Е - 5% р-р по 2-5 капель/сут в течение 10-12 дней • Специфическая профилактика рахита • При выраженной незрелости и тяже-
лой сопутствующей патологии - витамины В6, В5, В|5 и
липоевая кислота. • При отсутствии материнского или донорского молока со
2 нед применяют адаптированные молочные смеси -
Новолакт-ММ, Премалалак, Препилтти и др. • Сроки введения прикормов определяют индивидуально.
Течение и прогноз • Выживаемость зависит от срока гестации и массы тела при рождении • При HI-IV степени недоношенности и менее 30-31 нед гестации роды заканчиваются рождением живого ребёнка в 1% случаев • При интенсивном лечении возможно выживание детей со сроком гестации 22-23 нед • Смертность возрастает при наличии факторов риска: • Кровотечение у матери перед родами • Многоплодная беременность • Роды при газовом предлежании • Перинатальная асфиксия • Мужской пол плода • Гипотермия • Респираторный дистресс-синдром.
Сопутствующая патология • Агенезия, аплазия, гипоплазия, ателектазы лёгких • Респираторный дистресс-синдром • Эритробластоз плода • Ретинопатия недоношенных • Анемия недоношенных • Синдром Вильсон-Микити • Дисбактериоз • Кишечные инфекции • Пневмония • Омфалит.
См. также Вскармливание грудное, Рахит МКБ • Р07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках • Р07.0 Крайне малая масса тела при рождении • Р07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении • Р07.2 Крайняя незрелость Р07.3 Другие случаи недоношенности
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 17-а-ГИДРОКСИЛАЗЫ
Биохимия и генетика. Р450С17, или стероидов 17-а-мо-нооксигеназа (*202ПО, КФ 1.14.99.9, 10q24.3, известно не менее 14 мутаций гена С№/7 [относится к семейству генов Р450], р) катализирует как 17-а-гидроксилирование прегне-нолона и прогестерона, так и 17,20-лигирование 17-а-гидро-ксипрегненолона и 17-а-гидроксипрогестерона (поэтому продукт экспрессии гена СКРУ/известен и как 17а-гидроксила-за, и как 17,20-лиаза).
Этиология, патогенез, клиническая картина • Адреногенитальный синдром • Избыточное образование кортикостерона и дезоксикортикостерона - артериальная гипертёнзия и гипокалиемический алкалоз • Альдостерон, тестостерон, эстрогены практически не образуются • Избыточное содержание АКТГ (гиперплазия коры надпочечников) и ФСГ • Первичная аменорея, отсутствие полового созревания вследствие дефицита эстрогенов • У мальчиков слабо выражена вирилизация, мужской псевдогермафродитизм • Половой фенотип у девочек нормальный, но не формируются вторичные половые признаки.
Лечение • Дексаметазон (снижение АД) • Эстрогены (феминизация).
См. также Синдром адреногенитальный, Нарушения половой диф-ференцировки
МКБ. E2S.O Врождённые адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 3 ГИДРОКСИАЦИЛ КоА ДЕГИДРОГЕНАЗЫ
Недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы (LCHAD, ДКАД) - наследственная (р) болезнь с множеством проявлений (включая миопатии, предрасположенность к внезапной смерти младенца, преэклампсии, синдрому Рея).
Биохимия и генетика • ДКАД (трифункциональный белок митохондрий, локус 2р23) катализирует в митохондриях р-окисление жирных кислот и характеризуется ферментативной активностью ДКАД (КФ 1.1.1.211), еноил-КоА гидратазы (КФ 4.2.1.17) и 3-кетоацил-КоА тиолазы • Гетерокомплекс ДКАД состоит из 4 а- (*600890, 2р23, ген МТРА, не менее 5 дефектных аллелей гена HADHA) и 4 р-субъединиц (*143450, не менее 6 дефектных аллелей гена HADHB).
Проявления заболевания многообразны • Синдром внезапной смерти младенца • Патология печени (вплоть до фульминантного некроза) • Кардиомиопатия • Миопатия • Эпизоды миоглобинурии • Эпизоды острой гипогликемии • Лабораторно: гипогликемия, увеличение активности ферментов печени,лактатацидурия.
Синоним. Недостаточность митохондриального трифункционального белка
См. также Адренолейкодистрофия, Дефекты ацил-КоА дегидроге-наз. Синдром внезапной смерти младенца, Синдром Рея, Кардио-миопатии наследственные разные
Сокращения. ДКАД - длинноцепочечная гидроксиацил-КоА деги-дрогеназа (omLCHAD - Long Chain 3-Hydroxyl-CoA Dehydrogenase) МКБ. ESS.9 Нарушение обмена веществ неуточнённое MIM. 143450, 600890 Недостаточность длинноцепочечной 3-гид-роксиацил-КоА дегидрогеназы
Примечания • Недостаточность ДКАД у детей может быть связана с патологией у матери во время беременности (синдром острого жирового гепатоза при беременности, артериальные гипертёнзии при беременности, увеличение активности ферментов печени, неукротимая рвота, HELLP-синдром) • HELLP-синдром (от Hemolysis, Elevated Liver enzyme values, and Low Platelet counts; гемолиз, увеличение активности ферментов печени, уменьшенное число тромбоцитов), причина неизвестна.
Литература. Isaacs J et al: Maternal acute Fatty liver of pregnancy associated with fetal trifunctional protein deficiency: molecular characterization of a novel maternal mutant allele. Pediat. Res. 40: 393-398, 1996; Miyajima H et al: Mitochondrial trifunctional protein deficiency associated with recurrent myoglobinuria in adolescence. Neurology 49: 833-837, 1997; Orii KE et al: Genomic and mutational analysis of the mitochondrial trifunctionai protein beta-subunit (HADHB) gene in patients with trifunctional protein deficiency. Hum. Molec. Genet. 6 1215-1224, 1997; Yang B-Z et al: The genes for the alpha and beta subunits of the mitochondrial trifunctional protein are both located in the same region on human chromosome 2p23. Genomics 37: 141-143, 1996
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АЛЬДОЛАЗЫ
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза (триозофосфатлиаза, КФ 4.1.2.13, 3 изофермента: альдолазы 1, 2 и 3, или А, В и С) -гликолитический фермент, катализирующий обратимое превращение фруктозо-1,6-дифосфата в глицеральдегид
3-фосфат и дигидроксиацетон фосфат. Альдолаза А экспрес-сируется в тканях плода и в скелетных мышцах (5% от всего мышечного белка), альдолаза В - в печени, почках, кишечнике, альдолазы А и С - в нервной ткани. Известны наследственные заболевания, развивающиеся вследствие недостаточности разных альдолаз.
Альдолаза А (103850, 16q22-q24, ген ALDOA, р). При недостаточности фермента развивается врождённая несфероцитар-ная гемолитическая анемия (желтуха, спленомегалия, холе-литиаз, возможны низкорослость, задержка умственного развития и полового созревания).
Альдолаза В (229600, 9q22, ген ALDOB, р). При мутациях гена развивается врождённая непереносимость фруктозы (фруктоземия). Клинически: вялость сосания, задержка роста и развития, гипогликемия, метаболический ацидоз, рвота, гепатомегалия, цирроз печени, желудочно-кишечные кровотечения, судорожные припадки, проксимальный канальцевый ацидоз. Лабораторно: фруктоземия, гипербилирубинемия, ги-перурикемия, глюкозурия, гипофосфатемия и фосфатурия, высокие значения рН мочи.
МКБ. D5S.2 Анемия вследствие нарушений гликолитаческих ферментов
МШ. Недостаточность альдолазы (103850, 229600) Литература. Tolan DR: Molecular basis of hereditary fructose intolerance: mutations and polymorphisms in the human aldolase В gene. Hum. Mutat. 6: 210-218, 1995
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНАЯ
Аортальная недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3,7% - в изолированном виде, а в 10,3% - в сочетании с другими пороками.
Этиология • Миксоматозная дегенерация • Расслаивающая аневризма аорты • Синдром Марфана (дилатация кольца аортального клапана) • Инфекционный эндокардит • Ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок) • Травма.
Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60-75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости левого желудочка (тоногенная дилатация). За счёт усиления сердечных сокращений левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный в 2-3 раза объём крови. По мере развития порока наступает миогенная дилатация, и сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, не удовлетворяющий потребности гипертрофированного миокарда.
Клиническая картина
• Ранние жалобы • Одышка и сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке • Ощущение сотрясения грудной
клетки, головы, усиленной пульсации артерии шеи и конечностей.
• Поздние жалобы • Боль в сердце, сердечная астма, эпизодическое повышение систолического АД до 220-250 мм рт.ст. • Головокружения и обмороки, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения.
• Симптомы • Бледность кожных покровов • Симптом Мюссе (сотрясение головы, синхронное с пульсацией артерий) • Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид) • Изменение окраски ногтевого ложа - капиллярный пульс • Снижение диастолического АД, обусловливающее увеличение пульсового давления до 80-100 мм рт.ст. и выше.
Диагностика • Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево • Перкуссия: расширение границ сердца вниз и влево, расширение сосудистого пучка • Аускультация • 1 тон приглушен • II тон значительно ослаблен; степень ослабления соответствует выраженности дефекта клапана • Диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты, его эпицентр - область прикрепления 111 ребра к грудине справа; шум лучше выслушивают при вертикальном положении больного, проводится в ярёмную ямку и на сосуды шеи • Пульс высокий и быстрый (celer et altus) • Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю.
Специальные исследования • ЭКГ • Отклонение ЭОС влево • Гипертрофия и дилатация левого желудочка: зубцы R в отведениях 1, ум и S в отведениях III, V, становятся очень высокими, интервал 5-Тш повышается; зубец Т в отведениях I, V4_5 становится отрицательным или двухфазным в результате недостаточности коронарного кровообращения • Нарушения ритма сердца возникают редко
• Рентгенологическое исследование грудной клетки • Увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка • Восходящая часть аорты расширена • Эхокардиоскопия • Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены • Миокард гипертрофирован • Створки аортального клапана не смыкаются • В допплеровском режиме - диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек • Катетеризация сердца с аортографией
• С помощью катетера Судна-Ганца измеряют давление в лёгочных капиллярах и по нему судят о давлении в левом предсердии • Катетеризацией слева измеряют давление в аорте и левом желудочке • Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст, и больше свидетельствует о недостаточности левого желудочка • Контрастированием левого желудочка обнаруживают регургитацию крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение • Показания к операции • Больные III-IV функционального класса стенокардии или же пациенты, имеющие хотя бы один из следующих симптомов: обмороки, сердечная астма, ангинозные боли • Повышение диастолического АД в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше
• Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения • Послеоперационные осложнения • Тромбоэмболии • Инфекционный протезный эндокардит • Паравальвулярные фистулы.
Лекарственная терапия. При отказе от хирургического лечения и развитии сердечной недостаточности применяют диуретические средства и сердечные гликозиды. Вызываемое сердечными гликозидами удлинение диастолы - неблагоприятный эффект при данном пороке; показания к применению сердечных гликозидов уточняют в зависимости от индивиду-
альной реакции на пробное лечение малыми дозами. Применяют также вазодилататоры: препарат выбора - нифедипин.
Синоним. Недостаточность аортального клапана См. также Аневризма аорты расслаивающая. Эндокардит инфекционный, Синдром Марфана МКБ. 135.1 Аортальная недостаточность Литература. 336: 187-189
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНАЯ
Дыхательная недостаточность - нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с развитием гипоксемии, складывающегося из 2 этапов.
• Вентиляция - газообмен между окружающей средой и лёгкими.
• Оксигенация - внутрилёгочный газообмен; венозная кровь
высвобождает С02 и насыщается 02. Этиология и патогенез
• Снижение рO2 во вдыхаемом воздухе (например, снижение барометрического давления на большой высоте).
• Обструкция дыхательных путей (например, ХОЗЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхиолит) приводит к альвеолярной гиповентиляции с последующей гипоксемией. Гипоксемия - ведущее звено патогенеза дыхательной недостаточности. ,,
• Гиповентиляция (гипоксемия) вследствие поражений лёгочного интерстиция • Саркоидоз • Пневмокониоз • Системная склеродермия • СКВ • Гиперчувствительный пневмонит • Фиброз лёгочный интерстициальный • Метастатические диссеминированные поражения лёгких • Лимфоцитарная лимфома • Гистиоцитоз.
• Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной патологии.
• Анатомические нарушения • Аномалии дыхательного центра • Деформации грудной клетки (кифосколиоз) • Структурные изменения грудной стенки: переломы рёбер. • Нервно-мышечные заболевания • Миастения • Миопатии • Полиомиелит • Полимиозит • Паралич дыхательных мышц или несогласованная их работа при недостаточности кальция, железа, сепсисе и др.
• Эндокринная патология • Гипотиреоз • Ожирение. • Рабочая перегрузка лёгких • Гипервентиляция • Увеличение энергозатрат на дыхание: возрастание аэродинамического сопротивления при обструкции дыхательных путей.
• Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции.
• Шунт • Внутрисердечный при пороках со сбросом крови справа налево • Лёгочные артериовенозные шунты • Наличие полностью невентилируемых, но перфузируемых зон в лёгком.
• Патологически низкое р02 в венозной крови вследствие анемии или сердечной недостаточности.
Клинико-лабораторная диагностика • Гипоксемия • Острая гипоксемия ведёт к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца) и коме • Хроническая гипоксемия при рО1, в альвеолах приводит к лёгочной вазоконстрикции и развитию лёгочного сердца • Гиперкапния • Ацидоз • Артериальная гипотёнзия • Электрическая нестабильность сердца • Психические нарушения (от слабых изменений личности до ступора) • Усиление стимуляции дыхательных мышц • Клинические проявления острой и хронической гиперкапнии сходны, но острая гиперкапния более драматична.
Исследование ФВД • Оценка механики дыхания - отношение частоты дыхания к дыхательному объёму >100 мин/л указывает на выраженную слабость и утомление дыхательных мышц • Измерение вентиляционно-перфузионного отношения - введение в вену инертных газов, достижение устойчивого газообмена с последующим определением рО,, в альвеолах и выдыхаемом воздухе
ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения • Устранение причины дыхательной недостаточности • Оксигенотерапия • ИВЛ • Восстановление кислотно-щелочного равновесия • Профилактика ятрогенных осложнений: • баротравмы • инфекции • кислородного отравления.
• Ликвидация обструкции бронхов • Бронхолитики, в т.ч. глюкокортикоиды при бронхиальной астме, васкулитах с поражением лёгочных сосудов, аллергических реакциях • Удаление бронхиального секрета (постуральный дренаж, отхаркивающие ЛС, перкуторный массаж).
• Коррекция гипоксемии • Оксигенотерапия увлажнённым кислородом под контролем рO2 (в среднем 25-35%, но не более 60% во избежание кислородной интоксикации) • Увеличение лёгочных объёмов • Вертикальное положение тела • Обеспечение постоянного положительного давления в дыхательных путях - неаппаратный метод для расправления нефункционирующих альвеол • Положительное давление в конце выдоха в пределах 30-50 мм вод.ст. - важное дополнение к ИВЛ • Поддержание гемодинамики • Инфузи-онная терапия при давлении заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) <15 мм рт.ст. и сниженном сердечном выбросе • Инфузия инотропных средств (дофамина, добутамина, стартовая доза - 5 мкг/кг/мин) при ДЗЛА >18 мм рт.ст. и низком сердечном выбросе • Целенаправленное снижение потребностей тканей в O2 • Устранение волнения и возможной сопутствующей патологии (лихорадка, сепсис, судороги, ожоги) • Миорелаксанты эффективны у возбуждённых больных или оказывающих сопротивление вентилятору в первые часы ИВЛ.
• ИВЛ • Показания: • Необходимость длительного поддержания уровня концентрации кислорода во вдыхаемой смеси >60% при спонтанном дыхании • Слабость дыхательных мышц • Угнетение дыхательного центра • Профилактика баротравмы - рекомендовано избегать растягивающего альвеолы давления более 350 мм вод.ст. и дыхательного объёма более 12 мл/кг.
См. также Синдром респираторного дистресса взрослых, Астма бронхиальная, Гипертёнзия лёгочная вторичная, Пневмонии бактериальные, Недостаточность сердечная
Сокращение. ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии МКБ. J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ОСТРАЯ
Острая левожелудочковая недостаточность - острая слабость миокарда левого желудочка, обусловленная чрезмерной нагрузкой на него, приводящая к уменьшению выброса крови в большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою крови в малом круге. Характеризуется одышкой вплоть до удушья, кашлем с пенистой мокротой, хрипами, цианозом, тахикардией. Причины • Гипертонический криз • ИМ • Пороки митрального и аортального клапанов • Тахиаритмия • Чрезмерная физическая нагрузка • Тяжёлые диффузные миокардиты • Кардиосклероз • Внутривенное введение большого количества жидкости.
Клиническая картина - см. Отёк лёгких
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. Неотложная ситуация! • Больной в состоянии отёка лёгких нетранспортабелен! • Немедленная госпитализация после купирования отёка лёгких • Догоспиталь-ный этап оказания помощи: необходимо усадить больного с опущенными ногами, дать нитроглицерин под язык, по возможности ввести другие ЛС (см. ниже Лечебные мероприятия), наложить венозные жгуты в верхней трети бёдер (с сохранением пульсации периферических артерий стоп), если позволяет АД, провести кровопускание в объёме 200-400 мл
• Наблюдение в палате интенсивной терапии. Лечебные мероприятия
• Снижение ОЦК
• Больной должен находиться в положении сидя, опустив ноги вниз, полезно наложение венозных жгутов. Жгуты следует перекладывать каждые 20 мин, избегая постоянного сдавления конечностей.
• Морфина гидрохлорид: 5-10 мг в/в.
• Фуросемид 20-60 мг (2-6 мл 1% р-ра) или буметанид (буфенокс) 0,5-1 мг (2-4 мл 0,025% р-ра) в/в медленно.
• Снижение давления в малом круге кровообращения.
• Нитроглицерин по 0,0005 г под язык каждые 3-5 мин до 3-6 раз или 2-4 мл 1% р-ра в 200 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (со скоростью 6-12 капель/мин) или нитропрус-сид натрия 50 мг в 250-1 000 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно. Препараты следует применять при постоянном контроле АД.
• Ганглиоблокаторы, например, пентамин 0,5-1 мл 5% р-ра в/м или в/в капельно в 50-100 мл 0,9% р-ра NaCl (при постоянном контроле АД).
• Эуфиллин 5-10 мл 2,4% р-ра в/в медленно.
• Улучшение сократительной способности миокарда - сердечные гликозиды (не показаны при изолированном митральном стенозе и в остром периоде ИМ).
• Улучшение метаболизма миокарда - АТФ, рибоксин, анаболические гормоны, препараты калия.
• Уменьшение сосудистой проницаемости - глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота.
• Повышение оксигенации крови.
• Оксигенотерапия с подачей увлажнённого 02, пропущенного через спирт или другой пеногаситель, с помощью носового катетера или маски.
• ИВЛ под постоянном положительным давлением показана при отсутствии эффекта от консервативных методов.
Синоним. Сердечная астма
См. также. Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое,
Недостаточность сердечная
МКБ. 150.1 Левожелудочковая недостаточность
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЕЦИТИН ХОЛЕСТЕРИН АЦИЛТРАНСФЕРАЗЫ
Лецитин-холестерин ацилтрансфераза (245900, LCAT, КФ 2.3.1.43, 16q22, ген LCAT, не менее 20 мутантных аллелей, р) этерифицирует холестерин в составе ЛВП, способствует транспорту холестерина из тканей в печень и тем самым предупреждает накопление холестерина в тканях. При недостаточности LCAT (болезнь/рыбьего глаза и болезнь Норума) образование эфиров холестерина в составе ЛВП существенно снижено. Лечение. Предложено заменять дефектный аллель нормальным геном LCAT.
• Болезнь рыбьего глаза (дистрофия роговицы дислипопроте-инемическая, # 136120.R). Диагностика: содержание ЛОНП и ЛНП повышено, содержание холестерина в норме.
• Болезнь Норума (245900, р). Клинически: нормохромная гемолитическая анемия, помутнение роговицы, протеину-рия, хроническая почечная недостаточность. Лабораторно (плазма крови): низкое содержание аполипопротеинов A-I и А-И, эфиров холестерина, лизолецитина; высокое содержание холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.
См. также Гиперхолестеринемия, Дефекты аполипопротеинов Сокращения • LCAT - lecithin cholesterol acyl transferase, лецитин-холестерин ацилтрансфераза
МКБ • Е78.6 Недостаточность липопротеидов (недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы) • Н18.5 Наследственные дистрофии роговицы
MIM • 245900 Недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы • 245900 Болезнь Норума
Литература. Gjone E, Norum KR: Familial serum cholesterol ester deficiency: clinical study of a patient with a new syndrome. Ada Med. Scand. 183: 107-112, 1968; Hoeg JM et ah Overexpression of lecithin:cholesterol acyltransferase in transgenic rabbits prevents diet-induced atherosclerosis. PNAS93: 11448-11453, 1996
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛИПАЗ
Липаза печени (КФ 3.1.1.3, липаза), липопротеин липаза (КФ 3.1.1.34) и лецитин-холестерин ацилтрансфераза (КФ 2.3.1.43) существенно важны для регуляции содержания липидов плазмы. Липаза и липопротеин липаза функционируют на поверхности эндотелия кровеносных сосудов (как печени, так и внепечёночных сосудов). Недостаточность этих ферментов всегда сопряжена с дислипопротеинемиями, недостаточность липопротеин липазы - причина гиперлипопротеинемии типа IA.
Липопротеин липаза (246650, КФ 3.1.1.34, ген LPL, около 40 дефектных аллелей, 8р22, р) - фермент, ответственный за устранение алиментарной гиперлипемии плазмы и молока путём гидролиза жиров.
• Синонимы • Осветляющий фактор • Липаза осветляющего фактора • Диглицерид липаза • Диацилглицерол липаза.
• Реакция: триацилглицерол • Н20 = диацилглицерол • анион жирной кислоты; также гидролизует триацилглицеролы хиломикронов и ЛПН, диацилглицерол.
• Носительство дефектного гена оценено в общей популяции в 0,05%. При этом в плазме увеличено содержание триглицеридов и уменьшено содержание холестерина в ЛВП. Носители (особенно женщины) предрасположены к развитию ИБС.
• Клиническая картина: панкреатит, боли в животе, тошнота и рвота, спленомегалия, ксантомы и желтушность кожи, липемия роговицы, гиперлипидемия, гиперхиломикронемия, гиперхолестеринемия.
Липаза печени (* 151670, триацилглицерол липаза [липаза, триглицерид липаза, трибутираза], КФ 3.1.1.3, 15ql5-q22, ген LIPC, R). Недостаточность фермента характеризуется увеличением содержания триглицеридов в липопротеинах, ИБС, ксантомами.
Липаза панкреатическая (*246600, КФ 3.1.1.3, 10q26.1, ген PNLIP, р) гидролизует в кишечнике триглицериды. Ингибитор - соли жёлчных кислот, панкреатическая колипаза (* 120105, 6pter-p21.1, ген CLPS) предупреждает этот эффект. Недостаточность фермента клинически проявляется мальабсорбцией длинноцепочечных жирных кислот.
Лизосомная кислая липаза (*278000; кислая гидролаза эфиров холестерина, хр. 10, ген LIPA, р). Мутации гена LAL приводят к развитию болезни Вольмана (болезнь накопления эфиров холестерина) или более позднему и мягкому её варианту. Клинически: рвота, диарея, стеаторея, вздутый живот, гепатоспленомегалия, фиброз печени, варикозное расширение вен пищевода, отставание в росте, развитии, мальабсорбция. Лабораторно: пенистые клетки и ксантоматоз внутренних органов, гиперхолестеринемия, возможна гиперлипидемия.
См. также Гиперлипидемия, Гиперхолестеринемия МКБ. Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии Примечания • Инсулин стимулирует синтез липопротеин липазы, отложение жира и поглощение глюкозы адипоцитами. Вместе с тем инсулин замедляет мобилизацию жира из адипоцитов, подавляя активность ферментов, расщепляющих жир • Липаза панкреатическая и лизосомная кислая липаза имеют код (КФ) липазы печени (КФ 3.1.1.3), но обе эти липазы кодируются разными генами, расположенными в разных хромосомах. Такая ситуация, скорее всего, временна (так, сравнительно недавно код липазы печени принадлежал и липопротеин липазе) и отчасти может быть объяснена трудностями выделения липаз.
Литература. Aslanidis С et al: Genetic and biochemical evidence that CESD and Wolman disease are distinguished by residual lysosomal acid lipase activity. Genomics 33: 85-93, 1996; Benlian P et al: Premature atherosclerosis in patients with familial chylomicronemia caused by mutations in the lipoprotein lipase gene. New Eng. J. Med. 335: 848-854, 1996; Pagani F et al: Expression of lysosomal acid lipase mutants detected in three patients with cholesteryl ester storage disease. Hum. Molec. Genet. 5: 1611-1617, 1996; Weinstock et al: Severe hypertriglyceridemia, reduced high density lipoprotein, and neonatal death in lipoprotein lipase knockout mice: mild hypertriglyceridemia with impaired very low density lipoprotein clearance in heterozygotes. J. Clin. Invest. 96: 2555-2568, 1995; Wittrup HH et al: A common substitution (asn291ser) in lipoprotein lipase is associated with increased risk of ischemic heart disease. / Clin. Invest. 99: 1606-1613, 1997; Wolman M et al: Primary family xanthomatosis with involvement and calcification of the adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant. Pediatrics 28: 742-757, 1961
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНАЯ
Митральная недостаточность - неспособность левого пред-сердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана. Частота. Митральную недостаточность регистрируют у 50% больных с различными пороками сердца. В чистом виде митральная недостаточность - редкое заболевание. У детей наблюдают значительно чаще, чем у взрослых. Часто сочетается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. Врождённая недостаточность митрального клапана составляет 0,6% от числа прочих ВПС. В 65% случаев она сочетается с дефектами перегородок, коарктацией аорты или открытым артериальным протоком. Этиология • Врождённая недостаточность митрального клапана
• Ревматизм • Острый инфекционный эндокардит • Травма с отрывом хорд от митрального клапана • ИМ с некрозом соеочковых мышц.
Клиническая картина
• Течение может быть хроническим, прогрессирующим или острым (после перенесённого ИМ).
• В течение порока выделяют три периода • Период компенсации, протекающий без нарушений самочувствия больных • Период развития венозной лёгочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции миокарда; жалобы на одышку при физической нагрузке и в покое, сердечная астма • Период правожелудочковой недостаточности: увеличение печени и возникновение периферических отёков.
• Изначально митральная недостаточность - порок бледного типа, однако в третьем периоде могут возникать цианоз губ и акроцианоз.
• Пульс и АД не меняются.
Диагностика • Перкуссия и пальпация: расширение границ сердца во всех направлениях; смещение верхушечного толчка влево и вниз
• Аускультация • Систолический шум на верхушке: дующий, грубый или мягкий. Шум проводится вверх и кнаружи. В положении на левом боку усиливается в фазе выдоха • Ослабление I тона на верхушке или его отсутствие • Акцент или расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертёнзии). Специальные исследования • Рентгенография сердца в трёх проекциях • Расширение левых желудочка и предсердия • Признаки лёгочной гипертёнзии: выбухание второй дуги сердца, венозный застой в лёгких, увеличение правого желудочка • При рентгеноскопии сердца выявляют симптом коромысла между третьей и четвёртой дугами
• ЭКГ • В 50% случаев - признаки гипертрофии левых желудочка и предсердия • У пожилых больных при выраженной регургитации возникает мерцательная аритмия • Эхокардиоскопия • Обнаруживают патологические потоки в области митрального клапана, неплотное смыкание его створок, увеличение площади проходного отверстия • Полости левых предсердия и желудочка бывают увеличены
• Катетеризация сердца • Повышение давления в левом предсердии и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке • Давление в лёгочной артерии также повышено • При левой вентрикулографии происходит заброс контрастного вещества из левого желудочка в левое предсердие.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета № 10
Лекарственная терапия
• Основная цель - увеличить сердечный выброс и уменьшить степень лёгочной гипертёнзии.
• Сердечные гликозиды (например, дигоксин, целанид, строфантин) усиливают систолу и снижают ЧСС при длительно текущей митральной недостаточности с дисфункцией левого желудочка, при мерцательной аритмии. Препараты дигиталиса не показаны в случаях острой митральной недостаточности при нормальной силе сердечных сокращений.
• Диуретические средства (например, гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон) уменьшают перегрузку объёмом, что благоприятствует снижению лёгочной гипертёнзии и застойных явлений.
• Периферические вазодилататоры (например, натрия нитропруссид, нифедипин, дилтиазем) снижают сопротивление выбросу в аорту, увеличивая сердечный выброс и уменьшая регургитацию крови, а также уменьшают размеры левого желудочка, улучшая функцию митрального клапана.
• Антикоагулянты (малые дозы фенилина, дикумарина) показаны больным с митральной недостаточностью при фибрилляции предсердий.
Хирургическое лечение • Показания к операции: • Тяжёлые формы порока, протекающие с недостаточностью кровообращения по малому и большому кругам • Остро возникшая недостаточность митрального клапана (в результате отрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц), т.к. она может привести к смерти в течение нескольких часов или суток • Операция не показана при слабой и умеренной регургитации ревматического происхождения, компенсированной и хорошо переносимой больными • У детей до 10 лет при отсутствии угрозы быстро прогрессирующей сердечной недостаточности оперативное лечение откладывают на более поздний срок
• Противопоказание к операции: необратимые изменения сосудистого русла малого круга кровообращения. Оперативные вмешательства • Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза (шарового, шарнирного или биологического) в условиях искусственного кровообращения • При хорошей сохранности и подвижности створок митрального клапана, когда недостаточность в большей мере зависит от расширения клапанного кольца, проводят аннулопластику на опорном кольце • Госпитальная летальность при протезировании - 6-10%. Послеоперационные осложнения • Тромбоэмболии • Инфекционный протезный эндокардит • Паравальвулярные фистулы • Тромбоз протеза • Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение • После имплантации шарового или шарнирного протеза рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65% • После аннулопластики и биопротезирования антикоагу-лянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.
Синонимы • Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана • Недостаточность митрального клапана См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Эндокардит инфекционный, Пролапс митрального клапана, Инфаркт миокарда МКБ. 134.0 Митральная недостаточность Литература 336: 190-192
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧЕСКАЯ
Ревматическая митральная недостаточность - неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% больных пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия • В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые дефекты, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ • В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза • Нередко спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология • При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд - в аорту. Отсюда возникает повышение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а посленагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП • В начале болезни растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности • Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин • После длительного периода компенсации наступает нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.
Клиническая картина
• В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).
• Жалобы • В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб • При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы • При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.
• Внешний вид больных • При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз • При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб • При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ) • Хорошо заметна пульсация сонных артерий.
• Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.
• Аускультация • Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную
область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку • Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией • Ослабление I тона • Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.
• Пульс и АД: в пределах нормы.
Лабораторные исследования • Увеличение СОЭ • Повышение содержания СРВ • Лейкоцитоз • Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования
• Рентгенография сердца в 3-х проекциях • Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП • Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса • Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).
• ЭКГ • Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ • При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия • Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных.
• Эхокардиоскопия • Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания • В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур • Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП • Возможен кальци-ноз митрального клапана • I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами • И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо • III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.
• Катетеризация сердца • Давление в лёгочной артерии обычно повышено • На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана • При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.
Дифференциальный диагноз • Стеноз устья аорты • Недостаточность трёхстворчатого клапана • Функциональный систолический шум.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета № 10
Лекарственная терапия • Лечение активной фазы ревматизма - см. Лихорадка острая ревматическая • Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная) • Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон) • Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.) • Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина - при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение
• Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза • Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом • Госпитальная летальность при протезировании - 6-10% • 5-летняя выживаемость - 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии).
• Показания к операции • Относительные - при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке) • Абсолютные - при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.
• Противопоказание к операции - терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени).
• Послеоперационные осложнения • Тромбоэмболии • Инфекционный протезный эндокардит • Паравальвулярные фистулы • Тромбоз протеза • Кальциноз биологического протеза.
• Послеоперационное ведение • После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65% • После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят,
Профилактика • Борьба со стрептококковой инфекцией • Выявление носителей • Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками • Санация хронических очагов стрептококковой инфекции • Предупреждение повторных ревматических атак • Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки • Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.
Синонимы • Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения • Ревматическая недостаточность митрального клапана
См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения • ЛЖ - левый желудочек • ПЖ - правый желудочек • ЛП - левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНАЯ
Печёночноклеточная недостаточность (ПКН) - термин, объединяющий различные нарушения функций печени, варьирующие от лёгких субклинических проявлений до печёночной энцефалопатии и комы. Печёночная энцефалопатия - нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и портально-системным шунтированием венозной крови.
Этиология и факторы риска • Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени • Острые и хронические гепатиты • Циррозы • Опухоли печени • Паразитарные заболевания • Холестаз (реже вызывает ПКН, чем некроз паренхимы) • Опухоли желче-выводящих путей • Желчнокаменная болезнь • Первичный билиар-ный цирроз • Эндогенные интоксикации • Обширные травмы • Обширные ожоги • Сепсис • Приём ЛС • Транквилизаторы • Седативные препараты • Анальгетики • Диуретики • Гепатотоксические средства (например, ацетаминофен [парацетамол], фторотан) • Избыточное потребление белка с пищей • Кровотечения из ЖКТ • Инфекции • Злоупотребление алкоголем.
Патогенез
• Углеводный обмен
• Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и глюконеогенезом в ответ на гипоинсулинемию и гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из неё образуется аланин, включающийся в белок мышц.
• ПКН. Гипергликемия - чаще при хронической патологии гепатоцитов • Снижение способности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов • Аномалии рецепторов к инсулину в клетках гепатоцитов • Снижение в печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования • Абсолютно низкий уровень инсулина - при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту • Снижение запасов гликогена в печени • Снижение активности глюкагона • Низкий уровень синтеза гликогена.
• Обмен аминокислот и аммиака
• Норма • Трансаминирование с участием аминотрансфераз • Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза £-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в виде мочевины.
• ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака • Избыток азотистых веществ в кишечнике (кровотечение, белковое питание) • Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме • Алкалоз и гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в ткани, прежде всего - в ЦНС • Портокавальное шунтирование препятствует детоксикации ионов аммония в печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и аминокислот с разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.
• Метаболизм белков
• Норма • Белки, экспортируемые в кровь, синтезируются на полирибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов • Белки, используемые внутриклеточно (например, фер-ритин), синтезируются в цитоплазме на свободных полирибосомах • 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и большинство а- и р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, а также ингибиторы коагуляции и фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).
• ПКН. Гипоальбуминемия • Сниженный синтез гепатоцитами • Депонирование альбумина в асцитической жидкости. Недостаток витамин К зависимых факторов свёртывания (II, VII, IX, X). Причины: • Снижение абсорбции из кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра) • Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К независимых факторов свёртывания • Фактор V - недостаток возможен при ПКН • Фибриноген - при отсутствии ДВС не снижен.
• Детоксикационная функция.
• Норма • Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с участием ок-сидазы со смешанной функцией, цитохромов b5 и Р-450, глутатион С ацилтрансферазы. Реакции приводят к инактивации большинства токсичных соединений, редко возможно образование метаболитов, превосходящих по активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида) • Реакции 2-ой фазы - превращение веществ в их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В результате липофильные соединения
превращаются в водорастворимые вещества, способные выделяться с жёлчью или мочой.
• ПКН • Снижение печёночного клиренса ЛС приводит к значительному сужению терапевтического диапазона • При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических препаратов ускользает от переработки в печени • В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение избытку меркаптанов, фенолов на фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.
• Обмен гормонов
• Норма • Инсулин, глюкагон инактивируются в печени путём про-теолиза или дезаминирования • Т1 и Т., вступают в реакции дейодинирования • Глюкокортикоиды и половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и затем конъюгируются с глюку-роновой кислотой.
• ПКН - нарушение метаболизма эстрогенов • Телеангиэктазии • Выпадение волос • Атрофия яичек.
• Обмен липидов
• Норма • Жирные кислоты, поступающие в печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в печени из ацетатов • Жирные кислоты могут преобразовываться в триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в фос-фолипиды или окисляться до углекислого газа и кетоновых тел
• Триглицериды экспортируются из печени в виде липопротеидов
• > Холестерин обнаруживают как в свободном виде, так и в виде холестериновых эфиров жирных кислот (после воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).
• ПКН <> Холестерин: снижение общего уровня, свободной и этери-фицированной фракций (отличие от холестаза, где уровни свободного холестерина и ЛНП повышены, а уровень ЛВП снижен) • В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга.
Клиническая картина
• Нарушения различных типов обмена веществ в печени могут присутствовать в конкретной ситуации изолированно или в различных сочетаниях. Варьирует и степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и требуют тщательной лабораторной диагностики.
• Печёночная энцефалопатия • Расстройства сознания от сомноленции или делирия до комы • Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции • Характерный печёночный запах изо рта • Конструктивная апраксия - больной не может воспроизвести на бумаге простые фигуры (круг, звезду) • Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не патогномоничен • Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински) • Стадии печёночной энцефалопатии • I - эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение сна, речи
• II - летаргия, более глубокие нарушения психики • III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость
• IV - кома с сохранением, а затем исчезновением реакции на болевые раздражители.
Лабораторные исследования • Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения - аминотрансферазы • Оценка белоксинтетической функции • Альбумин сыворотки крови • ПВ и ЧТВ
• Оценка обмена аминокислот • Аммиак в венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в 70% случаев)
• Оценка обмена липидов • Холестерин крови • ЛНП и ЛВП
• Сахар крови • Исключение синдрома холестаза • Билирубин
• ЩФ • у-Глутамилтрансфераза.
Специальные исследования • Повышение концентрации белка в СМЖ, лёгкий плеоцитоз и ксантохромия с концентрацией билирубина выше 10 мг%, повышение концентрации глутамина • Токсикологический скрининг на наркотические вещества с целью исключения лекарственной интоксикации • ЭЭГ - симметричное замедление а-ритма вместе с другими проявлениями метаболической энцефалопатии • Исследование детоксикационной функции печени
• Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание - нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит.
Дифференциальный диагноз • Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома • Синдром алкогольной абстиненции • Интоксикация ЛС с седативным эффектом • Менингит • Метаболическая энцефалопатия, связанная с аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией • Синдром Рея.
ЛЕЧЕНИЕ
• Общая тактика • Следует исключить вредные воздействия на печень. Ограничить количество применяемых ЛС • Лечение основного заболевания печени • Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.
• Лечение печёночной энцефалопатии • Диета - ограничение белка до 20-40 г/сут, предпочтение - растительному белку • Коррекция недостатка электролитов • Коррекция ко-агулопатии • Свежезамороженная плазма • Витамин К • Лактулоза в виде сиропа (Порталак) по 30-50 мл 4 р/сут, затем 2 р/сут (при частоте опорожнения кишечника не менее 3 р/сут) - как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в просвете толстой кишки и выведению его из организма, а также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете • Антибиотики внутрь, например, неомицин 1-4 г/сут в 4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4 г/сут • При возбуждении ЦНС не рекомендовано назначение психоседативных препаратов в связи с опасностью развития коматозного состояния.
Осложнения • При рецидивирующем течении - поражение базальных ядер головного мозга • Гепаторенальный синдром • Геморрагический синдром на фоне истощения факторов свёртывания • ДВС
• Сепсис.
Синонимы • Гепатаргия • Энцефалопатия портосистемная • Гепатоцеллюлярная недостаточность
См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН - печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЁРТЫВАНИЯ
Плазменные факторы свёртывания крови - различные компоненты плазмы, реализующие образование сгустка крови.
Недостаточность плазменных факторов свёртывания может
быть изолированной или комбинированной.
• Изолированная недостаточность
• Фактор I (фибриноген, превращающийся в фибрин под влиянием тромбина). Недостаточность фактора I -см. Дисфибриногенемии, Приложение 2. Наследственные болезни: /сортированные фенотипы.
• Фактор II (протромбин; активная форма - фактор Па, или тромбин, образуется под влиянием фактора Ха, мембран тромбоцитов и других клеток, Са2 • и фактора Va). Недостаточность фактора II (* 176930, Ilpll-ql2, дефект гена F2, R) приводит к развитию диспротромбинемии и гипопротромбинемии. Клинически: геморрагический диатез.
• Фактор III (тканевой фактор, или тромбопластин, запускает внешний механизм свёртывания крови путём активации фактора VII с образованием фактора Vila). Единственный фактор свёртывания, изолированная врождённая недостаточность которого в литературе не описана (см. ниже Недостаточность фактора CAR).
• Фактор IV (ионы кальция). Недостаточность фактора IV -см. Гипокальциемия.
• Фактор V (проакцелерин; активированная тромбином форма - акцелерин, участвующий в активации протромбина путём образования рецептора к сериновой протеазе фактора Ха на поверхности тромбоцитов). Недостаточность фактора приводит к развитию редко встречаемой парагемофи-лии (болезнь Оврена, • 227400, Iq23, дефект гена F5, р), по клиническим проявлениям аналогичной гемофилии (см. Гемофилия); гетерозиготы имеют уменьшенное содержание фактора V, но у них отсутствует склонность к кровотечениям; точечная мутация гена фактора V (фактор улейден) -фактор риска венозных тромбозов.
• Фактор VII (проконвертин). Недостаточность может быть врождённой или приобретённой • Врождённая недостаточность фактора VII (*227500, 13q34, дефект гена F7, р) протекает с пурпурой и кровоточивостью слизистых оболочек • Приобретённая недостаточность фактора VII (возникает при гиповитаминозе К, в период новорождённости, при введении протромбинопенических препаратов). ПримЕчание. Гипопроконвертинемия также известна как болезнь Александера (В. Alexander). Другая болезнь Александера (Alexander WS) - одна из лейкодистрофий (203450, см. nl).
• Фактор VIII (антигемофильный фактор; участвует в образовании комплекса с фактором IХа, тромбоцитами, Са2+, приводящего к активации фактора X). Недостаточность фактора VIII приводит к развитию классической гемофилии А у мужчин (см. Гемофилия). Недостаточность мультимерных форм фактора VIII-фон Виллебранда (VIII:R, ффВ), необходимых для агрегации тромбоцитов, приводит к развитию болезни фон Виллебранда (см. Болезнь фон Виллебранда).
• Фактор IX (Крйстмаса фактор; активная форма - фактор 1Ха). Недостаточность приводит к развитию гемофилии В (см. Гемофилия).
• Фактор X (Стюарта фактор, Стюарта-Прауэр фактор, активная форма - фактор Ха). Недостаточность фактора X (*227600, 13q34, p) характеризуется снижением активности внутреннего и внешнего путей активации свёртывания крови, повышением ПВ и ЧТВ. Клинически проявляется геморрагическим диатезом и спонтанными абортами. Синдром Скотта (262890, р) клинически проявляется также, но развивается вследствие дефекта рецепторов тромбоцитов к фактору X.
• Фактор XI (плазменный предшественник тромбопластина; активная форма - фактор Х1а, сериновая протеаза, превращающая фактор IX в фактор 1Ха). Недостаточность фактора XI (*2G4900, 4q35, дефект гена F11, р) приводит к геморрагическому синдрому.
• Фактор XII (фактор Хагемана; активная форма - фактор ХПа, активирует факторы VII и XI). Недостаточность фактора Хагемана (*234000, 5q33-qter, дефект гена HAF, р) проявляется увеличением времени свёртывания, ЧТВ, но кровотечения наблюдают редко.
• Фактор XIII (Лаки-Лорана фактор; фибринстабилизирую-щий фактор; активная форма [активированная тромбином] -фактор ХШа) стабилизирует фибриновый сгусток, образуя нерастворимый фибрин. Состоит из 2 субъединиц - А и В. Недостаточность фактора XIII может проявляться недостаточностью субъединицы А (* 134570,6р25-р24,R) - геморрагический диатез, олигоспермия у гомозиготных мужчин, гемартрозы; недостаточностью субъединицы В (*134580, Iq31.2-q32.3, р) - геморрагический диатез. • Изолированная недостаточность других факторов • Недостаточность кофактора 2 (* 142360, лейсерпин 2,22qll, дефект гена HCF2, R). Клинически: ДВС, тромбофилия. • Недостаточность тромбоцитарного фактора 3 (173450,R). Клинически: геморрагический диатез. Лабораторно: врождённая недостаточность фосфолипидов тромбоцитарной мембраны.
• Недостаточность белка С (*176860, 2ql3-ql4, дефект гена PROC, R). Белок С - синтезируемый в печени зимоген витамин К зависимого фактора, селективный ингибитор факторов VIII:C и Va; в гомозиготном варианте его недостаточность вызывает молниеносную пурпуру новорождённых, обычно с летальным исходом; в гетерозиготном - приводит к возрастанию частоты венозных тромбозов с последующими тромбоэмболическими осложнениями и может предрасполагать к некрозам кожи у больных, получающих непрямые антикоагулянты без сопутствующего назначения гепарина.
• Недостаточность белка S (* 176880, 3pll.l-ql 1.2, дефект гена PROS1, 90. Белок S - витамин К зависимый ко-фермент активированного протеина С. Может существовать в свободной или связанной (с С4Ь-связывающим белком, 120830) форме. Клинически проявляется, как недостаточность протеина С, в сочетании с остеопенией и компрессионными переломами позвонков.
• Недостаточность фактора CAR (114650, R). Клинически: геморрагический диатез. Лабораторно: дефект образования тромбопластина и недостаточность фактора CAR. Примечание. CAR - аббревиатура итальянской семьи, в которой впервые обнаружили этот фактор.
• Недостаточность фактора Флетчеров (*229000, р) проявляется отсутствием геморрагического диатеза, нормальными показателями свёртывания при повышенном ЧТВ. Примечание: Флетчеры - семейство, в котором впервые обнаружен данный фактор.
• Недостаточность а-ингибитора плазмина (*262850, антиплазмин, 17pter-pl2, дефект гена PLI, р). Клинически: геморрагический диатез.
• Недостаточность плазминогена (* 173350, 6q26, дефект гена PLG, R) проявляется тромбофилией.
• Комбинированная недостаточность
• Недостаточность плазменных факторов свёртывания множественная (*277450, витамин К зависимый коагуляционный дефект, р) - недостаточность затрагивает факторы II, VII, IX и X, а также белки S и С. Клинически: геморрагический синдром, гипоплазия носа и дистальных фаланг пальцев.
• Тип I (227310, р) проявляется геморрагическим диатезом вследствие недостаточности факторов V и VIII в сочетании с нормальным содержанием белков S и С.
• Тип II (134510, R) проявляется геморрагическим диатезом вследствие недостаточности факторов VIII и IX.
• Тип IV (134430, R) проявляется геморрагическим диатезом вследствие недостаточности факторов VII и VIII.
• Тип V (134520, R) проявляется геморрагическим диатезом (повышение ЧТВ) вследствие недостаточности факторов VIII, IX и XI.
• Тип VI (134540, R) проявляется геморрагическим диатезом вследствие недостаточности факторов IX и XI.
См. также Гемофилия, Болезнь фон Виллебранда, Тромбоцитопе-ния, Тромбоцитопатия
МКБ. D68.2 Наследственный дефицит других факторов свёртывания MIM • 114650 Недостаточность фактора CAR • 134430 Комбинированная недостаточность плазменных факторов свёртывания, тип IV • 134510 Комбинированная недостаточность плазменных факторов свёртывания, тип II • 134520 Комбинированная недостаточность плазменных факторов свёртывания, тип V • 134540 Комбинированная недостаточность плазменных факторов свёртывания, тип VI
• 142360 Недостаточность гепарина кофактора 2 • 173350 Недостаточность плазминогена • 173450 Недостаточность тромбоцитарного фактора 3 • 176860 Недостаточность белка С • 176880 Недостаточность белка S • 176930 Недостаточность фактора II • 227310 Комбинированная недостаточность плазменных факторов свёртывания, тип I • 227400 Парагемофилия • 227500 Недостаточность фактора VII • 227600 Недостаточность фактора X • 229000 Недостаточность фактора Флетчеров ч 234000 Недостаточность фактора Хагемана • 262850 Недостаточность <х2-ингибитора плазмина
• 264900 Недостаточность фактора XI • 277450 Недостаточность плазменных факторов свёртывания множественная Литература. Bauer KA: Hypercoagulability - a new colactor in the protein С anticoagulant pathway. New Eng. J. Med. 330: 566-567, 1994; Brenner В et al: Hereditary deficiency all vitamin K-dependent procoagulants and anticoagulants. Brit. J. Haemal. 75: 537-542, 1990; Cui J et al: Fatal haemorrhage and incomplete block to embryogenesis
in mice lacking coagulation factor V. Nature 384: 66-68, 1996; Komp DM: 'Car factor' deficiency revisited. Pediat. Res. 9: 184-189, 1975; Menger H et al: Vitamin К deficiency embryopathy: a phenocopy of the warfarin embryopathy due to a disorder of embryonic vitamin К metabolism. Am. 3. Med. Genet. 72: 129-134, 1997; Messier TL et al: Factor X Stockton: a mild bleeding diathesis associated with an active site mutation in factor X. Blood Coagulation Fibrinolysisl: 5-14, 1996; Minkoff IM et al: Bleeding disorder due to an isolated platelet фактор 3 insufficiency. Arch. Intern. Med. 140: 366-367, 1980; Nichols WC et al: Linkage of combined factors V and VIII deficiency to chromosome 18q by homozygosity mapping. J. Clin. Invest. 99: 596-601, 1997; Rosenthal RL et al: Plasma thromboplastin antecedent (РТА) deficiency: clinical, coagulation, therapeutic and hereditary aspects of a new hemophilia-like disease. BloodlO: 120-131, 1955; Sadler JE: Combined factors V and VIII deficiency climbs onto the map. J. Clin. Invest. 99: 555-556, 1997; Stout JQ et al: Scott syndrome erythrocytes contain a membrane protein capable of mediating Ca(2+)-dependent transbilayer migration of membrane phospholipids. /. Clin. Invest. 99: 2232-2238, 1997; Tamary H et al: Ala244Val is a common, probably ancient mutation causing factor VII deficiency in Moroccan and Iranian Jews. Thromb. Haemost. 76:283-291, 1996
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕЧНАЯ ОСТРАЯ
Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно возникшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. ОПН часто обусловлена острым поражением ткани почек, например, при шоке, отравлениях, инфекционных болезнях. В большинстве случаев возможно обратное развитие ОПН. Частота. Среди госпитализированных больных ОПН развивается у 5% пациентов; их доля в отделении интенсивной терапии равна 10-15%. Половина больничных случаев ОПН - ятрогенные, чаще всего они обусловлены обширными хирургическими вмешательствами (например, ОПН развивается у 2-7% пациентов после операций на открытом сердце). Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Этиопатогенетическая классификация
• Преренальные факторы
• Резкое снижение АД • Шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения (отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, аборт) • Сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты).
• Гемолиз и миолиз (гемоглобинурический и миоглобинурический нефрозы): переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги.
• Значительная потеря электролитов; обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в результате больших операций, длительное применение диуретиков, слабительных средств).
• Эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикозы беременных).
• Ренальные факторы
• Экзогенные интоксикации • Поражения почек ядами, применяемыми в промышленности и быту • Укусы ядовитых змей и насекомых • Интоксикации лекарственными препаратами.
• Инфекционные болезни • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом • Лептоспироз.
• Острые заболевания почек • Острый гломерулонефрит • Острый
пиелонефрит. • Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).
• Постренальные факторы • Окклюзии мочевыводящих путей (экскреторная анурия) • Двусторонняя закупорка мочеточников камнями • Аденома, рак простаты и др. • Сдавление мочеточников опухолью, исходящей из органов таза.
Факторы риска • Атеросклероз брюшной аорты и её ветвей • Мочекаменная болезнь • Аденома предстательной железы • Опухоли органов таза • Урологические операции (особенно у больных пожилого возраста) • Хирургические операции, чреватые развитием гемолиза (например, операции на сердце в условиях искусственного кровообращения: протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование)
• Застойная сердечная недостаточность • Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств • Приём потенциально нефротоксических ЛС (например, сульфаниламиды, аминогликозиды, салицилаты) • Тяжёлые инфекции.
Патоморфология • Обычно отсутствует чёткая корреляция между выраженностью гистологических изменений и клиническим течением ОПН, вследствие чего биопсия уместна только у ограниченной группы больных. Её проводят лицам с неустановленной причиной нефротического синдрома или больным с подозрением на острое воспалительное повреждение (например, васкулит), требующее лечения цитостатическими средствами. При помощи биопсии почки дифференцируют ишемические и нефротоксические изменения в органе
• Ишемические изменения • Поражение тубулярного аппарата: разрывы базальной мембраны и некроз эпителиальных клеток • Повреждение стенок канальцев отмечают на всём их протяжении или же между зонами повреждения наблюдают участки интактной стенки
• В месте разрушения базальной мембраны возникает обычно выраженный воспалительный процесс • Нефротоксические изменения, связанные с воздействием различных токсических веществ, преобладают в проксимальной части нефрона: в клетках возникают дегенеративные изменения вплоть до некроза.
Клиническая картина по стадиям течения
• Азотемическая (или начальная) стадия.
• Первоначально преобладают симптомы, обусловленные шоком (болевым, анафилактическим, инфекционно-токсическим и т.п.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием.
• Уже в первые сутки обнаруживают снижение диуреза (олигурия - суточный диурез 100-500 мл, анурия - 0-100 мл).
• Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в первые дни. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием.
• Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных - артериальная ги-пертёнзия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести к остановке сердца.
• Боли в животе, увеличение печени - частые симптомы острой уремии.
• Диуретическая стадия • Увеличение диуреза более 500 мл/сут • Клиническое улучшение становится очевидным по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза • Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменениями при ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, снижение сегмента S-T и экстрасистолия).
• Восстановительная стадия • Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается • Начинается период выздоровления продолжительностью до года и более • У части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется, а у некоторых ОПН принимает хроническое течение (часто вследствие пиелонефрита).
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови: анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигоанурни.
• Биохимические анализы крови и мочи • Индекс почечной недостаточности: значение показателя менее 1% соответствует преренальной недостаточности, но можно наблюдать и при остром канальцевом некрозе (ОКН) после операций на сердце; значение показателя выше 1% указывает на ренальную ОПН • Фракционная экскреция натрия: при значении показателя менее 1% предполагают преренальную недостаточность, а выше 1% - ОКН • Отношение азота мочевины крови к креатинину сыворотки, превышающее 20, часто наблюдают при преренальной азотемии • Определением ОЦК, Ht подтверждают гипергидратацию (при соответствующей клинической картине: повышение массы тела, артериальная гипертёнзия, повышение центрального венозного давления, отёк лёгких, периферические отёки) • Гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки - более 5,5 мЭкв/л) • Гипонатриемия (концентрация натрия сыворотки - менее 135 мЭкв/л) • Гиперфосфатемия (концентрация фосфата сыворотки - более 5,5мг%) • Гипокальциемия (концентрация кальция в сыворотке
- менее 8,5 мг%) • Гиперкальциемия (концентрация кальция в сыворотке - более 10,5 мг%) развивается в фазу восстановления и чаще всего сопровождает ОПН, обусловленную острым некрозом скелетных мышц • Ацидоз (рН артериальной крови - меньше 7,35) чаще всего наблюдают при состояниях с низким сердечным выбросом или при инфекции.
• Анализ мочи • С самого начала обнаруживают гипоизостенурию
• Микроскопическое исследование мочевого осадка • Гиалиновые цилиндры и небольшие количества форменных элементов крови выявляют при преренальной или постренальной ОПН • Эритроциты в большом количестве обнаруживают при калькулёзе, травме, инфекции или опухоли • Лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевыводящих путей • Эозинофилы в моче наблюдают у 95% больных острым аллергическим интерстициальным нефритом • Эритроцитарные цилиндры предполагают возможность скрытого гломерулонефрита • Коричневатые пигментированные клеточные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75% больных с ОКН. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь указывают на гемоглобинурию или миоглобинурию • Посев мочи проводят во всех случаях ОПН.
Специальные исследования • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты) • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз
нижней полой вены) • УЗИ (обнаруживают гидронефроз, гидроуре-тер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты) • Изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени почечной перфузии и обструктивной уропатии). Меченая диэтилентриамин-пентауксусная кислота экскретируется только при свободном оттоке мочи. Сканированием с применением гиппурата оценивают изменения функций канальцев • КТ (при оценке доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований) • Хромоцистоскопия (при подозрении на обструкцию устья мочеточника) • Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии)
• Биопсию почек: больным с классическим лабораторным и клиническим течением ОПН не применяют.
Дифференциальный диагноз • Обострение хронической почечной недостаточности (ХПН) и терминальная стадия ХПН • Преренальная, ренальная и постренальная ОПН.
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения
• Исключение устранимых причин • Ликвидация обструкции мочевыводящих путей • Прекращение приёма ЛС с нефротоксическим действием • Лечение инфекционного заболевания • Коррекция электролитных нарушений.
• Коррекция преренальных факторов: обеспечение оптимальных ОЦК и кровообращения • При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления) • Сохранение диуреза: для перевода олигурической формы ОКН в неолигурическую при необходимости применяют петлевые диуретики (фуро-семид, буфенокс, этакриновая кислота).
• Диета строится по типу рациона № 7а Консервативные мероприятия
• Коррекция жидкости и электролитов.
• Объём жидкости, вводимой внутрь и в/в, должен соответствовать сумме суточных потерь • измеримых (потери с мочой, калом, по дренажам и зондам) • не поддающихся непосредственной оценке, например, потери при дыхании и потоотделении (обычно 400-500 мл/сут).
• Общее потребление натрия и калия не должно превышать их измеряемые суточные потери с мочой.
• При выраженном ацидозе (концентрация сывороточного бикарбоната <16 мЭкв/л) вводят натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат),
• При концентрации фосфата сыворотки выше 6 мг% назначают пероральные фосфорсвязывающие антациды (например, алюминия гидроокись).
• Необходимо избегать назначения препаратов, содержащих магний (например, цитрата магния и антацидов с магния гидроокисью).
• Диета - стол № 7а. Суточное потребление белка ограничено до 20-25 г, из которых 70-75% - животного происхождения. Калорийность 35-50 ккал/кг/сут обеспечивается за счёт достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотными и диарейными массами, не более чем на 500 мл.
Лекарственная терапия
• При отравлениях - антидоты в зависимости от токсического вещества (см. разделы Отравления).
• При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием
компонентов крови, кровезаменителей, введение в/в 100-400 мг преднизолона). При продолжающейся артериальной гипотёнзии (после восполнения кровопотери) целесообразна внутривенная инфузия 1 мл 0,2% р-ра норадреналина в 500 мл 0,9% р-ра NaCI или дофамина со скоростью 1-10 мкг/кг/мин (улучшает почечный кровоток, предупреждает развитие ОПН).
• При ОПН вследствие бактериального шока кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики (дозу следует снизить в 2-3 р). При анурии противопоказано применение стрептомицина, мономицина, неомицина (из-за опасности ототоксического действия).
• В начальной стадии ОПН - сочетание фуросемида 2-3 мг/кг в/в с маннитолом 0,5-1 г/кг в/в.
• Инфузионная терапия (объём жидкости определяют индивидуально): 400 мл 20% р-ра глюкозы с 20 ЕД инсулина; при гиперкалиемии дополнительно - 200 мл 5% р-ра гидрокарбоната натрия и 10-20 мл 10% р-ра глюконата кальция в/в (большие объёмы р-ра натрия гидрокарбоната вводят только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови).
• Тестостерона пропионат 50 мг/сутв/и или ретаболил 100 мг 1 р/нед.
• Меры предосторожности. При внезапном развитии ОПН креатинин сыворотки возрастает лишь на 1 мг%/сут, т.к. образование эндогенного креатинина остаётся постоянным. Вследствие этого до достижения нового стабильного состояния по этому показателю невозможно вычислить соответствующие дозировки ЛС. Для безопасного применения ЛС часто бывает необходимо измерение содержания самого препарата в сыворотке.
Плазмаферез • Объём определяют тяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Удаляемую плазму замещают свежезамороженной плазмой, р-ром альбумина. Гемодиализ или перитонеальный диализ
• Показания • Содержание мочевины в плазме более 2 г/л, калия - 6,5 ммоль/л • Декомпенсированный метаболический ацидоз • Клиническая картина острой уремии.
• Противопоказания • Кровоизлияние в мозг • Желудочное и кишечное кровотечения • Тяжёлые нарушения гемодинами-ки с падением АД • Только что произведённая операция на органах брюшной полости • Спаечный процесс в брюшной полости.
Промывание желудка и кишечника проводят при невозможности проведения гемодиализа и перитонеального диализа. Желудок промывают большим количеством слабого р-ра натрия гидрокарбоната (по 10 л р-ра 2 р/сут). Промывание кишечника производят с помощью сифонных клизм или специальных двухканальных зондов.
Осложнения • Сепсис • Отёк лёгких • Нарушения ритма сердца
• Сердечная недостаточность • Печёночная недостаточность • Судороги • Уремическая кома • Перикардит • Кровотечения • Хроническая почечная недостаточность.
Течение и прогноз. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии - 26%. Прогноз обусловлен как тяжестью основного заболевания, так и клини-
ческой ситуацией. Например, при остром канальцевом некрозе (ОКН), обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность составляет 60%, в случае развития ОКН в качестве осложнения лекарственной болезни - 30%, при беременности - 10-15%. При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функции почек у больных, переживших 1 эпизод ОПН, составляет 90% в течение последующих 6 нед.
Сопутствующая патология • Цирроз печени • Застойная сердечная недостаточность • Повреждение мышц • Гидронефроз • Злокачественная артериальная гипертёнзия • Васкулит • Инфекционные болезни • Сепсис • Тяжёлая травма • Ожоги • Реакция при переливании крови • Внутреннее кровотечение.
Беременность. ОПН регистрируют в 1 случае на 2000-5000 беременностей. Первый пик приходится на 1 триместр и обусловлен септическими абортами. Второй пик наблюдают между 24 и 40 нед беременности, обусловлен преэклампсией, кровотечением и снижением ОЦК • Кортикальный некроз среди беременных наблюдают в 10-30% случаев. Он может быть осложнением любой фазы беременности, особенно с отслойкой плаценты. Некроз может быть фрагментарным или распространённым. У некоторых женщин функции почек в той или иной степени восстанавливаются, однако в большинстве случаев наблюдают прогрессирование до терминальной почечной недостаточности • Идиопатическая послеродовая ОПН возникает через несколько недель после неосложнённых родов. Сочетается с тяжёлой артериальной гипертёнзией. Гистологически повреждение напоминает гемолитико-уремический синдром. В некоторых случаях (при подозрении на наличие остатков плаценты) необходим кюретаж матки. Иногда состояние улучшается при проведении антикоагулянтной терапии.
Синонимы • Анурия аренальная • Анурия внепочечная • Анурия интоксикационная • Анурия калькулёзная • Анурия обтурационная
• Анурия постренальная • Анурия почечная • Анурия преренальная
• Анурия ренальная • Анурия рефлекторная • Анурия секреторная
• Анурия субренальная • Анурия травматическая • Анурия экскреторная • Анурия экстраренальная • Острая уремия • Шоковая почка См. также Гидронефроз, Гломерулонефрит быстро прогрессирующий, Лептоспироз, Лихорадка геморрагическая с почечным синдромом, Миелома множественная, Некроз канальцевый острый, Отравления, Пиелонефрит, Недостаточность почечная хроническая, Синдром гепаторенальный
Сокращения • ОПН - острая почечная недостаточность • ОКН -острый канальцевый некроз • ХПН - хроническая почечная недостаточность МКБ. N17 Почечная недостаточность острая
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕЧНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. Частота - 2,8 на 100000 населения. Этиология • Преренальные факторы • Стеноз почечной артерии
• Эмболия почечной артерии • Тромбоз нижней полой вены • Право-желудочковая недостаточность • Ренальные факторы • Хронический гломерулонефрит • Хронический тубуло-интерстициальный нефрит • Хронический пиелонефрит • СКВ • Сахарный диабет • Амилоидоз
• Артериальная гипертёнзия • Поликистоз почек • Синдром Оморта
• Миеломная болезнь • Новообразования • Радиационный нефрит
• Постренальные факторы • Длительная обструкция мочевыводящих путей (см. Гидронефроз).
Генетические аспекты. Наследственные заболевания почек, вызывающие ХПН у детей и (реже) взрослых • Синдром Олпорта (гломе-рулонефрит семейный с глухотой, нефрит наследственный семейный геморрагический, синдром отоокулоренальный) - наследственная болезнь, характеризующаяся гематурией, протеинурией, лейкоцитурией, тугоухостью или глухотой, иногда катарактой, шаровидной формой хрусталика, пигментным ретинитом и развитием в возрасте 16-35 лет почечной недостаточности; наблюдают только у мальчиков; наследуется по аутосомно-доминантному типу • Ауто-ссмно-рецессивный поликистоз почек характерен для детей. Это редкое (1:10 000 новорождённых) заболевание, характеризующаяся поражением обеих почек и печени. При тяжёлых поражениях младенцы погибают вследствие гипоплазии лёгких. В возрасте 3-10 лет возникают признаки портальной гипертёнзии (варикозное расширение вен пищевода и желудка), гиперспленизм. Часто развивается почечная недостаточность • Аутосомно-доминантный поликистоз почек характерен для взрослых (частота - 1:1 000). Регистрируют у 10% больных ХПН. Может протекать бессимптомно многие годы. Чаще всего проявляется в период зрелости. Симптомы обычно связаны с присоединением инфекции, мочекаменной болезнью, кровотечением.
Патоморфология. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдают замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почки.
Клиническая картина
• Неврологические симптомы (развиваются постепенно или внезапно) • Сонливость • Спутанность сознания • Повышенная нервно-мышечная возбудимость.
• Сердечно-сосудистые симптомы (могут возникнуть внезапно) • Артериальная гипертёнзия • Застойная сердечная недостаточность • Перикардит.
• Желудочно-кишечные расстройства (наблюдают очень часто) • Анорексия • Тошнота • Рвота.
• Метаболические расстройства • Неспецифические признаки (утомляемость, зуд, нарушения сна) • Проявления специфических поражений (например, боли в костях при вторичном гиперпаратиреозе).
Лабораторные исследования
• Общий анализ крови • Признаки нормохромной нормоцитарной анемии • Лимфопения • Тромбоцитопения • Снижение Ж.
• Время кровотечения увеличено.
• Биохимический анализ кровк • Азотемия • Повышение содержания креатинина • Увеличение содержания мочевины <> Повышение концентрации аммиака <> Повышение содержания мочевой кислоты • Гиперлипидемия (IV тип) • Снижение концентрации активной формы витамина D • Повышение концентрации ПТГ • Повышение содержания глюкозы и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину • Гиперфосфатемия • Гипокалиемия (при полиурии) • Гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипер-магниемия (в терминальной стадии) • Повышение содержания сульфатов • Гипокальциемия • Ацидоз.
• Анализ мочи • Протеинурия • Цилиндрурия.
• Влияние лекарственных препаратов на результаты анализов: циметидин, триметоприм, цефазолин могут повышать концентрацию креатинина.
• Влияние заболеваний на лабораторные результаты: при ацетоне-
мии концентрация креатинина в крови может возрастать. Специальные исследования • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) • Критерий необходимости консервативного лечения
ХПН - СКФ ниже 50 мл/мин. При этом в плазме крови повышается содержание креатинина (более 0,02 г/л) и мочевины (более 0,5 г/л) • При фильтрации ниже 10 мл/мин наступает терминальная стадия ХПН, в которой необходимо применение диализа • Клиренс эндогенного креатинина • УЗИ: уменьшение размеров почек либо их увеличение с признаками поликистоза. Возможно обнаружение конкрементов, обструкции просвета мочеточника или внутреннего отверстия мочеиспускательного канала с расширением лоханки и чашечек • КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований • Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей либо аномалию их строения) • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии) • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены) • Биопсия почек • Радиоизотопная ренография. Во всех случаях характерна задержка выделения изотопа. При нарушении проходимости почечных артерий снижается первый подъём кривой (сосудистой фазы), а при стазе мочи на изотопной ренограмме отсутствует снижение кривой в третьей фазе (фазе экскреции).
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
• Лечение основного заболевания.
• Симптоматическая терапия • Антигипертензивные препараты • Антибактериальные средства • Лечение анемии • Предупреждение почечной остеодистрофии • Санаторно-курортное лечение.
• Почечная заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки) показана при СКФ менее 10 мл/мин, не поддающейся коррекции гиперкалиемии или ацидозе и перегрузке ОЦК.
• Диета • В начальной стадии ХПН - диета № 7; при выраженной ХПН - диеты № 7а или 76. Больные, находящиеся на хроническом гемодиализе, получают диету № 7г. Принципы диеты • Адекватное поступление калорий за счёт жиров и углеводов • Снижение потребления белка до 0,6 г/кг (60% белков рациона - животные) • Снижение потребления фосфора и магния (т.е. зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога и т.д.) • Ограничение жидкости для поддержания концентрации натрия в сыворотке в пределах 135-145 мЭкв/л • Ограничение поваренной соли до 4 г/ сут • При гиперкалиемии - ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель) • Витаминотерапия (противопоказаны комплексные препараты, содержащие магний).
Хирургическое лечение • Операции, направленные на устранение постренальных причин ХПН • При окклюзии почечных артерий может быть выполнена чрескожная баллонная ангиопластика, обходное шунтирование либо эндартерэк-томия с ангиопластикой • В терминальной стадии: гемодиализ, перитонеальный диализ, аллотрансплантация почки. Лекарственная терапия - препараты выбора.
• В связи с тем, что при уремии характерна гипертриглице-ридемия, назначают гемифиброзил (600-1 200 мг/сут). Не рекомендуют приём клофибрата в связи с потенциальной токсичностью.
• При гипокалиемии, вызванной нарушением канальцевой секреции или приёмом диуретиков, - препараты калия.
• В связи с нарушением кальциевого обмена и развитием остеодистрофии необходимо длительное применение кальция глюконата (0,5-1,5 г 3 р/сут) и витамина D до 100 000 МЕ/сут, однако витамин D в больших дозах при гиперфосфатемии может вызвать кальцификацию внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови назначают альмагель по 1-2 ч.л. 4 р/сут (под контролем содержания кальция и фосфора в крови).
• При ацидозе в зависимости от его степени - натрия гидрокарбонат (100-200 мл 5% р-ра) в/в.
• При снижении диуреза - фуросемид или буметанид (буфенокс) в дозах, обеспечивающих полиурию.
• Для снижения АД - диуретические средства, например фуросемид 80-240 мг 2 р/сут или буметанид (буфенокс) 1-5 мг 2 р/сут, при отсутствии эффекта можно дополнительно назначить гидрохлортиазид по 50мг 2 р/сут. При стойкой артериальной гипертёнзии или отёках применяют другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная эссенциальная).
• Лечение анемии комплексное: тестостерона пропионат (для усиления эритропоэза) по 1 мл 5% масляного р-ра в/и ежедневно, препараты железа, фолиевая кислота, витамин В|Г При Ш 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы дробными дозами. При высоком риске кровотечения временного улучшения можно достичь переливаниями эри-троцитарной, тромбоцитарной массы или криопреципитата, введением десмопрессина (адиуретин СД) 0,3-0,4 мг/кг (до 20 мг) в 20 мл 0,9% р-ра NaCl в/в в течение 20-30 мин или конъюгированных эстрогенов 2,5-5 мг/сут внутрь.
• При сердечной недостаточности у больных с ХПН сердечные гликозиды применяют с осторожностью, в малых дозах, особенно при гипокалиемии.
• Антибиотики при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и суль-фаниламидов уменьшают в 2-3 р. Стрептомицин, мономицин, неомицин, полимиксин при ХПН даже в сниженных дозах могут вызвать неврит слухового нерва и другие осложнения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.
• При лечении перикардита назначают небольшие дозы преднизолона.
Осложнения • Анемия • Кровотечения • Артериальная гипертёнзия
• Перикардит • Кардиомиопатия • Аритмии • Застойная сердечная недостаточность • Эндокардит • Шок • Генерализованные судорожные припадки • Вторичный гипопаратиреоз • Эутиреоидная гипоти-роксинемия • Гиперпролактинемия • Нарушения функций гипофиза, половых желез (аменорея, импотенция и гинекомастия) • Лим-фоцитопения • Почечная остеодистрофия (фиброзный остит и остеомаляция).
Течение и прогноз. Гемодиализом и пересадкой почки продлевают жизнь больных и достигают реабилитации на годы. Отбор больных для этих видов лечения проводят специалисты центров гемоди-ализа и трансплантации органов.
Профилактика • Прежде чем возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться 2-10 лет и более. Этиологическая и патогенетическая терапия, проводимая в стадии, не сопровождаемой нарушениями почечных функЦий, может предотвратить развитие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить течение заболевание • Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН
(окклюзия мочевыводящих путей, стеноз почечных артерий) • По возможности следует воздерживаться от применения нефротоксич-ных препаратов (особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВС).
См. также Амилоидоз, Волчанка системная красная, Гидронефроз, Криз гипертензивный, Болезни гломерулярные, Миелома множественная, Нефропатия лекарственная, Нефросклероз, Недостаточность почечная острая, Пиелонефрит, Болезнь почек полики-стозная, Синдром Олпорта
Сокращения • ХПН - хроническая почечная недостаточность • СКФ - скорость клубочковой фильтрации МКБ. N18 Хроническая почечная недостаточность
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ
Сердечная недостаточность (СН) - нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.
Классификация • По происхождению • Перегрузка давлением • Перегрузка объёмом • Первичная миокардиальная недостаточность
• По сердечному циклу • Систолическая недостаточность • Диасто-лическая недостаточность • Смешанная недостаточность • По клиническому течению • Преимущественно левожелудочковая • Преимущественно правожелудочковая • Тотальная • Гиперкинетическая • Кол-лаптоидная • С сохранённым синусовым ритмом • Брадикардическая
• По стадиям • I - начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке • НА - нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность) • НБ - глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения • III - дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения. Этиология • Снижение сократительной способности миокарда • ИМ • Постинфарктный кардиосклероз • Гипертиреоз • Гипотиреоз • Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН) • Врождённые и приобретённые пороки сердца • Артериальная гипертёнзия • Кардиомиопатии • Лёгочное сердце • Увеличенная посленагрузка - сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе)
• Изменения преднагрузки - степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой • Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце) • Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите).
• Нарушения сердечного ритма.
Факторы риска • Отказ больного от фармакотерапии • Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём • Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей • Избыточная масса тела • Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.). Патоморфология • Острая СН • Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости • Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды • Хроническая СН • Отложение гемосидерина в лёгких • Мускатная печень и центрилобулярные
некрозы • Иногда - геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов.
Клиническая картина • Одышка - наиболее частый симптом • Ортопноэ - одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя • Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) - выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия • . • Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма) • Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН) • Увеличение размеров сердца • Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально) • Набухание шейных вен • Асцит • Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области - частый симптом правожелудочковой или тотальной СН • Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна
• Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности.
Лабораторные исследования • Лёгкая и умеренная СН • Респираторный алкалоз • Умеренная азотемия • Уменьшение СОЭ • Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут) • Тяжёлая степень СН • Повышение уровня креатинина • Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях. Специальные исследования
• ЭКГ - признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических. • Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров - 20-25 мм рт.ст.) • Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью) • Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких) • Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры). • Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.) • Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки • Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты • Транссудат в плевральных синусах. • Эхокардиография - выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды.
• Радионуклидная вентрикулография.
• Катетеризация полостей сердца - наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов).
Дифференциальный диагноз • Нефротический синдром - наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии • Цир-
роз печени • Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации • Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов • Снижение массы тела при её избытке • Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания • Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание.
Тактика ведения • При СН лёгкой степени - амбулаторное ведение • При тяжёлой СН - госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода • Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию) • Показания к симптоматической терапии • Невозможность проведения этиотропной терапии • Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования • Отказ пациента от хирургического вмешательства • Оксигенация - ингаляции кислорода • Обязательное удаление транссудата из серозных полостей • Принципы лекарственной терапии • Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства) • Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства) • Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин) • Лечение аритмий • Профилактика тромбоэмболии.
Лекарственная терапия
• Препараты выбора
• СГ, например дигоксин, - при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами.
• Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов.
• Поддерживающие дозы - 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы. • Диуретические средства
• Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут.
• Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях - 0,04-0,08 г в/в.
• Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.
• Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.
• Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).
• Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид].
• Меры предосторожности • Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией • При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации • СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии.
• Альтернативные препараты
• Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке).
• Амринон в/в при острой СН.
• Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.
• Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.
• Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды.
Острая сердечная недостаточность
Отёк лёгких
• Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов. • Наркотические анальгетики - морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе). • Глюкокортикоиды - например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы.
• Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу.
• Наркотические анальгетики и нейролептики • Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра • Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин) • Таламонал.
• Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин.
• Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких • Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации.
• Усиление сократимости миокарда • Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек - 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге - 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин) • При отсутствии признаков
ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ.
• Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия • Кислородотерапия • Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии) • При ацидозе - натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в.
• Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции • Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце • При отсутствии ИМ - эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!) • Глюкокортикоиды.
Кардиогенный шок • Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики) • Улучшение центральной и периферической гемодинамики • Допамин, добутамин • При гиповолемии - 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии - атропине/в • Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений • Борьба с отёком лёгких • Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия • Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца) • Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна).
Хроническая сердечная недостаточность
• При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.
• При СН лёгкой и умеренной степеней • Ингибиторы АПФ • Диуретики • Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми • При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, - сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них • СГ • Дополнительно при АГ - празозин, при ИБС - нитраты. • При тяжёлой СН - сочетание диуретиков с ингибиторами
АПФ и СГ, а также гидралазином или без него. • При дилатационной кардиомиопатии • Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия • Ингибиторы АПФ • В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии) • Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы) • Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии) • Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе). • При выраженной артериальной гипотёнзии - сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД - малые дозы ингибиторов АПФ.
• При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД - фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками.
• При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда • Диуретики • Ингибиторы АПФ • Блокато-ры кальциевых каналов • B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!) • Нитраты • Не показаны СГ • При начальных признаках СН • Малые дозы диуретиков • При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы • При тяжёлой СН • Диуретики • Нитраты • При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии • B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем • Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка) • Антиаритмические препараты (дизопирамид).
Хирургическое лечение • Операции на клапанах сердца
• Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия - неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года • Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное) • Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование) • Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек.
Наблюдение • Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина • После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед.
Осложнения • Электролитные нарушения • Предсердные и желудочковые аритмии • Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах • Белковая энтеропатия • Интоксикация СГ. Течение и прогноз • Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины • Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности • Дети: СН обычно связана с ВПС
• Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС.
См. также Интоксикация сердечными гликозидами, Недостаточность левожелудочковая острая, Сердце лёгочное хроническое, Сердце лёгочное острое
Сокращения • СН - сердечная недостаточность • СГ - сердечные гликозиды
МКБ. 150 Сердечная недостаточность Литература. 34: 1-7
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ
Трикуспидальная недостаточность - неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана.
Частота. Регистрируют у 33% больных ревматическим пороком сердца. В 12-27% случаев порок требует хирургической коррекции. Классификация • По этиологии • Первичная • Вторичная • Врождённая • Приобретённая • По результатам эхокардиографии • I степень - едва определимая обратная струя крови • II степень - обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана • III степень -струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана • IV степень - регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия.
Этиология • Первичная трикуспидальная недостаточность (отмечают редко) • Врождённая расщелина створки клапана • Аномалия Эбштейна (ВПС в виде смещения створок трикуспидального клапана в правый желудочек) • Закрытая травма сердца • Карциноидная болезнь, при которой клапан может быть фиксирован в полуоткрытой позиции • Миксоматозная трансформация, обусловливающая пролапс клапана • Вторичная трикуспидальная недостаточность (отмечают часто) • Ревматизм (ревматическое поражение трёхстворчатого клапана всегда сочетается с ревматическим пороком митрального или аортального клапана) • Расширение фиброзного кольца вследствие комбинации расширения правого желудочка и высокого АД при тяжёлой лёгочной гипертёнзии, либо обструкции правого желудочка. Изолированная дилатация, например, при больших дефектах межпредсердной перегородки, либо изолированный стеноз лёгочной артерии не вызывает трикуспидальную недостаточность • Инфекционный эндокардит, чаще возникающий у наркоманов, вводящих наркотики в/в • Поражение сосочковых мышц при ИМ правого желудочка • Операции по поводу пороков сердца. В частности, умеренная или тяжёлая трикуспидальная недостаточность часто возникает вскоре после успешной митральной комиссуротомии по поводу митрального стеноза у больных, не имевших недостаточность трёхстворчатого клапана до вмешательства (увеличение кровотока делает явной скрытую до этого трикуспидальную недостаточность).
Нарушения гемодинамики При регургитации через трёхстворчатый клапан увеличиваются как правое предсердие, так и правый желудочек. Умеренная недостаточность трёхстворчатого клапана играет разгрузочную роль при выраженном застое в малом круге кровообращения, регистрируемом при сопутствующем пороке митрального клапана. Дополнительный объём крови при регургитации поступает в системные вены, не вызывая выраженного застоя в большом круге кровообращения и незначительно снижая сердечный выброс. Однако при выраженной недостаточности трёхстворчатого клапана её влияние на сердечный выброс значительно увеличивается. При повышении давления в правом предсердии выше 10 мм рт.ст. развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, увеличивается печень. Значительное увеличение правого предсердия может сопровождаться фибрилляцией предсердий, быстро приводящей к декомпенсации кровообращения и смерти.
Клиническая картина
• Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье бывают обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.
• Осмотр больных • Набухание ярёмных вен • Систолическая пульсация шейных вен • Увеличение печени. В 40-50% случаев можно заметить её систолическую пульсацию • Пульсация в эпигастральной области, вызываемая усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка.
• Аускультация • Систолический шум над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне 5-7 межрёбер-
ных промежутков • Шум усиливается при глубоком вдохе • Шум легко теряется среди других акустических феноменов, вызванных сопутствующими пороками.
• При значительной трикуспидальной недостаточности часто возникают систолическое дрожание и шум над правой ярёмной веной.
• Перкуссия: границы относительной сердечной тупости расширены вправо.
Специальные исследования • Рентгенография сердца в трёх проекциях: наблюдают венозный застой в лёгких, тень верхней полой вены бывает расширена, преобладает увеличение правых отделов сердца и закругление их контуров. Во второй косой проекции -увеличение правого желудочка. В первой косой проекции - увеличение правого предсердия • ЭКГ. Характерны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Хиса) может свидетельствовать о поражении трёхстворчатого клапана. Значительная дилата-ция правого предсердия может осложняться фибрилляцией предсердий • Эхокардиоскопия: увеличение размеров правых полостей сердца • При допплеровской эхокардиоскопии: поток регургитации на трёхстворчатом клапане. Кроме того, в зависимости от причины трикуспидальной недостаточности могут быть выявлены признаки митрального порока, лёгочной гипертёнзии, лёгочного стеноза и др. • При органическом поражений трикуспидального клапана: деформация диастолического наклона кривой передней створки и сглаженное либо патологическое переднее движение задней створки в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка • При относительной недостаточности: створки клапана не утолщены, амплитуда их движения увеличена • Катетеризация правых отделов сердца. Диастолический градиент на клапане не превышает 2-6 мм рт.ст. Кривая давления в правом предсердии вентрикулизирована. Измерение давления в правом желудочке и лёгочной артерии, а также ангиокардиография позволяют дифференцировать первичную и вторичную трикуспидальную недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета № 10
Лекарственная терапия носит патогенетический характер при трикуспидальной недостаточности, возникшей вследствие левожелудочковой недостаточности (длительная объёмная перегрузка приводит к расширению правого желудочка, растяжению сосочковых мышц и дилатации клапанного кольца). Уменьшение перегрузки правого желудочка может оказаться достаточным для восстановления функции клапана. В остальных случаях лекарственная терапия паллиативна; её применяют при неоперабельных пороках.
• Сердечные гликозиды
• Лечение начинают с введения препаратов кратковременного действия: 0,05% р-р строфантина по 0,25-1 мл или 0,06% р-р коргликона по 0,5-1 мл - преимущественно в/в капельно с 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы 2 р/сут.
• После достижения эффекта назначают препараты внутрь • Дигоксин по 0,25 мг 2 р/сут (насыщающая доза), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза) или целанид 0,25-0,5 мг 2-3 р/сут. Далее дозу корригируют в зависимости от индивидуальной реакции пациента, поддерживая ЧСС 52-68 в мин в покое и не выше 90-100 в мин после минимальных физических нагрузок.
• При появлении симптомов интоксикации сердечными гликозидами - с. 349.
• Диуретические средства назначают в минимальных эффективных дозах 2-3 р/нед. Рекомендуют чередование диуре-тиков с различными механизмами действия. Об эффективности терапии судят по увеличению суточного диуреза, уменьшению отёков, массы тела и одышки. Попытки достичь с помощью массивной диуретической терапии значительного сокращения размеров печени, как правило, безуспешны и чреваты опасностью необратимого нарушения водно-солевого баланса. Следует особо предостеречь против опасного для жизни назначения диуретиков при дегидратации.
• Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке
1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или ежедневно. • Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г внутрь
2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром, в неотложных случаях - 0,04-0,08 г в/в).
• Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегаю-щими диуретиками.
• Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.
• Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).
• Периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на венозные сосуды, например нитросорбид по 0,02 г; в связи с возможным развитием толерантности при длительном применении препарата рекомендовано после 3-6 нед регулярного приёма делать перерыв на 3-5 дней.
• Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии на ЭКГ, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам. • Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.
• Панангин или аспаркам по 1-2 таблетке 3 р/сут после еды. Хирургическое лечение
• Операцию проводят только в условиях искусственного кровообращения, используя такие методы, как пластика и протезирование клапана.
• Пластические операции выполняют при всех гемодинами-чески значимых органических пороках (исключая случаи с грубыми морфологическими изменениями клапана) и относительной недостаточности II-III степени.
• Шовная аннулопластика (бикуспидализация) по Кею в модификации Бойда заключается в наложении П-образного шва пролено-вой нитью 2/0 с прокладками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно задней створке трёхстворчатого клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр отверстия составляет 3,5-4 мм.
ф Полукружная аннулопластика по НМ Амосову и Де Бега заключается в сужении расширенной части фиброзного кольца, соответствующей передней и задней створкам, при помощи полукисетного шва. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкосновения створок.
• Кольцевая аннулопластика с помощью опорного кольца по Карпантье. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической
тканью, и имеет форму нормального отверстия трёхстворчатого клапана. Имплантацию кольца после выбора его соответствующего размера осуществляют наложением П-образных швов нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, отступя кнаружи от основания створок 2 мм.
• Протезирование трёхстворчатого клапана выполняют только при грубых изменениях створок, а также подклепанных структур и в случае неэффективности ранее проведённой аннулопластики.
• В настоящее время для протезирования трёхстворчатого клапана применяют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды.
• Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами.
• Хирургическое лечение противопоказано при тяжёлых необратимых изменениях лёгочных сосудов (при отношении общего лёгочного сосудистого сопротивления к системному >60%).
• Послеоперационные осложнения • ТЭЛА • Инфекционный протезный эндокардит • Паравальвулярные фистулы • Тромбоз протеза • Кальциноз биологического протеза.
• Послеоперационное ведение • После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят.
• Результаты операции • Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане составляет 4-12% • 5-летняя выживаемость при аннулопластике равна 70%, причём рецидив недостаточности происходит лишь у 5% больных • 5-летняя выживаемость после биопротезирования составляет 62-66%.
Синонимы • Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана • Недостаточность трикуспидального клапана См. также Гипертёнзия лёгочная первичная, Гипертензия лёгочная вторичная, Инфаркт миокарда, Синдром карциноидный, Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Пролапс митрального клапана, Стеноз аортальный. Стеноз лёгочной артерии клапанный, Стеноз митральный, Эндокардит инфекционный МКБ 107.1 Трикуспидальная недостаточность
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ
Синдромы врождённых нарушений обмена веществ встречаются редко, но оказывают значительное влияние на физическое, интеллектуальное, психическое развитие и качество жизни (например, фенилкетонурия, гомоцистинурия, гликогенозы, синдромы ломкой Х-хромосомы и сотни других).
• Синдромы развиваются вследствие нарушений структуры или функции ферментов или важных для функционирования фермента белков (например, активаторов).
• Мутации генов, кодирующих структуру ферментов (в подавляющем большинстве - аутосомно-рецессивные заболевания - р), - преобладающая причина врождённых нарушений обмена веществ.
• Определённые этнические группы имеют повышенный риск специфических метаболических нарушений (например, болезнь Тэя-Сакса часто встречается в популяции евреев Ашкенази и канадцев французского происхождения).
• Метаболические врождённые нарушения могут сочетаться с избыточным накоплением вещества-предшественника, его токсических метаболитов или с дефицитом веществ, необходимых для нормального метаболизма.
• Заболеваемость, по оценке экспертов, всегда занижена (в первую очередь, из-за ошибок диагностики).
• В этой статье приведён алфавитный список ферментов, для которых известны клинические проявления, возникающие вследствие наследуемой недостаточности ферментов. Коды ферментов (КФ) приведены по Enzyme Nomenclature (NC-IUBMB, Комитет по Номенклатуре Международного Союза по Биохимии и Молекулярной Биологии).
LCAT, см. Недостаточностьлецитин-холестерин ацилтрансферазы
NADH-убихинон оксидоредуктаза митохондриального генома (КФ 1.6.5.3, 7 комплексов митохондриальной ДНК MTND1, MTND2, MTND3, MTND4, MTND4L, MTND5, MTND6; 516000-516007) • ген MTND1: невропатия зрительного трваЛёбера (535000), болезньАльцхаймера (104300), болезнь Паркинсона (168600) • ген MTND2: атрофия зрительного нерва Лебера • ген MTND4: атрофия зрительного нерва Лебера, синдром MELAS, билатеральная катаракта
• гены MTND5 и MTND6: атрофия зрительного нерва Лебера.
Аденилат киназа (* 103000, КФ 2.7.4.3, 9q34.1, известно 3 фенотипа) экспрессируется в эритроцитах и скелетных мышцах. При дефекте эритроцитарной формы (генЛА7, р) развивается гемолитическая анемия. Известна также недостаточность мышечной формы (102990, миокиназа, R), приводящая к злокачественной гипертермии после галотанового наркоза.
Адениловой кислоты дезаминаза, см. • Аденозин монофосфат дезаминаза • в статье Недостаточность ферментов.
Аденилосукциназы недостаточность, см. • Аденилосукцинат лиаза • в статье Недостаточность ферментов.
Аденилосукцинат лиаза (* 103050, аденилосукциназа, КФ 4.3.2.2, 22ql3.1, ген ADSL, р). При недостаточности характерны выраженная задержка психомоторного развития, судорожные припадки, мышечная слабость. В крови, СМЖ повышенное содержание риботидов сукциниладенозина и сукци-ниламиноимидазол карбоксамида. У гомозигот тяжёлая форма аутизма (сукцинилпуринемический аутизм). Л-ра: Stone RL et al: A mutation in adenylosuccinate lyase associated with умственная отсталость and autistic features. Nature Genet. 1: 59-63, 1992.
Аденин фосфорибозилтрансфераза (*102600, КФ 2.4.2.7, 16q24, ген APRT, не менее десятка дефектных аллелей [но-сительство около 0,1%, но значительно выше у японцев], р у европеоидов, R для аллеля APRT • J[apan]) катализирует реакцию: аденозинмонофосфат • дифосфат = аденин • 5-фос-фо-а-Д-рибозо-1-дифосфат. Недостаточность фермента приводит к развитию в почках камней из 2,8-дигидроксиаденина. Клинически: уролитиаз без гиперурикемии и подагры. Эффективны диета с низким содержанием пуринов и аллопури-нол. Без лечения развивается почечная недостаточность.
Лабораторно: камни из 2,8-дигидроксиаденина мягкие, коричнево-красные, но сероватые при высыхании; кристаллы в моче округлые, коричневатые. Синонимы: АМФ пирофос-форилаза, трансфосфорибозидаза. Л-ра: Engle SJ et al: Adenine phosphoribosyltransferase-deficient mice develop 2,8-dihydro-xyadenine nephrolithiasis. PNAS93: 5307-5312, 1996; Menardi С et al: Human APRT deficiency: indication for multiple origins of the most common Caucasian mutation and detection of a novel type of mutation involving intrastrand-templated repair. Hum. Mutat. 10: 251-255, 1997.
5-Аденозил-Ј-гомоцистеин гидролаза, см. • Аденозилгомоцис-теиназа • в статье Недостаточность ферментов.
Аденозилгомоцистеиназа (* 180960, 5-аденозил-£-гомоцис-теин гидролаза, КФ 3.3.1.1, 20cen-ql3.1, ген SAHH, р) катализирует гидролиз 5-аденозил-/,-гомоцистеина до аденозина и L-гомоцистеина. Недостаточность фермента - одна из причин гиперметионинемии. Клиническая картина: лицевой дисморфизм, дефектные волосы и зубы, кардиомиопатия, отставание в умственном и двигательном развитии. Гиперметионинемия наблюдается также при наследственной тирозинемии (276700), недостаточности цистатион р-синтетазы (236200) и метионин аденозилтрансферазы (250850). Л-а: Arredondo-Vega FX et al: Isozyme and DNA analysis of human S-adenosyl-L-homocysteine hydrolase (AHCYU/wi. Hum. Genet. 53:157-167,1989; Labrune P et al: Familial hypermethioninemia partially responsive to dietary restriction. / Pediat. 117: 220-226, 1990.
Аденозин дезаминаза, см. • Недостаточность аденозиндезамина-зы • в Иммунодефициты
Аденозин монофосфат дезаминаза (адениловой кислоты дезаминаза, КФ 3.5.4.6, гены AMPD, R) существует в нескольких формах: М (мышечная, • 102770, 1р21-р13, ген AMPD1), L (печёночная, 102771, 1р21-р13, тенАМРО2), Е (эритроцитарная, • 102772, 2 изофермента, Hpl3-pter, ген AMPD3). Известны дефекты генов AMPD1 (недостаточность миоаденилат дезаминазы) и AMPD3 (клинические проявления эритроцитарной формы фермента не обнаружены) • Тип М (I) специфичен для скелетной и сердечной мышц. Недостаточность миоаденилат дезаминазы - наиболее частая причина метаболических миопатий (мышечная слабость и подёргивания после физической нагрузки) • Тип Е (III). Мутантные аллели широко распространены в Японии, Корее, Восточной Европе (носитель - каждый тридцатый житель). Л-ра. Morisaki Т et al: Molecular basis of AMP deaminase deficiency in skeletal muscle. PNAS 89: 6457-6461, 1992; Yamada Y et al: A point mutation responsible for human erythrocyte AMP deaminase deficiency. Hum. Moke. Genet. 3: 331-334, 1994.
Аденозинтрифосфатаза (* 102800, АТФаза, КФ 3.6.1.3, р, также R). Для недостаточности фермента характерна несфе-роцитарная гемолитическая анемия. При редком дефекте эритроцитарной АТФазы в виде увеличенной активности (*#102900) развивается полицитемия.
Аденозинтрифосфатаза (Сип-транспортирующая,
• 300011, Xql2-ql3 rmATPJA, N). Дефекты а-полипептида приводят к развитию синдромов Менкеса (309400), врож-
дённой вялой кожи (300011) и Элерса-Данло-Русакова (304150, тип IX).
Аконитаза. см. • Миопатий вследствие недостаточности сукцинат-дегидрогеназы и аконитазы • в статье Миопатий метаболические.
Активатор плазминогена (*173370, КФ 3.4.21.68, 8р12-8рП, ген PLAT) - сериновая протеаза, активирующая превращение плазминогена в плазмин. При недостаточности (R) развивается тромбоэмболическая болезнь.
р Аланин-оксоглутарат аминотрансфераза, см. • ГАМК трансаминаза • в статье Недостаточность ферментов.
Алании глиоксилат аминотрансфераза (КФ 2.6.1.44), см. Ок-салоз (nl).
Алкилдигидроксиацетонфосфат-КоА синтетаза жирных кислот, см Хондродисплазия точечная (nl).
Алкоголь дегидрогеназа, см. Алкоголизм. Альдолаза, см. Недостаточность альдолазы.
Альдостерон синтетаза, см. • кортикостерон метил оксидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Аминоадипиновая семиальдегид синтетаза, см. Гиперли-зинемия (nl).
Аминоацил-гистидин дипептидаза, см. • Карнозиназа • в статье Недостаточность ферментов.
Аминоацилаза, см. Болезнь Кэнэвэн (nl).
у-Аминобутират трансаминаза, см. • ГАМК трансаминаза • в статье Недостаточность ферментов.
8-Аминолевулинат дегидратаза (* 125270, порфобилино-ген синтетаза, КФ 4.2.1.24, 9q34, ген ALAD, кофактор -цинк, несколько изоферментов, не менее 7 мутантных аллелей, наследуемых как р, так и R). Гемолитическая анемия, острая порфирия, а также предрасположенность к отравлению свинцом - основная патология при недостаточности фермента. См. также • Биосинтез тема • в статье Порфирия.
6-Аминолевулинат синтетаза (КФ 2.3.1.37) см. Анемии сиде-робластные, Порфирия.
Аминометилтрансфераза (система катаболизма глицина, КФ 2.1.2.10), см. Глицинемия.
Аргиназа, см. Недостаточность ферментов цикла мочевины.
Аргининосукцинат лиаза, см. Недостаточность ферментов цикла мочевины.
Аргининосукцинат синтетаза, см. Недостаточность ферментов цикла мочевины.
Арилсульфатаза (КФ 3.1.6.1 [сульфатаза в арил-сульфат сульфогид-ролаза]). см. Лейкодистрофия метахроматическая (арилсульфатаза А, КФ 3.1.6.8, 250100), Мукополисахаридозы (арилсульфатаза В, КФ 3.1.6.12,253200), Ихтиоз (арилсульфатаза С, КФ 3.1.6.2,308100),Jfo • -дродисплазия точечная (арилсульфатаза Е, 302950, см. nl), Сульфа-тидоз (множественная недостаточность сульфатаз, см. nl).
Арилэстераза, см. • Параоксаназа • в статье Недостаточность ферментов.
Ароматаза - фермент (* 107910, эстроген синтетаза, КФ 1.14.14.1,15q21.1, ген СКР79) из семейства цитохромов Р450 - в яичниках, плаценте, мышцах, печени, жировой ткани, мозге, волосяных фолликулах катализирует образование ароматических
С18 эстрогенов из С19 андрогенов (ароматизация) • Плацен-та.. Активность ароматазы критична для защиты женского плода от маскулинизации и матери от вирилизации • Недостаточность ароматазы (р): женский половой инфантилизм, первичная аменорея, при рождении - фенотип ложного гермафродитизма, поликистозные яичники • Увеличение активности ароматазы (SR, только у генетических мальчиков) -гинекомастия. Л-ра. Mullis РЕ et al: Aromatase deficiency in a female who is compound heterozygote for two new point mutations in the P450(arom) gene: impact of estrogens on hypergonadrotropic hypogonadism, multicystic ovaries, and bone densitometry in childhood. /. Clin. Endocr. Metab. 82: 1739-1745, 1997; Simpson ER et al: Expression of the CYP19 (aromatase) gene: an unusual case of alternative promoter usage. FASEB J. 11: 29-36, 1997.
N-Аспартил B-гликозаминидаза. см. Аспартилгликозаминурия. Аспартоацилаза, см. Болезнь Кэнэвэн(п1). АТФ синтетаза, см. Недостаточность ферментов дыхательной цепи. Ацетальдегид дегидрогеназа, см. Алкоголизм.
N-Ацетил-а D-галактозаминидаза, см. Ангиокератома, Болезнь Фабри.
N-Ацетил-а-О-глюкозаминидаза (КФ 3.2.1.50), см. • мукополи-сахаридоз типа 111В • в Мукополисахаридозы.
N-Ацетилглутамат синтетаза (КФ 2.3.1.1, ген NAGS). При недостаточности фермента (*237310) развивается гиперам-мониемия.
N-Ацетилглюкозаминил трансфераза II, см. Анемия дизэрит-ропоэтическая врождённая, тип II (nl).
N-Ацетилглюкозамин-6-сульфатаза (КФ 3.1.6.14), см. • мукопо-лисахаридоз типа IIID • в Мукополисахаридозы.
Ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов
(*601690, 6р21.1-р12, ген PAFAH2). При недостаточности фермента (р) высок риск развития СКВ и тяжёлых форм бронхиальной астмы. У 4% японцев не экспрессируется один из аллелей.
Ацетил-КоА ацетилтрансфераза (КФ 2.3.1.9, ацетил-КоА С-ацетилтрансфераза <> ацетоацетил-КоА тиолаза). Известно 2 формы ацетил-КоА ацетилтрансферазы • Ацетил-КоА ацетилтрансфераза 1 (*203750, Ilq22.3-q23.1, генАСАТ1, 8 му-тантных аллелей, р). Основное проявление заболевания (дефект катаболизма изолейцина) - тяжёлый метаболический ацидоз, экскреция 2-метил-З-гидроксимасляной кислоты • Заболевание неточно называют: кетотиолазы недостаточность, р-кетотиолазы недостаточность, 3-оксотиолазы недостаточность • Л-ра. Fukao Т et al: Identification of three mutant alleles of the gene for митохондриальная acetoacetyl-coenzyme A thiolase: a complete analysis of two generations of a family with 3-ketothiolase deficiency. / Clin. Invest. 89: 474-479, 1992; Molecular studies of mitochondrial acetoacetyl-coenzyme A thiolase deficiency in the two original families. Hum. Mutat. 2: 214-220, 1993 • Ацетил-КоА ацетилтрансфераза 2 (*100678, 6q25.3-q26, re • ACAT2, р). Характерно тяжёлое отставание в умственном развитии.
Ацетил-КоАатлюкозаминид N-ацетилтрансфераза (КФ 2.3.1.78), см. • Мукополисахаридоз типа IIIC • в Мукополисахаридозы.
Ацетил-КоА карбоксилаза (КФ 6,4.1,2) катализирует реакцию: АТФ • ацетил-КоА • НС03~ = АДФ • фосфат +
малонил-КоА. Известно 2 изоформы фермента: а- (*200350, 17q21, генЛСС/4) и0 (*601557, 12q24.1, генЛССй). Зарегистрирована недостаточность а-формы в виде гипотонической миопатии, множественных неврологических признаков и экскреции метаболитов гексаноевой кислоты. Л-ра: На J et al: Cloning of human acetyl-KoA carboxylase-p and its unique features. PNAS93: 11466-11470, 1996; UllrichCKet al: Assignment of acetyl-KoA carboxylase-p (ACACB) to human chromosome band 12q24.1 by in situ hybridization. Cytogenet. Cell Genet. 77: 176-177, 1997.
N-Ацетилглюкозаминилфосфотрансфераза (КФ 2.7.8.17,4q21-4q23, ген GNPTA), см. Муколипидоз.
Ацил-КоА дегидрогеназа, см. Дефекты ацил-КоА дегидрогеназ. Ацил-КоА оксидаза, см. Адренолейкодистрофия.
Биотинидаза (*253260, КФ 3.5.1.12, Зр25, ген BTD, р). При дефектах гена возникает множественная недостаточность карбоксилаз. Клинически: грубые нарушения функций многих органов и систем, включая глухоту, слепоту, судорожные припадки, отставание в умственном развитии, дерматозы, кетоацидоз. Лабораторно: ацидурия, гипераланинемия.
Валин трансаминаза(*277100, КФ 2.6.1.66). Недостаточность фермента (р) ведёт к развитию валинемии. Клинически: рвота, слабость, гиперкинезы.
и-Галактозидаза. см. Ангиокератома, Болезнь Фабри.
р-Галактозидаза, см. Мукополисахаридозы, • Нейраминидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Омгр-Галактозидаза, см. Ганглиозидозы.
а-МТалактозаминидаза см. Ангиокератома, Болезнь Фабри.
Галактозилцерамидр-галактозидаза, см. Болезнь Краббе.
3-р-О-Галактозил трансфераза I (230430, КФ 2.4.1.133) принимает участие в образовании комплексов белка с хонд-роитин сульфатами (кофактор - марганец). Рецессивные формы недостаточности фермента зарегистрированы при некоторых типах синдрома Элерса-Данлд-Русакова, идиопатичес-ких анемиях и тромбоцитопениях.
Галактокиназа, см. Галактоземия (nl).
Галактозо-1-фосфатуридилтрансфераза, см. Галактоземия (nl).
Галактозоэпимераза, см. Галактоземия (nl).
ГАМК трансаминаза(*137150, у-аминобутират аминотран-сфераза, КФ 2.6.1.19, ген GABAT) участвует в метаболизме ГАМК, при недостаточности фермента (р) наблюдают отставание психомоторного развития, гиперрефлексию, возможно ускорение роста тела. Лабораторно: в СМЖ увеличено содержание ГАМК, гомокарнозина, В-Аланина. Синонимы: у-аминобутират трансаминаза, ГАМК трансфераза; В-Аланин-оксог-лутарат аминотрансфераза. См. также карнозиназа. глутаматде-карбоксилаза, сукцинат-полуальдегид дегидрогеназа в статье Недостаточность ферментов. Л-ра: Osei YD; Churchich JE.: Screening and sequence determination of a cDNA encoding the human brain 4-aminobutyrate aminotransferase. Gene 155: 185-187, 1995.
Гексозаминидаза (*268800, p-N-ацетилгексозаминидаза, КФ 3.2.1.52, множество мутантных аллелей). Три изофермента (гексоза-минидаза А - а- и р-цепи, гексозаминидаза В - 2р, гексозаминида-за S - 2<х), из которых только гексозаминидаза A (15q23-q24, ген НЕХА) при участии белка-активатора участвует в деградации GM2~
ганглиозидов. Тэя-Сакса болезнь развивается при дефектах а-цепи, Сэндхоффа болезнь - р-цепи (5q31.3-5q33.1, ген НЕХВ). Синонимы: р-Гексозаминидаза, N-Ацетил-р-глюкозаминидаза. См. Ганглио-зидоз GM2
Гексокиназа (КФ 2.7.1.1) катализирует реакцию: АТФ • D-гексоза = АДФ • D-гексозо-б-фосфат. Различают 5 изо-форм фермента: 1 (* 142600, специфичная для эритроцитов, локус 10q22, ген НК1), 2 (601125, мышечная, хр. 2); 3 (142570, гексокиназа лейкоцитов, 5q35.2), 4 (138079, глюкокиназа, 7р15, ген GCK), 5 (142550, гексокиназа сперматогенных клеток). При недостаточности гексокиназы 1. (#235700, р) развивается гемолитическая анемия (желтуха, спленомегалия, холелитиаз, холецистит, нормохромная несфероцитарная анемия). При недостаточности гексокиназы 4 (#125851,R) развивается юношеская форма сахарного диабета типа II относительно доброкачественного течения. Л-ра: Bianchi M, Magnani М: Hexokinase mutations that produce nonspherocytic hemolytic anemia. Blood Cells Molecules Dis. 21: 2-8, 1995; Murakami К et al: Identification of the cDNA for human red blood cell-specific hexokinase isozyme. Blood 89: 762-766, 1997.
Геликаза, см. • Синдром Юберга-Марсиди • (nl).
Гем синтетаза, см. • Феррохелатаза • в статье Недостаточность ферментов.
Гепаран итлюкозаминид N ацетилтрансфераза (КФ 2.3.1.78), см. • Мукополисахаридоз типа IIIC • в Мукополисахаридозы.
Гепаран N-сульфатаза; см. • сульфамидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Гиалуронидаза, см. • Мукополисахаридоз типа 9 • в Мукополисахаридозы.
ЗТидроксиацил-КоА дегидрогеназа (бифункциональный фермент, р-гидроксиацил дегидрогеназа, р-кеторедуктаза, • 261515, КФ 1.1.1.35, 3q26.3-q28). Клиническая картина: см. Адренолейкодистрофия (отличия: в плазме нормальные уровни фи-тановой и i-пипеколевой кислот. См. также Адренолейкодистрофия (Генетика и биохимия), Недостаточность гидроксиацил-КоА дегидрогеназы. Л-ра. Suzuki Y et al: D-3-hydroxyacyl-KoA dehyd-ratase/D-3-hydroxyacyl-KoA dehydrogenase bifunctional protein deficiency: a newly identified peroxisomal disorder. Am. J. Hum. Genet. 61: 1153-1162, 1997.
Гидроксиацил КоА дегидрогеназа длинноцепочечная,
см. Недостаточность гидроксиацил-КоА дегидрогеназы.
3-Гидроксиизобутират дегидрогеназа (236795, КФ 1.1.1.31, р). Ацидемия (органические кислоты), эпизоды ке-тоацидоза, симптоматика со стороны ЦНС, микроцефалия. Л; да. Chitayat .D et al: Brain dysgenesis and inborn intracerebral calcification associated with 3-hydroxyisobutyric aciduria. J. Pediat. 12.1: 86-89, 1992; Ко F-J et al: 3-Hydroxyisobutyric aciduria: an inborn error of valine metabolism. Pediat. Res. 30: 322-326, 1991.
рТидроксиизобутирил КоА деацетилаза (*250620, КФ 3.1.2.4). При недостаточности (р) развивается метилакрила-цидурия. Клинически: дисморфия лицевого скелета; множественные аномалии позвонков, тетрада Фалло, агенезия мозолистого тела. Лабораторно: экскреция с мочой цистеина и цистамина, конъюгированных с метакриловой кислотой.
11-р/18Тидроксилаза, см. • Кортикостерон метил оксидаза • в статье Недостаточность ферментов.
1-а-Гидроксилаза кальцидиола, см. Рахит наследственный.
11 р-Гидроксилаза стероидов, см. • Кортикостерон метил оксидаза • в статье Недостаточность ферментов.
21-Гидроксилаза, см. Синдром адреногенитальный.
ЗТидрокси-3 метилглутарил КоА лиаза, см. Дефекты катаболизма лейцина.
Гидроксипролин оксидаза (*237000, 4-гидрокси-/,-пролин оксидаза, КФ 1.1.1.104). При недостаточности (р) развивается гидроксипролинемия, микрогематурия, умственная отсталость; эпизоды психозов.
3 рТидроксистероид дегидрогеназа, см. • Зр-дегидрогеназа • в статье Синдром адреногенитальный.
11рТидроксистероид дегидрогеназа (*218030,16q22, ген HSD11B2, р). Микросомные изоферменты 11р-гидроксисте-роид дегидрогеназы катализируют взаимопревращение кор-тизола и кортизону. При недостаточности фермента развивается артериальная гипертензия, гиперкалиемия, ретинопатия. Л-ра: Wilson RC et al: A mutation in the HSD11B2 gene in a family with apparent mineralocorticoid excess, / Clin. Endocr. Metab. 80: 2263-2266, 1995.
17-р-гидроксистероид дегидрогеназа (КФ 1.1.1.62). Известны нарушения половой дифференцировки в виде мужского псевдогермафродитизма с гинекомастией (*264300,:р) и семейной формы поликистозной болезни яичника (с. 700). Идентификация генных дефектов и конкретной клинической формы затруднена. Классификация. По КФ, известно три 17-р-гидроксистероид дегидрогеназы • КФ 1.1.1.62, 17-р-гидроксистероид дегидрогеназа (эстрадиол 17-р-дегидрогеназа, 17-кетостероид редуктаза). Реакция: эстрадиол-17-р • NADP • • - • эстрон • NADPH • КФ 1.1.1.63, тестостерон 17-р дегидрогеназа. Реакция: тестостерон • НАД • > андрост-4-ен-3,17-дион • NADH • КФ 1.1.1.64, тестостерон 17-р дегидрогеназа (NADP+). Реакция: тестостерон • NADP • • андрост-4-ен-3,17-дион • NADPH. Генетика и биохимия. Различают минимально три типа 17-р-гидроксистероид дегидрогеназы • Тип 1 (*109684, 17qll-ql2, ген EDH17B2) • Тип 2 (*109685, 16q24.1-q24.2, ген HSD17B2) • Тип 3 (тестикулярная форма) • Мужской псевдогермафродитизм (264300) развивается при мутации гена, кодирующего тип 3 фермента • Семейные формы поликистозной болезни яичника - результат мутации генов HSD17B2 и EDH17B2 • Все гены 17-р-гидроксистероид дегидрогеназы характеризуются крайним полиморфизмом. Л-ра: Casey ML et al: 17-p-hydroxysteroid dehydrogenase type 2: chromosomal assignment and progestin regulation of gene expression in human endometrium./ Clin. Invest. 94: 2135-2141 1994; DurocherF etal: Mapping of the HSD17B2 gene encoding type II 17-p-hydroxysteroid dehydrogenase close to D16S422 on chromosome 16q24.1-q24.2. Genomics 25: 724-726, 1995; Geissler WM et al: Male pseudohermaphroditism caused by mutations of testicular 17-p-hydroxysteroid dehydrogenase 3. Nature Genet. 7: 34-39, 1994; Normand Т et al: Detection of polymorphisms in the estradiol 17-p-hydroxysteroid dehydrogenase II gene at the EDH17B2 locus on 17qll-q21 Hum. Molec. Genet. 2: 479-483, 1993.
18-рТидроксистероид дегидрогеназа, см. • Кортикостерон метил оксидаза • в статье Недостаточность ферментов. 20-а-Гидроксистероид дегидрогеназа, см. • 3-р-дегидрогеназа • в статье Синдром адреногенитальный.
4 Гидроксифенилпируват гидроксилаза, см. Тирозинемия.
25 Тидроксихолекальциферол 1-а-гидроксилаза, см. Рахит наследственный.
Гипоксантин гуанин фосфорибозилтрансфераза, см. • Синдром Лёша-Найена • (nl).
Гистидиназа (*235800, КФ 4.3.1.3, ген HAL, 12q22-q23, р) катализирует превращение гистидина в урокановую кислоту, расщепляемую уроканазой (см.). При недостаточности гистидиназы: гистидинемия, отставание в умственном развитии. Синонимы: гистидин аммоний-лиаза, гистидаза, гисти-дин а-дезаминаза. Примечание: гистидинемия - самый частый врождённый дефект метаболизма в Японии (1:8 400). Л-ра: Suchi M et al: Molecular cloning and structural characterization of the human histidase gene (HAL). Ceramics 29: 98-104, 1995.
Гликоген синтетаза, см. Гликогенозы. Гликозиласпарагиназа, см. Аспартилгликозаминурия. Глицерат дегидрогеназа (КФ 1.1.1.29), см. Оксалоз (nl).
Глицерол киназа, (*307030, КФ 2.7.1.30, Хр21.3-р21.2, ген GK, N). При недостаточности фермента: задержка роста, отставание в умственном развитии,остеопороз,патологические переломы, гипоплазия коры надпочечников с адренокор-тикальной недостаточностью, миопатия, рвота, метаболический ацидоз, гиперглицеролемия, глицеролурия.
Глицин декарбоксилаза (пиридоксальфосфат-зависимая), см. Гли-цинемия.
Глиоксилаза (глиоксилаза I [ • 138750, КФ 4.4.1.5, 6р, ген GL01, выраженный полиморфизм] и глиоксилаза II [ • 138760, КФ 3.1.2.6, 16р13.3, ген HAGH] последовательно катализируют конденсацию метилглиоксилата и восстановленного глу-татиона в S-лактоилтлутатион и его превращение в D-молоч-ную кислоту и глутатион). Недостаточность второго фермента (гидроксиацил глутатион гидролаза, R) может привести к эллиптоцитозу. Л-ра: Ridderstrom M et al: Molecular cloning, heterologous expression, and characterization of human glyoxalase II. J. Biol. Chem. 271: 319-323, 1996.
Глутамат декарбоксилаза (КФ 4.1.1.15, кофактор - пи-ридоксальфосфат, 2 локуса: 2q31 [ген GAD], • 266100], Юр 11.23 [ген GAD2, 138275]) катализирует превращение глу-таминовой кислоты в ГАМК. Мутации гена GAD1 (р) ведут к развитию фатальных и рано манифестирующих судорожных припадков, развивающихся ещё у плода. См. также ГАМК трансаминаза, карнозиназа, сукцинат-полуальдегид дегидрогеназа. Л-ра: Asada H et al: Decreased brain y-aminobutyric acid in mice lacking the 67-kDa isoform of glutamic acid decarboxylase. PNAS 94: 6496-6499, 1997.
Глутаматформилтрансфераза (*229100, формиминотран-сфераза, КФ 2.1.2.5). При недостаточности фермента (р) развивается формиминоглутаматацидурия с отставанием в умственном и физическом развитии и мегалобластической анемией.
у-Глутамилтрансфераза (*231950, у-глутамилтранспепти-даза, КФ 2.3.2.2, ген GGT1, другая форма - ген GGT2 [137181, 22qll.l2]) катализирует перенос глутамила глута-тиона на разные аминокислоты и дипептидные акцепторы. При дефектах гена GGTI (р): глутатионурия, умственная отсталость.
у-Глутамилцистеин синтетаза (*230450, КФ 6.3.2.2, глу-тамат-цистеин лигаза [каталитическая субъединица, ген GLCLC, локус 6р12; регуляторная субъединица, ген GLCLR, локус 1р21-р22], р). Клинически: гемолитйческая анемия, позднего начала спиноцеребеллярная дегенерация, атаксия. Л-ра: Tsuchiya К et al: Mapping of the glutamate-cysteine ligase catalytic subunit gene (GLCLC) to human chromosome 6pl2 and mouse chromosome 9D-E and of the regulatory subunit gene (GLCLR) to human chromosome Ip21-p22 and mouse chromosome 3H1-3. Genomics 30: 630-632, 1995.
Глутарил-КоА дегидрогеназа, см. Глутарацидурия (nl).
Глутатион пероксидаза (КФ 1.11.1.9) катализирует восстановление пероксидов, оказывая тем самым протективный эффект на клетки. 4 гена GPX кодируют 4 формы фермента: эритроцитов и печени (*138320, GPX1, 3qll-ql2), гастроинтестинальная ("138319, GPX2, 14q24.1), плазмы (*138321, GPX3, хр. 5) и яичка (* 138322, GPX4). При недостаточности глутатион пероксидазы 1 (р) развивается гемолитйческая анемия. Примечание. Фермент (как и тироксин дейодиназа) содержит селен в виде селеноцистеина. Л-ра: Chu F-F: The human glutathione peroxidase genes GPX2, GPX3, and GPX4 map to chromosomes 14, 5, and 19, respectively. Cytogenet. Cell Genet. 66: 96-98, 1994; Polymorphism and chromosomal localization of the Gl-form of human glutathione peroxidase (GPX2) on 14q24.1 by in situ hybridization. Genomics 32: 272-276, 1996.
Глутатион редуктаза (*138300, КФ 1.6.4.2, 8p21.1, ген GSR, р). При недостаточности фермента - гемолитйческая анемия. Л-ра: Lohr GW, Waller HD: Zur Biochemie einiger angeborener haemolytischer Anaemien. Folia Haemat. 8: 377-397, 1963.
Глутатион синтетаза (601002, КФ 6.3.2.3, 20ql 1.2, ген GSS). При недостаточности фермента (231900, р) - врождённый дефект метаболизма в виде массивной экскреции 5-оксипролина, повышенного содержания 5-оксипролина в крови и СМЖ; тяжёлый метаболический ацидоз, наклонность к гемолизу, неврологическая симптоматика. Возможны генера-лизованная формы и форма с поражением исключительно эритроцитов.
Глюкозамин 6 сульфатаза см. • мукополисахаридоз типа IIID • в Мукополисахаридозы.
Глюкозамин 6 сульфатсульфатаза см. • мукополисахзридоз типа 8 • в Мукополисахаридозы.
Глюкозо 6 фосфат дегидрогеназа (Г-6-ФД, КФ 1.1:1.49, • 305900, Xq28) важна для поддержания внутриклеточного содержания восстановленных нуклеотидов; наследуемая недостаточность фермента (N, крайний полиморфизм, более трёхсот аллельных вариантов) приводит к развитию анемий, фавизму, хронической гранулематозной болезни. Различают варианты фермента: вариант А и средиземноморский • Вариант А встречают у афроамериканцев (быстро деградирующий изофермент, время полужизни - 13 дней) • Средиземноморский вариант обнаруживают в основном у греков и итальянцев (крайняя нестабильность фермента, время полужизни -несколько часов), фактически активность изофермента отсутствует • При варианте А или средиземноморском варианте недостаточности Г-6-ФД приём-препаратов, проявляющих окислительные свойства (сульфаннламиды, салицилаты, фе-
нацетин), через 1-3 дня инкубационного периода вызывает острейший гемолитический криз. Последующее течение заболевания различно для двух вариантов фермента • Вариант А. Происходит гемолиз предсуществовавшей эритроцитарной популяции. Гемолитический криз разрешается при образовании в костном мозге новых популяций эритроцитов с высокой активностью Г-6-ФД • Средиземноморский вариант. Гемолиз приводит к разрушению почти всех эритроцитов. Показана трансфузия вплоть до полного выведения ЛС из организма. См. также Фавизм (nl), Анемия вследствие недостаточности Г-6-ФД(п1).
Глюкозо-6-фосфат изомераза (*172400, КФ 5.3.1.9, 19ql3.1, ген GPI, не менее 5 аллелей, 91, р) приводит к развитию хронической гемолитической несфероцитарной анемии. Клинически: гемолитические кризы, желтуха, пигментные камни желчевыводящих путей, спленомегалия, мышечная слабость, атаксия, отставание в развитии. Синонимы: фо-сфоглюкозоизомераза, фосфогексозоизомераза, фосфогексозомутаза, оксоизомераза, гексозофосфатизомераза. Л-ра: Kanno et al: Molecular analysis of glucose phosphate isomerase deficiency associated with hereditary hemolytic anemia. Blood 88: 2321-2325, 1996.
р-Глюкоцереброзидаза (*230800, р-глюкозидаза кислая, КФ 3.2.1.45, Iq21, ген GBA, около 50 дефектных аллелей, р). При дефектах гена GBA развивается болезнь Гоше.
р-Глюкуронидаза (КФ 3.2.1.31), см. Мукополисахаридозы.
Глюкуронил трансфераза (КФ 2.4.1.174), см. • Синдромы Крйг-лера-Найара • (nl).
Гомогентизат 1,2 диоксигеназа, см. Алкаптонурия (nl).
Гомоцистеин метилтетрагидро2фолат метилтрансферазы недостаточность, см. • Метионин синтетаза • в статье Недостаточность ферментов, а также Ацидурия метилмалоновая.
Зр-Дегидрогеназа, см. Синдром адреногенитальный.
Дезоксицитидин киназа (*125450, КФ 2.7.1.74, 4ql3.3-q21.1). При недостаточности фермента (R) наблюдается устойчивость к противовирусным и противоопухолевым ЛС.
Дейодиназа (*274800, КФ 3.8.1.4). При недостаточности фермента (р): гипотиреоидизм, зоб, умственная отсталость, малый рост, низкое содержание Т ; постоянная экскреция йода с мочой. 4
17,20-Десмолаза, см. • Нарушения синтеза и метаболизма тестостерона • в Нарушения половой дифференцировал.
Дигидрокснацетонфосфат ацилтрансфераза, см Хондродиспла-зия точечная (nl).
Дигидролипоамид дегидрогеназа (246900, КФ 1.8.1.4, 7q31~7q32, ген DLD). При недостаточности (р) этого компонента пируватдегидрогеназного и 2-оксалоглутаратдегид-рогеназного комплексов развивается метаболический молочнокислый ацидоз с увеличенным содержанием в крови лак-тата и пирувата, эпизодами гипогликемии. Л-ра: HongYS et al: Identification of two mutations in a compound heterozygous child with ailiydrolipoamide dehydrogenase deficiency. Hum. Molec. Genet. 5: 1925-1930, 1996.
Дигидропиримидиназа (222748, КФ 3.5.2.2). При недостаточности - метаболический ацидоз. ,/Lpj: Duran M et al: Dihydropyrimidinuria: a new inborn error of pyrimidine metabolism. / Inherit. Metab. Dis. 14: 367-ЭТО, 1991.
Дигидропиримидин дегидрогеназа (*274270, КФ 1.3.1.2, 1р22, ген DPD [DPYD]). Недостаточность NADP+-фермента (р) приводит к развитию тяжёлого токсикоза после приёма антибластомного препарата фторурацила (стоматит, лейко- и тромбоцитопения, выпадение волос, диарея, потеря массы тела, мозжечковая атаксия и другая симптоматика со стороны ЦНС.
Дигидрофолатредуктаза (* 126060, КФ 1.5.1.3, тетрагид-рофолат дегидрогеназа, 5qll-5q22, ген DHFR [несколько псевдогенов]) обратимо превращает дигидрофолат в тетрагидро-фолат (метотрексат - ингибитор реакции). При недостаточности фермента (R) развивается мегалобластической анемия.
2,4-Диеноил-КоА редуктаза (*222745, КФ 1.3.1.34, 8q21.3-8q21.3, ген DECK,) - один из ферментов р-окисления жирных кислот. При недостаточности фермента (р): респираторный ацидоз, гиперлизинемия (см. nl).
Дийодтиронин 5'-дейодиназа, см. • Тироксин дейодиназа • в статье Недостаточность ферментов.
р-Дикетоназа, см. Тирозинемия.
Дипептидаза цитозольная, см. • Карнозиназа • в статье Недостаточность ферментов.
2,3-Дифосфоглицерат мутаза (222800, КФ 5.4.2.4, 7q31-q34, ген BPGM). При недостаточности фермента (р) развиваются гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия.
ДНК лигаза(*126391, АТФ-зависимая лигаза 1,КФ 6.5.1.1, 19ql3.2-ql3.3, ген LIG1). Мутации гена LIG1 - одна из причин развития синдрома Блума. Л-ра: Bentley DJ et al: DNA ligase I is required for fetal liver erythropoiesis but is not essential for mammalian cell viability. Nature Genet. 13: 489-491. 1996.
ДНК-топоизомераза, см. Атаксии-телеангиэктазия.
Дофамин-р-гидроксилаза (*223360, КФ 1.14.17.1, 9q34, ген DBH) превращает дофамин в норадреналин, секретиру-ется из хромаффинных клеток и норадренергических терми-налей вместе с норадреналином, определение активности фермента в крови предложено для оценки т.н. симпатической активности. При недостаточности фермента (р) - орто-статическая гипотёнзия, мышечная слабость, эпизоды гипогликемии, низкое содержание в крови, моче, СМЖ адреналина и норадреналина при высоком содержании в средах организма дофамина. Л-ра: Robertson D et al: Dopamine p-hydroxylase deficiency: a genetic disorder of cardiovascular regulation. Hypertension 18: 1-8, 1991.
Енолаза (*172430, фосфопируват гидратаза, КФ 4.2.1.11, ген EN01). При дефектах гена: сфероцитоз; компенсированная гемолитическая анемия.
Желатиназа В (КФ 3.4.24.35, матричная металлопротеина-за 9, коллагеназа 5). При мутациях гена высок риск развития колобом, брахидактилии; агенезии почки.
a-i-Идуронидаза (КФ 3.2.1.76), см. Мукополисахаридозы.
Изовалерил-КоА дегидрогеназа, см. Дефекты катаболизма лейцина.
Имидопептидаза. см. • Пролидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Индофенолоксидаза, см. • Супероксид дисмутаза • в статье Недостаточность ферментов.
Инозин фосфорилаза, см. • Пурин-нуклеозид фосфорилаза • в статье Недостаточность ферментов.
Йодид пероксидаза(*274500, КФ 1.11.1.8, 2р25, ген ТРО). При недостаточности йодид пероксидазы (р) возникает один из дефектов гормоногенеза щитовидной железы (ПА) - врождённый зоб.
Йодтиронин 5'-монодейодиназа, см. • Тироксин дейодиназа • в статье Недостаточность ферментов.
Калликреиновая протеаза, см. • простатоспецифический Аг • в • Антиген • (nl).
Кальцидиол 1-монооксигеназа, см. Рахит наследственный. Кальцидиола 1 а гидроксилаза, см. Рахит наследственный.
Карбамоилфосфат синтетаза, см. Недостаточность ферментов цикла мочевины.
Карбоангидраза (КА, КФ 4.2.1.1, кофактор - цинк) • Известно 7 изоферментов • цитоплазматические растворимые КА I (114800, эритроцитарная), КА II (259730), КА III (114750, мышечная) КА VII (114700) • КА IV (114760) находится в связи с поверхностью клеток • КА V - митохондриальная • КА VI (114780) - секретируемая • Ингибиторы карбоанги-дразы нашли широкое применение при ряде заболеваний (например, при глаукоме) • При недостаточности КА II развивается синдром Живо-Венсёла (мраморная болезнь мозга): низкорослость, гепатоспленомегалия, остеосклероз, черепной гиперостоз; ухудшение зрения в связи с давлением минерализованной ткани на зрительный нерв, диафизарный склероз, кальцификация базальных ганглиев, анемия, экстрамедуллярный гемопоэз, нормальный или пониженный интеллект, эпизоды гипокалиемического пареза; начало заболевания примерно в 2 года жизни (переломы костей). Лабораторно: почечный канальцевый ацидоз; дефекты остеокластов. См. также Ацидоз метаболический. Остеосклероз и остеопетроз. Л-ра: Guibaud P et al: Osteopetrose et acidose renale tubulaire. Deux cas de cette association dans une fratrie.Arch. Franc. Pedial. 29: 269-286,1972; Hu PY et al Seven novel mutations in carbonic acid anhydrase II deficiency syndrome identified by SSCP and direct sequencing analysis. Hum. Mutat. 9: 383-387, 1997; Laitala T, Vaananen, H.K.: Inhibition of bone resorption in vitro by antisense RNA and DNA molecules targeted against carbonic anhydrase II or two subunits of vacuolar H(+)-ATPase. / Clin. Invest. 93: 2311-2318, 1994; Nagao Y et al: Genomic organization of the human gene (CAS) and pseudogene for mitochondrial carbonic anhydrase V and their localization to chromosomes 16q and 16p. Genomics 28: 477-484, 1995; Tashian RE: Genetics of the mammalian carbonic anhydrases. Adv. Genet. 30: 321-356, 1992.
Карбоксипептидаза В (*212070, КФ 3.4.12.7, xp.13, ген CPB2) - сывороточный а-глобулин, инактивирующий компоненты комплемента СЗа, С4а, С5а, брадикинин и калли-дин. Дефект гена (р) - главная причина наследственного ангионевротического отёка. Синонимы: Карбоксипептидаза М(В2), кининаза I; инактиватор анафилатоксина.
Карбоксиэстераза 1 (*114835, сериновая эстераза моноцитов типа 1, КФ 3.1.1.1, 16ql3-q22, ген CES1). Недостаточность (5Я) зарегистрирована при ревматоидном артрите,
некоторых лимфомах, хронических В-клеточных лейкозах. Л-ра: Bell AL et al: Heredofamilial deficiency monocyte esterase in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. 51: 668-670, 1992.
Карнитин ацетилтрансфераза (*600184, КФ 2.3.1.7, 9q34.1, ген CRAT{CAT1}). При врождённой недостаточности (р): ребёнок плохо сосёт, эпизоды атаксии; парез глазодвигательных нервов; расстройства сознания, дыхательная недостаточность. Примечание. Карнитин ацетилтрансферазы - группа ферментов, катализирующих перенос ацильных групп от тиоэфиров ацил-КоА к карнитину (образуются соответствующие ацилкарнити-ны. По субстратной специфичности различают: карнитин-о-пальми-тоил трансферазы (типы 1 и 2, 600528 и 600650), карнитин октано-илтрансфераза (КФ 2.3.1.137), карнитин ацетилтрансфераза. См. также Дефекты окисления жирных кислот.
Карнитин ацилкарнитин транслоказа. см. Дефекты окисления жирных кислот.
Карнитин-опальмитоилтрансфераза, см. Дефекты окисления жирных кислот.
Карнозиназа (гомокарнозиназа, КФ 3.4.13.3, хр. 18). Известно два заболевания, вызванных наследуемой (оба - р) недостаточностью фермента: гомокарнозиноз (236130, спастическая параплегия, отставание в умственном развитии, увеличено содержание гомокарнозина) и карнозинемия (*212200, 18q21.3, ген CNSN) отставание в умственном развитии, миоклонические судороги, карнозинемия,карнозинурия). См. также ГАМК трансаминаза, глутамат декарбоксилаза, сук-цинат-полуальдегид дегидрогеназа. Синонимы: XAA-HIS дипептидаза, аминоацилгистидин дипептидаза. Примечания: • Кофактор фермента - цинк • Гомокарнозин - специфичный для мозга дипеп-тид ГАМК и гистидина • Фермент, возможно, идентичен неспецифической цитозольной дипептидазе (КФ 3.4.13.18, пептидаза А, гли-цил-глицин дипептидаза, глицил-лейцин дипептидаза, М2-В-Аланилар-гинин дипептидаза) • Карнозиназа отнесена к пептидазам семейства М25. Л-ра: Gibson KM et al: Inborn errors of GABA metabolism. BioEssays 4: 24-27, 1986; Willi SM et al: A deletion in the long arm of chromosome 18 in a child with serum carnosinase deficiency. Pediat. Res. 41:210-213, 1997.
Каталаза(*115500, КФ 1.11.1.6, ген САТ). Точечные мутации гена приводят к развитию акаталазии (акаталаземия, Та-кахары болезнь): врождённое отсутствие или низкий уровень каталазы крови, часты повторяющиеся инфекции и изъязвления дёсен, полости рта, носоглотки вследствие невозможности или ослабления гидролиза Н20,. Примечания • Болезнь впервые описал отоларинголог Такахара • Распространённость акаталазии особенно велика в Японии (частота гетерозигот - 1,4%). Л-ра. Ogata M: Acatalasemia. Hum. Genet. 86: 331-340, 1991; Takahara S, Miyamoto H: Three cases of oral gangrene due to lack of catalase in the blood. Nippon Jibi-Inkoka Gakkai Kaiho 51: 163, 1948.
Катепсин К, см. • пикнодизостоз • в статье Акроостеолиз.
ct-Кетоглутарат дегидрогеназа. а-Кетоглутаратдегидроге-назный комплекс состоит из 3 субъединиц: а-кетоглутарат дегидрогеназа (Elk, 130410, оксиглутарат дегидрогеназа, КФ 1.2.4.2, 7р13-р11.2, ген OGDH), дигидролипоил сукцинилт-рансфераза (E2k, 14q24.3, ген DLST, 126063), дигидролипоил дегидрогеназа (ЕЗ, 246900, хр. 7). Известна недостаточность а-кетоглутарат дегидрогеназы (р), развивается глута-
рацидурия (тип ИВ), метаболический ацидоз, врождённый молочнокислый ацидоз. Часто смерть в раннем детстве. Примечание: активность ферментов комплекса уменьшена при болезни Альцхаймера. Л-ра: Christensen E: Prenatal diagnosis of glutaryl-KoA dehydrogenase deficiency: experience using first-trimester chorionic villus sampling. Prenatal Diag. 14: 333-336, 1994; Uziel G et al: Riboflavin-responsive glutaric aciduria type II presenting as a leukodystrophy. Pediat. Neural 13: 333-335, 1995; Wang SP et al: 3-hydroxy-3-methylglutaryl KoA lyase (HL): mouse and human HL gene (HMGCL) cloning and detection of large gene deletions in two unrelated HL-deficient patients. Genomics 33: 99-104, 1996.
а-Кетокислот с разветвлёнными цепями декарбоксилаза см.
Болезнь кленового сиропа (nl).
Киназа фосфорилазы (* 172471, субъединица, у2,16р12.1 -р1 1.2, ген PHKG2): гликогеноз печени, аутосомно-доминантная форма.
Кинурениназа (*278600, КФ 3.7.1.3). При дефекте фермента (известны как витамин В6-зависимая, так и независимая формы) развивается ксантуренацидурия (р): умственная отсталость. Л-ра: Tada К et al: Vitamin B6 dependent xanthurenic aciduria. TohokuJ. Exp. Med. 93: 115-124, 1967.
Коллагеназа 5, см. • Желатиназа В • в статье Недостаточность ферментов.
Копропорфириноген оксидаза (* 121300, КФ 1.3.3.3,3q 12, ген СРО, 6 аллелей, R) - шестой фермент в цепи синтеза тема. Мутации гена СРО ведут к развитию наследственной копропорфирии. У большинства носителей болезнь асимп-томна, течение приступообразное, многие ЛС провоцируют приступ. Клинически: боль в животе, запор, гепатоспленоме-галия, желтуха, повышенная чувствительность кожи к инсоляции, психиатрическая и неврологическая симптоматика,ге-молитическая анемия. Лабораторно: избыточное содержание копропорфирина III в моче и кале, увеличена активность син-тетазы 5-аминолевулиновой кислоты (КФ 2.3.1.37); во время приступа в моче возрастает содержание порфобилиногена и 5-аминолевулиновой кислоты. Синонимы: копропорфирино-геназа, копроген оксидаза. См. также Порфирия. Л-ра: Lamoril J et al: A molecular defect in coproporphyrinogen oxidase gene causing harderoporphyria, a variant form of hereditary coproporphyria. Hum. Molec. Genet. 4: 275-278, 1995; Three novel mutations in the coproporphyrinogen oxidase gene. Hum. Mutat. 9: 78-80, 1997.
Кортикостерон метил оксидаза (* 124080, цитохром Р450 [подсемейство XIB, полипептид 2], КФ 1.14.15.4, 8q21, ген CYP11B2, 5 дефектных аллелей, р). Клинически: гипоальдо-стеронизм, артериальная гипертензия, гипонатриемия,гипер-калиемия, увеличенное отношение ренина к альдостерону, 18-гидроксикортикостерона к альдостерону. Синонимы: стероидов 11-р-гидроксилаза, стероидов ll-p/18-гидроксилаза, альдосте-рон синтетаза, 18-гидроксистероид дегидрогеназа. Л-ра: Hashimoto К et al: CMO I deficiency caused by a point mutation in exon 8 of the human CYP11B2 gene encoding steroid 18-hydroxylase (P450C18). BBRC 234: 382-385, 1997.
Крезолаза, см. Альбинизм.
Ксантин дегидрогеназа (КФ 1.1.1.204), см. Ксантинурия(п1).
Ксантин оксидаза (КФ 1.1.3.22), см. Ксантинурия (nl).
L-Ксилулозоредуктаза (*260800, ксилитол дегидрогеназа, КФ 1.1.1.10) ведёт к пентозурии (ежедневно экскретируется
от 1 до 4 г L-ксилулозы). Это доброкачественное заболевание (р) широко распространено среди восточноевропейских евреев (1:2 500 новорождённых). Л-ра: Garrod AE: The Croonian lectures on inborn errors of metabolism. Lecture IV. Lancet II: 214-220, 1908.
Лактат дегидрогеназа (ЛДГ, КФ 1.1.1.27) - тетрамер, состоящий из 5 разной электрофоретической подвижности изоферментов, скомбинированных из субъединиц А (* 150000, Hleartl-форма, 11р15.4, ген LDHA} и В (*150100, M[uscle]-форма, 12р12.2-р12.1, reuLDHB); тестикулярная форма (С) в состав изоферментов не входит. Дефекты гена LDHA редки (особенно распространены у японцев, до 0,1%), приводят к миоглобинурии; дефекты гена LDHB клинического значения не имеют.
Лецитин-холестерин ацилтрансфераза, см. Недостаточность лецитин-холестерин ацилтрансферазы.
Лигноцероил-КоА лигазы, см. Адренолейкодистрофия.
Лизин гидроксилаза (Лизин оксигеназа), см. • Проколлаген-ли-зин 5-диоксигеназа • в статье Недостаточность ферментов.
Лизил оксидаза, см. Кожа вялая.
Лизин:а-кетоглутарат редуктаза, см. Гиперлизинемия (nl). Липаза панкреатическая, см. Недостаточность липаз. Липаза печени, см. Недостаточность липаз. Липаза лизосомная кислая, см. Недостаточность липаз. Липопротеин липаза, см. Недостаточность липаз.
Малонил КоА декарбоксилаза (*248360, КФ 4.1.1.9). При недостаточности фермента (р) умеренная умственная отсталость, метаболический ацидоз, гипогликемия, рвота, судорожные припадки, экскреция с мочой органических аминокислот. Л-ра: MacPhee GB et al: Malonyl coenzyme A decarboxylase deficiency. Arch. Dis. Child. 69: 433-436, 1993.
Маннозидаза, см. Маннозидоз.
Мевалонат киназа, см. Ацидурия метилмалоновая.
Металлопротеиназа 9 матричная, см. • Желатиназа В • в статье Недостаточность ферментов.
Метгемоглобин редуктаза (КФ 1.6.2.2). Дефекты фермента приводят к развитию врождённой метгемоглобинемии. Метгемоглобинемия наблюдается при дефектах цитохрома Ь5 (*250790, 18q23, ген CYB5, р), NADH-зависимой (*250800, 22ql3.31-qter, р) цитохром Ь5 редуктазы, NADPH-зависи-мой (250700, р) метгемоглобин редуктазы, а также при аномальных Hb (HBA1, 141800, 16pter-pl3.3; HBB, 141900, 11р15.5). При всех формах в эритроцитах возникают тельца Хайнца. Клинически: цианоз, различная выраженность отставания в умственном развитии. Введение метиленового синего (100-300 шрегозв день) или аскорбиновой кислоты (500 мг/сут) имеет лишь косметический эффект.
3-Метилглютаконил-КоА гидратаза, см. Дефекты катаболизма лейцина.
М(5,10)-Метилентетрагидрофолат редуктаза, см. Гомоиистинурш.
3-Метилкротонил КоА-карбоксилаза, си. Дефекты катаболизма лейцина.
Метилмалонил-КоА мутаза, см. Ацидурия метилмалоновая.
З-Метил-2-оксобутаноат дегидрогеназа. см. Болезнь кленового сиропа (nl).
Метионин аденозилтрансфераза (*250850, КФ 2.5.1.6, 10q22, ген МАТ1А). При мутациях гена развивается гипер-метионинемия (р, сильнее выражена у девочек) с экскрецией диметилсульфидов, у новорождённых возможен респираторный дистресс. Примечание. Гиперметионинемия наблюдается также при наследственных цистинурии и тирозинемии. Л-ра: Mudd SH et al: Isolated persistent hypermethioninemia. Am. J. Hum. Genet. 57: 882-892, 1995; Ubagai Т et al: Molecular mechanisms of an inborn error of methionine pathway: methionine adenosyltransferase deficiency./ din. Invest. 96: 1943-1947, 1995.
Метионин синтетаза (*156570, КФ 2.1.1.13, гомоцистеин: метилтетрагидрофолат метилтрансфераза, Iq43, ген MTR, R) катализирует образование метионина из гомоцистеина (в качестве кофактора необходим метилкобаламин или витамин В|2). При недостаточности фермента развивается мегалобла-стическая анемия, сочетающаяся при наследуемой форме с отставанием в умственном развитии, см также Ацидурия метилмалоновая. Л-ра: Leclerc D et al: Human methionine synthase: cDNA cloning and identification of mutations in patients of the cblG complementation group of folate/cobalamin disorders. Hum. Moke. Genet. 5: 1867-1874, 1996; Li YN et al: Cloning, mapping and RNA analysis of the human methionine synthase gene. Ibid. 5: 1851-1858, 1996.
Миелопероксидаза (*254600, КФ 1.11.1.7, 17q21.3-q21, ген MPO, р) составляет 2-4% массы полиморфноядерного лейкоцита, катализирует образование хлорноватистой кислоты и других токсических агентов, значительно усиливающих бактерицидную активность нейтрофилов. Мутации фермента (частота около 1:2500 в общей популяции) - причина снижения или отсутствия сопротивляемости организма к бактериальной и грибковой (особенно Candida] инфекциям. Л-ра. Borregaard N, Cowland JB: Granules of the human neutrophilic polymorphonuclear leukocyte. Blood 89: 3503-3521, 1997; Kizaki M et al: Myeloperoxidase (MPO) gene mutation in hereditary MPO deficiency. Blood S3. 1935-1940, 1994.
Миоаденилат дезаминаза, см. • Аденозин монофосфат дезамина-за • в статье Недостаточность ферментов.
Монооксигеназа микросомная флавиновая, тип 3, см. • Три-метиламинурия • в статье Аминоацидурия.
Моноаминооксидаза А, см. Синдром Брукнера (nl). Монофенол монооксигеназа, см. Альбинизм.
Нейраминидаза (*256540, 20ql3.1, ген PPGB). При недостаточности нейраминидазы (р) почти всегда регистрируют сочетанную недостаточность р-галактозидазы. Клинически: карликовость, характерное лицо, дефекты глаза (телеангиэк-тазии конъюнктивы, помутнение роговицы, вишнёвое пятно макулы), глухота, умственная отсталость, судорожные припадки, множественный дизостоз, гемангиоматоз, дефекты митрального и аортального клапанов. См. также • сиалидаза • в статье Недостаточность ферментов. Синонимы: Галакто-сиалидоз, Синдром Гольдберга. Л-ра: GoldbergMF et al: Macular cherry-red spot, corneal clouding, and beta-galactosidase deficiency: clinical, biochemical, and electron microscopic study of a new storage disease. Arch. Intern. Med. 128. 387-398, 1971.
Нуклеозид фосфорилаза, см. • Пурин-нуклеозид фосфорилаза • в статье Недостаточность ферментов.
Окиси азота синтетаза эндотелиальная (* 163729, КФ 1 14 13 39, 7q36, ген NOS3) катализирует реакцию L аргинин • 202 • 1,5 НАДФН - N0 (окись азота), /-цитруллин • 1,5 НАДФ+ • 2Н20 Окись азота - газообразный медиатор межклеточных взаимодействий (костная ткань, мозг, эндотелий, р-клетки островков поджелудочной железы, периферические нервы), образующийся при помощи 4 разных форм (эндотелиальная, макрофагов, хрящевая, нейральная) синте-тазы окиси азота - бесцветный свободнорадикальный газ, реагирует с 02 (при этом образуются N02, N203, N204), в итоге превращаясь в нитриты (NQ2) и нитраты (N03~), естественный вазодилататор (эндотелием освобождаемый фактор вазодилатации), образующийся из i-аргинина в клетках эндотелия сосудов, макрофагах, нейтрофильных лейкоцитах, тромбоцитах Недостаточность NO-синтетазы вызывает повышение АД, образование атеросклеротических бляшек, избыток N0 токсичен для нейронов, может привести к раз витию коллапса Л-ра Arngnmsson R et al Evidence for a familial pregnancy-induced hypertension locus in the eNOS gene region Am J Hum Genet 61 354-362, 1997, Nakayama Т et al Association analysis of CA repeat polymorphism of the endothehal nitric oxide synthase gene with essential hypertension in Japanese Clm Genet 51 26-30 1997, Wang XL et al A smokmg-dependent risk of coronary artery disease associated with a polymorphism of the endothehal nitric oxide synthase gene Nature Med 2 41-45, 1996
3 Онсиацил-Ко А тиолаза пероксисом, см. Синдром цереброге-паторенальный.
18-оксидаза, см. Синдром адреногенитальный.
Оксопролиназа (*260005, КФ 3.5.2.9). При недостаточности (р): рвота, диарея, энтероколит, оксалатно-карбонатные камни почек, массивная экскреция 5-оксо-//-пролина с мочой.
6(4)-3-оксостероид 5р-редуктаза (235555, КФ 1.3.99.6). При недостаточности: желтуха, внутрипечёночный холестаз, печёночноклеточная недостаточность. Л-ра: Daugherty CC et al: Resolution of liver biopsy alterations in three siblings with bile acid treatment of an inborn error of bile-acid metabolism (6(4)-3-oxosteroid 5-p-reductase deficiency). Hepatology 18: 1096-1101, 1993..
Орнитин аминотрансфераза, см. Недостаточность ферментов цикла мочевины.
Орнитин карбамоилтрансфераза, см. Недостаточность ферментов цикла мочевины.
Орнитин транслоказа, см. Недостаточность ферментов цикла мочевины.
Оротидин-5-пирофофорилаза (*258900, КФ 2.4.2.10, 3ql3), см. Оротацидурия(п1).
Оротидин-5-фосфат декарбоксилаза (258920, КФ 4.1.1.23), см. Оротацидурия(п1).
Параоксаназа (*168820, арилэстераза, КФ 3.1.1.2, ген ESA, R). Клинически: Предрасположенность к отравлению фос-форорганическими соединениями.
Пептидаза D, см. • Пролидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Пероксидаза эозииофилов (131399; пероксидаза [миело-пероксидаза], КФ 1.11.1.7, ген ЕРХ). При недостаточности фермента (#261500, р) гиперсегментация эозинофильных лей-
коцитов. Л-ра: Zabucchi G et al: Eosinophil peroxidase deficiency: morphological and immunoeytochemical studies of the eosinophil-specific granules. Blood SO: 2903-29.10, 1992.
Пиримидин нуклеотидаза (*266120, КФ 3.1.3.5, уридин 5'-монофосфат фосфогидролаза, 2 изофермента, ген P5N, р). При мутации гена P5N- гемолитическая анемия, внутрисо-судистый гемолиз, гемоглобинурия. Л-ра. David О et al: Inhibition of hexose tnonophosphate shunt in young erythrocytes by pyrimidine nucleotides in hereditary pyrimidine 5-prime nucleotidase deficiency. Europ. J. Haemal. 47: 48-54, 1991.
Пирофосфорилаза, см. • Аденин фосфорибозилтрансфераза • в статье Недостаточность ферментов.
61 Пирролин 5 карбоксилах дегидрогеназа, см. Гиперпроли-немия(п\).
Пируват киназа (*266200, КФ 2.7.1.40, фосфоенолпиру-ват киназа, Iq2l-q22, ген PR, множество аллелей, р). Принято выделять 3 формы (эмбриональная, эритроцитарная и печёночная). При недостаточности: гемолитическая анемия, нормоцитарная нормохромная анемия, тромбоцитоз, желтуха, спленомегалия, холелитиаз, холецистит, возможен тромбоз в бассейне сонной артерии. См. также • Анемии вследствие недостаточности пируват киназы • (nl). Л-ра. Beutler E, Baronciani L: Mutations in pyruvate kinase. Hum. Mutat. 7: 1-6, 1996; Lenzner С et al: Molecular analysis of 29 pyruvate kinase-deficient patients from Europe with hereditary hemolytic anemia. Blood 89: 1793-1799, 1997; Miwa S, Fujii H: Molecular basis of erythroenzymopathies associated with hereditary hemolytic anemia: tabulation of mutant enzymes. Am. J. Hemat. 51: 122-132, 1996.
Пируват дегидрогеназа. Пйруватдегидрогеназный комплекс образуют 3 фермента: пируват декарбоксилаза (Е1; 208800, • 312170, КФ 4.1.1.1, Хр22.1-р22.2), дигидролипоил трансацетилаза (Е2; 245348, КФ 2.3.. 1.12), дигидролипоил дегидрогеназа (ЕЗ, 246900; КФ 1.6,4.3) • Пируват декарбоксилаза (а-субъединица пируват дегидрогеназы, множество дефектных аллелей, р). Клинически: эпизоды мозжечковой атаксии, хореоатетоз, молочнокислый ацидоз; непереносимость углеводов.
Пируват карбоксилаза, см. Синдром Лея, Недостаточность ферментов дыхательной цепи.
Прогестерон редуктаза, см. • З-В-Дегидрогеназа • в статье Синдром адреногенитальный.
Проколлаген-лизин 5-диоксигеназа (453454, прокол-лаген-лизин, 2-оксиглутарат 5-диоксигеназа; КФ 1.14.11.4, 1р36.3-1р36.2, ген PLOD, кофакторы: железо, аскорбиновая кислота). При недостаточности фермента (р) развивается синдром Элерса-Дашю- Русакова.
Проколлаген N-эндопептидаза (проколлаген М-протеи-наза, КФ 3.4.24.14). При недостаточности (р) развивается тип VII синдрома Элерса-Данло- Русакова.
Пролидаза (*170100, КФ 3.4.13.9, 19pl3.2-ql3.2, ген PEPD). Фермент гидролизует связь между дипролилом и другими дипептидами. Клиническая картина недостаточности (р) крайне пёстрая. Характерны: дерматиты, кожные язвы ног, частые инфекции (нарушения функции компонента комплемента Clq), спленомегалия, разная степень отставания в
умственном развитии; сходство с проявлениями СКВ. Лабо-раторно: с мочой экскретируются дипептиды, особенно гли-цилпролин. Синонимы: X-PRO дипептидаза, пролин дипепти-даза, имидопептидаза, пептидаза D, у-пептидаза. Примечания • Кофактор фермента - марганец • Пролидаза отнесена к семейству пептидаз М24А. Л-ра: Ledoux P et al: Expression and molecular analysis of mutations in prolidase deficiency. Am. J. Hum. Genet. 59: 1035-1039, 1996; Shrinath M et al: Prolidase deficiency and systemic lupus erythematosus. Arch. Dis. Child. 76: 441-444, 1997.
Пролин дегидрогеназа, см. Гиперпролинемия (nl).
Пролин дипептидаза, см. • Пролидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Пропионил-КоА карбоксилаза (210210, КФ 6.4.1.3). При недостаточности фермента (р) развивается р-метилкротонил-глицинурия. Клинически: слабость, себорейный дерматит, ало-пецйя, кетоацидоз. См. также Глицинемия.
Протогем ферро-лиаза, см. • Феррохелатаза • в статье Недостаточность ферментов.
Протопорфириноген оксидаза (*600923, КФ 1.3.3.4), см. Пор-фирия.
Птерин-4а-карбиноламин дегидратаза (126090, тетра-гидробиоптерин дегидратаза, КФ 4.2.1.96, 10q22, ген PCBD). При недостаточности (р) развивается гиперфенилаланинемия. Л-ра: Citron BA et al: Mutation in the 4a-carbinolamine dehydratase gene leads to mild hyperphenylalaninemia with defective cofactor metabolism. Am. J. Hum. Genet. 53: 768-774, 1993.
Пурин-нуклеозид фосфорилаза (243080, инозин фосфо-рилаза, КФ 2.4.2.1, 14ql3.1, ген NP, 7 дефектных аллелей) катализирует реакцию: пуриновый нуклеозид • фосфат = пурин • а-D-рибозо-1-фосфат. Недостаточность фермента ведёт к развитию Т-клеточного иммунодефицита с выраженными неврологическими расстройствами (*164050, р). Клиническая картина: Т-клеточный иммунодефицит, спастическая диплегия, спастический тетрапарез, поведенческие расстройства, пирамидная симптоматика, гиперрефлексия, высокий риск развития В-иммунобластной злокачественной лимфомы. Лабораторно: гипоурикемия, гипоурикозурия, экскреция пуринов (особенно инозина и гуанозина), лимфопения. Примечание: недостаточность следующего фермента в цепи превращений - аденозин дезаминазы - причина тяжёлого комбинированного иммунодефицита, см. • Аденозин дезаминаза • в Иммунодефициты. Синонимы: нуклеозид фосфорилаза, инозин фосфорилаза. Л-ра: Markert ML et al: Mutations in purine nucleoside phosphorylase deficiency. Hum. Mutat. 9: 118-121, 1997; Pannicke U et al: Two novel missense and frameshift mutations in exons 5 and 6 of the purine nucleoside phosphorylase (PNP) gene in a severe combined -immunodeficiency (SCID) patient. Hum. Genet. 98: 706-709, 1996; Snyder FF et al: Point mutations at the purine nucleoside phosphorylase locus impair thymocyte differentiation in the mouse. PNAS 94: 2522-2527, 1997.
5-а-Редуктаза 2, см. Гипоспадия.
Родопсин киназа (КФ 2.7.1.125), см. Слепота ночная (nl).
Саркозин дегидрогеназа (*268900, КФ 1.5.99.1, 9q33-q34, ген SARD) катализирует превращение саркозина (N-метилг-лицин). При недостаточности фермента (р) развивается сар-козинемия.
Сахаропин дегидрогеиаза, см. Гиперлизинемия (nl).
Сиалидаза (*256550, КФ 3.2.1.18, нейраминидаза 1, 6р21.3, ген NEU). При недостаточности нейраминидазы 1 (р) развивается лизосомная болезнь накопления с фенотипами: сиа-лидоз, синдром Моркио, муколипидоз I • Сиалидоз. Клинически: вишнёвое пятно макулы, прогрессирующая слепота, катаракта, прогрессирующие миоклонус и атаксия, хореоате-тоз, шатающаяся походка, невропатии, гепатоспленомегалия; мышечная слабость, диспноэ, ларингомаляция, короткое туловище, дефекты грудной клетки и брюшной стенки, лицевой дисморфизм при раннем начале, множественный дизос-тоз. Лабораторно: нейрональный липидоз, вакуолизирован-ные клетки фон Купффера; сиалилолигосахара в моче, вакуолизация лимфоцитов • Нефросиалидоз. Клинически: клубочковая нефропатия, нефроз и почечная недостаточность выступают на первый план. См. также • Нейраминидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Стероидов 5-а-редуктаза 2, см. Гипоспадия.
Стероидов ll-p/18-гидроксилаза, см. • Кортикостерон метил ок-сидаза • в статье Недостаточность ферментов.
Сукцинатдегидрогеназа, см. • Миопатии вследствие недостаточности сукцинатдегидрогеназы и аконитазы • в статье Миопатии метаболические.
Сукцинат-полуальдегид дегидрогеназа (*271980, КФ 1.2.1.16). Наследуемая (р) недостаточность фермента приводит к умеренному отставанию в умственном развитии, выраженной атаксии, экскреции ГАМК и глицина. См. шоке ГАМК трансаминаза, карнозиназа, глутамат декарбоксилаза. Л-ра: Chambliss KL et al: Molecular cloning of the. mature NAD(+)-dependent succinic semialdehyde dehydrogenase from rat and human: cDNA isolation, evolutionary homology, and tissue expression. J. ВЫ. Chem. 270: 461-467, 1995.
Сульфамидаза (КФ 3.10.1.1, N-сульфоглюкозамин сульфогидро-лаза, сульфоглюкозамин сульфамидаза, гепаран N-сульфатаза); см. мукополисахаридоз типа 1ПА (Санфилпппо синдром А) в статье Му-кополисахаридозы.
Сульфит оксидаза (*272300, КФ 1.8.3.1). Сульфоцистеи-нурия - наследственное нарушение обмена серосодержащих веществ при недостаточности сульфит оксидазы (р). Встречается самостоятельно и в составе комплексного дефицита ферментов при нарушении синтеза специфического (содержащего молибден) кофактора. Клинически: остро развивающаяся детская гемиплегия, умственная отсталость, прогрессирующее повреждение головного мозга, миоклонус, атаксия, хореиформные движения, судороги, подвывих хрусталиков. Лабораторно: повышение в моче сульфитов и сульфоцистеина, тиосульфата, снижение экскреции неорганических фосфатов. Лечение: Отмечен положительный эффект при применении диеты с низким содержанием серосодержащих аминокислот (цистин, гомоцистин, метионин).Течел ние и прогноз: чаще неблагоприятные, обычно смерть на 1 году жизни, описаны более доброкачественные формы. Л-ра: Barbot С et al: A mild form of infantile isolated sulphite oxidase deficiency. Neuropediatrics 26: 322-324, 1995; Irreverre F et al: Sulfite oxidase deficiency: studies of a patient with mental retardation, dislocated ocular lenses, and abnormal urinary excretion of S-sulfo-I-cysteine, sulfite and thiosulfate. Biochem. Med. I: 187-199, 1967.
Сульфо идуронат сульфатаза (КФ 3.1.6.13), см. Мукополиса-харидозы.
Супероксид дисмутаза (КФ 1.15.1.1). Известно 3 супероксид дисмутазы (тип 1: растворимая, индофенолоксидаза, 147450, 21q22.1, ген SOD-1, митохондриальная, • 147460, ген SOD-2; внеклеточная, • 185490, ген SOD-3). Недостаточность супероксид дисмутазы 1 (R) - одна из причин развития семейной формы бокового амиотрофического склероза.
Сфингомиелин фосфодиэстераза (257200, сфингомиелиназа, КФ 3.1.4.12, 11р15.4-р15.1, rmSMPDl), см. БолезньНиманна-Пика.
Тестостерон 17-р дегидрогеназа, см • 17-р-гидроксистероид дегидрогеназа • в статье Недостаточность ферментов.
Тирозиназа, см. Альбинизм, Синдром Варденбурга. Тирозин аминотрансфераза, см. Тирозинемия.
Тирозин гидроксилаза (191290, КФ 1.14.13.41, также КФ 1.14.16.2), одна из причин дистоний.
Тирозин трансаминаза, см. Тирозинемия.
Тироксин дейодиназа (* 147892, КФ 3.8.1.4, гены TXDI1, TXDI2, TXD13 трёх форм фермента, R) в печени и почках катализирует превращение тироксина в трийодтиронин. Известны мутации гена TXD11, кодирующего изофермент 1, что приводит к эутиреоидной гипертироксинемии при нормальном содержании трийодтиронина. Примечания • Тироксин дейодиназа содержит селен (как и глутатион пероксидаза) • Синонимы: йодтиронин 5'-монодейодиназа, тироксин 5-дейодина-за, дийодтиронин 5'-дейодиназа, наружного кольца йодтиронина монодейодиназа. Л-ра: Croteau W et al: Cloning of the mammalian type 11 iodothyronine deiodinase: a selenoprotein differentially expressed and regulated in human and rat brain and other tissues. J. Clin. Invest. 98: 405-417, 1996; Salvatore D et al: Type 2 iodothyronine deiodinase is highly expressed in human thyroid. J. Clin. Invest. 98: 962-968, 1996; Type 3 iodothyronine deiodinase: cloning, in vitro expression, and functional analysis of the placental selenoenzyme. J. Clin. Invest. 96: 2421-2430, 1995; Toyoda N et al: The structure of the coding and 5-prime flanking region of the type 1 iodothyronine deiodinase (diol) gene is normal in a patient with suspected inborn diol deficiency. J. Clin. Endocr. Metab. 81: 2121-2124, 1996.
Трансглутаминаза 1 (*190195, фибринолигаза, КФ 2.3.2.13, 14qll.2-14qll.2, ген TGM1). При мутациях (р): ихтиоз ла-меллярный (242300), эритродермия ихтиозиформная врождённая (242100).
Трансфосфорнбозидаза, см. • Аденин фосфорибозилтрансфераза • в статье Недостаточность ферментов.
Трегалаза (*275360, КФ 3.2.1.28) расщепляет трегалозу (содержится в грибах). При мутациях фермента непереносимость сахара, рвота, диарея. Л-ра: Sasai-Takedatsu M et al: Human trehalase: characterization, localization, and its increase in urine by renal proximal tubular damage. Nephron 73: 179-185, 1996.
Триметиламин оксигеназа (*136131, флавин-содержащая монооксигеназа 2, КФ 1.5.99.7; lq, ген FM02). При недостаточности (р) рыбный запах тела, повторяющиеся респираторные инфекции, гепатоспленомегалия, анемия, нейтропе-ния, депрессия.
Триозофосфат изомераза (триозофосфат мутаза, фосфо-триозоизомераза, • 190450, КФ 5.3.1.1,12р13, ген ТРИ, не ме-
нее 7 дефектных аллелей). При недостаточности фермента (R): гемолитическая анемия, дегенеративного характера неврологические расстройства, отставание в развитии, кардио-миопатия, желтуха, спленомегалия, холелитиаз, подверженность инфекциям. Лабораторно: in vitro аутогемолиз, не корректируемый добавлением глюкозы. Л-ра: Pekrun A et al: Triosephosphate isomerase deficiency; biochemical and molecular genetic analysis for prenatal diagnosis, dm. Genet. 47: 175-179, 1995; Wat-anabe M et al: Molecular analysis of a series of alleles in humans with reduced activity at the triosephosphate isomerase locus. Am. J. Hum. Genet. 58: 308-316, 1996.
Триозофосфат лиаза, см. Недостаточность алъдолазы.
Трипсин 1 (*276000, КФ 3.4.21.4, 7q32, ген PRSS1) - се-
риновая протеаза 1. При недостаточности фермента (полезна замещающая терапия панкреатином per os) - наследуемый панкреатит. Л-ра: Whitcomb DC et al: Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nature Genet. 14: 141-145, 1996.
Тромбоксан А синтетаза (*274180, КФ 5.3.99.5 , 7q34, ген TBXAS1). Заболевание: геморрагический диатез (р) с многообразными проявлениями, включая желудочно-кишечные кровотечения и гематурию. Лабораторно: нормальное содержание тромбоцитов.
Урат оксидаза (*191540; уриказа, КФ 1.7.3.3, 1р22, ген UOX). При недостаточности (R) развивается гиперурикемия и подагра, включая неврологическую симптоматику типа наблюдаемой при синдроме Леша-Наивна.
Gm(3) Уридилдифосфат-N ацетил-галактозаминил трансфе-раза, см. Ганглиозидозы.
Уридилдифосфат-глюкуронозилтрансфераза (УГТ, КФ 2.4.1.17, • 191740: Iq21-q23 [семейство UGT1, минимально 4 формы]; 4q 13 [семейство UGT2, минимально 15 форм] катализирует в микросомах реакцию: уридилдифосфат-глюку-ронат • акцептор = уридилдифосфат • акцептор p-D-глюку-ронозид. В качестве акцепторов выступают многие соединения (в т.ч. фенолы, спирты, амины, билирубин, токсические соединения, эстрогены, жирные кислоты, андростерон). Так, UGT2B7 специфична для 3,4-катехоловых эстрогенов и эст-риола (также UGT2B8). Мутации генов УГТ - причина развития синдромов Крйглера-Найара, Жильбера. Сокращения: УГТ - уридилдифосфат-глюкуронозилтрансфераза. Примечания • Активности ферментов с кодами КФ 2.4.1.42, .59, .61, .76, .77, .84, .107, .108 отнесены к УГТ • Для всех форм УГТ применён временный код (КФ 2.4.1.17).
Уридилдифосфатгалактозо-4-эпимераза, см. Гшшктоземия(п\). Уриказа, см. • Урат оксидаза • в Недостаточность ферментов.
Уроканаза (276880, КФ 4.2.1.49). При недостаточности фермента (р) тяжёлая умственная отсталость; эпизоды агрессивного поведения, низкорослость, светлые волосы, голубые глаза.
Фенолаза, см. Альбинизм.
Феррохелатаза (* 177000, КФ 4.99.1.1, 18q21.3, ген/ЕСЯ, около десятка дефектных аллелей, R, р) катализирует реакцию: протопорфирин • Fe2+ = протогем • 2Н+. Недостаточность фермента ведёт к развитию эритропоэтической прото-
порфирии. Клинически: фоточувствительный дерматит, кожные зуд, эритема, отёки; холестаз, жёлчные камни, недостаточность печени, гемолитическая анемия, полиневропатия, возможны парезы; начало заболевание обычно манифестирует до 10 лет жизни. Лабораторно: флюоресцирующие в ультрафиолете эритроциты, избыточное содержание протопор-фирина в жёлчи и кале, но не в моче. См. также Порфирш. Л-ра: Gouya L et al: Modulation of the phenotype in dominant erythropoietic protoporphyria by a low expression of the normal ferrochelatase alkie. Am. / Hum. Genet. 58: 292-299, 1996; Henderson CA et al: Erythropoietic protoporphyria presenting in an adult. / Roy. Soc. Med. 88: 476-477, 1995; Henriksson M et al: Four novel mutations in the ferrochelatase gene among erythropoietic protoporphyria patients. J. Invest. Derm. 106: 346-350, 1996; Sarkany RPE et al: Recessive inheritance of erythropoietic protoporphyria with liver failure. Lancet 343: 1394-1396, 1994; Todd DJ: Erythropoietic protoporphyria. Brit. J. Derm. 131: 751-766, 1994.
Фибринолигаза (6р25-р24), см. • Трансглутаминаза 1 • в статье Недостаточность ферментов, см. также • фактор XIII • в статье Недостаточность плазменных факторов свёртывания.
Фитаноил-КоА гидроксилаза (*602026, КФ 6.2.1.24), см. Болезнь Рефсума (пl).
Флавопротеин-убихинон оксидоредуктаза, см. Глутарпцидурия (п1).
Фосфатаза 1 При недостаточности фосфатазы 1 (регуля-торная субъединица [ • 601792, 19ql3.3, ген GYS1, 138570) существует предрасположенность к развитию инсулиннеза-висимого сахарного диабета.
Фосфатаза кислая (171650,171660,11р12-рП, геныЛС/5). При недостаточности лизосомной кислой фосфатазы (#200950, р) рвота, геморрагический диатез.
Фосфатаза щелочная, см. Гипофосфатазйя (nl).
3-Фосфоглицерат дегидрогеназа (*601815, КФ 1.1.1.95, ген PGD) - первый фермент в цепи синтеза серина. При недостаточности фермента (р): врождённая катаракта, микроцефалия, отставание психомоторное и в росте, гипогона-дизм, судорожные припадки, в СМЖ уменьшено содержание глицина и серина. Л-ра: Jaeken J et al: 3-phosphoglycerate dehydrogenase deficiency: an inborn error of serine biosynthesis. Arch. Dis. Child. 74: 542-545, 1996.
Фосфоглицерат киназа (*311800, КФ 2.7.2.3, X [Xql3, ген PGKA, не менее 8 аллелей]; также 91 [хр. 19, генРСКВ]). Клинически: отставание в умственном развитии, гемолитическая анемия, мышечная слабость, эпизоды миоглобинурии. Л-ра: Sugie H et al: Phosphoglycerate kinase deficiency. Neurology 44: 1364-1365, 1994.
Фосфоглицерат мутаза (*261670, КФ 5.4.2.1, 7pl3-7pl2, ген PGAM2). При дефекте М-субъединицы фермента (р) развивается врождённая миопатия. Клинически: мышечные усталость и боли при нагрузке, возможно развитие почечной недостаточности. Лабораторно: миоглобинурия, увеличена активность КФК сыворотки. Л-ра: Tsujino S et al: The molecular genetic basis of muscle phosphoglycerate mutase (PGAM) deficiency. Am. J. Hum. Genet. 52: 472-477, 1993.
6-Фосфоглюконолактоназа (*172150, КФ 3.1.1.31). Недостаточность фермента может рассматриваться как клинический вариант недостаточности Г-6-ФД, основное проявление -
гемолитическая анемия. Л-ра: Beutler E et al: 6-Phosphoglucono-lactonase deficiency, a hereditary erythrocyte enzyme deficiency: possible interaction with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. PNAS 82: 3876-3878, 1985.
Фосфоманномутаза (*601785 и 601786, КФ 5.4.2.8, 2 формы, 16p и 22ql3, гены РММ1 и РММ2). При дефектах фермента (р) - тяжёлая патология новорождённости (смертность до 20% в течение года): энцефалопатия, выраженное отставание психомоторного развития, множественная неврологическая симптоматика, повторяющиеся инфекции, печё-ночноклеточная недостаточность, кардиомиопатия, гипогонадизм. См. также Синдром углевододефицитных гликопротеинов.
Фосфоенолпируват карбоксикиназа 1 (*261680, КФ 4.1.1.32, 20ql3.2, ген РЕРСК1). При недостаточности (р): гипогликемия; ожирение печени и почек с развитием их недостаточности.
Фосфолипаза А2(*172411, КФ 3.1.1.4). При носительстве некоторых аллелей предрасположенность к развитию колоректальной карциномы, артритов.
Фосфорибозил пирофосфат синтетаза 1 (*311850, КФ 2.7.6.1, Xq22-q24, ген PRPS1). При недостаточности (X): отставание в умственном развитии, судорожные припадки, мегалобластический эритропоэз, гипоурикемия, оротурия.
Фосфорибозил пирофосфат синтетаза 2 (*311860, КФ 2.7.6.1, Хр22.3-р22.2, KKPRPS2). При недостаточности (N): глухота, атаксия; умственная отсталость, полиневропатия; кардиомиопатия; мочекислый нефролитиаз, почечная недостаточность, артриты, сахарный диабет, характерный внешний вид (выступающий лоб, эпикантус; широкий рот, глазной гипертелоризм), внутримозговые петрификаты.
Фосфотриозоизомераза. см. • Триозофосфат изомераза • в Недостаточность ферментов.
Фосфофруктокиназа (*171860, КФ 2.7.1.11, 21q22.3, ген PFKL). При недостаточности: гемолитическая анемия, гли-когеноз VII (232800).
Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза, см. Недостаточность аль-долазы.
Фруктозе 1,6 дифосфатаза 1 (*229700, КФ 3.1.3.11, 9q22.2-q22.3, ген FBP1) в ходе глюконеогенеза катализирует превращение фруктозе-1,6-дифосфата в rf-фруктозо-б-фосфат и неорганический фосфат; недостаточность фермента (р) приводит к гипогликемии. Клинически: молочнокислый ацидоз; кетоз, гепатомегалия, желтуха, судорожные припадки, кома.
Фруктокиназа (*229800, КФ 2.7.1.3, 2р23.3-р23.2, ген КНК). При недостаточности (р) - доброкачественного течения фруктозурия Л-ра: Hayward BE et al: Co-localization of the ketohexokinase and glucokinase regulator genes to a 500-kb region of chromosome 2p23. Mammalian Genome 7:454-458,1996; Khachadurian AK: Monalimentary fructosuria. Pediatrics 32: 455-457, 1963; Lasker M: Essential fructosuria. Hum. ВЫ. 13: 51-63, 1941.
а-1-Фукозидаза, см. Фукозидоз (nl).
Фумараза (*136850, фумарат гидратаза, КФ 4.2.1.2, Iq42.1, ген FH). Мутация гена (р) этого фермента цикла Кребса
ведёт к тяжёлой энцефалопатии в сочетании с экскрецией молочной, пировиноградной и фумаровой кислот. Д-ра: Bourgeron Т et al: Mutation of the fumarase gene in two siblings with progressive encephalopathy and fumarase deficiency. J. Clin. Invest. 93: 2514-2518, 1994.
Фумарилацетоацетаза, см. Тирозине мин.
Холестерин десмолаза. Недостаточность приводит к тяжёлой потере соли. Выраженный дефицит минерале- и глю-кокортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами.
Холинэстераза (* 177400, КФ 3.1.1.8, псевдохолинэстера-за, 3q26.1-q26.2, ген СНЕ1, множество аллелей) - наследственный дефект (р) в виде гиперчувствительности (развивается апноэ, особенно к суксаметонию [чувствительность к суксаметонию, постанестетическое апноэ, остановка дыхания при введении миорелаксантов, лекарственное апноэ] к препаратам, обычно гидролизуемым сывороточной холинэстера-зой. Синонимы: ацилхолин ацилгидролаза, бутирилхолин эс-тераза, неспецифическая холинэстераза, бензоилхолинэсте-раза, холин эстераза II. Апноэ развивается у гомозигот, носительство дефектного гена (гетерозиготы) в мировой популяции низко, кроме европейцев (до 3%). Л-ра: Mogueira CP et al: Identification of two different point mutations associated with the fluoride-resistant phenotype for human butyrylcholinesterase. Am. J. Hum. Genet. 51: 821-828,1992; Primo-Parmo SL et al: Characterization of 12 silent alleles of the human butyrylcholinesterase (BCHE) gene. Am. J. Hum. Genet. 58: 52-64, 1996; Sudo К et al: Human butyrylcholinesterase L3301 mutation belongs to a fluoride-resistant gene, by expression in human fetal kidney cells. BBRC2W: 372-375, 1997.
Хондроитинсульфатаза, см. • мукополисахаридоз типа HID • в Му-кополисахаридозы.
Хондроитин 6-сульфотрансфераза (КФ 2.8.2.17), при дефектах фермента развивается брахиолмия.
Церамидаза кислая (*228000, М-ацилсфингозин амидоги-дролаза, КФ 3.5.1.23, rmASAH). Дефекты фермента (р) приводят к развитию липогранулематоза Фарбера. Клинически: околосуставные подкожные узелки, выраженное отставание умственного и физического развития, множественная недостаточность паренхиматозных органов, младенцы редко доживают до 2 лет. Л-ра: Farber S et al: Lipogranulomatosis: a new lipo-glyco-protein 'storage' disease. / Mt. Sinai Hasp. 24: 816-837, 1957; Mowaczyk MJ et al: Bone marrow involvement and obstructive jaundice in Farber lipogranulomatosis: clinical and autopsy report of a new case. / Inherit. Metab. Dis. 19: 655-660, 1996.
Цереброзид сульфатаза (арилсульфатаза А), см. Лейкодистро-фия метахроматическая.
Циклооксигеназа 1 (* 176805, простагландин-эндопероксид синтетаза, КФ 1.14.99.1, 9q32-q33.3, ген СОХ]). При недостаточности фермента (R) развивается геморрагический диатез.
Цитохром оксидаза, см. Болезни митохондрий наследуемые, Недостаточность ферментов дыхательной цепи.
у-Цистатионаза (*219500, цистатион у-лиаза, КФ 4.4.1.1, хр. 16). При дефектах фермента (р): цистатионурия умственная отсталость; судорожные припадки, тромбоцитопения, уроли-
тиаз. Л-ра: Lu Y et al: Cloning and nucleotide sequence of human liver cDNA encoding for cystathionine y-lyase. BBRCI&9: 749-758, 1992.
Цистатион (З-сийтетаза, см. Гомоцистинурш.
Эпимераза (уридиндифосфат галактозо-4-эпимераза), см. Галак-тоземия (nl).
Эпоксид гидролаза микросомная, см. • Синдром гидантоиновый плода • (nl).
Эстрадиол 17-р-дегидрогеназа, см • 17-р-гидроксистероид дегидрогеназа • в статье Недостаточность ферментов.
Этаноламин киназа (*227150, КФ 2.7.1.82). При недостаточности фермента развивается этаноламиноз (р). Клиничес-кд: кардиомегалия, энцефалопатия, смерть в раннем детстве.
См. также Приложение 2. Наследственные болезни: /сортированные фенотипы (Недостаточность ...)
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ЦЕПИ
Дыхательная цепь (фосфорилирующая система), переносящая электроны от восстановленных пиридиновых и флавино-вых нуклеотидов к кислороду, встроена во внутреннюю мембрану митохондрий. Выделено 5 комплексов фосфорилирую-щей системы: • I (NADH-Ko Q редуктаза, или NADH дегидрогеназа, 161015) • II (сукцинат-Ко Q редуктаза • Ш (Ко Q Н2-цитохром с редуктаза • IV (цитохром с оксидаза, 220111) • V (АТФ синтетаза, 516060). Каждый комплекс состоит из многих полипептидов, кодируемых ядерным или ми-тохондриальным геномом. Клиническое значение имеют дефекты некоторых полипептидов.
Комплекс 1 дыхательной цепи состоит из 25 полипептидов (7 кодируются митохондриальной ДНК). Недостаточность NADH дегидрогеназы (*252010, 1 Iql3, несколько дефектных аллелей комплекса, р). Клинически: кардиомиопатия, миопа-тия, непереносимость алкоголя, гипогликемия, респираторный дистресс-синдром новорождённых. Лабораторно: возрастание содержания лактата и пирувата в крови при физической нагрузке, кольцевидная структура митохондрий миокарда и скелетных мышц.
Комплекс 2 состоит из 4 или 5 полипептидов. При дефектах полипептидов зарегистрированы прогрессирующая энце-фаломиопатия, деменция, миоклонические судороги. Комплекс 3 (митохондриальное кодирование) содержит цитохром b (КФ 1.10.2.2, ген MTCYB), дефекты гена которого приводят к развитию атрофии зрительного нерва. Комплекс 4 имеет 13 субъединиц (3 из них кодированы митохондриальной ДНК). При недостаточности цитохром с оксидазы (* 123997, хр. 14, ген СОХ7АЗ, R) зарегистрировано 3 клинических фенотипа: мышечная форма (миопатия, мышечная слабость), синдром Лея (нейродегенеративные изменения ствола мозга и мозжечка), атрофия зрительного нерва лёберовского типа.
Комплекс 5 содержит не менее 16 компонентов.2 полипеп-тида кодируются геномом митохондрий, в т.ч. АТФ синтетаза (субъединица 6, • 516060, нуклеотиды 8527-9207, ген
МТАТР6). При дефектах гена развивается синдром NARP (см. Синдром Лея).
МКБ. Е88.9 Нарушение обмена веществ неуточнённое
МШ Недостаточность ферментов дыхательной цепи митохондрий:
NADH дегидрогеназа (161015), цитохром с оксидаза (220111), АТФ
синтетаза (516060)
Литература. Munaro M et al: A single cell complementation class is
common to several cases of cytochrome с oxidase-defective Leigh's
syndrome. Hum. Molec. Genet. 6: 221-228, 1997
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ ЦИКЛА МОЧЕВИНЫ
Недостаточность ферментов цикла мочевины приводит к ги-пераммониемии и отравлению аммиаком. К этим ферментам отнесены: карбамоилфосфат синтетаза, орнитин карбамоил трансфераза, аргининосукцинат синтетаза, аргининосукцинат лиаза, аргиназа. Клинически сюда же относятся некоторые дефекты обмена орнитина. Суммарная частота всех энзимо-патий цикла мочевины - 1 на 40 000 новорождённых.
Аргиназа (*207800, КФ 3.5.3.1, 6q23, ген ARG1, известно не менее 24 мутаций, р). Изоформа A-I (ген ARG1) этого фермента цикла мочевины составляет 98% активности аргиназы печени, именно A-I отсутствует при недостаточности аргиназы. Клиническая картина: спастическая пара-, тет-раплегия, судорожные припадки, атаксия, тяжёлое поражение функций ЦНС, отставание в развитии, микроцефалия, рвота, аргининемия.
Аргинииосукцинат лиаза - фермент цикла мочевины (*207900, КФ 4.3.2.1, 7cen-qll.2, ген/Ш,, р) аргининосук-циназа катализирует расщепление М-(/-аргинино)сукцината до /-аргинина и фумарата; при наследуемом нарушении (арги-ниносукцинатная ацидурия) повышена экскреция аргининян-тарной кислоты, наблюдаются эпилепсия, атаксия, задержка умственного развития, поражения печени.
Аргининосукцинат синтетаза. Недостаточность аргининосукцинат синтетазы (цитруллинемия, • 215700, КФ 6.3.4.5, 9q32-q34, ген ASS, р, сложные гетерозиготы) характеризуется высоким содержанием цитруллина в крови, СМЖ, моче, отравлением аммиаком. Тяжёлая форма заболевания (р, тип I, в половине случаев смерть наступает в периоде новорождённое™) манифестирует от рождения. Реже встречается позднего начала цитруллинемия (тип II, этиология не очень понятна, активность фермента уменьшена в печени, но не в других органах). Клиническая картина: рвота, диарея, тяжёлая реакция на белки per os, значительное отставание умственного и физического развития, выраженная симптоматика со стороны ЦНС, включая расстройства поведения. Лабораторно: цитруллинурия, цитруллинемия, гипераммони-емия. Примечания t Известно не менее 12 копий гена ASS (включая псевдогены) на гаплоидный геном (в т.ч.: 2сеп-р25, 3ql2-qter, 4q21-qter, 5 (2 локуса), 6, 7, 9pl3-qll, 9qll-q22, llq, 12, Xp22-pter, Xq22-q26, Ycen-qll) • Аминокислота цитрумш названа по имени водяного арбуза Citrullus vulgaris, содержащего много цитруллина).
Карбамоилфосфат синтетаза I (КФ 6.3.4.16, 237300, 2q35, ген CPS1,: р) - фермент цикла мочевины, превращающий 2АТФ, МН3, СО, и Н,0 в 2АДФ и карбамоилфосфат, активируется W-ацетилглутаматом, недостаточность этого фермента приводит к гипераммониемии. Клиническая картина недостаточности карбамоилфосфат синтетазы I развёртывается при рождении (летальная форма) или позже (более мягкое течение): гипотрофия; рвота, боли в животе, мышечная слабость, угнетение функций ЦНС (в т.ч. атаксия, судорожные припадки, гипераммониемическая кома), отставание в развитии, возможен респираторный дистресс-синдром. Лабо-раторно: гипераммониемия, низкое содержание в плазме крови цитруллина, аргинина, азота мочевины; в моче - оротовой кислоты. Примечание. Карбамоилфосфат синтетаза II (114010, КФ 6.3.5.5, 2р21, ген CAD) - часть трифункционального белка, катализирующего первые 3 реакции синтеза пиримидинов. Продукт экспрессии имеет активность карбамоилфосфат синтетазы (КФ 6.3.5.5), аспартат транскарбамоилазы (КФ 2.1.3.2) и дигидрооротазы (КФ 3.5.2.3).
Орнитин карбамоилтрансфераза (*311250, также 311241, КФ 2.1.3.3, Хр21.1, ген OCTD, К доминантное) катализирует образование /-цитруллина и ортофосфата из /-орни-тина и карбамоилфосфата. Недостаточность фермента приводит к гипераммониемии и отравлению аммиаком. Для коррекции в диете следует увеличить содержание аргинина при низком содержании белка. У гемизигот (мальчики) развёртывается полная картина болезни, у гетерозиготных девочек - частичная недостаточность. Клиническая картина: см. ар-гининосукцинат синтетаза. Дополнительно зарегистрирована повышенная чувствительность плода к вальпроату. Синонимы: цитруллин фосфорилаза, орнитин транскарбамилаза.
Орнитин транслоказа (*238970, синдром ННН 13q34, ген ННН, р). При недостаточности фермента: гиперорнитинемия-гипераммониемия-гомоцитруллинурия. Клинически: умственная отсталость; прогрессирующий спастический пара-парез, эпилепсия миоклоническая; пирамидные знаки. Примечание: ННН - от: Hyperornithmemia-Hyperammonemia-Homodtrullmuria.
Орнитин-8-аминотрансфераза (*258870, КФ 2.6.1.13, 10q26, ген ОАТ, множество дефектных аллелей, р). При недостаточности (начало в детском возрасте) развиваются поражения сетчатки, приводящие к слепоте в возрасте 30-40 лет. Лабораторно: повышенное содержание орнитина во всех средах организма, орнитинурия, гипераммониемия. При пири-доксин-чувствительной форме содержание орнитина в средах организма уменьшается под влиянием пиридоксаль фосфата.
МКБ. Е72.2 Нарушения обмена цикла мочевины MIM. Гипераммониемия, Недостаточность ферментов цикла мочевины (207800, 207900, 215700, 237300. 238970. 258870, 311241, 311250)
Литература. Michaud J et al: Pyridoxine-responsive gyrate atrophy of the choroid and retina: clinical and biochemical correlates of the mutation A226V. Am. J. Hum. Genet. 56: 616-622, 1995; Shih VE et al: Neonatal form of the hyperornithinaemia, hyperammonaemia, and homocitrullinuria (HHH) syndrome and prenatal diagnosis. Prenatal Diag. 12: 717-723, 1992; Smith L et al: Hyperornithinemia, hyperammonemia, homocitrullinuria (HHH) syndrome: presentation as acute liver disease with coagulopathy. /. Pediat. Gastroent. Nutr. 15:
431-436, 1992; Uchino Т et al: Molecular basis of phenotypic variation in patients with argininemia. Hum. Genet. 96: 255-260, 1995; Valtonen M et al: Skeletal muscle of patients with gyrate atrophy of the choroid and retina and hyperornithinaemia in ultralow-field magnetic resonance imaging and computed tomography. J. Inherit. Metab. Dis. 19: 729-734, 1996; Vockley JG et al: Cloning and characterization of the human type II arginase gene. Ceramics 38: 118-123, 1996
НЕЙРОБЛАСТОМА
Нейробластома - новообразование, исходящее из эмбриональных предшественников симпатической нервной системы. Частота. 1/10000 живорождённых. Возникает в раннем возрасте, в 50-60% случаев до 2 лет. Генетические аспекты - см. Приложение 2. Варианты • Классическая нейробластома - злокачественная недифференцированная опухоль без капсулы, диффузно прорастающая в окружающие ткани • Ганглионеврома - доброкачественная, хорошо инкапсулированная опухоль, состоящая из дифференцированных зрелых ганглиозных клеток • Ганглионейробластома - переходная форма, состоящая как из недифференцированных нейробластов, так и из зрелых дифференцированных ганглиозных клеток. Капсула бывает не всегда.
Клиническая картина • У большинства пациентов первое проявление опухоли - пальпируемое образование в брюшной полости. Излюбленная локализация - забрюшинное пространство и заднее средостение • Так как опухоль чаще всего расположена вблизи позвоночника, возможны неврологические симптомы вследствие сдавления нервных стволов или спинного мозга при прорастании опухоли в экстрадуральное пространство (гантельная опухоль) • Выявляют синдром Хорнера, возникающий при сдавлении опухолью симпатического ствола • Другие симптомы: мозжечковая атаксия и оп-соклонус (постоянные спонтанные сочетанные движения глазных яблок в различных направлениях) • Метастазы поражают лёгкие, печень, кожу, костный мозг и кости.
Диагноз • Анализ мочи. Опухоль синтезирует катехоламины. Моча больных содержит ванилилминдальную или гомованилиновую кислоту • Методы лучевой диагностики • Радиоизотопное сканирование костной системы позволяет выявить костные метастазы t Рентгенография грудной клетки подтверждает или исключает наличие лёгочных метастазов • Внутривенная пиелография - основной метод радиологического исследования при нейробластоме надпочечников. Обнаруживают образование в надпочечнике, сдавливающее почку • Кальцификаты на рентгенограммах брюшной полости при нейробластоме обнаруживают чаще, чем при опухоли Вйльмса • УЗИ помогает визуализировать новообразование • КГ не только позволяет определить локализацию первичной опухоли, но и служит весьма чувствительным исследованием при выявлении метастазов в печень • Анализ крови (общий и биохимический). У 40-60% пациентов обнаруживают анемию.
Лечение. Комплексный подход к лечению нейробластомы требует сочетания хирургических, лучевых и медикаментозных методов • Операция. Желательно полное удаление опухоли, но у большинства больных (60%) обнаруживают метастазы • Лучевая терапия. Применяют в качестве адъювантной терапии при полностью или частично резецированных первичных опухолях и как паллиативное лечение на далеко зашедших стадиях • Химиотерапия. Применяют циклофосфа-
мид (циклофосфан), винкристин, адриамицин (доксорубицин) • Аутотрансплантация костного мозга, очищенного от опухолевых клеток. Применяют при распространении и рецидивах опухоли. Первые результаты обнадеживающие - выживаемость значительно выше, чем при проведении стандартного лечения.
Прогноз • Нейробластома плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный • Факторы, влияющие на выживаемость пациента • Возраст. Чем раньше был поставлен диагноз, тем благоприятнее исход заболевания • Стадия. Чем дальше зашло заболевание, тем хуже прогноз • Локализация опухоли. При интраперитонеальной ней-робластоме прогноз хуже, чем при экстраперитонеальной • Локализация метастазов. Больные с костными метастазами быстро погибают.
См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения
МКБ. С47 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы
НЕЙРОСИФИЛИС
Под термином нейросифилис понимают группу симптомокомплексов, возникающих при сифилитическом поражении нервной системы.
Этиология и патогенез. Бледная трепонема, проникшая через ГЭБ, вызывает воспалительные изменения в оболочках и сосудах головного и спинного мозга, при спинной сухотке доминируют дегенеративные изменения паренхимы спинного мозга.
Синдромы
• Асимптоматтеское заболевание. Серологические показатели сыворотки крови и СМЖ могут быть единственным признаком заболевания. У 25% больных с вторичным сифилисом находят плеоцитоз и повышение содержания белка в СМЖ.
• Острый сифилитический менингит развивается у 1-2% больных с вторичной стадией сифилиса в течение 2 лет после первичной инфекции. Отмечают головную боль, ме-нингизм, гидроцефалию и поражение черепных нервов, изменения в СМЖ: лимфоцитарный плеоцитоз (100-1 000 клеток/1 мкл), умеренное увеличение содержания белка и в половине случаев снижение концентрации глюкозы.
• Цереброваскулярный (менинговаскулярный) сифилис. При третичном сифилисе (через 5-10 лет после заражения) может развиться менинговаскулярный сифилис, для которого характерны разнообразные формы хронического поражения оболочек, вещества и сосудов головного и спинного мозга (цереброспинальный сифилис, эндартериит с тромбозом мозговых сосудов); проявляется ишемическими инсультами (часто сочетающимися с головными болями) и изменениями личности через годы после первичной инфекции. СМЖ: лимфоцитарный плеоцитоз до 100 клеток в 1 мкл, умеренное повышение белка, увеличение у-глобулинов, левый (люэтический) тип кривой реакции Ланге.
• Поздний (паренхиматозный) нейросифилис включает синдромы генерализованного пареза и tabes dorsalis, которые можно выявить одновременно (taboparesis), а также в соче-
тании с атрофией зрительного нерва • Генерализоватый парез (прогрессивный паралич, сифилитический менинго-энцефалит) развивается через десятилетия после первичной инфекции и сопровождается прогрессирующей деменцией. В терминальной стадии развиваются тазовые расстройства, частые эпилептические припадки, повторные инсульты • Tabes dorsalis (см. Сухотка спинного мозга).
Диагностика • Серология • Частота положительных (серологических) результатов при нейросифилисе широко варьирует; лишь при прогрессивном параличе положительная реакция фон Вассермана в СМЖ достигает почти 100% • Тест VDRL часто положителен при нейросифилисе, отрицательный VDRL-тест СМЖ определяют у 25% пациентов с нейросифилисом • СМЖ: преимущественно мононуклеар-ный плеоцитоз и повышение содержания белка и IgG • При синдромах нейросифилиса следует рассмотреть возможность ВИЧ-инфекции.
Лечение
• Препарат выбора - антибиотик группы пенициллина: би-циллин-1 по 2,4 млн ЕД в/и 1 р/нед (всего 3 инъекции) или бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 000 ЕД 1 р/сут в течение 21 дня.
• При непереносимости пенициллинов назначают эритроми-цин по 500 мг каждые 6 ч в течение 15 дней.
• Если в течение 6 мес не происходит нормализации СМЖ, курс лечения повторяют.
• Хлорпромазин (аминазин) 25-50 мг внутрь или в/и эффективен при возбуждении больных; анальгетики - при болевом синдроме.
• При сопутствующей ВИЧ-инфекции нейросифилис развивается раньше и больные более резистентны к лечению.
• При позднем врождённом сифилисе - бензилпенициллина натриевая соль 200000-300000 ЕД/кг/сут (до взрослых дозировок) в/в в несколько приёмов в течение 10 дней.
Прогноз. Лечение пенициллином предупреждает развитие клинических проявлений при асимптоматическом течении нейросифилиса, однако не ослабляет развившиеся изменения. При спинной сухотке лечение практически неэффективно, но стационарность клинической картины большинства случаев заболевания делает прогноз для жизни у подобных больных благоприятным.
См. также Сифилис
МКБ • А50.4 Поздний врождённый нейросифилис (ювенильный нейросифилис) • А52.1 Нейросифилис с симптомами • А52.2 Асимптомный нейросифилис • А52.3 Нейросифилис неуточнённый
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ
Нейрофиброматоз - группа наследственных заболеваний, характеризующихся развитием многочисленных нейрофибром, неврином, гемангиом и лимфангиом в подкожной клетчатке. Генетические аспекты • см. Приложение 2. Наследственные болезни; /сортированные фенотипы • Множественные нейрофибромы также наблюдают при наследуемых сочетаниях с феохромоцитомой и карциноматозом двенадцатиперстной кишки (162240, R), вариантом синдрома Нунан (601321,R) и при кишечном нейрофибромато-зе (162220, 90.
Нейрофиброматоз I типа (болезнь фон Реклинхаузена)
• Частота 1/3 500. Ген нейрофиброматоза I типа имеет необыкновенно высокую частоту мутаций; половина случаев -спорадические, а не семейные.
• Клиническая картина
• Нейрофибромы (внутрикожные и подкожные) развиваются более чем у 90% пациентов в позднем детстве или юности • Внутрикожные опухоли, число которых может доходить до 500, проявляют себя как доброкачественные образования, обычно около 1 см в диаметре; иногда они достигают больших размеров (до 25 см), оказывая влияние на физическое состояние пациента • Подкожные нейрофибромы выглядят как мягкие узелки по ходу периферических нервов. • Плексиформные нейрофибромы - большие, прорастающие окружающие ткани опухоли, патогномоничные для нейрофиброматоза I типа; вызывают выраженные деформации лица или конечностей; обычно поражают крупные периферические нервы, но иногда могут возникать из черепных нервов или нервов спинного мозга. Основное осложнение -перерождение нейрофибром в нейрофибросаркомы. Нейрофиброматоз I типа сочетается с другими нейрогенными опухолями (например, менингиома, глиома зрительных нервов и феохромоцитома).
• Пятна цвета кофе с молоком. Хотя светло-коричневые родимые пятна на коже наблюдают и у здоровых лиц, более чем 95% лиц, поражённых нейрофиброматозом I типа, имеют 6 и более таких пятен. Размеры пятен более 5 мм до периода половой зрелости и более 1,5 см после полового созревания. Пятна округлой формы, с более длинной осью, ориентированной в направлении хода кожных нервов. Часто отмечают множественные веснушки (лентиго), особенно в подмышечных областях.
• Узелки Лиша - пигментированные узелки на радужке, состоящие из скоплений меланоцитов; наблюдают более чем у 90% лиц с нейрофиброматозом I типа. • Пороки развития клиновидной кости и истончение коры длинных трубчатых костей, с искривлением и псевдоартрозами большеберцовой кости, кисты костей и сколиоз. • Лёгкая умственная отсталость.
Нейрофиброматоз II типа - двусторонние невромы слухового нерва, но заболевание можно диагностировать при наличии односторонней опухоли в сочетании с нейрофибромой, менингиомой, глиомой, шванномой. Несмотря на поверхностное сходство между нейрофиброматозом I и И типа, они не являются вариантами одного и того же заболевания. Частота: 1/50 000 населения.
Нейрофиброматоз III типа - ладонные нейрофибромы, бледноватые относительно большие пятна цвета кофе с молоком, двусторонние невромы слухового нерва, менингиомы задней ямки и верхнешейного отдела, спинальные и параспи-нальные нейрофибромы; отсутствие узелков Лиша на радужке; опухоли ЦНС, быстро развивающиеся на втором или третьем десятилетии жизни.
Нейрофиброматоз IV типа - клиника нейрофиброматоза I типа, но без узелков Лиша.
Лечение • При множественных периферических нейрофиб-ромах хирургическое лечение неэффективно • Опухоли ЦНС
при нейрофиброматозе II и III типов - хирургическое иссечение с последующей лучевой и химиотерапией.
Синонимы • Нейроматоз • Множественный Нейрофиброматоз • Ней-ромезодерматодистрофия См. также рис. 3-20
МКБ. Q85.0 Нейрофиброматоз (незлокачественный) МШ • 101000 Нейрофиброматоз II типа • 162200 Нейрофиброматоз 1 типа • 162220 Нейрофиброматоз кишечный • 162260 Нейрофиброматоз III типа • 162270 Нейрофиброматоз типа IV
НЕКРОБИОЗ ЛИПОИДНЫЙ
Липоидный некробиоз - хроническое заболевание кожи, связанное с нарушением обмена веществ; представляет собой локализованный липоидоз с отложением липидов в тех участках дермы, где есть дегенерация или некробиоз коллагена. Как правило, развивается при сахарном диабете - диабетический липоидный некробиоз. Частота. 4% больных сахарным диабетом. Преобладающий возраст
• 20-40 лет.
Факторы риска • Нарушения углеводного и липидного обменов
• Травмы.
Этнопатогенез • Нарушения углеводного и липидного обменов вызывают изменения в стенках сосудов дермы, нарушая процессы окисления и питания в эндотелии • Возникает дегенерация соединительной ткани (очаги некробиоза с отложением в них липидов), что усугубляет нарушения процессов перекисного окисления липидов.
Клиническая картина
• Классическая форма липоидного некробиоза • Процесс обычно начинает развиваться на голенях или лодыжках. Появляются пятнистые или узелковые элементы, сливающиеся с образованием бляшек округлых, полициклических очертаний диаметром 2-10 см и более. Центр бляшек желтовато-коричневого оттенка, несколько западает, на поверхности отмечают ветвящиеся телеангиэктазии • С течением времени появляются склеродермоподобное уплотнение, атрофия, иногда изъязвления и рубцы.
• Липоидный некробиоз может проявляться также в виде очагов, напоминающих кольцевидную гранулёму.
• Редко наблюдаемые формы липоидного некробиоза (папулёзная, пятнистая, папулонекротическая, саркоидоподобная), в отличие от классической, не сопровождаются нарушениями углеводного обмена.
• Очаги поражения обычно не вызывают субъективных ощущений, кроме лёгкого зуда и стягивания кожи; при изъязвлении могут появляться умеренная болезненность, жжение.
Методы исследования. Гистологическое исследование: в кровеносных сосудах дермы - фиброз стенок и пролиферация эндотелия; в дерме - нерезко отграниченные очаги некробиоза коллагена с липоидными отложениями (выявляют при окраске Суданом). Дифференциальный диагноз • Склеродермия с образованием бляшек
• Папулонекротический васкулит • Саркоидоз • Узловатая эритема.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Амбулаторное наблюдение • Лечение основного заболевания (сахарного диабета). Лекарственная терапия • Дипромоний по 50 мг в/и ежедневно в течение 20-25 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом 1 мес) • Бензафлавин по 0,04 г
2 р/сут, утром и вечером после еды, в течение 20-30 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом 1-2 нед) • Ксантинола никотинат.
Течение и прогноз • Течение процесса хроническое, торпидное • Прогноз для жизни благоприятный, в отношении выздоровления сомнительный.
Синоним. Дислипоидоз кожи См. также Диабет сахарный
МКБ. L92.1 Некробиоз липоидный, не классифицированный в других рубриках
НЕКРОЗ ПОЧЕЧНЫЙ ПАПИЛЛЯРНЫЙ
Почечный папиллярный некроз - результат ишемического некроза мозгового слоя почки или почечных сосочков. Существуют 2 формы заболевания. Папиллярная форма сопровождается поражением всего сосочка, в то время как медуллярная форма начинается с очаговых инфарктов во внутренней мозговой зоне. Этиологические факторы. Состояния, связанные с почечным папиллярным некрозом: сахарный диабет, обструкция мочевыделительно-го тракта, тяжёлый пиелонефрит, злоупотребления анальгетиками, сер-повидноклеточная гемоглобинопатия, чрезмерная гипоксия и сокращение ОЦК у младенцев, реакция отторжения почечного трансплантата.
Клиническая картина • Варьирует в зависимости от стадии и длительности болезни • У больных с серповидными клетками папиллярная форма может быть абсолютно бессимптомной, часто выявляют случайно • Инфекция часто осложняет папиллярную форму и приводит к пиелонефриту • Некротизированный сосочек может отделиться и вызвать типичную мочеточниковую колику или обструкцию мочеточника • Часто регистрируют азотемию • Возможны лихорадка, боли в боку, гематурия.
Метод исследования • Внутривенная урография • На ранних стадиях заболевания поражённые чашечки имеют неправильный и нечёткий вид • По мере прогрессирования повреждения секвестрация некротической ткани приводит к образованию полостей и появлению на урограмме синусов или дугообразной тени • При далеко зашедшем почечном папиллярном некрозе секвестр может отторгаться, и происходит его окружение контрастным веществом - т.н. симптом кольца. В этой стадии можно выявить кальцификацию, расширение чашечек и полости в мозговом слое.
Лечение • Снятии обструкции, предупреждение и немедленное санирование инфекции и купирование боли (колики) • В некоторых случаях возникает необходимость хирургического вмешательства для остановки кровотечения или снятия обструкции. В редких случаях при одностороннем процессе производят нефрэктомию.
Течение определяется основным заболеванием. Может развиться терминальная стадия почечного заболевания, особенно при диабете.
МКБ. N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ДИСАХАРИДОВ
Дисахариды (биозы) - сложные сахара, состоящие из двух остатков моносахаридов; основные источники углеводов в питании человека и животных. Непереносимость дисахаридов -наследственная или приобретённая недостаточность активности дисахаридаз, обусловливающая нарушения расщепления и всасывание дисахаридов; вызывает непереносимость лактозы, сахарозы и/или мальтозы; проявляется расстройствами пищеварения и питания в виде хронической ферментативной диспепсии.
Частота • Недостаточность сахаразы и изомальтазы - 0,2% населения • Первичная непереносимость лактозы - 100% американских индейцев; 80% негроидной популяции, евреев, переселенцев из стран Азии, Средиземноморья, менее 5% - среди переселенцев из Северной и Центральной Европы • Вторичная непереносимость лактозы - более 50% детей с диареей.
Наиболее частые варианты:
• Недостаточность лактазы (*223000, КФ 3.2.1.23, 2q21, дефект гена LCT [LAC]) проявляется непереносимостью материнского и коровьего молока, богатого лактозой • Первичная (врождённая) непереносимость лактозы (150220, R) - снижение уровня фермента лактазы, возникающее при отнятии от груди в детстве • Вторичная непереносимость лактозы может возникнуть при заболеваниях, сопровождающихся поражением слизистой оболочки кишечника (диарея, лямблиоз, резекция кишечника и др.) • При вскармливании молоком у ребёнка появляются кишечные колики, метеоризм, упорная диарея, развивается гипотрофия. Испражнения - водянистые, пенистые, с кислой реакцией. Возможно тяжёлое течение с сепсисом, поражением почек и печени • Лечение - безмолочная диета, галактомин, лидалак.
• Недостаточность сахаразы (*222900, КФ 3.2.1.26, 3q25-q26, дефект гена SI) - непереносимость сахарозы, клинически проявляется диареей после включения в пищу сахарозы, клиническая картина зависит от количества принятого диса-харида. Испражнения водянистые, с высоким содержанием молочной кислоты, летучими жирными кислотами. Нередко наблюдается рвота • При осмотре ребёнка - отвислый живот, гипотрофия, повышение температуры из-за водно-электролитных нарушений или кишечной инфекции • Лечение - безсахарная диета, замена сахара глюкозой, фруктозой, крахмалом; энзимная сахараза в капсулах. Синонимы: недостаточность инвертазы, недостаточность р-фруктозофу-ранозидазы.
• Мальтозная и изомальтозная недостаточность. Мальтоза и изомальтоза - продукты разложения крахмала под влиянием амилазы слюны и поджелудочной железы. Изолированный изомальтазный и мальтазный дефицит в литературе не описан, обычно он сочетается с недостаточностью других дисахаридаз - лактазо-мальтазной, сахаразной, изо-мальтазной и мальтазной.
Диагностика • Дисахаридный толерантный тест • Определение ди-сахаридазной активности в гомогенате слизистой оболочки кишечника • Исследование испражнений и мочи, хроматографическое исследование • Рентгенологическое исследование ЖКТ.
МКБ • Е73 Непереносимость лактозы • Е74.3 Другие нарушения всасывания углеводов в кишечнике
MIM • 150220 Первичная непереносимость лактозы • 222900 Недостаточность сахаразы • 223000 Недостаточность лактазы Литература. Montgomery RK et al: Lactose intolerance and the genetic regulation of intestinal lactase-phlorizin hydrolase. FASEBJ. 5: 2824-2832, 1991; Treem WR: Clinical heterogeneity in inborn sucrase-
isomaltase deficiency. J. Pediaf. 128: 727-729,1996; Wang Y et al: The lactase. persistence/non-persistence polymorphism is controlled by a cis-acting element. Hum. Molec. Genet. 4: 657-662, 1995
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНАЯ
Непроходимость кишечника - полное прекращение или серьёзное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке. Частота. 9-20% больных с симптомами острого живота (чаще мужчины 40-60 лет). Классификация
• По этиологии • Динамическая • Спастическая - заболевания нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки • Паралитическая - воспалительный процесс в брюшной полости, флегмона (гематома) забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, рефлекторные влияния патологических состояний внебрюшинной локализации (например, пневмонии, плеврита, ИМ), тромбоз брыжеечных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы) • Механическая • Обтурационная: интраорганная (глистная инвазия, инородные тела, каловые или жёлчные камни); интрамуральная (болезнь Крона, опухоль, туберкулёз, рубцовая стриктура); экстраорганная (киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков) • Странгуляционная: узлообразование, заворот, ущемлённые грыжи (наружные, внутренние) • Смешанная; инвагинация, спаечная непроходимость.
• По происхождению; врождённая, приобретённая.
• По уровню: высокая, низкая.
• По клиническому течению: острая, хроническая.
• По степени закрытия просвета пищеварительной трубки: полная, частичная.
Клиническая картина
• Боли в животе. Иррадиация не характерна, но при завороте тонкой кишки боли иррадиируют в поясничную область. Боли при обтурационной непроходимости схваткообразные, появляются в момент возникновения перистальтической волны, между перистальтическими волнами стихают или исчезают. При странгуляционной непроходимости боли сильные, постоянные.
• Рвота при высокой непроходимости - многократная, не приносящая облегчения; при низкой кишечной непроходимости - редкая. В поздних стадиях заболевания рвота приобретает каловый запах.
• Задержка стула и газов.
• Интоксикация; на ранних сроках больные возбуждены, на поздних - адинамичны, заторможены, сознание спутанное; температура тела в конечных стадиях поднимается до 38-40 "С.
• Вздутие живота.может отсутствовать при высокой кишечной Непроходимости, при непроходимости нижних отделов тонкого кишечника вздутие симметричное, при толстокишечной непроходимости - асимметричное.
• Перистальтические шумы усилены в первые часы, слышны на расстоянии, при некрозе кишки и перитоните они ослабевают и исчезают (симптом гробовой тишины).
• Симптом Шланге - при осмотре живота видна перистальтика кишечника, которая наиболее сильно выражена при подострой и хронической обтурационной непроходимости.
• При перкуссии живота определяют тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля).
• При пальпации прощупывают растянутые петли кишечника (симптом Валя).
• Симптом Спасокукоцкого - при аускультации живота слышен звук падающей капли.
• Симптом Склярова - шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки.
• Симптом Щепкина-Блюмберга положителен при раздражении брюшины.
• Гнойные и септические осложнения,
Методы исследования • Анализ крови: лейкоцитоз до 15-20x109/ л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение концентрации Но и увеличение Ht, гипонатрие-мия, гипокалиемия, повышение концентрации мочевины, креатини-на, остаточного азота • Пальцевое исследование прямой кишки: выявляют симптом Обуховской больницы - при введении пальца в прямую кишку не определяется сопротивление сфинктера (зияние сфинктера), ампула прямой кишки пуста • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости проводят в вертикальном и горизонтальном (латероскопия) положениях больного • Наличие газа в тонкой кишке • Чаши Клойбера - скопления газа над горизонтальными уровнями жидкости • Симптом органных труб - дугообразно или вертикально расположенные раздутые газом петли тонкой кишки • Симптом светлого живота -- признак пареза толстой кишки • Рентгенография органов брюшной полости с контрастиро-ванием: выявляют замедленный пассаж контрастного вещества, расширение кишки выше места препятствия • Ирригография • Ректо-романоскопия • Колоноскопия.
Лечение
• Консервативное лечение показано при некоторых видах низкой обтурационной непроходимости. Длительность консервативного лечения - не более 2 ч. Абсолютное противопоказание к консервативному лечению - признаки нарастающей интоксикации и перитонита • Постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого • Сифонная клизма • Медикаментозное лечение (спазмолитические и антихолинэстеразные препараты).
• Хирургическое лечение - основной метод лечения при непроходимости кишечника • До начала оперативного вмешательства проводят декомпрессию раздутых петель • Обезболивание - комбинированный эндотрахеальный наркоз, после вскрытия брюшины - анестезия брыжейки тонкой и толстой кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина • Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто применяют широкую срединную лапаротомию • Для успешной ревизии органов брюшной полости необходима декомпрессия тонкой кишки. Для этого применяют окончатый двухпросветный назоинте-стинальный зонд • Устранение непроходимости • Рассечение рубцовых тяжей, сдавливающих или ущемляющих кишку • Резекция кишки при опухолевом процессе • Расправление заворота или узла при странгуляции • Энтеротомия при инородных телах • Дезинвагинация • Колостомия или наложение противоестественного заднего прохода при неопера-бельности опухолей • Обходные анастомозы между петлями кишечника.
Прогноз благоприятный. Смертность - 1-20% в зависимости от этиологических факторов.
Синоним. Илеус
МКБ • К56 Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи • К56.0 Паралитический илеус • К56.1 Инвагинация • К56.2 Заворот кишок • KS6.3 Илеус, вызванный желчным камнем • К56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника • К56.5 Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью • К56.6 Другая и неуточнённая кишечная непроходимость • К56.7 Илеус неуточнённый
НЕСПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ
Специфическая неспособность к обучению - группа расстройств обучения, характеризующихся отставанием в развитии навыков чтения, письма и счёта, не соответствующим возрасту, уровню интеллектуального развития, образования пациента. Расстройства не связаны с другим психическим или неврологическим заболеванием. Частота: 1-10% детей школьного возраста.
Классификация и клиническая картина • Расстройство чтения (дислексия) - ошибки при устном чтении, затруднения в распознавании заглавных и маленьких букв, невысокая скорость чтения при слабом понимании прочитанного, нарушение распознавания звуков и последовательности слов, чтение с середины или с конца предложения, перестановка букв и слов. Существуют 2 наследственные формы: тип 1 (*127700, 1р36-р34, генДШ, R) и тип 2 (*600202, 6р21.3, ген DYX2, R) • Расстройство счёта (дискалькулия) - нарушение способностей овладения счётом, выполнения арифметических операций, объединения предметов в группы
• Расстройство экспрессивного письма - нарушение способности трансформирования собственных мыслей в письменную форму, проявляющееся большим количеством грамматических ошибок, неадекватным и ошибочным выбором слов, короткими и примитивными предложениями в речи и письме
• Расстройства часто сопровождаются страхом перед школой, заниженной самооценкой, тревогой.
Методы исследования • Психологическое тестирование - оценка уровня интеллекта (например, IQ) и специальные тесты на проверку знаний и способностей к обучению. Результаты тестирования служат основой для составления специальной программы обучения
• Исследование функций зрения и слуха.
Дифференциальный диагноз • Умственная отсталость • Расстройства настроения.
Лечение • Специальное обучение • Психотерапия показана при неэффективности специального обучения. Прогноз при адекватной терапии благоприятный.
МКБ. F81 Специфические расстройства развития учебных навыков
НЕФРИТ ВОЛЧАНОЧНЫЙ
Волчаночный нефрит - гломерулонефрит, встречающийся при СКВ; характеризуется гематурией и прогрессирующим течением, пик патологии проявляется почечной недостаточностью, часто без гипертонии (иногда это относится к нефро-тическому синдрому у больных с СКВ). В настоящее время признают наличие четырёх основных и трёх сопутствующих поражений.
Основные поражения
• Очаговый пролиферативный волчаночный нефрит развивается в течение первого года клинических проявлений СКВ у 50% больных.
• Патоморфология. Повреждение заключается в чётко очерченной сегментарной пролиферации эндотелиальных и меза-нгиальных клеток, которая обычно поражает менее 50% всех клубочков.
• Клиника и диагноз • Протеинурия бывает почти во всех случаях, но нефротический синдром развивается редко. Часто бывает гематурия, в некоторых случаях выявляют почечную недостаточность. Артериальная гипертёнзия отсутствует • Серологические данные - положительный тест на флюоресцирующие антинуклеарные AT и умеренное повышении анти-ДНК AT. Компоненты комплемента (СЗ и С4) в пределах нормы или снижены.
• Клиническое течение и прогноз • Ремиссия, оцениваемая по прекращению протеинурии, бывает примерно у 50% больных. Рецидивы обычно сопровождаются внепочечны-ми симптомами СКВ. Трансформация в другие формы заболевания (например, диффузный пролиферативный или мем-бранозный волчаночный нефрит) происходит по меньшей мере у 20% больных • Почечная недостаточность развивается редко, если только не происходит прогрессирования заболевания в диффузный пролиферативный волчаночный нефрит • Уровень летальности в течение 5 лет составляет 10%.
• Диффузный пролиферативный волчаночный нефрит чаще всего развивается в течение первого года клинических симптомов СКВ.
• Патоморфология. Пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток в той или иной мере поражает большинство клубочков. Происходит облитерация просвета капилляров и образование полулуний в 30% клубочков. Отмечают диффузные отложения IgG, СЗ, С4 и Clq. Также часто выявляют отложения IgA и IgM.
• Клиника и диагностика • Протеинурия и гематурия - универсальные признаки; более чем у 50% больных заболевание манифестирует нефротическим синдромом, а со временем он развивается почти у всех больных. Азотемия обычно появляется на ранних этапах развития заболевания и может быть тяжёлой. Реже бывает артериальная гипертёнзия • При серологических исследованиях находят антинуклеарные AT, значительное повышение уровня анти-ДНК AT и снижение уровня СЗ и С4. В некоторых случаях развивается криоглобулинемия.
• Течение и прогноз • Ремиссия нефротического синдрома наблюдается у 33% больных и иногда бывает длительной. В некоторых случаях в сочетании с клинической ремиссией заболевание переходит в мезангиальный волчаночный нефрит • Уровень смертности в течение 5 лет составляет 50%. Летальный исход обусловлен уремией или СКВ, осложнённой инфекцией. Даже после длительных периодов клинической ремиссии могут развиться артериальная гипертёнзия и почечная недостаточность.
• Мембранозный волчаночный нефрит развивается в течение первого года клинических проявлений СКВ примерно у 50% больных.
• Патоморфология. Гистопатологическая картина мембраноз-ного волчаночного нефрита очень напоминает картину иди-опатического мембранозного гломерулонефрита.
• Клиника и диагноз • Протеинурию и гематурию выявляют у всех больных. Нефротический синдром в момент клинических проявлений заболевания бывает у 50% больных, а в конечном итоге развивается у 80% больных. Для начальных стадий мембранозного волчаночного нефрита не характерны артериальная гипертёнзия и почечная недостаточность • При серологических исследованиях находят анти-нуклеарные AT, нормальное или слегка повышенное значение анти-ДНК AT и нормальные или сниженные уровни СЗ и С4.
• Клиника и прогноз • Ремиссия нефротического синдрома бывает у 33% больных, но часто возникают рецидивы. Бывает переход в очаговый или диффузный пролиферативный волчаночный нефрит (редко) • 5-летняя летальность составляет 10% для больных с артериальной гипертёнзией и почечной недостаточностью при персистирующем нефротическом синдроме.
• Мезангиальный волчаночный нефрит может быть начальной формой поражения почек при СКВ. • Патоморфология. При биопсии выявляют набухание мезан-
гия с увеличением числа мезангиальных клеток. • Клиника и диагноз • Полный спектр клинических проявлений до сих пор неизвестен. У многих больных симптомы отсутствуют или проявляются только небольшими отклонениями в моче • При серологических исследованиях обнаруживается позитивная иммунофлюоресценция на антинук-леарные AT, небольшое повышение анти-ДНК AT, нормальные или слегка пониженные уровни СЗ и С4. • Клиническое течение и прогноз • Изменения в моче могут исчезнуть, а переход в диффузный пролиферативный или мембранозный волчаночный нефрит отмечают у 15% больных • Данное мезангиальное поражение клинически прогрессирует только при переходе в менее благоприятные гистологические формы.
Лечение
• Глюкокортикоиды • Преднизолон: пульс-терапия по 1 г/сут в/ в 3 дня подряд, при недостаточной эффективности - ещё по 250 мг/сут в течение 2-3 нед. (У пожилых больных или при артериальной гипертёнзии в виде пульс-терапии преднизо-лон назначают по 250-500 мг/сут в/в 8-10 дней). После пульс-терапии - по 1-1,5 мг/кг/сут внутрь в течение 4-6 нед, затем дозу постепенно снижают. Рекомендовано повторение пульс-терапии ежемесячно в течение 3-6 мес.
• Цитостатики • Циклофосфан - пульс-терапия по 1 г/сут 1 раз в 3 мес на фоне ежедневного приёма азатиоприна 100 мг/сут • Комбинация пульс-терапии циклофосфаном и преднизолоном с последующим назначением циклофосфана по 200 мг/нед в течение 3-6 мес в сочетании с преднизолоном 20-25 мг/сут внутрь.
• Плазмаферез или гемосорбцию комбинируют с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфаном при быстро-прогрессирующем люпус-нефрите, резистентном к другим видам лечения. Комбинированную интенсивную терапию проводят 2 р/нед на протяжении 3 нед.
Сопутствующие повреждения • Гломерулосклероз - вторичное или сопутствующее поражение, чаще всего развивающееся при длительном течении диффузного пролиферативного волчаночного нефрита. Прогрессирующий гломерулосклероз может быть причиной развития почечной недостаточности у больных с ремиссией СКВ • Интерстициальный волчаночный нефрит обычно сосуществует с гломерулярным заболеванием, но может развиваться и самостоятельно • Повреждение характеризуется выраженной мононуклеар-ной интерстициальной инфильтрацией, поражением канальцев и ин-терстициальным фиброзом • В периканальцевых капиллярах и ба-зальной мембране канальцев выявляют IgG и СЗ • В сочетании с вариабельной неселективной протеинурией отмечают изменения функции канальцев (например, нарушения экскреции калия, концентрации и разведения мочи) • Некротизирующий васкулит обычно осложняет диффузный пролиферативный волчаночный нефрит и сопровождается быстро прогрессирующей артериальной гипертёнзией и почечной недостаточностью. Гистопатологически выявляют бесклеточный некроз стенок сосудов с протеинизированными окклю-зивными тромбами.
Синоним. Люпус-нефрит
См. также Волчанка системная красная
МКБ N08.5 • Гломерулярные поражения при системных болезнях
соединительной ткани
НЕФРИТ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ОСТРЫЙ
Острый интерстициальный нефрит - острое поражение интерстициальной ткани почек, обусловленное, по-видимому, реакцией гиперчувствительности, развивающейся в почках обычно вследствие воздействия ЛС. Хотя истинная частота острого интерстициального нефрита неизвестна, официальное число сообщений составило несколько сотен случав, а возрастание информированности об этом заболевании привело к более частому его распознаванию.
Этиология. ЛС, вовлечённые в патогенез острого интерстициального нефрита: р-лактамные антибиотики (например, метициллин, ок-сациллин и цефалотин), сульфаниламидные препараты, НПВС (например, ибупрофен, индометацин, толметин), диуретики (например, тиазидные, фуросемид) и многие другие (например, дифенин, циметидин, сульфинпиразон, метилдофа, фенобарбитал).
Клиническая картина. Типично развитие ОПН с лихорадкой, сыпью и эозинофилией.
Диагноз • Анализ мочи выявляет лёгкую протеинурию или её отсутствие, микрогематурию, пиурию и эозинофилурию, снижение удельного веса. У некоторых больных с острым интерстициальным нефритом, обусловленным НПВС, выявляется нефротический синдром, характеризующийся экскрецией белка с мочой в количествах, превышающих 3,0 г/сут • При биопсии выявляют пятнистую нерегулярную интерстициальную инфильтрацию воспалительными клетками. Постоянно обнаруживают моноциты и лимфоциты. Эозинофилы могут быть в изобилии или полностью отсутствовать. Фиброз развивается чрезвычайно редко и должен предполагать основное или предшествовавшее заболевание почек. В редких случаях острый интерстициальный нефрит может переходить в хронический интерстициальный нефрит, тогда фиброз будет весьма значительным. Клубочки не изменены или выявляется лёгкое набухание мезангия.
Лечение заключается в прекращении приёма ЛС, вызвавшего развитие заболевания, и проведении поддерживающих мероприятий (например, диетические ограничения, контроль АД и диализ). Значимость глюкокортикоидной терапии не ясна; однако применение глюкокортикоидов может быть оправдано при тяжёлой или быстро прогрессирующей почечной недостаточности.
Прогноз хороший при условии немедленного прекращения приёма опасного ЛС. Сроки выздоровления различны и могут удлиняться у больных с олигурией и у больных с выраженными интерстициальными клеточными инфильтратами. Может возникнуть необходимость проведения диализа. В редких случаях у больных развивается терминальная стадия почечной недостаточности.
Синоним. Нефрит межуточный
См. также Пиелонефрит
МКБ. N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит
НЕФРИТ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
Интерстициальный нефрит - нефрит с преимущественным поражением интерстициальной соединительной ткани. В целом клинические признаки, общие для интерстициальных заболеваний, - относительное сохранение функции клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, но на ранних сроках отмечают нарушение функций канальцев (например, концентрации мочи, разведения, подкисления и экскреции калия).
Лекарственно-обусловленная нефропатия
• Анальгетическая нефропатия - прототип лекарственно-обусловленного хронического интерстициального нефрита • Чаще наблюдают у женщин. Пациенты обычно старше 45 лет, имеют низкое социально-экономическое положение, у них бывают частые головные боли или сопутствующие психические заболевания • При внутривенной урографии более чем в 90% случаев выявляют отклонения, а папил-лярный некроз наблюдается более чем в 50%. У половины больных отмечается артериальная гипертёнзия, обычна анемия, часто не соответствующая степени клинически явного поражения почек • Несколько ЛС считались опасными (например, парацетамол, фенацетин, аспирин), но строгих доказательств этого ни для одного из них не получено. Риск анальгетической нефропатии, видимо, возрастает у больных, принимающих эти ЛС более 3 г/сут • Лечение прогрессирующей анальгетической нефропатии поддерживающее. Отмена ЛС, явившегося причиной развития заболевания, редко прекращает ухудшение функции почек.
• Золотая нефропатия - частое осложнение парентеральной терапии золотом РА. Накопление золота приводит к развитию иммунокомплексного мембранозного-гломеруло-нефрита и нефротического синдрома. Рекомендуется прекращение лечения золотом при первых признаках протеи-нурии, что часто приводит к уменьшению признаков поражения почек. Пока неизвестно, являются ли пероральные препараты золота столь же нефротоксичными.
• Литиевая нефротоксичность. Карбонат лития, применяемый при лечении биполярных нарушений, свободно фильтруется и подвергается значительной (60-70%) реабсорбции в проксимальных канальцах. Литиевая токсичность приводит к развитию не отвечающего на АДГ нефрогенного несахарного диабета, неполному дистальному канальцевому ацидозу и азотемии (редко).
• НПВС приводят к разнообразным клиническим почечным нарушениям. Механизмы НПВС-индуцированных расстройств: • Нефротический синдром - тяжёлый интерсти-циальный нефрит; гистологически клубочки нормальны • Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - почечная вазоконстрикция, особенно у больных с предшествовавшей патологией почек, застойной сердечной недостаточностью
или циррозом; особый риск у больных, получавших триам-терен • Папиллярный некроз - неизвестен • Отёки -первичная почечная задержка натрия, обусловленная инги-бированием простагландинов, особенно у больных с имеющейся застойной сердечной недостаточностью.
Токсические нефропатии
• Кадмиевая нефропатия. Кадмий - высокотоксичный побочный продукт производства цинка, имеет широкое промышленное применение. При длительном воздействии происходит накопление кадмия в почках, в то время как его концентрация в крови и моче остаётся нормальной. Вероятно, кадмий приводит к развитию терминальной стадии почечной недостаточности, хотя его истинная частота неизвестна.
• Свинцовая нефропатия и свинцовая подагра - хорошо распознаваемые последствия хронической интоксикации свинцом • Ранние сообщения о свинцовой интоксикации касались шахтёров, работников красилен и производителей самогонного спирта. Также сообщалось об отравлении свинцом у детей при употреблении содержащей свинец краски. Лица, выздоровевшие от острого свинцового отравления, в некоторых случаях оказывались в дальнейшем жертвами обусловленной свинцом хронической патологии почек • Клиника свинцовой нефропатии: снижение СКФ, почечного кро-вотока, минимальная протеинурия, неизменённый мочевой осадок, гиперурикемия, низкий клиренс уратов, иногда артериальная гипертёнзия, гиперкалиемия и ацидоз • Лечение. Прекращение воздействия свинца, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты или пеницилламин (в соответствующих случаях).
• Нефротоксичность меди наблюдают редко (болезнь Уилсо-на). Клинически может напоминать кадмиевую (болезнь проксимальных канальцев) нефропатию. Лечение: пеницилламин - препарат выбора.
• Ртутная нефропатия. Ртуть приводит к тяжёлым поражениям почек (мембранозная и пролиферативная гломерулярная болезнь с нефротическим синдромом, атрофия проксимальных канальцев, синдром Фанкони с развитием ХПН). Лечение: хелаты (британский антилюизит - БАЛ - димеркапрол), гемодиализ - могут снизить летальность при условии немедленного применения (в течение 48 ч после отравления).
Микрокристаллическая Нефропатия
• Мочевая кислота приводит к повреждению почки тремя способами 4 В концентрированной кислой моче могут образовываться уратные камни • Острая мочекислая нефропатия (острая обструкция почечных канальцев кристаллами) может сопутствовать внезапным или чрезвычайно высоким подъёмам уровня мочевой кислоты в сыворотке (т.е. уровень в сыворотке превышает 25 мг%), что наблюдается при синдроме распада опухоли • Подагрическая нефропатия -синдром интерстициального фиброза и ухудшения функции почек, возможно, обусловленный кортикальными микрото-фусами и нефротоксическим воздействием гиперурикемии у некоторых больных подагрой. Лечение: аллопуринол (следует избегать урикозурических средств, например пробене-цида). Свинцовая нефропатия (свинцовая подагра) может составлять значительный процент среди больных с почечной недостаточностью и подагрой.
• Щавелевая кислота также приводит к развитию тубуло-интер-стициального заболевания. Повышенные уровни щавелевой кислоты в моче могут приводить к образованию оксалатно-
кальциевых камней или могут имитировать синдром острой мочекислой нефропатии (острой обструкции кристаллами). Первичная гипероксалурия - наследственное заболевание с гиперпродукцией оксалатов, которое приводит к почечной недостаточности с выраженным отложением кристаллов оксалатов по всему организму (состояние, обозначаемое как оксалоз). Отравление этиленгликолем может приводить к развитию почечной недостаточности, частично за счёт гипероксалурии, обусловленной метаболизмом этиленгликоля в оксалат. Применение метоксифлурана при анестезии оказалось связанным с возрастанием образования оксалатов с последующей нефротоксич-ностью. Повышение всасывания оксалатов часто наблюдают при проведении илеоеюнального анастомоза по поводу ожирения, что может вызывать нефрокальциноз. Небольшая гипероксалурия может развиваться при дефиците пиридоксина или тиамина.
Прочие нефропатии • Амилоидоз (см. Амилоидоз) • Саркоидоз (см. также Саркоидоз). Вовлечение почек может быть вторичным • Клиника. Размеры почек обычно нормальны, часто встречается небольшая неселективная протеинурия. Гиперкальциемия и/или гиперкальциурия часто осложняют саркоидоз вследствие повышения синтеза 1,25-дигидроксихолекальциферола [1,25-(OH)2D3] • Течение. Гиперкальциемия может привести к ОПН, а гиперкальциурия - к нефрокальцинозу или кальциевому нефролитиазу. Гиперглобулинемия часто сочетается с дистальным почечным канальцевым ацидозом. Хотя имеются указания на развитие гломерулонефрита у больных с саркоидозом, существование истинной саркоидозной гломерулопатии не доказано.
См. также Подагра, Саркоидоз, Амилоидоз, Нефрит интерстициальный острый, Артрит ревматоидный Сокращение. СКФ - скорость клубочковой фильтрации МКБ. N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит
НЕФРОПАТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
Диабетическая нефропатия - ведущая причина инвалидиза-ции и смертности среди больных сахарным диабетом. Частота. 40-50% больных с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и 15-30% больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД).
Факторы риска • Артериальная гипертёнзия • Обструкция моче-выводящих путей • Инфекции • Применение нефротоксических ЛС и внутривенных рентгеноконтрастных препаратов • Пристальное внимание уделяют повышенной скорости натрий-литиевого противотран-спорта в эритроцитах - маркёра развития диабетической нефропатии и артериальной гипертёнзии у больных сахарным диабетом. Патогенез. В развитии диабетической нефропатии различают 5 стадий • Гиперфункция почек развивается в дебюте сахарного диабета. Характерны увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), гипертрофия почек и нормоальбуминурия (<30 мг/сут) • Стадия начальных структурных изменений ткани почек развивается через 2-5 лет от начала сахарного диабета. Характерны утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, нормоальбуминурия. СКФ остаётся высокой • Начинающаяся нефропатия развивается через 5-15 лет от начала сахарного диабета. Характерны микроальбуминурия (30-300 мг/сут), нестойкое повышение АД. СКФ высокая или нормальная • Выраженная нефропатия развивается через 10-25 лет от начала сахарного диабета. Характерны протеину-рия (>500 мг/сут), артериальная гипертёнзия. СКФ нормальная или умеренно сниженная • Уремия развивается через 20 лет от начала сахарного диабета или 5-7 лет от появления протеинурии.
Патологическая анатомия. С сахарным диабетом связаны два основных патологических повреждения • Диффузный гломерулосклероз характеризуется эозинофильным утолщением мезангия и базальной мембраны • Узелковый гломерулосклероз (синдром Киммельштиля-Уилсона) представлен округлыми узелками, гомогенными в центре и имеющими расслоение по периферии. Эти узелки часто бывают множественными в пределах одного клубочка и могут сливаться. Узелковый гломерулосклероз специфичен для диабета, но его обнаруживают только у 25-35% больных с диабетической нефропатией.
Лабораторные данные указывают на постепенное снижение СКФ.
Скрининг диабетической нефропатии на различных стадиях её развития • При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии • ИЗСД: не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания (при начале сахарного диабета после окончания пубертатного периода) или не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета в возрасте до 12 лет • ИНСД: не реже 1 раза в год с момента установления диагноза диабета • При наличии протеинурии необходимо исследовать • Скорость нарастания протеинурии в суточной моче • Скорость снижения СКФ (по клиренсу креатинина) • Скорость нарастания артериальной гипертёнзии • Оба теста следует проводить не реже 1 раза в 4-6 мес.
Лечение
• Поддерживающая терапия • Доказано значение тщательного контроля за уровнем глюкозы плазмы для ограничения поражения почек, а также возможность обратного развития нефропатии у больных с наиболее ранними нарушениями (микроальбуминурия) • Подтверждено значение ингибиторов АПФ и ограничения пищевого белка (до 40 г/сут) для сохранения оставшихся нефронов при медленно прогрессирующей почечной недостаточности на фоне диабета • Щадящие консервативные мероприятия - исключение не-фротоксинов, коррекция высокого АД и коррекция обст-руктивных нарушений мочевыделения (неврогенный мочевой пузырь).
• Терминальная стадия • Уровень 5-летней выживаемости у больных, подвергшихся пересадке почки от живого родственника, выше, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе • Несколько центров диализа представили хорошие результаты использования продолжительного амбулаторного перитонеального диализа при диабете • Инсулин можно назначать интраперитонеально, что делает возможным осуществление лучшего контроля гликемии при диабете (суточная потребность в инсулине при уремии резко снижается).
• Показания к экстракорпоральным и хирургическим методам лечения диабетической нефропатии • Трансплантация почки показана при повышении креатинина сыворотки до 8-9 мг%,и снижении СКФ <25 мл/мин • Гемодиализ или перитонеальный диализ показаны при повышении креатинина сыворотки крови до 12-16мг% и снижении СКФ <10 мл/мин.
См. также Диабет сахарный
Сокращения • СКФ - скорость клубочковой фильтрации • ИЗСД -
инсулинзависимый сахарный диабет • ИНСД - инсулиннезависи-
мый сахарный диабет
МКБ • N08.3 • Гломерулярные поражения при сахарном диабете
(Е10-Е14+ с общим четвертым знаком .2) (Е10+)
НЕФРОСКЛЕРОЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ
Злокачественный нефросклероз - нефросклероз с пролиферативным эндартериитом, фибриноидным некрозом клубочков, протекающий с тяжёлой артериальной гипертёнзией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Преобладающий возраст: мужчины - 40-60 лет, женщины - 30-50 лет. Этиология • Первичная артериальная гипертёнзия • Вторичная артериальная гипертёнзия • Острый гломерулонефрит • ХПН • Вазоре-нальная гипертёнзия • Эндокринные заболевания • Феохромоцито-ма • Первичный альдостеронизм • Синдром Кушинга. Патоморфология. Фибриноидный некроз приносящих артериол, пролиферативный эндартериит междольковых артерий с утолщением интимы.
Клиническая картина • Признаки поражения мозга, сердца и почек: возбуждение, спутанность сознания, нарушение зрения, сонливость, головная боль, тошнота, рвота • При исследовании глазного дна выявляют кровоизлияния, экссудацию и отёк диска зрительного нерва • При физикальном исследовании выявляют увеличение границ сердца, признаки лево-желудочковой недостаточности и отёка лёгких • Признаки почечной недостаточности • В анализах мочи - протеину-рия, микрогематурия, эритроцитарные цилиндры • Гематологические нарушения - микроангиопатическая гемолитичес-кая анемия и ДВС • Высокие уровни ренина и альдостерона.
Диагноз устанавливают на основе высокого диастолического АД (более 120ммрт.ст), нейроретинопатии, клинических проявлений поражения сердца и почек.
Лечение • Лечение основного заболевания • Иммуносупрес-сивная терапия на стадии нефросклероза малоэффективна
• Антигипертензивные препараты, предпочтительнее ингибиторы АПФ (каптоприл 50-100 мг/сут • Гемодиализ, трансплантация почки.
Прогноз • Без лечения продолжительность жизни - 6-12 мес. Причины смерти - уремия (60%), сердечная недостаточность (20%), нарушения мозгового кровообращения (20%), ИМ (1%) • При лечении артериальной гипертёнзии продолжительность жизни увеличивается до 3-5 лет.
Синоним. Артериолонефросклероз
См. также Гипертёнзии артериальные симптоматические, Гипертёнзия артериальная, Гипертёнзия артериальная вазоренальная, Гипертёнзия артериальная ренопаренхиматозная, Гипертёнзия артериальная эссенциальная МКБ. N26 Сморщенная почка неуточнённая
НОВООБРАЗОВАНИЯ АНАЛЬНОГО КАНАЛА И ПЕРЕХОДНОЙ СКЛАДКИ
Карцинома клоакогенная (105580, Ilq22-qter, ген A/VC, R) -плоскоклеточная карцинома анального канала.
Новообразования переходной складки анального канала (ниже прямокишечно-заднепроходной линии)
• Гистология • Плоскоклеточный рак • Базальноклеточная карцинома • Перианальная болезнь Пёджета • Болезнь Бдуэна.
• Клиническая картина • Плоскоклеточный рак: новообразование с изъязвлением в центре, кровотечение, зуд или опухо-
левидный инфильтрат • Базальноклеточная карцинома: новообразование с изъязвлением в центре, лёгкий дискомфорт или кровотечение • Перианальная болезнь Пёджета: эрите-матозные поражения, чешуйчатые бляшки и постоянный зуд; в 85% случаев развивается рак внутренних органов • Болезнь Боуэна: хронический дерматит, эритематозные поражения, плотные бляшки, зуд, чувство жжения или кровотечение; в 10% случаев развивается плоскоклеточный рак; у 70-80% больных в течение жизни развиваются вторичные злокачественные образования внутренних органов.
• Лечение • Плоскоклеточный рак: местное иссечение опухоли или радиотерапия; при больших опухолях - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки • Базальноклеточная карцинома: местное иссечение опухоли или радиотерапия • Перианальная болезнь Пёджета: широкое местное иссечение; при запущенном заболевании показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки или многопрофильное комбинированное лечение • Болезнь Боуэна: широкое местное иссечение.
Новообразования анального канала (выше прямокишечно-заднепроходной линии)
• Гистология • Плоскоклеточная карцинома (эпидермоидный рак) • Мукоэпидермоидный рак • Клоакогенный (из переходных клеток) рак • Аденокарцинома • Произрастающая из прямой кишки • Произрастающая из анальных желез • Злокачественная меланома.
• Клиническая картина. Появляются ректальные кровотечения, выделение слизи, боли и/или зуд в области заднего прохода. Злокачественные меланомы могут протекать полностью бессимптомно, проявляясь в виде интенсивно пигментированных образований, напоминающих по форме геморроидальные узлы. Иногда они изъязвляются или имеют вид узла на ножке.
• Диагноз устанавливают на основании анамнеза и осмотра аноректальной области с биопсией ткани опухоли.
• Лечение. За исключением маленьких поверхностных плоскоклеточных карцином, при которых применяют широкое местное иссечение опухоли, традиционный метод лечения всех злокачественных опухолей анального канала - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). В последнее время с неплохими результатами стали применять ещё несколько альтернативных методов • Комплексное лечение (оперативное лечение, лучевая и химиотерапия) в настоящее время - один из основных методов лечения рака анального канала (в частности, плоскоклеточного рака, клоакогенной карциномы и мукоэпидер-моидной карциномы) • Интерстициальная лучевая терапия • Внешняя лучевая терапия.
См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Рак ободочной и прямой кишок МКБ • С21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала • С21.0 Злокачественное н/о заднего прохода неуточнённой локализации • C2I.1 Злокачественное н/о анального канала • С21.2 Злокачественное н/о клоакогенной зоны • С21.8 Злокачественное н/о с поражением прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций МШ. 105580 Карцинома клоакогенная
НОВООБРАЗОВАНИЯ КОЖИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Бородавки (кожные папилломы) появляются в зрелом возрасте (см. Бородавки, Инфекция папимомавирусная). Кисты - заполненные жидкостью полости • Эпидермаль-ные кисты; лечение - иссечение • Сальные кисты - результат закупорки выводных протоков сальных желез; лечение -иссечение (предотвращает рецидивирование), при инфицированных кистах полость дренируют • Дермоидные кисты возникают в результате нарушения эмбриогенеза; при локализации по срединной линии (глабелла, нос) необходимо исключить сообщение кисты с полостью черепа (мозговая грыжа); лечение - иссечение • Синовиальная киста - киста с фиброзными стенками, содержащая густую прозрачную жидкость, богатую мукополисахаридами; обычно связана с подлежащими сухожилиями; обычная локализация - ладони и стопы; лечение - иссечение, при неполной резекции ножки и стенок кисты возможен рецидив, Сосудистые родимые пятна классифицируют по локализации и клеточному составу.
• Гемангиома (земляничное пятно) - мягкое образование красного цвета с приподнятой поверхностью; характерно присутствие пролиферирующих тучных клеток и быстрый рост в течение первого года жизни; локализация - голова, шея, туловище и конечности; возможно спонтанное излечение; хирургическое вмешательство или стероидная терапия показаны при гемангиомах, вызывающих функциональные нарушения (при локализации на глазах, ушах или в глотке).
• Сосудистые мальформации подразделяют на капиллярные, венозные и лимфатические • Капиллярные мальформации (капиллярные гемангиомы, пятна портвейна) чаще локализуются на лице, грудной клетке и конечностях, наблюдают при синдромах Стёрджа-Уэбера и Клиппёля-Тренонё-Уэбера. Проявляются скоплением расширенных капилляров в сосочковом, дермальном и субдермальном слоях. При небольших опухолях метод выбора - иссечение. Эффективны также лазерная терапия, склеротерапия • Венозные мальформации (кавернозные гемангиомы) часто затрагивают глубокие структуры, включая мышцы. Возможна секвестрация тромбоцитов. Лечение - иссечение, возможно введение в полость склерозирующего препарата • Лимфатические мальформации (лимфангиомы, кистозные гигро-мы) вызывают гипертрофию поражённых мягких тканей. Лечение - иссечение. Частое осложнение - серома • Ар-териовенозные аневризмы могут внезапно увеличиваться в объёме, вызывая сдавление окружающих тканей. Метод лечения - иссечение.
Сосудистые опухоли • Пиогенная гранулёма (ботриомикома)
• опухолевидное образование кожи красного или коричневого цвета на ножке, представляющее собой разрастание грануляционной ткани с большим количеством капилляров, локализующееся на лице, грудной клетке и пальцах, может кровоточить. Показано хирургическое иссечение • Звёздчатые невусы (теле-ангиэктазии) возникают в любом возрасте на лице, грудной клетке и конечностях. Состоят из центральной артериолы с похожими на венулы радиально отходящими сосудами. Увеличение неву-
сов возможно при беременности и печёночной недостаточности. Кровотечения редки. Лечение - деструкция лазером, электрокоагуляция, криотерапия, склеротерапия. Липомы локализуются в любой области тела, содержащей жировую ткань. Малигнизация редка. Лечение - иссечение. Опухоли нервов в мягких тканях • Невринома (неври-леммома, шваннома) растёт из оболочек шванновских клеток, не вызывая болевого синдрома. Лечение - иссечение опухоли • Нейрофиброма вовлекает в процесс нервную и фиброзную ткани. При нейрофиброматозе появляются множественные безболезненные нейрофибромы, пигментные пятна, кожа приобретает цвет кофе с молоком. Нейрофибромы могут малигнизироваться.
Себорейный кератоз - заболевание, характеризующееся светло- и тёмно-коричневыми папулами. Для исключения злокачественности необходима биопсия. Лечение - электрокоагуляция. Келоиды - разрастания фиброзной ткани в областях повреждений (следует отличать от гипертрофированных послеоперационных рубцов). Лечение - иссечение. Иногда показана вспомогательная местная терапия глюкокортикоидами.
См. также Невусы пигментированные, Невус (nl); Образования кожные предраковые, Келоид
МКБ • L82 Себорейный кератоз • L91.0 Келоидный рубец • ВОТ Вирусные бородавки • L72.0 Эпидермальная киста • Q82.5 Врождённый неопухолевый невус • D17.9 Доброкачественное новообразование жировой ткани неуточнённое
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Аденокарцинома поджелудочной железы составляет более 90% злокачественных заболеваний поджелудочной железы (2 место после карциномы толстой кишки как основной причины смертности при опухолях ЖКТ).
• Эпидемиология. Заболеваемость аденокарциномой поджелудочной железы постоянно растёт, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет • В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает 4 место в структуре онкологической смертности • По оценке Американской Ассоциации Рака (1985 г.) ежегодно от аденокарциномы поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25 000 человек.
• Этиология. Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. Риск карциномы поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита. Описаны мутации, при которых возрастает частота злокачественных новообразований, в т.н. поджелудчной железы (например 600185, 13ql2.3, ген BRCA2,R; • 601916, Зр21.1, ген/Ш>, 35).
• Патологическая анатомия. В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатичес-кие, мезентериальные и т.д.).
• Клинические проявления • Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны - боли в эпи-гастральной области, похудание, ноющие боли в спине • Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов) • Симптомы, отмечаемые ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации
опухоли в поджелудочной железе • Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в её головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха. Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределённый дискомфорт в эпигастрии. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение её опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируют опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяют увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курву-азье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом жёлчный пузырь пальпируют менее чем у 50% пациентов • Рак тела или хвоста поджелудочной железы обнаруживают реже, и проявляется он на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев.
• Диагноз. Считают, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скринингозой диагностики, как правило, уже некурабельны • Неинвазивные диагностические методики • КТ и УЗИ - наиболее точные методы исследования для диагностики рака,поджелудочной железы, т.к. с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см • Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ • Инвазйв-ные диагностические методики • Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фи-броволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгено-контрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист • При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспечёночная холангиография. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей. После катетеризации расширенных внутрипечёночных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокое содержание билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Возможные осложнения этой процедуры - крово- и желчеистечение из места вкола иглы в
печень и гнойные осложнения • Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность ЩФ в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего жёлчного протока. Часто отмечают повышенное содержание карциноэмбрионального Аг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% - высокое содержание амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркёра СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность - 90%) • Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезёночной вен
• Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объёма панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.
• Лечение • Панкреатодуоденальная резекция (операция Уипп-ла) при операбельных опухолях - стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы • Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольким критериям: отсутствие метастазов в печень; опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости • Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирацион-ной биопсии, выполняемой до или во время операции
• Операция Уйппла включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и дис-тальных отделов желудка. Восстановление проходимости ЖКТ осуществляют формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатикоеюноанастомоза. Операционная летальность при этом обширном оперативном вмешательстве высока и составляет 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза • Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией: выполняют при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы • Пянкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не получила широкого распространения. Потенциальные преимущества операции: возможно удаление мультифокальной опухоли (имеется приблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы); отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Тем не менее, выживаемость пациентов после этой операции ненамного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, после панкреатэктомии возникает особо тяжёлая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента после операции • Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, т.к. большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна • Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку жёлчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и либо жёлчным пузырём, либо общим жёлчным протоком • Почти 20% пациентов нуждаются в по-
вторной операции, направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому во многих клиниках во время операции холе-дохоеюноанастомоз дополняют наложением гатроеюноана-стомоза • Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования жёлчи используют чрескожный чреспечёночный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции • Химиотерапию в лечении рака поджелудочной железы использовали достаточно широко. Комплексные схемы применения препаратов, включающих фторурацил, вызывают временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивают продолжительность жизни • Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применяли для подавления первичного очага и предотвращения развития метастазов. Предварительные результаты достаточно обнадёживающие (при неоперабельных случаях средняя продолжительность жизни составляет 13 мес) • Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно её использование в качестве паллиативного метода. • Прогноз для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный • 5-летняя выживаемость составляет 5%, случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции • Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями составляет 6 мес • Даже у пациентов с операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Только 10% пациентов после резекции поджелудочной железы живёт более 5 лет.
Цистаденокарциномы поджелудочной железы. Серозная и слизистая кистоаденомы - истинные кисты поджелудочной железы с множественными мелкими (серозными) или большими (слизистыми) кистами. Кисты не имеют сообщения с панкреатическими протоками, не содержат амилазу, содержание сывороточной амилазы обычно в норме (повышено в 60-75% случаев псевдокист). Ангиографией выявляют гиперваскуляризацию. Поражения чаще отмечают у женщин, в типичных случаях наблюдают потерю веса, анамнез не содержит данных о панкреатите. Лечение хирургическое -иссечение, часто с полным излечением.
См. также Опухоль, лучевая терапия, Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Опухоли эндокринной части поджелудочной желечы МКБ. С25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы
НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
АНАТОМИЯ • Полость рта спереди ограничена губами, а сзади - нёбными дужками. Ротовая полость включает внутренние поверхности губы, слизистую оболочку щёк, дёсны, зубы, твёрдое нёбо, передние 2/3 языка (ротовой язык) и дно рта • Лимфатический отток происходит в подбородочные, под-нижнечелюстные и глубокие ярёмные лимфатические узлы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Лейкоплакия и кератоз - поражения белого цвета слизистой оболочки рта, глотки или гортани. Эритроплакия -аналогичное поражение красного цвета • Факторы риска;
многократное травмирование слизистой оболочки (плохо леченными или разрушенными зубами и т.п.), курение, алкоголь • Диагностика. Биопсию с целью исключения карциномы выполняют в следующих случаях • Больной входит в группу риска (например, курильщик или алкоголик) • Поражение персистирует, несмотря на устранение очага раздражения
• Лечение. При доброкачественной лейкоплакии лечение не проводят, показано постоянное наблюдение. Папилломы. Ороговевающие папилломы ротовой полости обычно одиночные, но могут быть и множественными • Чаще папиллома имеют ножку или вид цветной капусты • Рецидивы после иссечения редки.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ 90% из
них - плоскоклеточная карцинома, остальные - лимфомы. меланомы, аденокарциномы, происходящие из малых слюнных желез, сарком.
Частота. 12/100000 (30300 новых случаев в год). Ежегодно от данных опухолей умирают 5000 человек. Злокачественные опухоли ротовой полости составляют 4% всех злокачественных новообразований у мужчин, 2% - у женщин. Высокая частота в Азии связана с привычкой жевать орехи, свежие листья бетеля и с привычкой обратного курения, когда горящий конец сигареты вставляют в ротовую полость.
Факторы риска - курение, алкоголь, носительство ВПГ. Клиническая оценка • Характерные симптомы - болезненные, длительно незаживающие язвы слизистой оболочки, дисфагия, увеличение шейных лимфатических узлов. Губы -наиболее частая локализация карциномы полости рта, реже бывают вовлечены язык, дно рта • Диагноз • Рентгенография нижней челюсти показана для исключения опухолевого поражения костей • Боли - симптом позднего процесса (стадия образования язв) • Метастазы в лимфатические узлы в 30% случаев бывают скрытыми (определяют микроскопически), Метастатический процесс выявляют у 50% больных плоскоклеточной карциномой переднего отдела языка и у 58% больных раком дна ротовой полости.
Стадии (см. также Опухоль, стадии) • Т, - опухоль меньше 2 см по наибольшему диаметру • Т2 - размер опухоли 2-4 см
• T:i - опухоль больше 4 см по наибольшему размеру • Т4 -массивная опухоль с вовлечением в процесс нижней челюсти, крыловидных мышц, преддверия рта, корня языка или кожи. Лечение • Опухоли в стадии Т, и М„ лечат либо путём местного иссечения, либо лучевой терапией • Стадии Т2- Т, лечат комбинацией хирургического вмешательства и лучевой терапии • При раке языка и слизистой оболочки полости рта показано радикальное удаление опухоли с шейной лимфаде-нэктомией. При раке нижней губы выполняют подчелюстную лимфаденэктомию (операция Банаха) • При вовлечении в процесс нижней челюсти выполняют частичную её резекцию. Исключение составляют опухоли, распространяющиеся на шею медиально от нижней челюсти. В этом случае опухоль можно радикально удалить единым блоком вместе с тканью шеи, оставив интактной нижнюю челюсть • Дистанционная лучевая терапия проводится с суммарной очаговой дозой 40-45 Гр. Прогноз • 5-летняя выживаемость по всей группе больных с раком ротовой полости составляет приблизительно 65% • При раке губы 5-летняя выживаемость достигает 90% • Прогноз при раке языка зависит от локализации. Опухоли, вовлекающие основание языка,
могут инвазировать пространство перед надгортанником. В таких случаях показана ларингэктомия.
См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии
МКБ • СОО Злокачественные новообразования губы • С01 Злокачественные новообразования основания языка • С02 Злокачественные новообразования других и неуточнённых частей языка • СОЗ Злокачественные новообразования десны • С04 Злокачественные новообразования дна полости рта • С05 Злокачественные новообразования нёба • С06 Злокачественные новообразования других и неуточнённых отделов рта • С10 Злокачественные новообразования ротоглотки
НОКАРДИОЗ
Нокардиоз - инфекционное заболевание, протекающее с поражением кожи, лёгких или с диссеминированным поражением организма; характерны очаги гнойного некроза и абсцессы; поражения часто ошибочно принимали за различные микозы (стрептотрихоз, кладотрихоз).
Эпидемиология. Нокардии распространены повсеместно в почве и на разлагающихся органических субстратах; патогенность для человека достаточно невысока и большинство случаев протекает как болезни имплантации (в результате занесения с рану с почвой и фрагментами органических остатков). Возможно заражение при ингаляции возбудителей либо при попадании на повреждённые слизистые оболочки ЖКТ с контаминированной пищей. Не входят в состав нормальной микрофлоры человека, хотя их иногда выделяют от клинически здоровых лиц. Нокардиоз - редкое заболевание. В мире ежегодно регистрируют 1 500-2 000 случаев, и более половины из них у пациентов с иммунодефицитами.
Патогенез. Ингалированный возбудитель поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых он переживает блокируя фагосо-мо-лизосомное слияние и ингибируя синтез лизосомных ферментов. Циркуляция возбудителя индуцирует смешанную воспалительную реакцию (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), что приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём. Часто в процесс вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и т.д. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами - реципиентов органов и тканей, страдающих лимфомами, лейкемиями, панцитопениями, дисгаммаглобулинемия-ми и синдромом Кушинга. Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождаемые поражением ЦНС с развитием менингеальных синдромов, параличей и парезов; также при диссеминированных формах отмечают поражение кожи, почек, печени и лимфатических узлов. Инфекции подкожной клетчатки развиваются после травматического занесения возбудителя в рану и сопровождаются образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов. Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает Nocardia brasiliensis.
Клиническая картина
• Лёгочный нокардиоз - основная клиническая форма. При распознавании заболевания его нередко ошибочно принимают за туберкулёзный или опухолевый процесс в лёгких. Заболевание развивается постепенно: появляется слабость, недомогание, повышенное ночное потоотделение, субфеб-
рилитет. Больных беспокоит кашель, сначала сухой, затем с мокротой (гнойная с прожилками крови). Температура тела достигает 39-40 °С. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров; последние могут сливаться, захватывают целый сегмент или несколько сегментов лёгких. В дальнейшем наблюдают распад лёгочной паренхимы с образованием множественных полостей. Патологический процесс из лёгких может переходить на плевру или средостение.
• Септический нокардиоз - дальнейший этап развития лёгочного нокардиоза. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. Составляет около 30% всех случаев нокардиоза и развивается обычно у лиц с иммунодефицитом. Протекает тяжело, в большинстве случаев заканчивается летально.
• Кожные поражения наиболее часто локализованы на дис-тальных поверхностях нижних конечностей, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи.
Методы исследования • Микроскопия клинического материала (мокрота, гнойное отделяемое, биоптаты); поражения, вызванные нокарди-ями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф. При подкожных нокардиозах, вызванных Nocardia brasiliensis возможно образование микроколоний в виде беловато-оранжевых гранул, легко обнаруживаемых в отделяемом из очагов поражений; однако, подобные поражения характерны для тропических стран и большинство специалистов с трудом распознают нокардиозные поражения, принимая их за туберкулёз различных органов. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя • Рентгенография - сливная бронхопневмония с образованием полостей. Типичен плевральный выпот. Другие рентгенологические признаки: узлы, полости, интерстициаль-ные инфильтраты • КТ/МРТ: выявляют одиночные или множественные внутримозговые абсцессы у всех пациентов с лёгочным нокардио-зом. При диссеминированной форме другие места локализации инфекции могут быть определены снимками. Дифференциальный диагноз • Пневмониты любой этиологии
• Туберкулёз • Гистоплазмоз • Смешанные бактериальные абсцессы лёгких • Карцинома лёгких.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение - дренирование абсцессов Лекарственная терапия • Препараты выбора: сульфаниламидные препараты в дозах, поддерживающих концентрацию в крови 12-15мг%, например, сульфадиазин (сульфа-зин) на первый приём 2-4 г, по 1 г каждые 4 ч в течение нескольких месяцев • Альтернативные препараты: доксицик-лин; сочетание ампициллина и эритромицина; амикацин; ими-пенем; цефотаксим или цефтриаксон.
Осложнения • Абсцесс головного мозга или менингит (16%) • Вторичный кожный нокардиоз (13%) • Септический артрит (2%) • Гематогенный остеомиелит (1 %).
Течение и прогноз. У реципиентов трансплантатов почки летальность - 25%; при изолированной плевропульмонарной форме - 29%, при поражении ЦНС - 42%, у пациентов со СПИДом - 30%; не отмечено летальных исходов при изолированной кожной форме.
МКБ. А43 Нокардиоз Литература. 129. 166-167