| |
ГЛАВНАЯ >>>СПРАВОЧНИК
БОЛЕЗНЕЙ (более 2000 болезней)
ЧЕСОТКА
Чесотка - паразитарная инфекция, протекающая с сильным зудом (особенно по
ночам), поражениями эпидермиса, вызванными образованием ходов возбудителя в
роговом слое и вторичным инфицированием кожи.
Этиология. Возбудитель - чесоточный клещ (зудень) Sarcoptes (Acarus) scabiei var.
hominis семейства Sarcoptidae. Эпидемиология. Чесотка распространена в странах с
низкой гигиенической культурой населения; ежегодно в мире регистрируют не менее
300 млн случаев. Росту заболеваемости способствуют войны, стихийные бедствия и
массовые миграции населения. Заболевание развивается после попадания клещей на
кожу. Заражение происходит при контакте с больным, через предметы, принадлежащие
ему (особенно одежду и постельные принадлежности). Значительно реже источник
инфекции - различные домашние животные (собаки, коровы, козы, свиньи и т.д.). в
большинстве подобных случаев возбудители - клещи, паразитирующие на животных и
не способные длительно паразитировать у человека.
Клиническая картина
• Появление извилистых серовато-белых ходов чесоточных клещей, особенно выражены
поражения в участках с нежным и тонким роговым слоем - в межпальцевых
промежутках, на разгибательных поверхностях рук, половом члене, мошонке,
ягодицах, на сосках молочных желез (у женщин).
• У детей, особенно грудных, процесс нередко захватывает подошвы, ладони, лицо и
волосистую часть головы.
• Наряду с чесоточными ходами появляются дискретные везикулы и папулы, вторичные
эрозии (вызванные расчёсами), эритема, корочки и шелушение.
• На закрытых областях тела (ягодицы, промежность, подмышки) появляются узелки.
• При вторичном инфицировании расчёсов (стафилококки и стрептококки) образуются
пустулы с возможным развитием пиодермии и экзематизацией.
• У больных с иммунодефицитом чесотка протекает атипично, со слабо выраженными
клиническими проявлениями.
Методы исследования
• Исследование кожных покровов под лупой: обнаруживают ходы паразитов. Также
видны тёмные точки (скопления грязи), прозрачные или помутневшие утолщения в
конце ходов (место расположения клещей).
• Для диагностики используют минеральное масло, нанося каплю на выходное
отверстие хода. Затем извлекают материал, содержащий паразита, наносят на
предметное стекло и микроскопируют. Первоначально клещи мало подвижны, но затем
они активизируются (для усиления подвижности можно слегка подогреть стекло).
Ходы, папулы и везикулы можно вскрывать копьевидной иглой.
• При микроскопии можно обнаружить различные стадии развития клеща: яйца,
личинки, взрослых особей, а также продукты их жизнедеятельности. Часто могут
быть положительными исследования соскобов из-под ногтей.
• Можно использовать 10% р-р КОН, растворяющий чешуйки эпидермиса (соскоб
помещают на предметное стекло, наносят каплю КОН и накрывают покровным стеклом).
При отрицательном результате микроскопии следует отсепарировать эпидермис и
повторить исследование.
• При отсутствии видимых ходов проводят чернильный тест: на очаг поражения
наносят синие чернила, затем отмывают избыток чернил
спиртом. Ходы окрашиваются и становятся видимыми. Затем делают аппликацию
минерального масла, соскоб и проводят исследования вышеуказанным методом.
Дифференциальный диагноз • Дерматиты (атонический, себореиный, герпетиформный) •
Экзема • Укусы насекомых • Розовый лишай
• Сифилис.
ЛЕЧЕНИЕ
• 5% мазь с перметрином (ниттифор) наносят на кожу на 12-24 ч (для взрослого
обычно достаточно 30 г мази), затем смывают. В некоторых случаях рекомендуют
повторное нанесение мази через 48 ч.
• Линдан используют как крем и шампунь. Крем или лосьон наносят на всю
поверхность кожи и смывают через 8-12 ч. Некоторые дерматологи рекомендуют
повторить через 7 дней. С осторожностью применяют у недоношенных, дистрофичных
детей, а также у пациентов с тяжёлыми поражениями кожи или эпилептическими
припадками в анамнезе.
• Бензилбензоат - в виде водно-мыльной суспензии (2 г зелёного или
хозяйственного мыла разводят в 78 мл тёплой воды и добавляют 20 мл
бензилбензоата, затем тщательно взбалтывают) втирают с помощью смоченного
тампона в кожу (за исключением кожи головы, лица и шеи) рук, туловища, затем
ног. Применяют только под наблюдением медицинского персонала. Возможно
раздражение кожи.
• Спрегаль (аэрозоль) распрыскивается на расстоянии 20-30 см по всему телу,
кроме лица и волос, особенно тщательно обрабатываются наиболее поражённые
участки. По истечении 12 ч (но не раньше) кожу следует вымыть с мылом и хорошо
сполоснуть. Для лечения достаточно обработать поверхность тела один раз.
Препарат не противопоказан при беременности и новорождённым.
• Кротамитон в виде мази наносят на 8-14 ч, затем смывают.
• Повторные аппликации препаратов (кроме пермитина) проводят только по
назначению врача.
• 5-10% линимент серы наносят на тело, начиная от кожи шеи.
• При беременности линдан применяют осторожно и не более 2 раз в течение
беременности, т.к. он обладает нейротоксичностью и может вызывать судороги.
• Детям до 2 лет предпочтительнее назначение перметрина или линимента серы.
Осложнения • Экзема • Пиодермия • Прурит после клещей
• Клещевые узелки.
Течение и прогноз. На фоне лечения симптомы регрессируют через 1-2 дня. Зуд и
дерматит присутствуют в течение 10-14 дней и могут быть излечены
антигистаминными препаратами или глкжокортикоидами (внутрь или местно). Узелки
могут сохраняться в течение нескольких недель. МКБ. В86 Чесотка См. также рис.
3-28
Литература. Чесотка. Соколова ТВ, Федоровская РФ, Ланге АБ. М.: Медицина, 1989
ЧУМА
Чума - острое заболевание группы карантинных инфекций, протекающее с выраженной
интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, септицемией и
пневмонией.
Этиология. Возбудитель - неподвижная грамотрицательная бактерия Yersinia pestis
семейства Enterobacteriaceae. Эпидемиология. Основной природный резервуар -
различные грызуны (крысы, белки, луговые собачки, сурки и т.д.), определённая
роль в передаче возбудителя принадлежит кошкам. В передаче чумы человеку ведущую
роль играют взрослые особи крысиных блох (Xenopsylla cheopsis), пожизненно
сохраняющие возбудителя. Показано, что человек заражается не столько при укусе,
сколько после втирания в кожу блошиных фекалий или масс, срыгиваемых при
питании. Патогенез. Возбудитель внедряется в организм в месте укуса блохи; в
свою очередь, блохи инфицируются бактериями, питаясь кровью грызунов в период
бактериемии, предшествующей гибели животных (трансовариальная передача
возбудителя у блох отсутствует, бактерии погибают при попадании в кишечник
личинок). При температуре тела блохи 28 °С возбудитель не образует токсичных для
человека продуктов. В организме человека клетки, поглощённые нейтрофилами,
частично погибают, но выжившие бактерии начинают синтезировать токсические
субстанции. Патогенез заболевания до конца не изучен. Ни один Аг или токсин,
вырабатываемый возбудителем, в отдельности не в состоянии вызвать болезнь.
Механизм развития заболевания включает 3 стадии.
• Лимфогенный перенос от места проникновения до лимфатических барьеров.
• Распространение бактерий из лимфатических узлов в кровоток (бактериемия).
• Распространение микробов до забарьерных клеточных систем (генерализованная
септицемия).
• Примечание. Проникшие возбудители активно поглощают мононуклеарные и
полиморфонуклеарные фагоциты, однако фагоцитарные реакции носят незавершённый
характер и способствуют дальнейшему распространению возбудителя. Особо важное
значение имеют бурное размножение возбудителя, его локализация около капилляров
и сосудов, обусловливающая быстрое проникновение в кровоток. Одновременно чумная
палочка распространяется лимфогенно, вызывая множественный полиаденит.
Клиническая картина. Инкубационный период - 3-6 сут (при эпидемиях или
септических формах сокращается до 1-2 дней). Заболевание начинается внезапным
подъёмом температуры тела с головной болью и чувством разбитости; характерны
налёт на языке (натёртый мелом), его отёк, в результате чего речь становится
невнятной; в тяжёлых случаях развивается психоз. На фоне общей картины
присоединяются другие признаки. Наиболее часто возбудитель внедряется через
кожные покровы, но только у 3-4% больных отмечают местную реакцию в виде высоко
контагиозных пустулы и карбункула (кожная чума). Чаще чумная палочка не вызывает
воспалительных изменений кожи и мигрирует в ближайший лимфатический узел. В
течение 2-6 дней в лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое
воспаление, и формируется резко болезненный бубон. Нередко наблюдают
присоединение регионарного бубона к кожной чуме, что проявляется кожно-бубонной
формой чумы. Патогенетически различают первичные (всегда связаны с местом
входных ворот инфекции) и вторичные бубоны (возникают гематогенно). По
клиническим проявлениям выделяют преимущественно локальные формы (кожная,
кожно-бубонная и бубонная), генерализованные или внутреннесептические формы
(первично- и вторично септическая) и внешне диссеминированные формы (первичная и
вторичная лёгочная, кишечная).
• Бубонная чума. Кардинальный признак - бубон (чаще подмышечный или паховый),
ранний признак - ощущение сильной боли в месте будущего развития бубона (часто
больной вынужден принимать неестественные позы). Увеличиваясь до 1-10 см в
диаметре, он размягчается, может нагноиться и спонтанно дренироваться. В случае
развития геморрагического некроза лимфатического узла и утраты барьерной функции
в кровоток поступает большое количество бактерий, что ведёт к вторичной чумной
пневмонии и/или генерализованному чумному сепсису. Как осложнение вторичная
лёгочная чума составляет 5-10% бубонных поражений и резко утяжеляет состояние
больного; иногда регистрируемый (вследствие генерализации) вторичный чумной
менингит, как правило, заканчивается смертью больного. Смертность при нелеченой
бубонной чуме - 75%.
• Первично-лёгочная чума - молниеносная и чрезвычайно контагиозная форма;
распространяется воздушно-капельным путём и эпидемически наиболее опасна.
Больной выделяет с мокротой большое число возбудителей, при этом объём мокроты
может достигать огромных количеств. Показатель смертности в нелеченых случаях
близок к 100%. Смерть наступает через 2-6 сут после первичного аэрогенного
контакта с инфекцией.
• Кишечная чума проявляется профузной диареей с обильными выделениями крови и
слизи, возможны сильные боли в эпигастральной области и чувство общего
недомогания, обычно заканчивается смертью больного.
• Первично-септическая чума характеризуется многочисленными геморрагиями на коже
и слизистых оболочках; тяжёлые случаи характеризуются массивными кровотечениями
из почек, кишечника и примесью крови в рвотных массах. Генерализация процесса
возникает без предшествующих явлений местного порядка; типичны исключительно
быстрое диссеминирование возбудителя в организме, массивные интоксикация и
бактериемия. Заболевание быстро заканчивается смертью больного.
• Вторично-септическая чума - исход (осложнение) других форм болезни, протекает
также крайне тяжело, клинически проявляется возникновением вторичных очагов
инфекции, бубонов и признаками геморрагической септицемии.
• Вторично-лёгочная форма - осложнение бубонной чумы, клинически сходна с
первичной.
Методы исследования • Исследование отделяемого бубона (при бубонной форме),
содержимого язвы или других кожных поражений (кожная форма), мокроты и слизи из
зева (лёгочная форма), крови (все формы), фекалий и СМЖ (при поражениях
кишечника или мозговых оболочек). Материал следует получить до начала
антибиотикотерапии • Возможно проведение ускоренной диагностики чумы с помощью
бактериофага Yersinia pestis • Для быстрого обнаружения также применяют AT,
меченые флюоресцеином (позволяет обнаружить Yersinia pestis в течение первых 2 ч
исследования), реакцию нейтрализации AT, реакцию преципитации в стандартных
агаровых пластинках и метод ускоренного роста Yersinia pestis на средах
обогащения • Вероятность выделения возбудителя увеличивает биологическая проба
на лабораторных животных. Разработаны методы, ускоряющие биологическую пробу,
например введение заражённым животным глюкокортикоидов или куриного желтка, что
ускоряет диагностику чумы в случаях снижения вирулентности или при применении
малой заражающей дозы.
Дифференциальный диагноз проводят с другими состояниями, сопровождаемыми
бактериемией, с пневмококковой пневмонией и лимфангиитами различной этиологии.
ЛЕЧЕНИЕ
• Стрептомицин 30 мг/кг/сут в/м в 4 приёма каждые 6 ч в течение 7-10 дней.
Предположительно равноэффективен гентамицин. При септической или лёгочной форме
лечение следует начинать в первые сутки заболевания.
• Альтернативный препарат - тетрациклин 25-50 мг/кг в . 4 приёма в течение 10
дней.
• При чумном менингите - хлорамфеникол (левомицетин) в начальной дозе 25 мг/кг
в/в, затем по 10-15 мг/кг в/в или внутрь 4 р/сут в течение 10 дней.
• Меры предосторожности • При почечной недостаточности стрептомицин назначают по
20 мг/кг/сут ежедневно или 8 мг/кг/сут каждые 3 дня • Беременным и при
нарушениях слуха стрептомицин назначают только в течение 3 дней после
прекращения лихорадки.
Осложнения • Прогрессирование бубонной формы до септической и лёгочной форм •
Некроз бубона • Перикардит
• Респираторный дистресс-синдром взрослых • Менингит. МКБ. А20 Чума
Литература • 129: 286-288 • Чума. Домарадский ИВ. М.: Медицина, 1998
| |
|