| |
ГЛАВНАЯ >>>СПРАВОЧНИК
БОЛЕЗНЕЙ (более 2000 болезней)
ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Язва роговицы - кратерообразный дефект роговицы, обусловленный её некрозом
вследствие инфекционного поражения (первичного или вторичного после
травматизации, трофических нарушений и др.). Следует различать понятия эрозия и
язва роговицы. Язва роговицы подразумевает нарушение целостности не только
эпителия роговицы (что характерно для эрозии), но и передней пограничной
мембраны, поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца роговицы
(бельмо). Язва может быть центральной или краевой. Этиология и факторы риска.
Для возникновения язвы роговицы необходимо 2 условия - снижение местной
резистентности (в т.ч. нарушение целостности эпителия роговицы) и заселение
роговицы инфекционным агентом • Факторы, приводящие к возникновению дефектов
роговицы и/или снижению местной резистентности • Сухость роговицы (например, при
лагофтальме) • Ожоги глаз • Механическое повреждение (в т.ч. при ношении
контактных линз) • Нерациональное применение местных анестетиков, антибиотиков
или противовирусных препаратов, антидепрессантов, глюкокортикоидов • Сахарный
диабет • Иммунодефицита • Гипо- и авитаминозы • Микроорганизмы •
Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки) •
Грамотрицательные микроорганизмы (диплококки, палочки) • Сине-гнойная палочка •
Вирусы (например, ВПГ) • Микобактерии туберкулёза • Грибки.
Патоморфология. Окрашивание препаратов по Грамуи Романдвскому-Гимза позволяет
обнаружить бактерии, грибки или внутриядерные включения, характерные для
вирусных поражений.
Клиническая картина
• Ползучая язва роговицы (язва роговицы бактериальной этиологии вызывается
пневмококком Френкеля-Вексельбаума, диплобациллой Моракса-Аксенфельда,
стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой) • Сильные боли режущего
характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная
инъекция • Желтовато-серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с
образованием язвы, имеющей 2 края - регрессирующий и прогрессирующий (подрыт,
разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в
размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть
роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус) • Часто
присоединяются ирит, иридоциклит, возможно развитие эндофтальмита.
• Туберкулёзная язва роговицы • Наличие в организме очага туберкулёзной инфекции
• Наряду с язвами правильной округлой формы присутствуют серовато-жёлтые
инфильтраты, окружённые разветвлёнными сосудами (инфильтрат находится в
корзиночке из сосудов - фликтена), прогрессирующие с образованием язвенных
дефектов • Течение длительное, с продолжительными ремиссиями, на месте язв
образуются грубые роговичные рубцы.
• Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного
кератитов - на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.
• Изъязвления роговицы, обусловленные гипо- и авитаминозами • При
недостаточности витамина А развивается кератомаляция - на фоне двустороннего
помутнения роговицы (молочная роговица) появляются язвы, не сопровождающиеся
болевыми ощущениями. На конъюнктиве склеры образуются ксеротические сухие бляшки
• Недостаточность витамина В2 - возникают васкуляризация роговицы,
дистрофические изменения эпителия, язвенные дефекты. Обычно течение длительное и
относительно доброкачественное.
Лабораторные исследования • Выделение культуры микроорганизмов из язвы, при
необходимости - определение их чувствительности к антибактериальным препаратам •
Определение признаков основного заболевания (изменения в лейкоцитарной формуле,
характерные для туберкулёза, снижение содержания в крови витаминов при гипо- и
авитаминозах и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Госпитализация рекомендована только при тяжёлом течении или при
невозможности амбулаторного лечения. В любом случае обязательно направление к
офтальмологу. Тактика ведения • Незамедлительно необходимо начать местное
антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов посева. Также показано
назначение антибактериальных препаратов внутрь и введение их под конъюнктиву в
виде инъекций • Применение циклоплегических средств • Назначение
глюкокортикоидов противопоказано • В период затухания процесса - рассасывающая
терапия для предотвращения образования грубого рубца роговицы. Хирургическое
лечение. При длительном незаживании язвы и угрозе перфорации роговицы показана
сквозная или послойная лечебная кератопластика. После заживления язвы часто
остаются помутнения роговицы. В этом случае проводят кератопластику для
повышения остроты зрения. Препараты выбора
• Сульфацил-натрий - припудривание язвы измельчённым порошком 5-6 р/сут до
полной эпителизации, затем закапывание 30% р-ра.
• Гентамицин и тобрамицин местно - при поражении Pseu-domonas, Enterobacter,
Klebsiella и аэробными грамотрицательными бактериями; цефалоспорины (например,
цефазолин 50 мг/мл) - при поражении грамотрицательными бактериями. В начале
лечения наиболее эффективно сочетание производных аминогликозидов и
цефалоспоринов.
• Производные фторхинолона, например ципрофлоксацин (0,3%), - при поражении
Pseudomonas.
• Амфотерицин В парентерально - при кандидозе и аспергиллёзе, возможно также
применение клотримазола, миконазола, кетоконазола, эконазола.
• При язвах вирусной этиологии
• Идоксуридин местно 0,1% р-р по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час в
течение дня и через каждые 2 ч ночью не более 2 нед - при вирусной этиологии
язвы.
• Полудан 100 мкг растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды, закапывают в
конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления - 3-4 р/сут - при
вирусной этиологии язвы. Применяют только в условиях стационара.
• а-Интерферон лейкоцитарный - 200 ME растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды,
закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6-8 р/сут. Альтернативные
препараты: интерлок, реаферон.
• Зовиракс (ацикловир) закладывают в конъюнктивальный мешок в виде 3% глазной
мази 3 р/сут в течение 7-10 дней.
• Калия йодид по 2-3 капли 3% р-ра закапывают в конъюнктивальный мешок 4-5 р/сут
- в качестве рассасывающей терапии при формировании помутнений.
• Тауфон - по 2-3 капли в глаз 4-5 р/сут, р-р пчелиного мёда 3-5 р/сут.
• Электро-фарез с р-ром калия йодида, лидазы, коллализина -10-15 сеансов.
Осложнения • Рубцевание роговицы и потеря зрения • Ирит, иридоциклит •
Эндофтальмит • Задние синехии радужки • Прободение роговицы с выпадением
радужной оболочки • Потеря глаза. Течение и прогноз • При адекватной терапии
прогноз благоприятный
• При длительно незаживающей язве следует пересмотреть диагноз (неверно
определена этиология) и/или тактику лечения • При язве роговицы, обусловленной
грибковыми поражениями, наиболее часто отмечают продолжительное малосимптомное
течение • Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, крайне трудно поддаются
лечению.
Сопутствующая патология. Хронические изъязвления могут быть связаны с
нейротрофическим кератитом вследствие патологических изменений тройничного
нерва, иннервирующего роговицу. Наиболее часто нейротрофический кератит
возникает у лиц с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом,
иммунодефицитными состояниями.
Профилактика • Необходимо избегать повреждений роговицы и соблюдать меры
предосторожности при использовании контактных линз
• Лечение заболеваний, способных привести к образованию язвы роговицы.
См. также Туберкулёз, Кератит, Герпес простой, Гиповитаминоз А, Гиповитаминоз В2
МКБ Н16.0 Язва роговицы
ЯЗВА СИБИРСКАЯ
Сибирская язва - острое инфекционное заболевание из группы бактериальных
зоонозов, протекающее в кожной (с образованием карбункула и язвы) или
генерализованной форме в зависимости от места внедрения возбудителя,
обусловленного путём передачи инфекции.
Этиология. Возбудитель - грамположительная неподвижная спорообразующая бактерия
Bacillus anthracis. При попадании в организм человека или животного споры
превращаются в вегетативные формы, способные вызвать заболевание. Споры
сохраняют жизнеспособность несколько десятков лет, выдерживают кипячение в
течение 1 ч, устойчивы к действию сулемы, хлора и других дезинфицирующих
средств. Вегетативные формы сибиреязвенных палочек устойчивы к низкой
температуре, быстро гибнут под действием дезинфицирующих средств и температуры
75-80 °С, при нагревании до 50 °С погибают в течение 30 мин.
Эпидемиология. Среди животных наиболее восприимчивы травоядные, но отмечены
случаи заболевания среди зайцев, кошек и собак. У человека заболевание связано с
профессией (сельскохозяйственные рабочие, работники боен, шерстобиты и
щёточники). Эндемичные районы - Азия, Южная Африка, Южная Америка и Австралия.
Спорадические случаи регистрируют в Европе, Российской Федерации и США. Ежегодно
сибирской язвой заболевают около 1 млн животных, и регистрируют около 40 000
случаев заболевания у людей. Животные заражаются при заглатывании спор во время
выпаса или при поедании загрязнённых кормов. У животных преобладают кишечная и
септическая формы заболевания. Больные животные выделяют сибиреязвенные палочки
с мочой и испражнениями. Человек заражается при контакте с инфицированным
материалом (уходе за больными животными, переработке шерсти, шкур, щетины, кож и
костей) или при употреблении в пищу мяса больных животных. Пути заражения
-вдыхание, заглатывание или проникновение через порезы и ссадины спор Bacillus
anthracis. Различают профессиональные (сельскохозяйственные, промышленные) и
непрофессиональные (бытовые, случайные) группы риска. Значительную
эпидемиологическую опасность представляют скотомогильники, особенно если трупы
животных, павших от сибирской язвы, были зарыты без надлежащих
предосторожностей. В сельских районах заболеваемость носит сезонный характер
(пик заболеваемости - лето). Определённая роль в распространении инфекции в
летние месяцы принадлежит кровососущим насекомым -слепням и мухам-жигалкам.
Патогенез. Входные ворота - микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек
(конъюнктива, ЖКТ, дыхательные пути). Токсины и метаболиты возбудителя
повреждают эндотелий лимфатических сосудов с развитием серозно-геморрагического
воспаления, позднее приводящего к некрозу тканей. Проявление клинических
признаков сибирской язвы опосредовано действием токсина. Аккумуляция токсина в
тканях и его воздействие на ЦНС приводят к летальным исходам на фоне лёгочной
недостаточности и гипоксии. Проникновение большого количества микробов в кровь
вызывает сибиреязвенный сепсис. После перенесённого заболевания развивается
стойкая невосприимчивость к последующим заражениям.
Клиническая картина
• Инкубационный период - от нескольких часов до 8 сут (в среднем - 2-3 сут).
Различают кожную и септическую формы, последняя может протекать в лёгочном или
кишечном варианте.
• Кожная форма сибирской язвы. Наблюдают у 95% больных. Кожа открытых частей
тела поражается чаще, чем закрытых одеждой. Бритьё создаёт оптимальные условия
для заражения (участки, подвергающиеся бритью, поражаются в 2 раза чаще).
Участки кожи с обильной жировой смазкой (например, кожа носа), кончики пальцев и
ногтевые ложа не поражаются. Наиболее часто очаги локализованы на верхних
конечностях, голове, шее. В месте входных ворот инфекции сначала появляется
красноватое пятно, быстро трансформирующееся в папулу медно-красного цвета. С
самого начала больные отмечают кожный зуд, усиливающийся в динамике заболевания.
Через несколько часов на месте папулы образуется везикула 2-3 мм в диаметре, её
содержимое сначала серозное, затем становится тёмным, кровянистым (pustula
maligna); из-за сильного зуда больные часто срывают везикулу, или она лопается
сама, и на её месте образуется струп, быстро чернеющий или увеличивающийся в
размерах. Характерно образование дочерних пустул, проходящих все этапы развития
и сливающихся в один коричнево-чёрный струп с твёрдой, как бы обгорелой, коркой.
Струп окружает инфильтрат в виде багрового вала, как правило, к нему
присоединяется отёк, охватывающий большие участки. При ударах перкуссионным
молоточком в области отёка часто наблюдают студневидное дрожание (признак
Стефановского). Температура тела высокая. Отмечают сочетание регионарных
лимфаденитов с лимфангиитами, нарушения со стороны ССС: тахикардия, падение АД и
др. Часто наблюдают тошноту, рвоту и анорексию. При благоприятном течении
температура держится 5-6 сут, затем критически снижается.
Одновременно происходит заживление местного очага: постепенно уменьшается
отёчность, исчезают лимфадениты и лимфангииты, отпадает струп, а через 2-4 нед
на месте зажившей язвы образуется плотный белый рубец. Выделяют следующие
клинические варианты: • Карбункулёзная (типичная) кожная сибирская язва •
Эдематозная кожная сибирская язва: отёк с последующими появлением некроза и
формированием карбункула • Буллёзная кожная сибирская язва с образованием на
месте карбункула нескольких геморрагических пузырей. После вскрытия последних
формируются обширные эрозии, приобретающие вид карбункула • Эризепелоидная
кожная сибирская язва. Характерно появление большого числа пузырей с
образованием язв при их вскрытии.
• Септическая форма сибирской язвы. Кожные поражения может осложнять вторичная
септицемия. Температура тела вновь повышается до 40-41 °С, появляются озноб,
потливость, сильная головная боль, тахикардия, на коже - обильные
геморрагические высыпания. У некоторых больных наблюдают рвоту кровью, частый
жидкий стул с кровью. У ослабленных больных быстро наступает генерализация
процесса без предшествующих местных очаговых изменений. Инкубационный период
сокращается до нескольких часов. Септическая форма сибирской язвы, как правило,
заканчивается летально на 2-3 сут при явлениях выраженной сердечно-сосудистой
недостаточности. Условно выделяют лёгочную и желудочно-кишечную формы. •
Лёгочная форма сибирской язвы (болезнь сортировщиков шерсти) развивается при
вдыхании спор и протекает крайне тяжело. После короткого инкубационного периода,
наряду с выраженной интоксикацией, нарастает чувство стеснения в груди,
появляются насморк, кашель, светобоязнь, сильная боль в груди, гиперемия
конъюнктив и слезотечение. Отмечают резкий подъём температуры тела до 40 "С,
тахикардию, одышку, цианоз, обильное потоотделение, бред, судороги, падение АД.
Позднее развивается пневмония с признаками острого отёка лёгких и выпотного
плеврита. В мокроте (обильная, пенистая, кровавая, типа малинового желе)
выявляют большое количество сибиреязвенных палочек. При быстро развивающейся
сердечно-сосудистой недостаточности смерть больного наступает на 2-3 сут,
• Желудочно-кишечная форма сибирской язвы характеризуется разнообразной
клинической картиной: у части больных доминируют симптомы поражения ЖКТ, у
других -симптомы интоксикации. Общие проявления - повышение температуры тела,
рвота и диарея с кровью, боли в животе. На коже часто появляются геморрагические
высыпания и вторичные пустулы. Типично внезапное появление острых режущих болей
в животе, тошноты, кровавой рвоты с жёлчью, диареи с примесью крови. В некоторых
случаях вследствие поражения лимфатических узлов брыжейки и пареза кишечника
наступает кишечная непроходимость. В результате специфического поражения
кишечника развивается воспаление брюшины, приводящее к появлению выпота,
прободению кишечной стенки и перитониту. Смерть больного наступает через 3-4 дня
при прогрессирующей сердечной недостаточности.
Методы исследования • Выделение возбудителя проводят с помощью посева на обычные
питательные среды, определения подвижности, окраски по Грому и изучения
биохимических особенностей. Выращивание на средах, содержащих пенициллин,
приводит к проявлению феномена жемчужного ожерелья. Материалы для лабораторных
исследований: содержимое пустул, гнойное отделяемое карбункулов, кровь, моча,
мокрота, испражнения и рвотные массы. При патолого-анатомическом исследовании
забирают кусочки или целые органы. Все образцы помещают в герметичные сосуды и
транспортируют закупоренными в пломбированных биксах или деревянных ящиках •
Экспресс-диагностика микроскопией мазков клинического материала, окрашенных по
Грому • Заражение лабораторных животных для окончательного уточнения диагноза •
Серологические исследования: РСК, РИГА, ИФА • Для ретроспективной диагностики
при эпидемиологических исследованиях ставят кожные пробы (реакция
гиперчувствительности замедленного типа) внутрикожным введением 0,1 мл
бактериального аллергена (антраксина). Реакция считается положительной, если
через 24 ч на месте введения обнаруживают гиперемию и инфильтрат размером не
менее 3 см • Реакция Асколи позволяет идентифицировать Аг возбудителя при
отрицательных результатах бактериологических исследований. Для прижизненной
диагностики указанной реакции не имеет преимуществ перед вышеуказанными
бактериологическими и серологическими методами • Проведение дифференциальной
диагностики с помощью бактериофагов ВА-9н Саратов.
Дифференциальный диагноз • Фурункулёзы и карбункулёзы стафилококковой этиологии
• Чума • Туляремия.
Лечение
• Антибиотики - бензилпенициллина натриевая соль по 4 млн. ЕД каждые 4 ч в
течение 7-10 сут, при непереносимости пенициллинов - тетрациклин или
левомицетин.
• В комбинации с антибиотикотерапией вводят специфический у-глобулин 20 мл (при
лёгкой форме), 30-40 мл (при среднетяжёлой), 60 мл (при тяжёлой) в/м. При очень
тяжёлой форме заболевания дозу увеличивают до 450 мл.
• Сибиреязвенная сыворотка 50-200 мл в/м или в/в (в зависимости от тяжести
процесса, после предварительного проведения пробы по Безрёдке) - при всех формах
заболевания. Повторное введение сыворотки допустимо через 1-2 дня.
• Дезинтоксикационная терапия: 5-10% р-р глюкозы, гемодез, полиглюкин.
• Для ускорения репаративных процессов местно применяют повязки с борной
кислотой или пенициллиновой мазью, обкалывание очага поражения пенициллином (3
000 ЕД на 0,5% р-ре новокаина).
Профилактика • Активную иммунизацию лиц, относящихся к группам риска, проводят
протективным Аг возбудителя (вакцина СТИ), не вызывающим выраженных побочных
реакций • Ветеринарно-санитарные мероприятия: изоляция больных и подозрительных
животных, сжигание трупов погибших животных и заражённых объектов (подстилка,
навоз), обеззараживание мест стоянок больных животных, очистка водопоев,
осушение заболоченных участков (перепахивание, хлорирование). При невозможности
сжигания трупов их зарывают на отдалённых сухих и пустынных участках, глубина
ямы не должна быть меньше 2 м, труп кладут на толстый слой хлорной извести и ею
же засыпают сверху (слоем до 10 см). Все мероприятия по захоронению следует
проводить с соблюдением санитарных норм • Санитарный надзор за предприятиями,
занятыми переработкой животного сырья. Всё поступающее сырьё проверяют в реакции
термопреципитации по Асколи. Меховые изделия изготовляют лишь из сырья, давшего
отрицательные результаты в реакции Асколи.
МКБ. А22 Сибирская язва
См. также рис. 4-16
Литература • 129: 225-229 • Сибирская язва. Ипатенко НГ, Гаврилов ВА и др. М.:
Колос, 1996
ЯЗВА СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки относят:
• Стрессовые гастродуоденальные язвы, возникающие при распространённых ожогах
(язвы Курлинга), при нейрохирургических операциях, травмах черепа и
кровоизлияниях в головной мозг; у пациентов, находящихся на ИВЛ, больных
сепсисом, ИМ, после трансплантаций и др.
• Лекарственные язвы, развившиеся в результате приёма ряда ЛС. Язвы возникают
примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный
эффект наблюдают у других НПВС, глюкокортикоидов, резерпина.
• Эндокринные язвы (у больных с синдромом Зомингера-Эллисона,
гиперпаратиреозом).
• Гастродуоденальные язвы, возникающие у больных с некоторыми заболеваниями
внутренних органов, например при циррозах печени (гепатогенные язвы),
хроническом панкреатите (панкреатогенные язвы), у больных ХОЗЛ, распространённым
атеросклерозом, эритремией и т.д.
Клиническая картина • Развиваются остро, проявляясь нередко массивным
желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв • Стёртая симптоматика:
слабая, выраженность или отсутствие болевого синдрома и диспептических
расстройств, сезонности обострения, невысокие показатели секреции соляной
кислоты.
Лечение - см. Болезнь язвенная пептическая.
Диета. В острой стадии - диета № 1а, в стадии ремиссии - диеты № 16, 1.
См. также Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка,
Болезнь язвенная пептическая
МКБ • К25 Язва желудка • К26 Язва двенадцатиперстной кишки
ЯЧМЕНb
Термин ячмень (hordeolum) применяют к любому воспалительному или инфекционному
процессу края века, затрагивающему волосяной фолликул ресницы (наружный ячмень),
майбомиеву железу (внутренний ячмень). При хроническом воспалении майбомиевой
железы говорят о халазионе. Этиология. Наиболее частый возбудитель -
стафилококк. Факторы риска • Предшествующий блефарит • Нарушение правил личной
гигиены • Себорея может предрасполагать к инфекции
• Ношение контактных линз • Переохлаждение. Патоморфология - обнаружение
бактерий и лейкоцитов в отделяемом из века.
Клиническая картина • Покраснение края века с шелушением, припухлость, скопление
отделяемого (гноя) • Локальное воспаление волосяного мешочка ресницы • Больные
могут испытывать зуд, возможно появление шелушения века, хронического
покраснения, раздражения глаза, ведущих к повышению локальной чувствительности и
появлению боли. Дифференциальный диагноз • Блефарит • Опухоли век.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Тепловые процедуры на область воспаления увеличивают приток
крови и естественный дренаж
• Очищение и ежедневная дезинфекция век • Аппликация глазных мазей
(эритромициновая 2 р/сут или левомицетиновая 0,25% 3-4 р/сут) на край века
непосредственно после очищения.
Хирургическое лечение. При локализации инфекции в одной железе иногда необходимы
иссечение и дренаж, выполняемые в операционной под местной анестезией.
Течение и прогноз. Хорошо поддаётся лечению, у некоторой части больных отмечают
тенденцию к рецидивированию. Сопутствующая патология • Угри обыкновенные •
Себорея.
См. также Блефарит, Угри обыкновенные
МКБ • НОО Гордеолум и халазион • Н01 Другие воспаления век
• Н00.1 Блефарит
| |
|