ДЕГЕНЕРАЦИЯ ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2-0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД - ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет. Частота • Распространённость увеличивается с возрастом. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД • Атрофическая стадия вызывает 20% случаев значительной потери зрения • Экссудативная стадия вызывает 80% случаев значительной потери зрения. Преобладающий возраст • 1,6% лиц в возрасте 52-64 лет • 11% лиц в возрасте 65-74 лет • 27,9% лиц старше 75 лет. Преобладающий пол - женский. Этиология и патогенез
• Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который обычно выводятся побочные продукты метаболизма • Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз • Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия).
• В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань. Факторы риска • УФО • Дальнозоркость • Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертёнзия, атеросклероз).
Стадии • Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудации, кровоизлияний, макулярных рубцов • Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудатив-ный отёк, кровоизлияния в сетчатку • Рубцовая: развитие фиброзной ткани.
Клиническая картина
• Атрофическая (неэкссудативная) стадия.
• Друзы - округлые или овальные светло-жёлтые очаги небольшого размера с нечёткими границами.
• Атрофия пигментного эпителия сетчатки - слоя пигмента, расположенного под сетчаткой.
• Экссудативная стадия.
• Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ).
• Появляется Экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием.
• Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать.
• Рубцовая стадия - дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани).
Диагностика • Офтальмоскопия • Флюоресцентная ангиография -может обнаружить ХНВМ. Это исследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД.
Дифференциальный диагноз • Хориоретиниты различной этиологии • Другие формы дегенерации жёлтого пятна • Диабетическая ретинопатия • Гипертоническая ретинопатия • Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим амбулаторный.
Тактика ведения
• Диета с высоким содержанием витаминов А, Е, С, В-кароти-на, а также цинка.
• Атрофическая (неэкссудативная) стадия ВДМ • В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением • Витамины А, Е, С и В-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения • Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.
• Экссудативная стадия ВДМ.
• Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При нео-васкуляризации - прямая лазерная коагуляция субрети-нальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции - 21% случаев, 43% - при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки.
• Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё.
• Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% - в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес.
• Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертёнзии • Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения • Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора д Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения • Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию.
Наблюдение • Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них возникают новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых -обследование через 6-12 мес • Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения. Осложнение - снижение остроты зрения. Течение и прогноз • Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения • Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7% • Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД
на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5-14% • После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов. Сопутствующая патология • Экссудативная отслойка сетчатки
• Гемофтальм • Другие причины ХНВМ.
Сокращения • ВМД - возрастная макулярная дегенерация
• ХНВМ - хориоидальная неоваскулярная мембрана
См. также рис. 5-2-5-4
МКБ Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса
ДЕМЕНЦИЯ
Деменция (слабоумие) - общее понятие (относится к заболеваниям, возникающим вследствие органического поражения головного мозга) - проявляется расстройствами памяти, снижением интеллекта, изменением личности. При отдельных заболеваниях, сопровождающихся деменцией, её симптомы имеют количественные и качественные особенности. Расстройство может быть прогрессирующим, статичным или обратимым. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, методов исследования, анализа психического состояния больного.
Частота. 5% населения старше 65 лет - тяжёлая степень демен-ции. 16% - лёгкая деменция.
Классификация • По наличию психотических симптомов: • простая • психотическая • По тяжести (степень): • лёгкая (профессиональная и социальная деятельность существенно нарушена, но сохраняется способность к самостоятельному существованию с сохранением навыков личной гигиены; критика частично сохранена) • умеренная (оставлять больного опасно, требуется надзор) • тяжёлая (повседневная деятельность нарушена тотально, требуется постоянный уход). Этиология • Заболевания ЦНС: • Болезнь Альцхаймера • Болезнь Хантингтона • Болезнь Шркинсона • Рассеянный склероз • Опухоли головного мозга • ЧМТ • Субдуральные гематомы • Нормотензивная гидроцефалия • Криптококковый менингит • Нейросифилис • Вирусный энцефалит • Системные заболевания: • Эндокринные расстройства и нарушения обмена (заболевания щитовидной и паращитовидных желез, гипоталамо-адреналовые расстройства, постгипогликемические состояния) • Заболевания печени (хроническая прогрессирующая эн-цефалопатия) • Заболевания мочевыделительной системы (хроническая уремическая энцефалопатия, прогрессирующая уремическая эн-цефалопатия) • Заболевания ССС (нарушения мозгового кровообращения, аритмии, васкулиты, атеросклероз) • Заболевания органов дыхания (респираторная энцефалопатия) • Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты • Инфекционные заболевания: • Туберкулёз • ВИЧ-инфекция • Другие заболевания: • Гепатолентикулярная дегенерация • Саркоидоз • Синдром Дауна • Амилоидоз церебральный артериальный. Факторы риска • Пожилой возраст • Атеросклероз • Синдром Дауна
• ЧМТ в анамнезе • Нейроинфекции в анамнезе.
Клиническая картина
• Расстройства памяти - самый характерный и выраженный симптом; страдает как кратковременная, так и долговременная память, возможны конфабуляции.
• Расстройства высших функций (агнозия, апраксйя, афазия, акалькулйя, аграфия, алексйя).
• Расстройства мышления (снижается способность к абстрагированию, логическому мышлению; пациент не в состоянии решать задачи, обобщать; речь становится обеднённой,
стереотипной, обстоятельной, в далеко зашедших случаях отсутствует).
• Снижение критического отношения к своему состоянию и окружающему миру (в стрессовых ситуациях возможно развитие острых тревожно-депрессивных реакций на субъективное осознание интеллектуальной неполноценности).
• Дезориентация в месте, времени, собственной личности.
• Эмоциональные расстройства (лабильность настроения, однообразная весёлость, беззаботность или уныние, безразличие, плаксивость, раздражительность, злоба, грубость и примитивность эмоциональных реакций, несоответствие их реальным обстоятельствам).
• Психотические проявления: • бред (как правило, примитивный) ущерба, обкрадывания, воздействия, преследования • галлюцинации, обычно слуховые • аффективные расстройства (возможны как маниакальные, так и депрессивные состояния).
• Расстройства внимания (утрата способности реагировать на несколько стимулов одновременно, переключение внимания с одной темы на другую).
• Изменения личности (исчезновение или акцентуация пре-морбидных личностных черт).
• Волевые расстройства (вялость, бездеятельность, безынициативность или двигательная расторможённость, однообразная непродуктивная суетливость).
• Расстройства влечений и поведения (прожорливость, бродяжничество, алкоголизация, эксгибиционизм, вуайеризм, пе-дофилия, сексуальные эксцессы, потеря контроля за сексуальными импульсами).
• Утрата навыков самообслуживания (умывания, одевания, приёма пищи; недержание мочи и кала).
• Социально-трудовая дезадаптация.
• Наличие или предположение о специфическом органическом факторе (по данным анамнеза, клинической картины и результатов исследований).
Методы исследования • Лабораторные • Кровь (развёрнутый клинический и биохимический анализы крови, содержание витамина В12 и фолиевой кислоты) • Исследование функции щитовидной железы • Реакция фон Вассермана и анализ крови на ВИЧ • Инструментальные • ЭКГ (исключают аритмии) • ЭЭГ • КТ, МРТ (исключают нормо-тензивную гидроцефалию, инфаркты, субдуральные гематомы, опухоли)
• Психологическое тестирование для исключения связи с другим психическим заболеванием.
Дифференциальный диагноз • Исключение соматических заболеваний, сопровождающихся синдромом деменции (см. Этиология)
• Исключение связи с другим психическим расстройством (депрессия, шизофрения, олигофрения, делирий, возрастные расстройства памяти при нормальном старении, состояние сенсорной депривации, алкоголизм).
ЛЕЧЕНИЕ
• Терапия основного заболевания, сопровождающегося деменцией (см. Этиология).
• Психотические расстройства, агрессия. Нейролептики (например, галоперидол, трифтазин), начиная с малых доз, постепенно повышая до эффективных. При длительном применении могут вызвать позднюю дискинезию, нейролептичес-кий синдром, снижение судорожного порога, развитие
выраженной артериальной гипотёнзии при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо регулярное проведение общего анализа крови.
• Аффективные расстройства • Депрессия (антидепрессанты -амитриптилин, сертралин, флуоксетин, ингибиторы МАО). ТАД: возможны развитие делирия, синусовой тахикардии, нарушений внутрисердечной проводимости, снижение судорожного порога. Следует соблюдать особую осторожность при глаукоме, аденоме предстательной железы, гипертирео-зе, заболеваниях ССС, печени. Ингибиторы обратного захвата серотонина: возможны сухость во рту, тремор, тошнота, рвота, диарея, снижение судорожного порога • Маниакальное состояние - препараты лития (при одновременном приёме с нейролептиками провоцируют экстрапирамидные нарушения и дезориентацию).
• При тревоге, расстройствах сна - транквилизаторы • Производные бензодиазепина могут вызвать синдром заката (сонливость в дневное время, коллапсы, атаксии, делирий), при длительном регулярном применении - лекарственную зависимость и синдром отмены • Триазолам у пациентов пожилого возраста может стать причиной психотических реакций.
• Ноотропы; ЛС, улучшающие мозговое кровообращение (пи-рацетам, циннаризин, кавинтон).
Прогноз. 15% деменций обратимо, 10% поддаётся терапии. В большинстве случаев заболевание неизлечимо и неуклонно прогрессирует, приводя к полному распаду психической деятельности.
См. также Болезнь Альцхаймера, Болезнь Шркинсона, Хорея Хантингтона, Инсульт, Синдром Дауна, Гипотиреоз, Сифилис, Болезнь Крбйтцфелъдта-Якоба
МКБ • FOO Деменция при болезни Альцхаймера • F01 Сосудистая деменция • F03 Деменция неуточнённая
ДЕМПИНГ-СИНАРОМ
Демпинг-синдром - патологическое состояние, возникающее после резекции желудка (особенно по модификации Бимьрот-11), гастрэктомии, ваготомии, пилоропластики вследствие быстрого поступления желудочного содержимого в тонкую кишку. Частота после селективной проксимальной ваготомии - у 0,9% оперированных больных; после стволовой ваготомии с пилоропластикой -10-22% случаев; у женщин после резекции желудка - до 100%. Классификация • По времени возникновения • Ранний демпинг-синдром (признаки появляются в течение 30 мин после еды) • Поздний (гипогликемический) демпинг-синдром (через 2 ч после еды) • По степени тяжести • Лёгкая степень (демпинг-реакция возникает только после молочных и сладких блюд): незначительная слабость, учащение пульса на 10-15 в мин; продолжительность приступа - до получаса; дефицит массы тела - не более 5 кг; трудоспособность сохранена • Средняя степень (демпинг-реакция возникает при приёме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться): учащение пульса на 20-30 в мин; АД с тенденцией к повышению систолического компонента; длительность приступа - до 1 ч; дефицит массы тела - до 10 кг; трудоспособность снижена • Тяжёлая степень (демпинг-реакция развивается при приёме любой пищи): больные принимают пищу лёжа и находятся в горизонтальном положении до 2-3 ч после еды; учащение пульса более чем на 30 в мин; АД лабильное, иногда бради-кардия, артериальная гипотёнзия, коллапс; дефицит массы тела -более 10 кг; трудоспособность утрачена.
Факторы риска: дренирующие операции, резекция желудка. Патогенез • Быстрое поступление в верхний отдел тонкой кишки пищи, имеющей высокую осмолярность, приводит к перемещению в просвет внеклеточной жидкости, растяжению стенки кишки и выделению биологически активных веществ: гистамина, серотонина, бра-дикинина. В результате: вазодилатация, уменьшение ОЦК, усиление перистальтики кишечника • Другая форма демпинг-синдрома (реактивная гипогликемия) связана с резким увеличением содержания глюкозы после приёма пищи. Быстрое увеличение концентрации глюкозы в крови стимулирует выделение инсулина. Однако к этому времени (примерно через 2 ч после еды) принятая пища уже утилизирована, и запоздалое действие инсулина вызывает клинические признаки гипогликемии • На фоне гипогликемии изменяется содержание электролитов, особенно калия, в сыворотке крови.
Клиническая картина • Приступы слабости во время еды или через 15-20 мин после неё • Сонливость, головокружение, шум в ушах, дрожание конечностей • Чувство дискомфорта в животе, боль • Метеоризм • Тошнота • Диарея
• Сердцебиение • Повышенное потоотделение • Снижение массы тела • Преходящая эритема • Спутанное сознание и обморочное состояние • Тяжесть проявлений демпинг-синдрома уменьшается в положении лёжа. Напротив, пища, богатая углеводами, усиливает симптоматику.
Методы исследования • Провокационная проба. Демпинг-синдром может быть спровоцирован приёмом 150 мл 50% р-ра глюкозы или сахара. При этом больной не должен ложиться в постель • Рентгеноскопия желудка: выявляют мгновенное опорожнение желудка от контрастной массы • Анализ крови: послеобеденная гипогликемия, признаки анемии, гипоальбуминемия • Препараты, влияющие на результаты: инсулин • Заболевания, влияющие на результаты: сахарный диабет. Дифференциальный диагноз • Частичная кишечная непроходимость • Желудочно-ободочный свищ • Хронический энтерит • Спру
• Болезнь Крона • Инсулинома • Секреторная недостаточность поджелудочной железы • Нейроэндокринные опухоли (карциноид).
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение • Диета. Назначают диету Л1 • 1, содержащую 130 г белков, 100 г жиров, 350-400 г углеводов (30 г сахара). Возможно полное исключение сахара с заменой на ксилит или сорбит. Для снижения скорости эвакуации пищи из культи желудка готовят вязкие и желеобразные блюда. Целесообразен раздельный приём плотной и жидкой пищи. Приём пищи - не менее 6 р/день. После еды желательно лежать около 30 мин • Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в тонкую кишку перед едой назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты • Октреотид по 200-400 мг/сут и/к в равных дозах каждые 8ч • Заместительная терапия; желудочный сок, соляная кислота, панзи-норм, панкреатин, фестал, витамины • Антихолинергические средства (например, атропин, платифиллин) обычно малоэффективны • При нарушениях питания - переливание крови и кровезаменителей • Психотерапия.
Хирургическое лечение • Показания к операции: демпинг-синдром тяжёлой степени в случае неэффективности лечебного питания и длительного комплексного медикаментозного лечения • Оперативное вмешательство заключается в редуо-денизации с гастродуоденопластикой. Тонкокишечный трансплантат замедляет опорожнение культи желудка, включение двенадцатиперстной кишки улучшает пищеварение и у ряда больных может уменьшить интенсивность демпинг-реакции.
Осложнения • Гипогликемия • Нарушения питания • Электролитные нарушения, включая гипокалиемию • Анемия. Сопутствующая патология • Пептические язвы • Реактивная гипогликемия • Спаечная болезнь брюшины • Хронический панкреатит
• Хронический энтерит • Дискинезия желчевыводящих путей. Профилактика: широкое применение органосохраняющих операций (например, селективной проксимальной ваготомии) при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В случае необходимости резекции желудка следует стремиться к наложению прямого гастро-дуоденоанастомоза.
Синонимы • Постгастрорезекционный синдром • Болезнь оперированного желудка • Агастральная астения • Синдром малого желудка
• Синдром сбрасывания
См. также Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Рак желудка, Гипогликемия МКБ. 564.2 Постгастрические операционные синдромы
ДЕРМАТИТ АТОПИЧЕСКИЙ
Атопический дерматит - хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождаемое зудом и экзематизацией, часто связанное с наследственной предрасположенностью к ато-пии и имеющее типичные места локализации. Частота. 7-24:1 000 населения. Преобладающий возраст - детский. Генетические аспекты. Атопический дерматит в сочетании с глухотой (221700, р).
Факторы риска • Атопический фенотип • Ранний контакт ребёнка из семьи с наследственной предрасположенностью к атопии с пищевыми или ингаляционными аллергенами (наличие животного в доме, высокая концентрация аллергенов домашней пыли) • Курение в семье. Патогенез • Повышение содержания IgE, часто выявляют положительные кожные пробы и специфические AT (IgE) к некоторым ингаляционным и пищевым аллергенам. Характерна эозинофилия периферической крови • Снижение показателей клеточного иммунитета: уменьшение выраженности реакции гиперчувствительности замедленного типа (в т.ч. в кожных тестах на туберкулин), снижение количества Т-лимфоцитов (прежде всего Т8 клеток) и их функций, что приводит к повышенной склонности к развитию вирусных и грибковых инфекций • Нарушения вегетативной регуляции и внутриклеточных регуляторных систем.
Клиническая картина • Выраженный зуд • Сухость кожи
• Эритема лица (от лёгкой до умеренной) • Белый питириаз (лишай) - участки гипопигментации на лице и плечах • Характерная складка по краю нижнего века (признакДении/линия Моргана)
• Усиление рисунка линий ладони (атопические ладони).
Методы исследования • Анализ крови: эозинофилия • Повышение содержания сывороточного IgE • При подозрении на аллергическую природу заболевания - кожные пробы с аллергенами • Дермографи-ческая проба: белый дермографизм • Проба с внутрикожным введением ацетилхолина. Дифференциальный диагноз • Контактный дерматит • Чесотка
• Себорейный дерматит • Псориаз • Хронический простой лишай
• Ихтиоз.
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения
• Физиотерапия - УФО в субэритемных дозах способствует сокращению сроков обострения и оказывает профилактическое действие.
• Оптимальный туалет кожи: ограничение контакта с водой, перед принятием водных процедур следует нанести на поражённые участки любой защитный крем, не рекомендуют горячие ванны; минимальное использование мыла, необходимо избегать применения раздражающих веществ.
• При выявленной аллергии к клещам домашней пыли - соблюдение элиминационного беспылевого режима.
• Диета. Ограничение употребления потенциально аллергенных и обладающих гистаминолиберирующими свойствами пищевых продуктов и добавок. У новорождённых и детей выделяют облигатные аллергены, способствующие развитию экземы: яйца, молоко, пшеницу, орехи. При обострении рекомендуют ограничение в диете на 3-4 нед. При наследственной предрасположенности к атопическим заболеваниям не рекомендуют введение твёрдого прикорма до 6-месячного возраста, а облигатных аллергенов - до года.
Лекарственная терапия
• Местная терапия.
• В острой экссудативной стадии - примочки с жидкостью Бурова (1:40).
• Глюкокортикоиды (кремы и мази) между сменами примочек и в хронической стадии • Новорождённым и детям -гидрокортизоновая мазь 0,5-1% • Взрослым (кроме области лица и кожных складок) - флуцинар, фторокорт в соотношении 1:3-4 с вазелином, другими нейтральными кремами • Меры предосторожности: хроническое применение фтор-содержащих глюкокортикоидов может вызвать развитие на коже стрий и атрофии, особенно у детей; при длительном местном применении на большой площади глюкокортикои-ды с высокой активностью могут оказать резорбтивное действие.
• Системная терапия.
• Антигистаминные препараты • I поколения, например димедрол по 25-50 мг, гидроксизин (атаракс) по 10-25мг 3-4 р/сут (детям 2 мг/кг/сут) • II поколения, например цетиризин по 5 мг 2 р/сут,.
• Глюкокортикоиды коротким курсом до достижения эффекта (как правило, 1-2 нед) с постепенной отменой - лишь при выраженном обострении и при неэффективности других методов лечения.
• При вторичной инфекции • Антибиотики (обычно эритро-мицин или полусинтетические пенициллины) • При герпетической инфекции - ацикловир по 200 мг каждые 4 ч в течение 5-10 дней.
• Примечание. При неэффективности проводимого лечения следует исключить возможный сопутствующий контактный дерматит.
Течение и прогноз. Хроническое заболевание, склонное к купированию с возрастом. У 90% пациентов наблюдают спонтанное излечение в пубертатном периоде. У некоторых взрослых происходит трансформация в локализованную экзему (хронический дерматит ладоней или стоп, дерматит век).
Возрастные особенности • Характер дерматита: • 2-6 мес - эри-тематозные мокнущие зудящие поражения с образованием корочек • 2-4 года - зудящие папулы с экскориациями, лихенификация
• Подростки и взрослые - сливающаяся папулёзная сыпь, выраженная лихенификация • Типичная локализация кожного процесса: • 2-6 мес -
лицо (щёки, лоб), туловище, разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы • 2-4 года - разгибательные поверхности конечностей, лицо, локтевая и подколенная ямки • 15-18 лет -шея, сгибательные поверхности конечностей, запястья, верхние отделы грудной клетки • 20-40 лет - шея, тыльная поверхность кистей.
Синонимы • Атоническая экзема • Конституциональный дерматит
• Пруриго Бенье
См. также Дерматит контактный, Ринит аллергический, Аллергия пищевая МКБ. L20 Атонический дерматит
ДЕРМАТИТ ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ
Герпетиформный дерматит - хронический дерматоз неясной этиологии, характеризующийся длительным рецидивирующим течением с приступообразным появлением на коже туловища и конечностей зудящей полиморфной сыпи в виде папул, волдырей, пузырьков, уртикарных элементов (истинный полиморфизм сыпи), группирующихся в кольца, полукольца и гирлянды (герпетиформная группировка элементов). Частота - 0,19-1,4% всех кожных заболеваний. Преобладающий возраст - 15-60 лет, пик частоты - 30-40 лет. Преобладающий пол - мужской (3:2).
Факторы риска • Глютеновая энтеропатия • Семейный анамнез герпетиформного дерматита • Онкологические заболевания • Инсоляции.
Клиническая картина
• Кожные изменения • Истинные полиморфные высыпания: уртикарные, эритематозные элементы, напряжённые пузырьки на отёчном эритематозном фоне (могут возникать и на неизменённой коже) с выраженной тенденцией к группировке и герпетиформному расположению • Покрышка пузырей плотная, содержимое сначала серозное, затем мутнеет • Пузыри могут превращаться в пустулы, вскрываться с образованием эрозий на отёчном фоне, по периферии которых видны покрышки пузырей. На поверхности эрозий образуются корки, под которыми происходит эпителизация.
• Наиболее типичная локализация: локти, разгибательные поверхности предплечий, в 1/3 случаев папулы и пузырьки возникают на лице и шее, реже поражаются ягодицы, колени, крестец, затылок.
• Жжение и зуд бывают настолько сильными, что расчесывание нередко маскирует первичные высыпания.
• Общее состояние больных нарушено, что связано с торпидным течением дерматоза, развитием интеркуррентных заболеваний.
Методы исследования • Определение количества эозинофилов в крови и пузырной жидкости: значительное повышение • При исследовании функций щитовидной железы в 32% всех случаев выявляют различные нарушения • Проба с йодом (пробаЯдассона): на предплечье под компресс на 24 ч накладывают мазь с 50% йодидом калия. При положительной пробе на месте наложения мази появляются эритема, везикулы или папулы • Симптом Никольского отрицательный
• Прямая иммунофлюоресценция выявляет скопление гранулярных фиксированных IgA в дермо-эпидермальной зоне и сосочковом слое дермы • Гистологически выявляют подэпидермально (реже внутри-эпидермально) расположенные пузыри и пузырьки, микроабсцессы с эозинофильными гранулоцитами и скоплением фибрина. Акантолити-ческие клетки в содержимом пузырей не обнаруживают.
Дифференциальная диагностика • Чесотка • Буллёзная многоформная экссудативная эритема • Вульгарная, листовидная пузырчатка
• Субкорнеальный пустулёзный дерматоз Снеддона-Уилкинсона
• Буллёзный пемфигоид Лееера • Буллёзные токсидермии.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Перед началом лечения больные следует обследовать для выявления заболеваний ЖКТ и злокачественных новообразований • Общий анализ крови еженедельно в течение первого месяца заболевания, функциональные пробы печени каждые 6 мес • Аглютеновая диета с исключением пшеницы, овса, проса, ячменя и других злаковых, а также продуктов, содержащих йод (морская рыба).
Лекарственная терапия
• Дапсон (диафенилсульфон), диуцифон - по 100 мг 2 р/сут по 5 дней с 1-2-дневными перерывами (3-5 циклов и более) После исчезновения клинических проявлений заболевания назначают в поддерживающей дозе (5 мг через день или 1-2р/нед) • Побочные эффекты дапсона: тошнота, рвота, агранулоцитоз, гемолитическая и апластическая анемии (особенно у больных с недостаточностью Г-6-ФД), метгемогло-бинемия, токсический гепатит, психоз, аллергические реакции; дапсон несовместим с амидопирином и барбитуратами.
• Унитиол, метионин, липоевая кислота, этамид, витамины (аскорбиновая кислота, рутин, витамины группы В), антигиста-минные препараты.
• При буллёзной форме показаны глюкокортикоиды в дозе 40-50 мг/сут.
Течение и прогноз • Течение циклическое, длительное, с неполными непродолжительными ремиссиями; однако у части больных отмечают полные спонтанные ремиссии • На фоне проводимой терапии возможно появление новых высыпаний, что не считают показанием к изменению суточной дозы препарата • У большинства пациентов строгое соблюдение диеты, не содержащей глютенов, вызывает улучшение клинической симптоматики и снижает потребность в дапсоне.
Синонимы • Полиморфный буллёзный дерматит • Пузырчатка пруригинозная • Болезнь Дюринга • Брака полиморфный буллёзный дерматит См. также рис. 3-6 МКБ. L13.0 Дерматит герпетиформный
ДЕРМАТИТ ЗАСТОЙНЫЙ
Застойный дерматит - хронический невоспалительный отёк нижних конечностей, сопровождаемый расчёсами, экскориациями, мокнутием, обычно с последующим присоединением вторичной инфекции и развитием варикозной экземы; широко распространён у женщин старше 50 лет. Факторы риска • Тромбоз глубоких вен • Пожилой возраст • Травмы нижних конечностей • Предыдущие беременности • Сердечно-сосудистая недостаточность • Ожирение • Вторичная инфекция • Другие экзематозные заболевания нижних конечностей • Расчесывание способствует распространению процесса.
Клиническая картина
• Фиолетово-красноватые (иногда коричневые) участки повреждённой кожи (поствоспалительная гиперпигментация).
• Локализация - медиальные отделы голеностопной области с частым распространением на стопу и нижние отделы голени.
• Невоспалительный отёк приводит к повреждению кожных покровов и экзематизации.
• Язвы, часто сопровождающие застойный дерматит, обычно образуются вследствие ушибов, расчёсов повреждённой кожи.
• Невыраженный зуд, болевой синдром (при наличии язвы).
Метод исследования. Бактериологическое исследование содержимого язв и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам производят при возникновении клинической картины гнойной инфекции.
Дифференциальный диагноз • Атонический дерматит • Контактный дерматит • Нейродермит.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Эластические бандажные повязки (например, повязки Унна с цинковым желатином), если нет мокнутия • Хирургическое удаление язвенных некротических тканей.
Лекарственная терапия • Повязки с 8% р-ром алюминия ацетата (жидкость Бурова) • Триамцинолон (0,1% крем, мазь) 2 р/сут или бетаметазон (крем) 2 р/сут, или бетаметазона валериат (0,1% крем, мазь, р-р) 2 р/сут • Для снятия зуда (местно) - анестезин, камфора, ментол • Антисептические средства (бензоилпероксид, серебра нитрат) или антибиотики широкого спектра действия для местного применения (например неомицин) • Диуретики - для уменьшения отёка.
Осложнения • Вторичная бактериальная инфекция • Кровотечение • Плоскоклеточный рак при длительно персистирующих язвах • Рубцы, приводящие к дальнейшему нарушению кровообращения и повышающие склонность к микротравмам. Течение хроническое рецидивирующее.
Синонимы • Варикозная экзема • Венозный дерматит См. также Расширение вен варикозное
МКБ. 183.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
ДЕРМАТИТ КОНТАКТНЫЙ
Контактный дерматит - острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим или сенсибилизирующим действием экзогенных факторов.
Классификация • Первичный дерматит раздражения (простой контактный дерматит) • Аллергический контактный дерматит (АКД) • Фототоксические дерматиты (см. Фотодерматиты).
Этиология и патогенез • Первичный дерматит раздражения связан с повреждением кожи, вызванным воздействием раздражающих веществ: химические вещества (кислоты, щёлочи, фенол), некоторые растения (молочай, крапива, ясенец, едкий лютик, плющ, борщевик, сумах ядовитый), физические (УФ лучи, высокая и низкая температура и др.), механические (трение, длительное давление) раздражители вызывают воспалительную реакцию у любого человека • АКД обусловлен сенсибилизацией и развитием аллергической реакции IV типа. Наиболее частые причины АКД: соли хрома, никеля, кобальта (бижутерия, молнии, крючки, часы и браслеты); красители (урсол, производные n-фенилендиамина и др.): растения (сумах, дуб, первоцвет); латекс и различные добавки, применяемые при производстве резины; косметические средства; ЛС • Фототоксический контактный дерматит возникает под действием ультрафиолетовой части спектра солнечного излучения на кожу после воздействия некоторых веществ.
Факторы риска • Профессиональные: контакты с производственными аллергенами • Контакт с предметами бытовой химии.
Клиническая картина
• Патогномоничный признак - резко отграниченный край очага высыпаний.
• В процесс вовлекаются прежде всего участки кожи с тонким эпидермисом (веки, половые органы и т.п.).
• Кожа ладоней и подошв наиболее резистентна к раздражителю; не поражается кожа глубоких складок.
• Формы контактного дерматита • Простой контактный дерматит - эритематозная, везикуло-бталёзная, некротически-язвенная • АКД • Острая форма: папулы, пузырьки, пузыри с окружающей их эритемой, мокнутие, зуд. Вначале высыпания проявляются только в месте контакта с раздражающим веществом или аллергеном, в последующем они могут распространяться • Хроническая форма: утолщение с лихенификацией, эритема, шелушение, в некоторых случаях - эрозии.
Методы исследования • При подозрении на АКД проводят кожный аппликационный тест со стандартным набором контактных аллергенов, прикреплённых к пластырной ленте, фиксирующей их на коже в течение 48-72 ч. Реакцию оценивают через 20 мин после удаления аллергена • Выявление возможного фотосенсибилизатора. Дифференциальный диагноз • Инфекции, вызванные ВПГ
• Буллёзный пемфигоид • Себорейный дерматит • Атонический дерматит.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Следует устранить воздействие возможного этиологического фактора • Диета с исключением острых блюд, спиртных напитков; ограничение поваренной соли, углеводов.
Лекарственная терапия
• Местно • Холодные дезинфицирующие примочки с 2% р-ром резорцина, 3% р-ром борной кислоты, жидкостью Бурова(в разведении 1:40) • Глюкокортикоидные мази с высокой активностью, например, мазь синафлана 0,025% 3-4 р/сут, желательно под компрессом. На кожу лица и кожные складки рекомендовано наносить Глюкокортикоидные кремы с более низкой активностью • При вторичной инфекции - антибиотики (например, грамицидин, гентамицин, эритромицин).
• Системно • Глюкокортикоиды (только при тяжёлых формах с большой площадью поражения), обычно преднизолон по 0,5-1 мг/кг/сут с постепенной отменой в течение 10-14 дней • Антигистаминные препараты - гидроксизин (атаракс) по 25-50 мг 4 р/сут или дифенгидрамин (димедрол) по 25-50 мг 4 р/сут • При присоединении вторичной инфекции - антибиотики: эритромицин по 250 мг 4 р/сут.
• Меры предосторожности • Антигистаминные препараты могут вызвать сонливость • При длительном местном применении глюкокор-тикоидов с высокой активностью на коже возникают атрофия, стрии, телеангиэктазии.
Осложнения • Присоединение пиогенной, дрожжевой инфекции • Малигнизация при лучевых дерматитах (лучевой рак)
• Трансформация аллергического дерматита в экзему. Прогноз благоприятный.
Профилактика. Рекомендуют соблюдение правил гигиены, рациональное трудоустройство с исключением производственных раздражителей и аллергенов, соблюдение правил техники безопасности и
охраны труда, индивидуальную профилактику (спецодежда, защитные перчатки, противоаэрозольные респираторы, защитно-нейтрализующие кремы, поверхностно-активные вещества и др.), устранение . бытовых химических аллергенов.
См. также Таксидермии, Фотодерматиты, рис. 3-7 Сокращение. АКД - аллергический контактный дерматит МКБ> L23 Аллергический контактный дерматит • L24 Простой раздражительный контактный дерматит • L25 Контактный дерматит неуточнённый
ДЕРМАТИТ ПЕЛЁНОЧНЫЙ
Пелёночный дерматит (ПД) - периодически возникающее патологическое состояние кожи ребёнка, провоцируемое воздействием физических, химических, ферментативных и микробных факторов при использовании пелёнок или подгузников. Часто сочетается с другими кожными заболеваниями. Частота. 35-50% всех детей до одного года жизни, чаще - девочки. Классификация по степени тяжести • Лёгкая степень - умеренное покраснение, нерезко выраженная сыпь и шелушение кожи в области гениталий, ягодиц, нижних отделов живота и поясницы
• Средняя степень развивается, если действие раздражающих факторов не устранено. На коже возникают папулы, пустулы, в кожных складках могут образовываться небольшие инфильтраты; происходит инфицирование бактериями и Candida albicans • Тяжёлая степень -при продолжительном течении заболевания образуются сливные инфильтраты, папулы, пузырьки, мокнутие, глубокие эрозии. Этиология • Повышенная влажность из-за длительного контакта с мочой увеличивает проницаемость кожи, чувствительность (повреждение трением), активизирует размножение микробов (стафилококки, Candida) • Протеазы и липазы оказывают прямое раздражающее действие на кожу и делают её чувствительной к солям жёлчных кислот
• Уреаза, вырабатываемая бактериями каловых масс, при взаимодействии с мочевиной образует аммиак, повышающий рН среды, что активизирует ферменты и увеличивает проницаемость кожи. Факторы риска • Предрасположенность к аллергическим заболеваниям • Редкая смена пелёнок • Использование непромокаемых пелёнок • Некачественные стирка и глажение пелёнок • Дерматит в семейном анамнезе • Жаркая и влажная погода • Приём антибиотиков
• Диарея • Искусственное вскармливание.
Лабораторные исследования • Исследование мазка для выявления грибов рода Candida • Бактериальный посев с участков поражённой кожи.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Воздушные ванны • Отказ от непромокаемых пелёнок • Частая смена пелёнок (включая ночное время)
• Использование гигроскопичных одноразовых подгузников • Температурный режим и одежда, исключающие перегревание ребёнка
• Коррекция пищевого рациона - чрезмерное употребление ребёнком белков и кислых соков обеспечивает кислую среду каловых масс и мочи • При подозрении на инфицирование грибами рода Candida устраняют кандидоз полости рта и кишечника.
Лекарственная терапия
• Обработка поражённых участков: присыпки с оксидом цинка и тальком, 5% дерматолом; мази с антибиотиками; цинковая паста.
• При кандидозе или стойкой сыпи - обработка поражённых участков антисептическими р-рами (р-рами красителей), наружно при каждой смене пелёнок - противогрибковые препараты: миконазол, клотримазол, кетоконазол (крем, присыпки). При сильном воспалении можно дополнительно назначить 0,5-1% гидрокортизоновую мазь 3 р/сут не более чем на 1-3 дня.
• При вторичных бактериальных инфекциях - антибиотики (оксациллин, эритромицин) внутрь.
• При сильном зуде кожи - антигистаминные препараты. Меры предосторожности. Не следует применять мази, в т.ч. комбинированные, содержащие глюкокортикоиды с умеренной или высокой активностью.
Осложнение - вторичная бактериальная инфекция. Течение и прогноз. Неосложнённый ПД возникает эпизодически и обычно излечивается самостоятельно через 2-3 дня при правильном уходе. Прогноз ухудшается при сочетании с другими заболеваниями кожи. Сочетание с другими заболеваниями кожи • Атонический дерматит • Себорейный дерматит • Эритродермия Лейнера (дескваматив-ная эритродермия) - поражение кожи с эритродермией и крупнопластинчатым шелушением, появлению сыпи предшествует ПД • Кандидоз
• В сочетании с ПД также могут возникать - импетиго, фолликулит, чесотка, врождённый сифилис, энтеропатический дерматит.
Синонимы • Пелёночная сыпь • Опрелость Сокращение. ПД - пелёночный дерматит См. также Кандидоз, Дерматит атонический МКБ L22 Пелёночный дерматит
ДЕРМАТОМИКОЗЫ
Дерматомикозы - обширная группа поражений кожных покровов, вызываемых патогенными грибами. Классификация • Кератомикозы (разноцветный лишай) • Дермато-фитии: эпидермофития паховая; микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном (эпидермофития стоп); микоз, обусловленный красным трихофитоном (руброфития); трихофития; микроспория; фавус • Кандидоз • Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихоз, хромоми-коз и др.
Этиология. Основные возбудители - различные виды Trichophyton, Microsporum, а также несколько видов рода Epidermophyton, объединённые под общим названием дерматофиты. Морфологическая идентификация возбудителей в образцах тканей затруднена и требует выделения чистой культуры. В редких случаях поражения вызывают различные виды Candida.
Эпидемиология. Большинство возбудителей широко распространены в природе, возможно повсеместное инфицирование. Заболевания более часто регистрируют в странах с жарким влажным климатом. Среди возрастных групп инфицированию более подвержены дети. Заболевания возникают после контакта с активным очагом поражения. Выделяют следующие эпидемически значимые группы возбудителей: • Геофильные дерматофиты обитают в почве. Заражение возможно после контакта чувствительного организма с инфицированной землёй • Зоо-фильные дерматофиты - паразиты большинства домашних животных (кошек, собак, рогатого скота), источник заражения людей • Антропо-фильные дерматофиты - паразиты человека, передача инфекционного агента происходит в результате контакта с больным. Патогенез. При дерматомикозах инфицирующие агенты представлены фрагментами гиф и конидиями, попавшими в кератинсодержащие ткани (роговой слой кожи, волосы, ногти). Вирулентность дермато-фитов низкая, и поражения подлежащих тканей у здоровых лиц не наблюдают. Для всех возбудителей характерна способность разрушать и утилизировать кератин. По типу роста в волосяном стержне возбудителей разделяют на 2 группы: endothrix - прорастают из кожи в фолликулы и волосы, не выходя за пределы волосяного стержня; ectothrix - прорастают из волосяного фолликула в волос.
Клиническая картина. Возбудители размножаются в коже и её придатках; заболевания ограничены, не представляют угрозы для жизни, часто спонтанно ограничиваются и обусловливают преимущественно косметические проблемы. Инвазии живых тканей наблюдают редко. В редких случаях отмечают молниеносное поражение прилежащих тканей, особенно у лиц с иммунодефицитами. Характерны зудящие круглые, ярко-красные, чётко ограниченные чешуйчатые бляшки менее 5 см в диаметре, располагающиеся единично или группами.
• Дерматофитии волосистой части головы, вызванные трихофитами из группы endothrix, проявляются ломкостью волос, обусловленной ростом возбудителя в волосяном стержне.
• Дерматомикоз бороды и усов. Течение может быть острым или, реже, хроническим. Первоначальные проявления -папулы и пустулы; позднее присоединяются поражения волосяных фолликулов. В результате их инфицирования развиваются гранулематозные повреждения, нередко вторично инфицированные бактериями. Характерны отёки поражённых участков, последние покрыты кровянистыми корками. Основной возбудитель - Trichophyton verrucosum.
• Дерматомикоз тела (tinea corporis). На различных участках тела возникают локализованные очаги шелушения, пустулёзных высыпаний, эритемы и пиодермии. Основные возбудители - Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum и Microsporum canis.
• Паховый Дерматомикоз. Проявляется очагами шелушения, пустулёзными высыпаниями, эритемой и пиодермиями в области ног (включая внутреннюю поверхность бёдер), гениталий, промежности и паха. Основные возбудители -Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum и виды Candida.
• Дерматомикоз стоп. Поражения локализованы в области подошв, преимущественно на коже между пальцами; характерны небольшие пузырьки, трещины, чешуйки, участки размягчения и эрозии. Основные возбудители - Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum.
• Онихомикоз. Проявляется утолщением, огрубелостью и расслоением ногтей пальцев рук и ног. Основные возбудители - виды Trichophyton; в редких случаях поражения вызывают виды Candida.
Диагностика поверхностных микозов основана на клинических проявлениях, данных микроскопии поражённых тканей и идентификации культур микроорганизмов, выделенных из них. Возбудителей микроспории достаточно легко выявляют облучением волосистой части кожи головы ультрафиолетовой лампой Вуда (свечение зелёным цветом). Методы исследования
• Выявление возбудителя микроскопией. Материалы для микроскопии - фрагменты кожи и её придатков (ногти, волосы). Образец кожи помещают на предметное стекло и наносят каплю 10% р-ра КОН. Через 10-15 мин проводят микроскопию образца на наличие гиф или конидий. Микроскопия волос позволяет легко идентифицировать возбудителей типов endothrix и ectothrix. Для поражений, вызванных возбудителями типа endothrix, характерны ямки и полости в волосяном стержне, тогда как при возбудителях типа ectothrix
гифы оплетают стержень волоса снаружи. Для усиления контраста используют сниженный конденсор и матовый свет.
• Выделение культуры. Помещают отдельные волосы или фрагменты кожи на питательные среды. Образцы кожи получают осторожной скарификацией очага поражения стерильным скальпелем или предметным стеклом. Возбудителя идентифицируют микроскопически и по морфологии колоний.
• Виды Trichophyton вырастают за 2-3 нед; колонии разноцветные; конидии большие, гладкие и септированные (до 10 септ), по форме напоминают карандаши (10-50 мкм). Внутривидовая идентификация затруднена и требует изучения биохимических свойств. • Виды Microsporum растут также медленно; макроконидии толстостенные, многоклеточные, веретенообразные (30-160 мкм) и покрыты шипиками.
• Epidermophyton floccosum образует белые, жёлтые или оливковые колонии; идентифицируют по наличию множества гладких конидий, напоминающих дубинки (7-20 мкм длиной). Дифференциальный диагноз • Розовый лишай • Экзема себорейная
• Контактный дерматит • Сифилис • Псориаз • СКВ.
ЛЕЧЕНИЕ
• Синтетические противогрибковые препараты местно в виде мази (крема) - миконазол или клотримазол 2 р/сут в течение 2 нед, а также кетоконазол 4 р/сут в течение 2 нед.(в течение 1 нед после выздоровления - для предупреждения рецидива). Назначают также эконазол и производные метилнафталина, например нафтифин.
• При дерматофитии волосистой части кожи головы - гризеофульвин по 1 г/сут (детям - 16 мг/кг, при микроспории -22 мг/кг) внутрь ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе в течение 2 нед через день и 2 нед 2 р/нед или кетоконазол. Местно - 2-5% р-р йода, мазь с серой (10%) и салициловой кислотой (3-5%).
• При онихомикозе - тербинафин по 250 мг/сут в течение
2-4 мес, итраконазол 200 мг/сут в течение 3 мес. Противопоказания • Гиперчувствительность к препарату • Гризео-фульвин - при выраженной лейкопении и системных заболеваниях крови, органических заболеваниях печени и почек, порфирии, злокачественных новообразованиях, беременности, кормлении грудью. Меры предосторожности • Гризеофульвин вызывает головную боль (у 10%), обычно проходящую после 1 нед применения, вздутие живота, диспепсию и диарею; может оказать гепатотоксическое действие
• Итраконазол может вызвать тошноту, рвоту, диарею, головную боль, головокружение, нарушение функций печени, а также оказать гепатотоксическое действие (редко) • При приёме кетоконазола возможны тошнота, рвота, диарея, головная боль, кожный зуд, реже - головокружение, сонливость, артралгия, гинекомастия, алопеция, нарушение функций печени (до и во время лечения необходимо исследование функциональных проб печени).
Лекарственные взаимодействия • Гризеофульвин вызывает индукцию микросомальных ферментов печени, поэтому ускоряет метаболизм непрямых антикоагулянтов, пероральных контрацептивов и других ЛС • Блокаторы Н2-рецепторов и антациды замедляют всасывание кетоконазола • Кетоконазол снижает активность ферментов печени и поэтому может вызвать лекарственную интоксикацию • Кетоконазол в значительной степени повышает концентрацию циклоспорина в крови.
Синонимы • Дерматофития • Эпидермофития • Кольцеобразный дер-
матомикоз
См. также Дерматомикоз стоп, Кандидоз, Лишай разноцветный,
Микроспория, Фавус (nl), Эпидермофития паховая
МКБ В35 Дерматофития
ДЕРМАТОМИКОЗ СТОП
Дерматомикоз стоп - хроническое микотическое поражение кожи подошв, меж- и подпальцевых складок стоп, нередко с вовлечением кистей, туловища, других отдалённых участков кожи и ногтей.
Этиология. Основные возбудители - антропофильные дерматофиты Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum.
Эпидемиология. Большинство возбудителей широко распространено в природе, и возможно повсеместное инфицирование. Заболевания более часто регистрируют в странах с жарким влажным климатом. Среди возрастных групп инфицированию более подвержены лица в возрасте 10-25 лет. Заболевания возникают в результате контакта с больным. Подавляющее большинство случаев связано с посещением бань, бассейнов и ношением чужой обуви; поражения обычно наблюдают у лиц с нарушениями иммунитета. Пожилые люди также более подвержены в связи с изменениями в периферических тканях вследствие сосудистых заболеваний и процессов старения.
Клиническая картина • Дисгидротическая форма представлена везикулёзными высыпаниями, сгруппированными в виде бляшек, колец, полудуг на эритематозном фоне, главным образом, в области свода и боковых поверхностей стоп. Везикулы вскрываются, обнажая эрозии, которые в дальнейшем покрываются экссудативно-гнойными корками • Гиперкератоти-ческая форма проявляется эритематозно-сквамозными очагами преимущественно на подошвеннолатеральных поверхностях стопы, которые могут сливаться с образованием полициклических зон гиперкератоза, окружённых розоватым венчиком • Интертригинозная форма проявляется эрозиями и участками мацерированного, отслаивающегося эпидермиса в межпальцевых промежутках и складках пальцев стоп. Иногда в указанных местах можно видеть везикулы или пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Наиболее часто поражается кожа 3-го и 4-го межпальцевых промежутков • Дисгидротическая и интертригинозная формы микоза стоп обычно сопровождаются зудом, болезненностью при ходьбе, а в случае присоединения вторичной инфекции или экзематизации - нарушением трудоспособности.
Методы исследования, лечение, профилактика - сы.Дерма-
томикозы.
Дифференциальный диагноз • Межпальцевой псориаз • Канди-
дозное интертриго • Гиперкератоз • Контактный дерматит • Экзема.
Течение и прогноз. Заболевание поддаётся лечению, но полное излечение наблюдают редко. Симптомы могут продолжаться неопределённо долго с периодами относительного благополучия.
Синонимы • Стопа атлета • Спортивная стопа См. также Дерматомикозы, рис. 3-8 МКБ. В35.3 Микоз стоп
ДЕСТРУКЦИЯ ЛЁГКИХ БАКТЕРИАЛЬНАЯ
Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) - гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса; чаще болеют мужчины старше 40 лет.
Классификация • Преддеструкция • Лёгочная деструкция • Мелкоочаговая множественная • Внутридолевая • Гигантский кортикальный абсцесс • Стафилококковые буллы • Лёгочно-плевральная деструкция • Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит) • Пиопневмо-торакс • Пневмоторакс • Хронические формы и исходы • Бронхоэктазы • Вторичные лёгочные кисты • Хроническая эмпиема плевры. Этиология • Staphylococcus aureus • Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa • Proteus • Histoplasma • Aspergillus. Факторы риска • Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия) • Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха • Ослабление иммунитета: алкоголизм, сахарный диабет, длительный приём стероидных гормонов
• Наличие источников тромботических или септических эмболов.
Клиническая картина и диагностика
• Преддеструкция - процесс, предшествующий развитию БДЛ; стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого) • Лихорадка • Одышка • Влажные хрипы • Перкуторный звук тупой • Лейкоцитоз, повышение СОЭ • Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Грому, а также её бактериологическое исследование • Рентгенография органов грудной клетки - гомогенное затенение.
• Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности: • Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость • На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.
• Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности: • Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию • Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука • Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости - амфорическое дыхание • Общий анализ крови: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия • Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки - просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.
• Гигантский кортикальный абсцесс - субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность - на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом - горизонтальный уровень жидкости.
• Стафилококковые буллы - воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.
• Пиопневмоторакс - результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности: • Острая дыхательная недостаточность (возникает в
момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка • Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс • Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки • При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону • На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.
• Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.
• Бронхоэктазы - результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.
• Вторичные кисты лёгких - полости санированных абсцессов.
• Хроническая эмпиема плевры.
Дифференциальный диагноз • Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада • Туберкулёз • Инфицированная киста лёгкого • Силикотический узел с центральным некрозом • Гранулематоз Вегенёра.
ЛЕЧЕНИЕ
• Тактика ведения
• Постуральный дренаж.
• Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: фКлиндамицин по 600мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амика-цином в дозе 15-30 мг/кг/сут или гентамицином по 3-7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или • Цефалос-порины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5-1 г каждые 4-6 ч в/в), или • Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500-700 мг внутрь 4 р/сут.
• Инфузионная дезинтоксикационная терапия.
• Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности.
• Лёгочная деструкция • Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди • Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций • Резекция лёгкого - при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак.
• Пиопневмоторакс • Торакоцентез и дренирование по Бюлау • Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния - дренирование плевральной полости • Временная окклюзия бронха - при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12-24 ч с момента проведения плевральной пункции.
• Пневмоторакс • Плевральные пункции • Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх).
• Хроническая эмпиема - показание к плеврэктомии.
Осложнения • Кровотечение из эрозированного сосуда • Брон-хогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии
• Бронхоэктазы • Вторичный абсцесс мозга.
См. также Абсцесс лёгкого, Бронхоэктазы, Пневмоторакс, Эмпиема плевры
Сокращение. БДЛ - бактериальная деструкция лёгких МКБ • J85 Абсцесс лёгкого и средостения • J86 Пиоторакс
ДЕФЕКТЫ АПОЛИПОПРОТЕИНОВ
Аполипопротеины (апоЛП) - белковая часть липопротеинов, формирующих липопротеины высокой плотности (ЛВП), липо-протеины низкой плотности (ЛНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) и хиломикроны плазмы. Различают 8 основных типов апоЛП - A-I, А-П, A-IV, В, C-I, С-Н, C-III и Е. Дефекты генов, кодирующих апоЛП, могут играть ключевую роль в развитии атеросклероза и многих других заболеваний.
• A-I (*107680, Ilq23, генЛРОЛЛ 21 аллель,R) - основной компонент ЛВП, концентрация в плазме - 1,0-1,5 мг/мл. АпоЛП A-I - кофермент лецитин-холестерин ацилтрансфе-разы, а также лиганд для рецепторов к ЛВП. Стимулирует выход холестерина из клеток. Синтезируется в печени и тонкой кишке. Идентичен простациклину PGI2. Стабилизация PGI2 с участием ЛВП и апоЛП A-I - защитный механизм, препятствующий агрегации тромбоцитов в месте повреждения сосудов, с чем может быть связана протективная роль ЛВП при ИБС. Недостаточность апоЛП A-I проявляется низким уровнем ЛВП • Болезнь Танжье, или анальфалипопротеинемия • Недостаточность лецитин-холестерин ацил-трансферазы. Клиника недостаточности: • Катаракта • Старческая дуга • Язва желудка или двенадцатиперстной кишки • Амилоидов печени • Почечная недостаточность (наиболее распространённая причина смерти) • Сенсомоторная полиневропатия • Раннее нарушение функций вегетативной нервной системы • Атеросклероз коронарных артерий • Приобретённая сердечная недостаточность • Ксантелазмы • Ксантома шеи • Начало в 20-40 лет • Летальный исход после 7-12 лет болезни. Лабораторно: • Отложение амилоида • Амилоидоз системный • Гипертриглицеридемия со снижением ЛВП без атеросклероза.
• А-Н (*107670, Iq21-q23, ген АРОА2), как и апоЛП A-I, относят к основным липопротеинам в составе ЛВП и хило-микронов. Функция неясна.
• A-IV (*107690, кнАРОА4, 2 изоформы, выраженный полиморфизм, R) входит в состав ЛВП и хиломикронов. Влияет на метаболизм апоЛП A-I и В.
• В (* 107730, 2р24-р23, ген АРОВ, около 20 дефектных аллелей, R) - основной апоЛП хиломикронов, ЛНП и ЛНОП.
Содержится в плазме в 2 основных формах - апоЛП В-48 и апоЛП В-100. Первый синтезируется исключительно в кишечнике, а второй (лиганд для рецептора ЛНП) - в печени. В-100 отсутствует при некоторых типах абеталипопротеинемии. Клиника недостаточности: • ИБС • Ксантомы кожи и сухожилий • Прогрессирующая демиелинизация ЦНС • Атаксия • Акантоцитоз • Стеаторея. Лабораторно: • Гипо-беталипопротеинемия • Гиперхолестеринемия.
• СI (*107710, 19ql3.2, генЛРОС/) находится в ЛОНП, ЛВП и хиломикронах.
• С-П (*207750, 19ql3.2, ген АРОС2, не менее 12 дефектных аллелей, р) - фактор активации липопротеин липазы. Клиника недостаточности: • Панкреатит • Боль в эпигастрии • Гепатоспленомегалия (реже, чем при недостаточности липопротеин липазы) • Сахарный диабет • Ксантомы.
• С-Ш (*107720, Ilq23, ген АРОСЗ) содержится в ЛОНП, ЛВП и хиломикронах. Недостаточность проявляется гиперт-риглицеридемией. Носители гаплотипа 211 имеют меньший, а гаплотипа 222 - больший риск гипертриглицеридемии.
• D (*107740, 3pl4.2-qter, ген APOD) относят к семейству а(2р)-микроглобулинов, или липокалинов (например, ретинолсвязывающий протеин). Входит в состав ЛВП, составляя 5% общих ЛВП; функция неясна.
• Е (*107741, 19q, ген АРОЕ, выраженный полиморфизм, аллель Е4 связан с повышенным риском болезни Альцхайме-ра, р, псевдодоминирование) - транспортный белок липидов, находящихся в ЛОНП, хиломикронах и продуктах их распада. Повышен у больных с III типом гиперлипидемии. В норме продукты распада хиломикронов и ЛОНП быстро элиминируются из тканей внутренней среды рецептор-опосредованным эндоцитозом в печени. АпоЛП Е - основной липопротеин хиломикронов, связывающийся со специфическими рецепторами в гепатоцитах. АпоЛП Е необходим для нормального катаболизма богатыми триглицеридами липоп-ротеинов. Клиника недостаточности: • Повышенный риск и более ранний дебют ИБС • Ксантомы • Нарушение толерантности к глюкозе. Лабораторно: • Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия • Нарушение клиренса хиломикронов и продуктов распада ЛОНП.
Менее распространённые типы апоЛП
• F (107760, ген APOF) - один из основных апоЛП плазмы. Липопротеины, содержащие апоЛП F, участвуют в транспорте и/или этерификации холестерина.
• Н (*138700, 17q23-qter, ген АРОН) участвует в процессах
коагуляции и образовании антифосфолипидных AT. . J (*185430, 8р21, ген APOJ).
• Lp(a) (*152200, 6q27, ген LPA, выраженный полиморфизм, R) связан с повышенным риском атеросклероза и его осложнениями - ИМ и инсультом.
См. также Дисбеталипопротеинемия, Атеросклероз, Гиперлипиде-
мия, Гиперхолестеринемия
Сокращение. АпоЛП - аполипопротеин
МКБ. Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии
MIM 107680 А 1,107670 А-Н, 107690 A-1V, 107730 В, 107710 СI.
207750 С-11,107720 С-Ш, 107740 D, 107741 Е, 107760 F, 138700 Н,
185430 J, 152200 Lp(a)
Примечания • Липопротеины - сложные белки, комплексы липидов с белками; содержатся преимущественно в биологических мембранах и участвуют в транспорте веществ через них; обладают групповой специфичностью; по электрофоретической подвижности и плотности различают а-, В- и пре-В-липопротеины; определение содержания липопротеинов в крови имеет диагностическое значение; по константе флотации (плотности) их классифицируют следующим образом: хиломикроны (<0,93), ЛОНП (0,93-1,006), ЛНП (1,019-1,063), ЛВП (>1,21) • АпоЛП могут выступать как • лиганды, взаимодействующие с клеточными рецепторами к липопротеинам • коферменты в метаболизме липидов • структурные компоненты липопротеинов. Литература. Benlian P et al: Phenotypic expression in double heterpzygotes for familial hypercholesterolemia and familial defective apolipoprotein B-100. Hum. Mutat. 7: 340-345, 1996; Bickeboller et al: Apolipoprotein E and Alzheimer disease: genotype-specific risks by age and sex. Am. J. Hum. Genet. 60:439-446,1997; Booth DRet al: Hereditary hepatic and systemic amyloidosis caused by a new deletion/insertion mutation in the apolipoprotein Al gene. J. Clin. Invest. 97: 2714-2721, 1996: Dallinga-Thie GM et al: Complex с genetic contribution of the Apo AI-CIII-A1V gene cluster to familial combined hyperlipidemia: identification of different susceptibility haplotypes. J. Clin. Invest. 99: 953-961, 1997; Naganawa S et al: Intestinal transcription and synthesis of apolipoprotein Al is regulated by five natural polymorphisms upstream of the apolipoprotein CIII gene. J. Clin. Invest. 99: 1958-1965, 1997; Navab M et al: Mildly oxidized LDL induces an increased apolipoprotein J/paraoxonase ratio. / Clin. Invest. 99: 2005-2019, 1997; Payami et al: A prospective study of cognitive health in the elderly (Oregon brain aging study): effects of family history and apolipoprotein E genotype. Am. J. Hum. Genet. 60: 948-956, 1997; Plump AS et al: Apolipoprotein A-l is required for cholesteryl ester accumulation in steroidogenic cells and for normal adrenal steroid production. / Clin. Invest. 97: 2660-2671, 1996; Sanghera DK et al: Identification of structural mutations in the fifth domain of apolipoprotein H (beta-2-glycoprotein I) which affect phospholipid binding. Hum. Molec. Genet. 6: 311-316, 1997; Schaefer JR et al: Homozygous familial defective apolipoprotein B-100: enhanced removal of apolipoprotein E-containing VLDLs and decreased production of LDLs. Arteriosclerosis Thromb. Vase. ВЫ. 17: 348-353, 1997; Sullivan PM et al: Targeted replacement of the mouse apolipoprotein E gene with the common human APOE3 allele enhances diet-induced hypercholesterolemia and atherosclerosis./ ВЫ. Chem. 272: 17972-17980, 1997; Suzuki К et al: Plasma lipoprotein(a) levels and expression of the apolipoprotein(a) gene are dependent on the nucleotide polymorphisms in its 5-prime flanking region. /. Clin. Invest. 99: 1361-1366, 1997
ДЕФЕКТЫ АЦИЛ-КОА ДЕГИДРОГЕНАЗ
К ацил-КоА дегидрогеназам, осуществляющим р-окисление в митохондриях, отнесён ряд ферментов. Врождённые дефекты митохондриального р-окисления - недостаточность ацил-КоА дегидрогеназ (все р): короткоцепочечной (201470, SCAD), среднецепочечной (201450, MCAD), длинноцепочечной (201460, LCAD), сверхдлинноцепочечной (201475, VLCAD), а также длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы (143450, LCHAD) и изовалерил-КоА дегидрогеназы (243500).
Ацил-КоА дегидрогеназа короткоцепочечная (*201470,
КФ 1.3.99.2, ген SCAD). Известно 2 клинических фенотипа: генерализованное поражение новорождённых (ацидоз, рвота, прогрессирующая мышечная слабость) и хроническая миопа-тия взрослых.
Ацил-КоА дегидрогеназа среднецепочечная (*201450, ген ACADAf). Клинически: эпизоды метаболической гипогликемии, гипераммониемия, кома.
Ацил-КоА дегидрогеназа длинноцепочечная (*201460, reuACADL). Клинически: гепатомегалия, кардиомегалия, возможны остановка сердца, гипогликемия.
Ацил-КоА дегидрогеназа сверхдлинноцепочечная
(*201475, 17pll.2-pll.13, ген VLCAD). Клинически: гипокетотическая гипогликемия, поражение гепатоцитов, кардио-миопатия.
Длинноцепочечная 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназа
(см. Недостаточность 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы).
Изовалерил-КоА дегидрогеназа (см. Дефекты катаболизма лейцина).
Литература. Andresen BS et al: The molecular basis of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) deficiency in compound heterozygous patients: is there correlation between genotype and phenotype? Hum. Molec. Genet. 6: 695-707, 1997; Brackett JC et al: A novel mutation in medium chain acyl-CoA dehydrogenase causes sudden neonatal death. / Clin. Invest. 94: 1477-1483, 1994; Ziadeh R et al: Medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency in Pennsylvania: neonatal screening shows high incidence and unexpected mutation frequencies. Pediat. Res. 37: 675-678, 1995
ДЕФЕКТЫ КАТАБОЛИЗМА ЛЕЙЦИНА
Деградация лейцина происходит при участии многих ферментов. Наследственные дефекты (все р) ряда ферментов ведут к развитию следующих заболеваний.
• Болезнь кленового сиропа (248600, КФ 1.2.4.4, З-метил-2-оксобутано-ат дегидрогеназа липоамидная) - см. Болезнь кленового сиропа (nl).
• Ацидемия изовалериановая (243500, КФ 1.3.99.10 изовалерил-КоА дегидрогеназа) типа IVA (IVD). Клинически: отставание в умственном, психическом и физическом развитии, судорожные припадки, рвота, гепатомегалия, гипоплазия красного костного мозга, характерный запах мочи. Возможен острейший метаболический ацидоз, особенно у новорождённых.
• В-Метилкротонилглицинурия (КФ 6.4.1.4, 3-метилкротонил-КоА-кар-боксилаза). Клинически: общая слабость, задержка развития.
• 3-метилглютаконилацидурия (250950, КФ4.2.1.18, 3-метилглютаконил-КоА гидратаза). Клинически: хореоатетоз, спастические пара-парезы, деменция, атрофия зрительного нерва.
• З-гидрокси-3-метилглутарилацидурия (246450, КФ 4.1.3.4, 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА лиаза). Клинически: метаболический ацидоз, гипогликемия, ранняя смерть.
См. также Приложение 2.
МКБ. Е71.1 Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвлённой цепью
ДЕФЕКТЫ КОМПЛЕМЕНТА
Комплемент - комплекс сывороточных белков; активация системы комплемента происходит по одному из двух путей. При иммунном гемолизе (классический путь) комплекс охватывает девять компонентов (обозначаемых с Cl no C9), взаимодействующих в определённой последовательности, их акти-
вацию инициирует комплекс Аг-АТ; альтернативный путь активируется иными, .чем комплекс Аг-АТ, факторами и вовлекает для активации СЗ другие компоненты (не С1, С2 и С4).
Компонент комплемента - один из девяти различных белков (обозначаемых с С1 до С9 и располагающихся в а, р и у-фракциях при электрофорезе белков сыворотки), принимающих участие в осуществлении иммунологической активности, ассоциированной с комплементом. С1 - комплекс трёх субъединиц: Clq, Clr, Cls. Активный Clq (Clq) переводит Clr в Clr, в свою очередь осуществляющий Cls - • Cl5 (Cl эстераза), Cls переводит С2 в С2Ь и образует С4b из С4. С2b в сочетании с С4Ь образует классическую СЗ/С5 конвертазу (СЗ конвертаза, С5 конвертаза, С42). Этот фермент расщепляет СЗ на СЗа и СЗb, а С5 на С5а и С5b (как альтернативного пути СЗ/С5 конвертаза [фактор В, про-пердиновый фактор В, СЗ проактиватор]). Фактор комплемента I (СЗb или C3b/C4b инактиватор) инактивирует СЗЬ и С4Ь. Известно несколько генных дефектов компонентов комплемента.
• Clq, типы А, В и С (*120550, • 120570, 120575, 1р36.3-р34.1, гены C1QA, C1QB, C1QC, R): развивается аутоиммунная болезнь • Clr/Cls (216950, 120580, 12р13, гены Clr, CIS, р) недостаточность комбинированная: артралгии, дискоидная волчанка, частые риниты и бронхиты, умеренный нефрит.
• С2 (217000, 6р21.3, р): волчаночные, суставные поражения, Шён-ляйна-Геноха пурпура.
• 03(120700, 19pl3.3-pl3.2) • C3d (*120650, 19р13.2-р13.11, рецептор вируса Эпстайна-Барр, ген C3DR, R): предрасположенность к пиогенной инфекции, мембранозно-пролиферативный гломеруло-нефрит, признаки липодистрофии, эритематозная сыпь. Лаборатор-но: СЗ нефритический фактор, IgQ к C3d, протеинурия и/или гема-турия • СЗЬ (217030, ген IF, 4q25, р). При дефекте ингибитора СЗ - высокий риск развития менингитов.
• С4 (120820, полипептиды С4В, C4F, 6р21.3) • С4 частичная недостаточность (#120790): высокий риск развития СКВ • Недостаточность ингибитора С1 эстеразы (*106100, Ilpll.2-ql3, ген C1NH, не менее 13 дефектных аллелей, R) -- ангионевротический отёк • С4А (*120810, 6р21.3, ген C4S; 9J, также р): аутоиммунный хронический активный гепатит, СКВ, тип I сахарного диабета, Шён-ляйна-Гёноха пурпура, артериальная гипертёнзия, нефротический синдром.
• С5 (120900, 9q34.1, ген С5, R vs. р): постоянные местные и генерализованные инфекции (особенно грамотрицательные), СКВ, дискоидная волчанка, себорейный дерматит, диарея.
• С6 (217050, 5р13, ген С6, р). Клинически не проявляется.
• С7 (217070, 5р13, ген С7, р) - высокий риск развития менингита.
• С8 (120950, 1р32, гены С8А и С8В, 1р32, 5К [тип 1], р) - значительный риск инфицирования Neisseria; СКВ.
• С9 (120940, ген С9, 5р13).
МКБ • D84.1 Дефект в системе комплемента (в т.ч. дефицит С1 ингибитора эстеразы [C1-INH]) • D84.8 Другие уточнённые иммуно-дефицитные нарушения • D84.9 Иммунодефицит неуточнённый МШ. Недостаточность комплемента: С1 (120550,120570,120575, 120580, 216950), С2 (217000), СЗ (120700, 217030), С4 (120810, 120820), С5 (120900), С6 (217050), С7 (217070), С8 (120950), С9 (120940)
Примечание. При дефектах фактора D (134350, адипсин) увеличен риск инфицирования Neisseria, а фактора Н - развития нефропатии и гемолитикоуремического синдрома.
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - наличие сообщения между правыми и левыми камерами сердца. ДМЖП может рассматриваться как:
• Самостоятельная патология врождённого генеза и относиться к группе врождённых пороков сердца (ВПС).
• Составная часть комбинированного ВПС (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, атрезия трёхстворчатого клапана и др.).
• Осложнение ИМ.
Частота • 9-30% всех ВПС • Распространённость ДМЖП - 1,5:1 000 живорождённых детей • Как осложнение ИМ - 1-3% случаев. Этиология • Врождённый характер (см. Тетрада Фалло) • Приобретённый характер - следствие ИМ.
Генетические аспекты. Многофакторная этиология. Имеются данные об аутосомно-доминантном и рецессивном наследовании.
Варианты ДМЖП
• В зависимости от анатомического расположения ДМЖП
выделяют дефекты перимембранозные, подартериальные отточные и мышечные.
• Перимембранозные дефекты - дефекты соединительнотканной части межжелудочковой перегородки - наблюдают наиболее часто.
• Подартериальные отточные дефекты располагаются в выходной части перегородки, которая практически отсутствует и представлена фиброзными кольцами, створками клапанов аорты и лёгочной артерии.
• Мышечные дефекты - дефекты мышечной части межжелудочковой перегородки.
• В зависимости от размера ДМЖП выделяют малые и большие дефекты. • Малые дефекты - болезнь Толочинова-Роже. Дефекты
имеют размер менее 1 см.
• Большие дефекты - диаметр более 1 см или более 1/2 диаметра устья аорты.
Гемодинамика
• В нормальных условиях в правом желудочке давление в период систолы в 4-5 раз ниже, чем в левом. При наличии ДМЖП происходит сброс крови слева направо.
• При небольших дефектах сброс крови небольшой, давление в правом желудочке и лёгочных сосудах нормальное или незначительно повышено. Избыточное количество крови, поступающее через ДМЖП в малый круг, возвращается в левые отделы сердца, вызывая их перегрузку.
• При больших дефектах большая часть крови из левого желудочка в момент систолы поступает в правый желудочек, что приводит к повышению давления в нём и сосудах малого круга кровообращения, формируя лёгочную гипертёнзию. Постепенно уменьшается величина сброса слева направо, давление в желудочках выравнивается. Увеличение лёгочного сопротивления приводит к сбросу крови справа налево. Такая картина характерна для синдрома Айзенменгера. Характерными признаками синдрома Айзенменгера считают отсутствие перегрузок левых отделов сердца, выраженную гипертрофию правого желудочка.
Малые дефекты (болезнь Толочинова-Роже)
• Жалобы. Практически отсутствуют. В редких случаях симптомы небольшой утомляемости и одышки при нагрузке.
• Осмотр • Физическое развитие не страдает • Слабо выраженный сердечный горб- непостоянный признак • Умеренно усиленный верхушечный толчок • Систолическое дрожание вдоль левого края грудины • Аускультация • Грубый систолический шум с максимумом в III-IV межреберьях • II тон заглушается систолическим шумом.
• Диагностика
• ЭКГ. Обычно в пределах возрастной нормы. В левых грудных отведениях могут отмечаться умеренные признаки перегрузки левого желудочка.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки • Размеры сердца нормальные или небольшое увеличение левого предсердия и желудочков 4 Талия сердца может быть сглажена • Лёгочной рисунок не усилен.
• Эхокардиография. Визуализация дефекта.
• Катетеризация сердца • Повышение насыщения крови кислородом в правом желудочке и лёгочной артерии • Давление в правых отделах слегка повышено • Лёгочное сопротивление нормальное • При рентгеноконтрастном исследовании хорошо виден сброс крови через небольшой дефект.
Большие дефекты
• Жалобы зависят от степени выраженности недостаточности кровообращения • Одышка в покое или при физической нагрузке • Утомляемость.
• Осмотр • Отставание в физическом развитии • Сердечный горб • Сердечный толчок усилен, разлитой • Систолическое дрожание слева от грудины и в области мечевидного отростка грудины • Застойные влажные хрипы в нижних отделах лёгких • Увеличенная печень • Аускультация • I тон усилен на верхушке • II тон над лёгочной артерией резко акцентуирован и расщеплён • Систолический шум от пансистоличес-кого до короткого систолического, при одинаковом давлении в обоих желудочках шум может не прослушиваться • Диастолический шум на верхушке.
• Диагностика • ЭКГ - признаки комбинированной гипертрофии обоих желудочков и предсердий; чаще отклонение ЭОС вправо • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки • лёгочный рисунок усилен • сердце значительно увеличено • дуга лёгочного ствола выбухает по левому контору • Эхокардиография позволяет выявить прямые признаки дефекта, установить их количество, вариант и размеры, наличие лёгочной гипертёнзии • Катетеризация сердца необходима для определения выраженности сброса слева направо, лёгочно-сосудистого сопротивления и локализации дефектов. При большом ДМЖП отмечают повышение оксигенации и давления в правом желудочке и лёгочной артерии • Ангиокардиография позволяет судить о локализации дефекта, его размерах и исключить сопутствующую патологию.
Дифференциальная диагностика • Открытый общий АВ канал
• Общий артериальный ствол • Дефект аортолёгочной перегородки
• Отхождение магистральных сосудов от правого желудочка • Изолированный стеноз лёгочной артерии • Врождённая митральная недостаточность • Стеноз аорты.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Наблюдение в поликлинических условиях • Ограничение физической нагрузки • При появлении признаков недостаточности кровообращения (НК) необходимо назначение сердечных гликозидов • Госпитализация в случае тяжёлых застойных явлений, НК, ИМ. Лекарственная терапия. Включает лечение сердечной недостаточности, профилактику инфекционного эндокардита (см. Недостаточность сердечная, Эндокардит инфекционный).
Хирургическое лечение
• Тактика • При недостаточности кровообращения III степени для решения вопроса об операции необходимо проведение биопсии лёгкого (определение степени склерозирования лёгочных сосудов). При необратимых изменениях лёгочной ткани оперативное лечение противопоказано • Больные с малыми дефектами хирургическому лечению не подлежат • Паллиативное хирургическое лечение заключается в сужении лёгочной артерии на ограниченном участке для уменьшения сброса крови через дефект и снижения давления кровотока в лёгочной артерии • Радикальная коррекция. Закрытие ДМЖП - метод выбора независимо от возраста, массы тела, исходного состояния больного • Постинфарктный ДМЖП - устранение сброса крови и реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования.
• Абсолютные показания • Неэффективность консервативной терапии • Прогрессирующая лёгочная гипертёнзия.
• Относительные показания • Большие размеры дефекта с признаками значительного сброса • Частые респираторные заболевания • Отставание в физическом развитии • Желание проведения операции больным или его родителями.
Осложнения • Сердечная недостаточность • Инфекционный эндокардит • Внезапная смерть • Лёгочная гипертёнзия • Послеоперационные осложнения • Полная блокада сердца • Реканализация ДМЖП • Недостаточность трёхстворчатого клапана. Течение и прогноз
• Врождённый ДМЖП • В 25-45% случаев ДМЖП закрывается спонтанно к 4-5-летнему возрасту • При небольших дефектах течение благоприятное • При больших дефектах течение тяжёлое и может привести к гибели в первые часы жизни. У 4% больных развивается инфекционный эндокардит.
• Постинфарктный ДМЖП. Прогрессирующие лёгочно-сосудистые изменения утяжеляют прогноз; через 1 год при отсутствии хирургического лечения выживают 7% больных.
• Послеоперационная летальность • При постинфарктных ДМЖП составляет 15-50% • Госпитальная летальность при закрытии изолированных врождённых ДМЖП - менее 10%. Сопутствующая патология • Сочетание с аортальной недостаточностью (синдром Лобри-Пецци) • Тетрада Фалло • Синдром Дауна
• Транспозиция крупных артерий • Атрезия трёхстворчатого клапана
• Открытый артериальный проток • Лёгочный стеноз • Стенокардия во взрослом возрасте.
См. также Синдром Дауна, Инфаркт миокарда, Тетрада Фалло,
Эндокардит инфекционный
Сокращения • ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
• НК - недостаточность кровообращения
МКБ. Q21 Дефект межжелудочковой перегородки
Литература. 336: 204-206
ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - врождённый порок сердца (ВПС) с наличием сообщения между предсердиями и сбросом крови через него.
Частота -до 10% всех ВПС. Преобладающий пол - женский (2:1). Этиология - факторы, формирующие ВПС (см. Тетрада Фашо). Генетические аспекты. Врождённый дефект сопутствует многим синдромам, редко бывает семейным.
Варианты ДМПП. В зависимости от того, с каким зачатком межпредсердной перегородки связаны ДМПП, их делят на несколько типов. Наиболее часто наблюдают.
• Дефекты вторичной перегородки - наиболее распространённая форма порока. Расположены в средней части межпредсердной перегородки.
• Дефекты венозного синуса (вторичной перегородки) локализованы в верхней части. Часто сопутствует аномальный дренаж лёгочных вен (часть лёгочных вен впадает в верхнюю полу вену).
• Дефекты первичной перегородки расположены в её нижней части. Могут переходить на створки митрального и трикуспидального клапанов, а также на межжелудочковую перегородку, создавая открытый АВ канал.
Гемодинамика. Основной признак - сброс артериальной крови слева направо на уровне предсердий, что ведёт к повышению минутного объёма в малом круге кровообращения и увеличению нагрузки на правый желудочек. Давление в лёгочной артерии возрастает только на поздних стадиях заболевания, при развитии склероза малого круга кровообращения.
Клиническая картина зависит от степени нарушения гемодинамики и изменяется с возрастом больного.
• Жалобы - одышка, сердцебиение, утомляемость при физической нагрузке, отставание в физическом развитии и частые инфекции дыхательных путей.
• Осмотр • Бледность кожных покровов • Усиленный сердечный толчок • Аускультация • Систолический шум во II и III межреберьях слева от грудины • Расщепление и акцент II тона над лёгочной артерией • Мезодиастолический шум справа от грудины.
Диагностика
• ЭКГ. Гипертрофия правых отделов сердца, отклонение ЭОС вправо и частичная блокада правой ножки пучка Хиса; иногда нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия). Характерный признак первичного ДМПП - значительное отклонение ЭОС влево.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Тень сердца и ствол лёгочной артерии расширены, лёгочный рисунок усилен.
• Эхокардиография. Правый желудочек увеличен, часто наблюдается парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. ДМПП обычно удаётся визуализировать с помощью двухмерной эхокардиографии. При цветной допплерографии устанавливают направление шунтирования крови и оценивают состоятельность предсердно-желудочковых клапанов. У взрослых проводят также чреспищеводную эхокардиографию.
• Радионуклидное исследование. Количественная оценка радиоактивности после первого прохода радионуклида позволяет выявить рециркуляцию крови в лёгких.
• Катетеризация сердца помогает выявить повышение оксигенации крови при переходе зонда из полых вен в правое предсердие. Абсолютно точное доказательство наличия ДМПП - прохождение зонда из правого предсердия в левое. При введении контрастного вещества в левое предсердие происходит его заброс в правое. Дифференциальный диагноз • Изолированный стеноз лёгочной артерии • Триада Фамо • Открытый артериальный проток • Дефект межжелудочковой перегородки • Болезнь Эбштейна • Аномальный дренаж лёгочных вен • Функциональный шум.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. В зависимости от размера ДМПП, недостаточности кровообращения показано либо амбулаторное наблюдение, либо стационарные обследование и лечение. Физическая активность после коррекции дефекта не ограничивается.
Медикаментозное лечение. При дефекте первичной перегородки в сочетании с митральной регургитацией показана профилактика инфекционного эндокардита. При необходимости - коррекция сердечной недостаточности.
Хирургическое лечение • Показания: • Увеличение лёгочного кровотока по сравнению с общим в 2 раза и более (превышение артериовенозного сброса на 40% от минутного объёма лёгочного кровотока) • дефекты первичной перегородки • обширные дефекты вторичной перегородки • сопутствующий аномальный дренаж лёгочных вен • Оптимальный возраст ребёнка для проведения операции - 4-5 лет • Операция заключается в ушивании ДМПП либо его пластике; проводят в условиях искусственного кровообращения или гипотермии.
Осложнения • Сердечная недостаточность • Аритмии
• Инфекционный эндокардит • Лёгочная гипертёнзия. Течение и прогноз • В раннем детском возрасте течение доброкачественное, в редких случаях тяжёлые нарушения кровообращения могут приводить к смерти в первые месяцы жизни • Возможно спонтанное закрытие дефекта до 5-летнего возраста • Средняя продолжительность жизни без лечения - не более 37-40 лет • После хирургического лечения прогноз благоприятный, риск летального исхода в послеоперационном периоде не превышает 1%. Сопутствующая патология • Митральный стеноз • Аномальный дренаж лёгочных вен • Множественная врождённая патология сердца.
См. также Дефект межжелудочковой перегородки, Проток артериальный открытый, Тетрада Фалло, Канал атриовентрикулярный, Эндокардит инфекционный.
Сокращения • ДМПП - дефект межпредсердной перегородки МКБ. Q21.1 Дефект предсердной перегородки Примечание. Открытое овальное окно не рассматривают как ВПС (в открытом овальном окне существует клапан, закрывающийся от разницы давления в предсердиях и препятствующий патологическому сбросу крови). Литература. 336: 202-204
ДЕФЕКТЫ ОКИСЛЕНИЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ
Митохондриальное окисление жирных кислот - главный источник энергии для сокращения миокарда, при голодании и мышечной работе. Для ряда ферментов этой системы известны врождённые дефекты (все р): недостаточность ацил-КоА дегидрогеназ жирных кислот с разной длины цепями (с. 297),
карнитин-о-пальмитоил трансферазы, а также дефекты обмена карнитина.
Карнитин-о-пальмитоил трансфераза (КФ 2.3.1.21, КПТ). Митохондриальное окисление длинноцепочечных жирных кислот последовательно осуществляют КПТ типа 1 (*600528, 1 lq, ген СРТ1) наружной мембраны митохондрий и КПТ типа 2 (КПТ-2, • 600650, 1р32, ген СРТ2) внутренней мембраны. При дефекте гена СРТ1 (гораздо реже гена СРТ2) развивается печёночная форма недостаточности фермента, дефект гена СРТ2 вызывает у взрослых миопатию (мышечная слабость, подёргивания, миоглобинурия), у новорождённых - фатальную печёночную форму (гипераммониемия, увеличенная активность сывороточных трансаминаз, гепатомегалия, некето-тическая гипогликемия, кома). Для недостаточности КПТ типа 2 также характерна кардиомегалия.
Другие дефекты обмена карнитина. Карнитин (р-гидро-кси-у-триметиламиномасляная кислота) - важный кофактор транспорта длинноцепочечных жирных кислот через митохон-дриальные мембраны - накапливается в мышечной ткани.
• Дефекты трансмембранного переносчика карнитина (*212140, угнетена реабсорбция карнитина в канальцах почки) приводят к системному дефициту карнитина. Клинически: кардиомегалия, кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, энцефа-лопатия (возможна кома), миопатия, гипогликемия, гипераммониемия.
• Преимущественно миопатический дефект (*212160): накопление липидов в скелетных мышцах, содержание карнитина в печени и сыворотке нормально.
• Недостаточность карнитин-ацилкарнитин транслоказы (*212138, КФ 3.1.1.28, ген САСТ, р). Клинически: кардиомиопатия, сердечные блокады и аритмии, миопатия, эпизоды ночного апноэ, гепатомегалия, гипогликемия, гипераммониемия.
Сокращение. КПТ - карнитин-о-пальмитоилтрансфераза МКБ. Е71 Нарушения обмена аминокислот с разветвлённой цепью и обмена жирных кислот
MIM • Недостаточность карнитин-о-пальмитоил трансферазы, тип 1 (600528) тип 2 (600650) • Дефект трансмембранного переносчика карнитина (212140, 212160) • Недостаточность карнитин-ацилкарнитин транслоказы (212138)
Литература. Handig I et al: Inheritance of the S113L mutation within an inbred family with carnitine palmitoyltransferase enzyme deficiency. Hum. Genet. 97: 291-293, 1996; Verderio E et al: Carnitine palmitoyltransferase 11 deficiency: structure of the gene and characterization of two novel disease-causing mutations. Hum. Molec. Genet. 4: 19-29, 1995; Yamamoto S et al: Two novel gene mutations (glul74-to-lys, phe383-to-tyr) causing the 'hepatic' form of carnitine palmitoyltransferase II deficiency. Hum. Genet. 98: 116-118, 1996
ДЕФЕКТЫ РЕПАРАЦИИ ДНК
Репарация - клеточный механизм коррекции повреждённой последовательности ДНК (точечные мутации, делеции, структурные нарушения и др.).
Системы репарации
• Темновая (фотореактивация): удаляются УФ-индуцированные ковалентные связи между смежными основаниями ДНК.
• Эксцизионная: удаляет неправильно спаренные или повреждённые основания из ДНК с последующим синтезом новой последовательности по неповреждённой цепи. Состоит из 5 этапов, контролируемых множеством генов, кодирующих участвующие в репарации ферменты (эндонуклеазы, экзонуклеазы, ДНК-полимераза, ДНК-лига-за): распознавание дефекта, рассечение повреждённого участка, удаление ошибочного олигонуклеотида, синтез ДНК с использованием комплементарной цепи как матрицы, лигирование. Дефекты эксцизионной репарации регистрируют при пигментной ксеродерме, синдроме Коккёйна, трихотиодистрофии.
• Рекомбинационная: для восстановления одной хромосомы используется материал гомолога. Дефекты рекомбинационной репарации регистрируют при синдроме Блума.
Гены, участвующие в репарации ДНК
• 126380, ген ERCC1, 19ql3.2-19ql3.3. До настоящего времени его клиническое значение неясно; совместно с белками ХРА и XPF(продукт гена ERCC4) участвует в процессах распознавания и вырезания дефектного участка ДНК.
• 126340, ген ERCC2, 19ql3.2rl9ql3. 3. Кодирует геликазу с неясными функциями; мутации вызывают пигментную ксеродерму типа D.
• 133510, ген ERCC3, 2q21. Кодирует геликазу репарации ДНК; различные мутации вызывают пигментную ксеродерму типа В, комплекс пигментной ксеродермы и синдрома Коккёйна, трихотиодистрофию.
• 133530, ген ERCC5, 13q32-13q32, 13q33-13q33. Мутации вызывают комплекс пигментной ксеродермы и синдрома Коккёйна типа А.
. 133540, ген ERCC6(CKN2), lOql l-10q21. Мутации вызывают синдром Коккёйна типа В.
См. также Атаксия-телеангижтазия, Ксеродерма пигментная. Синдром Блума (nl), Синдром Коккёйна, Трихотиодистрофия (п1)
ДЕФЕКТЫ РЕЦЕПТОРА АНДРОГЕНОВ
Дефекты рецептора андрогенов (рецептор дигидротестостеро-на, • 313700, Xqll-Xql2, nttAR[DHTR], множество дефектных аллелей, кариотип 46,XY, к) приводят к развитию ряда синдромов и заболеваний; • Синдром тестикулярной феминизации • Гипоспадия изолированная дистальная • Рак простаты • Синдром Райфенстайна • Болезнь Кеннеди. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, #300068, X) - вариант мужского псевдогермафродитизма: наружные половые органы и вторичные половые признаки формируются по женскому типу, внутренние половые протоки - по мужскому, присутствует только наружная треть слепо оканчивающегося влагалища, характерно уменьшение или отсутствие лобкового и подмышечного оволосения, часто определяются нормально сформированные яички в больших половых губах. Образуются как андрогены, так и эстрогены, но рецепторы в значительной степени рефрактерны к андрогенам. У больных нет полового хроматина, они имеют нормальный мужской кариотип. Частота тестикулярной феминизации - 1:65 000 мужчин. Синдром Райфенстайна (#312300, n). - форма мужского псевдогермафродитизма. Клинически: гипоспадия, маленький половой член, расщеплённая мошонка, отсутствие семявыносящего протока, бесплодие, гипогонадизм, гинекомастия, иногда рак мужской грудной железы. Лабораторно: нормальный мужской кариотип (46,XY), олигоспермия или азооспермия, биопсия яичка - гиперплазия клеток Ляйдига, гиалиноз канальцев и делящиеся герминативные клетки, не достигающие стадии сперматозоидов, высокий уровень тестостерона.
Болезнь Кеннеди (#313200, Xqll-ql2, генЛД DHTR, TFM, SBMA, KD, 313700, К, увеличение числа тринуклеотидных повторов). Клинически: дисфагия, отрицательный симптом Бабинскй, моторная и сенсорная невропатия, фасцикуляции, слабость и атрофия мышц, в т.ч. мимических, гинекомастия, нарушение функций гипоталамуса, недостаточность андрогенов, избыток эстрогенов, импотенция, бесплодие, атрофия яичек. Начало в возрасте 20-30 лет, течение медленное. Лабораторно: повышение сывороточной КФК, выраженные инволюционные изменения в клетках Ляйдига, гипобетапротеинемия, мутации гена рецептора андрогенов.
См. также Болезни микрохромосомные (nl), Бесплодие мужское,
Нарушения половой дифференцировки
МКБ • N46 Мужское бесплодие • G71.2 Врождённые миопатии
• Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в
других рубриках
МШ • 300068 Синдром Морриса • 312300 Синдром Райфенстайна
• 313200 Болезнь Кеннеди
Литература. Davies HR et al: Androgen insensitivity with mental retardation: a contiguous gene syndrome? J. Med. Genet. 34: 158-160, 1997; Irvine RA et al: The CAG and GGC microsatellites of the androgen receptor gene are in linkage disequilibrium in men with prostatic cancer. Cancer. Res. 55:1937-1940,1995; Morris JM: The syndrome of testicular feminization in male pseudohermaphrodites. Am. J. Obstet. Gynec. 65: 1192-1211, 1953; Reifenstein ECJr: Hereditary familial hypogonadism. (Abstract) Proc. Am. Fed. Clin. Res. 3: 86, 1946; Kennedy WR et al: Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset: a sex-linked recessive trait. Neurology 18: 671-680, 1968
ДЕФИЦИТ ЦИНКА
В организме в норме содержится 1-2,5 г цинка, обнаруживаемого главным образом в костной ткани, волосах, коже, печени, мышцах и яичках. 1/3 цинка обратимо связана с альбуминами плазмы, а 2/3 - практически необратимо с глобулинами. Цинк также содержится в карбоангидразе эритроцитов, в лейкоцитах и тромбоцитах.
Этиология • Увеличение потребности в цинке • Беременность и лактация • Быстрый рост ребёнка • Ожоги • Обширные травмы • Повышенная экскреция цинка • Сахарный диабет • Цирроз печени • Заболевания почек • Серповидноклеточная анемия • Сниженная абсорбция в кишечнике • Энтеропатический акродерматит • Болезнь Крона • Геофагия • Хелатирующие агенты • Кишечные паразиты • Недостаточное поступление с пищей • Вегетарианство • Длительное парентеральное питание • Кормление грудью • Алкоголизм. Факторы риска • Потребление большого количества молока • Плохие социально-бытовые условия.
Клиническая картина
• Незначительный дефицит цинка • Куриная слепота • Похудание • Нарушения вкуса (редко).
• Умеренный дефицит цинка • Все вышеперечисленные симптомы • Диарея • Отставание в росте • Гипогонадизм (особенно мужской) • Отставание в умственном развитии • Анергия • Энтеропатический акродерматит • Замедление заживления ран • Нарушение толерантности к глюкозе • Нарушение клеточного иммунитета.
• Тяжёлый дефицит цинка • Все вышеперечисленные симптомы • Буллёзный дерматит • Карликовость • Эмоциональная лабильность • Тремор • Атаксия • Алопецйя.
Лабораторные исследования • Снижение уровней цинка в плазме
• Более точно содержание цинка определяют в эритроцитах или лейкоцитах, однако эти методы дорогие и не приняты в широкой практике. Дифференциальная диагностика • Врождённая карликовость
• Гипотрофии • Гипогонадизм • Отставание в умственном и физическом развитии.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Следует избегать чрезмерного приёма пищи, содержащей большие количества продуктов растительного происхождения (например, крупы).
Лекарственная терапия
• Препараты выбора
• Цинка глюконат или цинка сульфат по 25-50 мг (до 100 мг) внутрь ежедневно в течение 6-9 мес.
• Элементарный цинк • Взрослым - по 4-6 мг ежедневно, добавляют в пищу при усиленном питании. При значительных потерях цинка (например, при ожогах, обширных травмах) дозу можно увеличить до 12 мг/сут • Детям - по 0,02-0,04 мг/кг/сут (до 24 мг/кг/сут) при усиленном питании.
• Препараты витаминов с минералами - профилактически при беременности и лактации.
• Меры предосторожности • Для лучшего всасывания препараты цинка рекомендовано принимать за 1 ч до или через 2 ч после приёма пищи; при признаках раздражения слизистой оболочки желудка можно принимать во время еды • Не следует вводить большие дозы (>20 мг элементарного цинка) парентерально • Следует соблюдать осторожность при назначении препаратов цинка пациентам с дефицитом меди.
• Осложнения. Раздражение слизистых оболочек ЖКТ (тошнота, рвота, гастрит).
Сопутствующая патология • Серповидноклеточная анемия
• Алкоголизм • Синдром мальабсорбции • У пожилых больных - сахарный диабет, цирроз, длительный приём мочегонных средств
• Заболевания почек (нефротический синдром, ХПН) • Длительный приём цитостатиков, противозачаточных средств • Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ). Возрастные особенности • Дефицит цинка может вызвать отставание в росте и нарушение развития вторичных половых признаков
• У пожилых дефицит цинка может обусловить куриную слепоту, плохое заживление ран или хронических язв кожи, расстройство вкусовых ощущений • У пожилых людей, проживающих в пансионатах для престарелых, возможна алиментарная недостаточность цинка
• У лиц репродуктивного возраста дефицит цинка может быть причиной развития гипогонадизма и бесплодия.
Беременность. Повышенная потребность в цинке; дефицит может быть причиной спонтанных выкидышей.
См. также Алкоголизм, Акродерматит энтеропатический (nl),
Анемия Серповидноклеточная
МКБ. Е60 Алиментарная недостаточность цинка
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВРОЖДЁННЫЕ
Врожденные деформации грудной клетки - пороки развития, связанные с изменением формы стенки грудной клетки.
Воронкообразная грудная клетка (pectus excavatus) - порок развития, который, кроме косметического дефекта в виде западения грудины и рёбер, сопровождается различными функциональными нарушениями в дыхательной и сердечно-сосудистой системах. У мальчиков наблюдают в 3 раза чаще. Различают 3 стадии заболевания (компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную), 3 формы деформаций (симметричную, асимметричную и плосковоронкообразную), 3 степени деформации (I степень - глубина деформации менее 2 см, смещения сердца нет; II степень - глубина деформации менее 4 см, смещение сердца на 2-3 см; III степень - глубина деформации более 4 см, смещение сердца более чем на 3 см). Лечение: общие и специальные гимнастические упражнения, массаж. Оперативное лечение показано при прогрессирующих деформациях с функциональными нарушениями в возрасте 4-5 лет. В арсенале хирургического лечения много методов, однако ни один из них не принят как оптимальный. При каждом отмечают риск поздних рецидивов
• Удаление деформированных рёберных хрящей • Остеотомия грудины • Коррекция дефекта грудины введением костного клина • Фиксация поддерживающим бруском, расположенным позади грудины • Другие варианты: дозированное вытяжение, использование магнитов и т.д.
Килевидная деформация грудной клетки (куриная грудь,
pectus carinatum) - выступание грудины и прикрепляющихся к ней рёберных хрящей. Поражение рёберных хрящей может быть одно- или двусторонним, а грудина выступать кпереди в верхнем или нижнем отделах. При консервативном лечении назначают общие и специальные гимнастические упражнения, массаж. Из предложенных оперативных методов лечения наиболее приемлема субперихондральная резекция хрящей. Корригируют путём поперечной остеотомии с перемещением грудины кзади.
Синдром Полэнда - сочетание аномалий, включающих отсутствие большой и малой грудной мышц, синдактилию, брахидактилию, ателию и/или амастию, деформации или отсутствие рёбер, отсутствие волос в подмышечной впадине и уменьшение толщины подкожной клетчатки. У каждого пациента отмечают различные компоненты синдрома. Деформация грудной клетки варьирует от лёгкой гипоплазии рёбер и рёберных хрящей на стороне поражения до аплазии передней части рёбер и всех рёберных хрящей. Хирургическое лечение необходимо лишь небольшой части пациентов.
Дефекты грудины - широкий спектр редких аномалий грудины, сердца и верхних отделов брюшной стенки • Тора-кальная эктопия сердца - классическое обнажённое сердце, не прикрытое спереди никакими тканями, часто отмечают тетраду Фалло, стеноз лёгочной артерии, транспозицию магистральных сосудов и дефект межжелудочковой перегородки. Лечение торакальной эктопии сердца почти всегда безуспешно
• Шейная эктопия сердца. Пациенты отличаются от больных с торакальной эктопией расстоянием, на которое перемещено сердце • Торакоабдоминальная эктопия сердца. Расщепление нижней части грудины, сердце покрыто мембраной. Хирургическое вмешательство направлено на закрытие дефекта кожи над сердцем и брюшной полостью • Расщепление или раздвоение грудины • Дистальный дефект грудины встречают как составную часть пентады Кантрема.
Синдром передней лестничной мышцы • Причины: добавочное шейное ребро, спазм и вторичное укорочение лестничной мышцы или травматическая деформация костей грудной клетки и плечевого пояса • Клиническая картина. Боли в области шеи, надплечья и руки (по ходу локтевого нерва) и периферический парез руки, вызванные сдавлением сосудисто-нервного пучка в переднем межлестничном пространстве (между передней и средней лестничными мышцами). Клиническая картина напоминает болезнь Рейно • Диагноз подтверждают исследованием функций локтевого нерва • Лечение. Декомпрессия сосудисто-нервного пучка, чаще всего путём резекции I или добавочного шейного ребра (при его наличии), рассечения передней лестничной мышцы. Освобождение нервов из окружающих Рубцовых тканей, обычно выполняемое через надключичный доступ.
МКБ • М95.4 Приобретённая деформация грудной клетки и рёбер
• Q67 Врождённые костно-мышечные деформации головы, лица, позвоночника и грудной клетки • Q67.6 Впалая грудь • Q67.7 Килевидная грудь • Q67.8 Другие врождённые деформации грудной клетки
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ
Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, полидипсией, нарушениями липидного (гиперли-пидемия, дислипидемия), белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия) обменов и развитием осложнений.
• Абсолютный дефицит инсулина приводит к развитию инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД, или диабет I типа).
• Относительный дефицит инсулина (снижение чувствительности рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину) приводит к развитию инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД, или диабет II типа).
Частота - 5% населения: манифестный сахарный диабет: и дополнительно 5% - латентный сахарный диабет. Генетические аспекты. Диабет сахарный транзиторный новорождённых (*601410, 6q22-q23, дефекты генов TNDM, DMTN) - преходящая гипергликемия и глюкозурия у новорождённых (обычно в течение первых 6 мес жизни), обусловленная родовым стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекционного характера или другими факторами, не связанными с поражением поджелудочной железы. Частота - 1:500 000 новорождённых. Синонимы: глюкозурия новорождённых, диабет сахарный физиологический, мелитурия новорождённых, псевдодиабет.
Клиническая картина • Полиурия и полидипсия • Полифагия • Общая слабость • Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто встречают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита • Нечёткость зрения вызвана изменениями светопреломляющих сред глаза вследствие осмотических нарушений.
Лабораторная диагностика основана на повышении концентрации глюкозы плазмы крови (ГПК).
• Содержание ГПК натощак постоянно превышает 140 мг%
(7,7 ммоль/л).
• Уровень ГПК после еды может быть определён спустя 2 ч после стандартного завтрака или после 75 г глюкозы • Концентрация ГПК 140 мг% (7,7 ммоль/л) или выше говорит о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг% (11 ммоль/л) или выше указывают на сахарный диабет • Данный тест более чувствителен, чем определение ГПК натощак, т.к. способность к нормализации содержания глюкозы через 2 ч после еды исчезает раньше, чем способность поддерживать нормальный уровень глюкозы натощак.
• Тест толерантности к глюкозе обычно назначают в спорных случаях
• После нормальной диеты (включающей не менее 150 г углеводов), соблюдаемой в течение 3 дней, пациент принимает 75 г глюкозы. Сразу же измеряют ГПК, а затем повторяют исследование через 30, 60, 90 и 120 мин (уровень ГПК при сахарном диабете обычно превышает 11 ммоль/л).
• Глюкоза в моче появляется только после превышения почечного порога (примерно 180 мг% [9,9 ммоль/л]) • Характерны значительные колебания порога и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадёжным • Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительной гипергликемии и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой сахарного диабета.
• Уровень гликозилированного НbА]с превышает 9-10%.
• Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние р-клеток. У больных ИЗСД этот уровень обычно понижен, у больных ИНСД - в норме или повышен, у больных инсулиномой -резко повышен.
• Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при ИЗСД, в норме или повышена при ИНСД.
• Электролиты крови (возможна гипокалиемия).
• рН венозной крови (возможен метаболический ацидоз).
• Препараты, влияющие на результаты. Гипергликемию вызывают:
• Гормональные препараты: адреналин, глюкагон, глюкокортикои-ды, СТГ, эстрогены и прогестерон (в. т.ч. в составе пероральных контрацептивов), тиреоидные гормоны • Другие ЛС: тиазидные диу-ретики, фуросемид, диакарб, диазоксид, а-адреномиметики, блока-торы кальциевых каналов, дифенин, фенобарбитал, никотиновая кислота, циклофосфан, Л-аспарагиназа, непрямые адреномиметики, НПВС, кофеин, сахаросодержащие сиропы, рыбий жир. Дифференциальный диагноз • Другие эндокринные заболевания (феохромоцитома, синдром полигландулярный аутоиммунный, сте-роидный диабет), протекающие с гипергликемией • Доброкачественная почечная глюкозурия • Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз) • Генетические нарушения с инсулинорезис-тентностью (например, акантоз кожи чернеющий) • Ожирение
• Нарушение толерантности к глюкозе, вызванное химическими веществами и ЛС (например, острое отравление салицилатами).
Лечение
• Общие цели • Контроль и коррекция гипергликемии (нормализация уровня ГПК приводит к заметному снижению симптоматики) • Профилактика острых и отдалённых осложнений.
• Диета • Калораж при сахарном диабете: белки - 20%, жиры - 30%, углеводы - 50% • Калькуляция диеты: <> Определяют идеальную массу тела по формуле: [рост (в см) - 100] • Определяют суточную потребность в калориях (в среднем - 35 ккал/кг/сут) • Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя из суточного калоража • Суточное количество пищи делят на отдельные приёмы: 2/7 - завтрак, 4/7 - обед, 1/7 - ужин • Дополнительные рекомендации • Необходимо поступление повышенного количества полиненасыщенных жиров со снижением поступления насыщенных. Потребление холестери-
на не должно превышать 300-500 мг/сут • Для баланса состава аминокислот 50% белка должно быть представлено мясными продуктами • Увеличение поступления клетчатки в виде необработанных отрубей, злаков, фруктов и овощей снижает уровень ГПК и уменьшает потребность в инсулине. • Специфические рекомендации.
• ИЗСД • Основные цели диетического питания - обеспечение адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия ежедневного равномерного приёма пищи (для адекватного соотношения введения инсулина и поступления углеводов) • Инсулин - препарат выбора при ИЗСД.
• ИНСД • Основная цель в большинстве случаев - достижение идеальной массы тела больного за счёт ограничения калоража и регулярных физических упражнений. У значительной части больных, соблюдающих диетические рекомендации и достигших значительного уменьшения массы тела, восстанавливается нормогликемия • Пероральные ги-погликемические ЛС - препараты выбора при ИНСД.
Осложнения • Острые • Диабетический кетоацидоз (с. 384) • Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (с. 394) • Молочнокислая диабетическая кома (с. 395) • Гипогликемия (с. 250) • Отдалённые • Диабетическая нефропатия (с. 545) • Диабетическая ретинопатия (с. 776) • Диабетическая макро-ангиопатия (с. 460) • Диабетическая невропатия (с. 500).
Беременность отягощает течение сахарного диабета. Гипергликемия повышает риск врождённых аномалий плода (диабетическая фетопатия).
См. также Диабет сахарный инсулинзависимый, Диабет сахарный тсулиннезависимый, Некробиоз липоидный, • Гексокиназа • в Недостаточность ферментов Сокращения • ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет
• ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет • ГПК - глюкоза плазмы крови
МКБ. Е10-Е14 Сахарный диабет
МШ. 601410 Диабет сахарный транзиторный новорождённых Примечание. Термин диабет происходит от греческого слова diabalno (проходить сквозь, протекать) и относится к большой группе болезней, характеризующихся избыточным выделением из организма мочи. Литература • Сахарный диабет и его осложнения. Ивлева АЯ. М.: АО • Медтелекоминформ • , 1993 • Сахарный диабет у детей и подростков. Касаткина ЭП. М.: Медицина, 1996 • Сахарный диабет. Балаболкин МИ. М.: Медицина, 1994 • Сахарный диабет. Радкевич В. М.: Грэгори, 1997 • Сахарный диабет: профилактика, диагностика, лечение. Радкевич BE. M.: Грэгори-Пэйдж, 1995
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной железой, приводящее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений.
Частота - 15:100000 населения. Преобладающий возраст - детский и подростковый.
Этиология и патогенез. Выделяют 2 подтипа ИЗСД.
• ИЗСД 1Д возникает до 30 лет и обусловлен экзогенными факторами (связь с аутоиммунными заболеваниями отсутствует) • Вирусы эпидемического паротита, Коксаки, гепатита и цитомегаловирусы • Токсины.
• ИЗСД 1В может возникать в любом возрасте; связан с врождённым дефектом Т-супрессоров, что приводит к нарушению иммунного надзора и опосредованной Т-лимфоцитами гибели р-клеток островков Лангерханса (наблюдается экспрессия р-клетками т.н. суперАг - ретровируса?). Механизм повреждения - аутоиммунный (частое сочетание с аутоиммунными заболеваниями).
HLA-ассоциации • Наличие одного из HLA-Аг (DR3 или DR4) увеличивает риск развития ИЗСД в 4 раза, двух - в 12 раз • Наличие одного из HLA-Ar (В8 или В15) увеличивает риск развития ИЗСД в 2-3 раза, двух - в 10 раз • Аг HLA-B15 и HLA-DR4 преобладают при ИЗСД 1Д, а Аг HLA-B8 и DR3 - при ИЗСД 1„ • HLA-Аг В7, A3, DW2 и DRW2 - защитные (т.е. риск развития ИЗСД у лиц с данными Аг ниже).
Генетические аспекты - см. Приложение 2. Факторы риска • Наличие определённых HLA-Аг (см. выше)
• Наличие специфического белка 64К, индуцирующего выработку AT
• Семейный анамнез • Сезонность: частота новых случаев возрастает осенью и зимой • Искусственное вскармливание коровьим молоком. Патоморфология. Воспалительные изменения с лимфоцитарной инфильтрацией вокруг островков Лангерханса и/или деструкцией островковых клеток.
Отличительные признаки • Склонность к кетоацидозу
• Острое начало заболевания • Похудание • Нестабильность течения заболевания • Неэффективность пероральных гипо-гликемических ЛС • Конкордантность для однояйцевых близнецов составляет 50%.
Лабораторные исследования - см. Диабет сахарный. Специальные исследования • AT к островковым клеткам • Анти-тиреоидные AT • HLA-типирование.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. При выявлении ИЗСД - госпитализация в эндокринологическое отделение с применением комплексного лечения. Пожизненное амбулаторное наблюдение. Диета. При определении толерантности к углеводам назначают диету № 9; больным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую по составу к обычному рациону. Тактика ведения • Контроль гликемии • Стремление добиться постоянной нормогликемии (у детей - 80-150 мг% [4,4-8,3 ммоль/л], у подростков - 65-110мг% [3,6-6,05 ммоль/л]) часто приводит к возникновению гипогликемии • Поддержание нормального уровня Нb А,с
• Нормализация общего состояния • Контроль роста, массы тела, полового созревания • Наблюдение за уровнем липидов крови • Контроль функций щитовидной железы.
Лекарственная терапия
• Препарат выбора - инсулин.
• Препараты инсулина: • Инсулин из поджелудочной железы свиней и крупного рогатого скота быстро вытесняется из медицинской практики инсулином человека, получаемым методами генной инженерии • Применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало действия - через 0,5-1 ч; длительность действия - 6-7 ч), промежуточным
(начало действия - через 1,5-2 ч; длительность действия -24 ч) и длительным (начало действия - через 4 ч; длительность действия - до 30 ч) действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия.
• Методики назначения инсулина • Множественные инъекции. При нестабильном течении сахарного диабета повышение уровня глюкозы плазмы крови (ГПК) после еды лучше всего контролировать введением простого инсулина перед каждым приёмом пищи. Базальные потребности в инсулине можно поддерживать однократной (или двукратной) дозой инсулина промежуточного или длительного действия каждое утро (и вечер). Частое определение концентрации ГПК дома позволяет регулировать каждую дозу и добавлять дополнительную при необходимости • Дробная доза инсулина промежуточного действия. Примерно 2/3 дневной дозы назначают до завтрака, а 1/3 - до обеда. Утреннюю дозу регулируют в соответствии с уровнем ГПК натощак • Однократная доза инсулина промежуточного действия. При необходимости допустимо каждые несколько дней повышать дозу на 4-8 ЕД.
• Факторы, влияющие на потребность в инсулине • Интеркуррентные заболевания или другой стресс увеличивают потребность в инсулине • Физическая активность повышает утилизацию глюкозы и может способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов • Феномен Шомоги. Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (адреналин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводит к ещё более тяжёлой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации ГПК натощак; возможно, в этом случае снижение дозы инсулина позволяет скорригировать утреннюю гипогликемию • Феномен утренней зари (наблюдают как при сахарном диабете, так и в норме) - резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией СТГ в предутренние часы без предшествующей гипогликемии.
• Осложнения инсулинотерапии • Гипогликемия • Местные и системные аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека) • Инсулинорезистентность, обусловленная AT, вызывается инсулин-связывающими AT сыворотки (IgG) • Потребность в больших дозах (более 200ЕД/сут), чаще наблюдают у больных, имевших перерывы в инсулинотерапии и Часто проходит самостоятельно в течение 6 мес и Лечение: перевод больного на инсулин человека и при необходимости осторожное применение глюкокортикоидов (внезапное высвобождение инсулина, связанного с AT, в ответ на стероидную терапию, может вызвать гипогликемию) • Липодистрофия (см. Липодистрофия) и В месте инъекций инсулина могут возникнуть опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, возможно, вследствие местного липогенного эффекта инсулина на жировые клетки. Образования могут
уменьшаться в размерах при применении инсулина человека и прекращении инъекций в участки липогипертрофии и Липоатрофия. В месте инъекций могут образовываться ямки (вследствие исчезновения подкожной клетчатки). Иногда они медленно исчезают при проведении инъекций инсулина человека по периметру участка атрофии.
• Препараты второго ряда - иммунодепрессанты. Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции р-клеток. Лечение следует начинать в первые недели после выявления сахарного диабета. Побочные эффекты: нарушения функций почек, печени, ЖКТ, тромбоцитопения, задержка жидкости в организме, судороги и др.
Течение и прогноз • Начальная ремиссия со снижением потребности в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3-6 мес, реже - до года • Прогрессирование ИЗСД, как правило, постепенное, при наличии стрессов или других заболеваний - более быстрое
• Клинический прогноз. Увеличение продолжительности и повышение качества жизни связаны с тщательным наблюдением за содержанием уровня ГПК и адекватной инсулинотерапией. Сопутствующая патология • Другие аутоиммунные заболевания (например, гипотиреоз и болезнь Аддисона) • Сахарный диабет может быть компонентом полигландулярного аутоиммунного синдрома.
Синонимы • Юношеский диабет • Сахарный диабет I типа См. также Диабет сахарный, Диабет инсулиннезависимый, Липодистрофия
Сокращения • ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет
• ГПК - глюкоза плазмы крови
МКБ • Е10 Инсулинзависимый сахарный диабет • Е10.О Инсулинзависимый сахарный диабет с комой • Е10.1 Инсулинзависимый сахарный диабет с кетоацидозом • Е10.9 Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений
ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫЙ
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) - хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулинзависи-мых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений. ИНСД составляет 80% всех случаев сахарного диабета. Частота - 300:100 000 населения. Преобладающий возраст - как правило, после 40 лет. Преобладающий пол - женский. Факторы риска. Генетические факторы (см. ниже) и ожирение. Генетические аспекты
• Сахарный диабет, тип II (* 138430, 2q24.1, дефект гена фермента глицерол-3-фосфат дегидрогеназы-2 GPD2) • Митохондриальная гли-церолфосфат-дегидрогеназа (КФ 1.1.99.5) расположена на внешней поверхности внутренней митохондриальной мембраны и катализирует однонаправленное преобразование глицерол-3-фосфата в ди-гидроксиацетонфосфат • Митохондриальная глицерофосфатдегидрогеназа - ключевой компонент чувствительности к глюкозе р-клеток поджелудочной железы. Недостаточность этого фермента вносит вклад в ухудшение стимулируемого глюкозой выброса инсулина в нескольких животных моделях ИНСД.
• Сахарный диабет, тип II (*138033, 17q25, дефект гена рецептора к глюкагону GCGR).
• Дефекты гена инсулинового рецептора • Диабет сахарный инсулин-независимый с акантозом кожи чернеющим (*147670, 19р13.2, дефект гена рецептора инсулина INSR, R). Клинически: лепречаунизм, у молодых женщин - вирилизация, поликистоз яичников, гипертрофия клитора, нарушения менструального цикла; узкий череп; липодистрофия; гипертрофия конечностей; брахидактилия; экзофтальм; генерализованный гипертрихоз. Лабораторно: гиперпро-лактинемия и гипергликемия • Синдром Робсона-Менденхолла (#262190, р). ИНСД в сочетании с гиперплазией эпифиза и другими аномалиями (прогнатия, дисплазия зубов, гирсутизм, акантоз кожи чернеющий и др.) • Сахарный инсулиннезависимый диабет (*147545, 2q36, дефект гена IRS1) • Диабет сахарный, редкая форма (*176730, 11р15.5, ген INS, R).
• Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте - гетерогенная форма ИНСД, проявляющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов) • Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 1 (125850, 20ql3, дефект гена MODY1, 90 • Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 2 (125851, хр. 7, дефект гена глюкокиназы GCK, 138079, R) • Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 3 (#600496, 12q24.2, дефекты генов TCF1, HNF1A, MODY3, R).
Патогенез • Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к гиперинсулинемии, усилению липогенеза и прогрессированию ожирения • Патогенез артериальной гипертён-зии при ИНСД не вполне ясен. Известно, что гиперинсулине-мия способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах, повышает симпатическую активность, вызывает гипертрофию ГМК сосудов (за счёт митогенного действия) и увеличивает транспорт кальция в чувствительные к инсулину ГМК, однако гиперинсулинемия per se (например, при инсулиноме) недостаточна для повышения АД, что наводит на мысль об особой роли инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертёнзии.
Отличительные признаки • Постепенное начало заболевания • Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу) • Частое сочетание с ожирением и артериальной гипертёнзией • Конкордантность для однояйцевых близнецов составляет 100%.
Диагностика - см. Диабет сахарный.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Регулярное амбулаторное наблюдение, кроме случаев с неотложными состояниями • Регулярные физические упражнения повышают толерантность к глюкозе и уменьшают потребность в гипогликемических ЛС. Диета № 9 - базовая терапия для больных с ИНСД • Главная цель - снижение массы тела у пациентов с ожирением
• Основные рекомендации - употребление комплексных углеводов, снижение употребления жиров, умеренное потребление соли и алкоголя • Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений при ИНСД.
Лекарственная терапия
Препараты выбора - пероральные гипогликемические ЛС Применяют при лёгкой или умеренной степени тяжести заболевания, когда уровень глюкозы плазмы крови (ГПК) не удаётся контролировать только одной диетой. Препараты можно принимать во время еды, кроме глипизида, который следует назначать за 30 минут до еды. Начинают с низкой дозы с постепенным её увеличением с интервалами примерно в 1 нед до достижения снижения уровня ГПК или максимальной дозы.
• Пероральные противодиабетические препараты I поколения (не следует применять у пациентов пожилого возраста и при почечной недостаточности) • Толбутамид (бутамид) -по 500-3 000 мг/сут в 2-3 приёма • Толазамид (толиназе) -по 100-1 000 мг/сут в 1-2 приёма • Хлорпропамид - по 100-500 мг/сут в 1 приём • Пероральные противодиабетические препараты II поколения • Глибурид (глибенкламид) -по 1,25-20 мг/сут в 1-2 приёма (до 10 мг/сут - в один приём в первой половине дня) • Глипизид - по 2,5-40 мг/сут в 1-2 приёма (до 20 мг/сут - в один приём в первой половине дня).
• Противопоказания • Инсулинзависимый сахарный диабет • Кетоацидоз • Беременность • Аллергия на препарат в анамнезе • Пероральные противодиабетические препараты первого поколения не следует назначать пациентам пожилого возраста и при почечной недостаточности.
• Побочные эффекты • Гипогликемия. Причины: чрезмерная доза, взаимодействие с потенцирующими действие сульфонилмочевины лекарствами, поражения почек, печени, срывы диеты. Длительная гипогликемия, особенно в результате лечения хлорпропамидом, требует госпитализации и внутривенного вливания глюкозы в течение нескольких дней • Иногда, особенно при применении хлорпропамида, наблюдают гиперчувствительность к алкоголю, напоминающую реакцию на дисульфирам • Гипонатриемия (чаще при лечении хлорпропамидом; не вызывают глипизид и глибурид) может возникнуть в результате потенцирования действия АДГ на почечные канальцы • Редкие побочные эффекты: кожные реакции, желудочно-кишечные симптомы и угнетение костного мозга.
• Иногда эффективно комбинированное применение пероральных противодиабетических препаратов и инсулина. При неэффективности пероральных препаратов (например, ГПК >180 или НbА,С >1,5% нормального уровня) рекомендуют дополнительно вводить вечером одну дозу инсулина средней продолжительности действия. Инсулин назначают также на время стресса, вызванного интеркуррентным заболеванием или операцией.
• Лекарственное взаимодействие • Действие пероральных противодиабетических препаратов потенцируют салицилаты, клофибрат, непрямые антикоагулянты, левомицетин, этанол • В-Адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии (например, тахикардию), а также сами вызывают гипогликемию и тормозят восстановление нормального содержания глюкозы в крови.
Альтернативные препараты • Метформин - по 500-850 мг 2-3 р/сут; можно назначать одновременно с производными сульфонилмочевины для повышения эффективности или преодоления резистентности к инсулину. Противопоказан при повышенном риске развития молочнокислого ацидоза (почечная недостаточность, применение рентгеноконтрастных средств, хирургические операции, ИМ, панкреатит, гипоксия и др.). Необходимо с осторожностью применять при сердечной недостаточности, алкоголизме, больным пожилого возраста, в комбинации с тетрациклином • Фенформин (буформин) • Акар-боза по 25-100 мг 3 р/сут внутрь в начале приёма пищи для предупреждения развивающейся после еды гипергликемии. Противопоказана при почечной недостаточности, воспалительных заболеваниях кишечника, язвенном колите или частичной непроходимости кишечника.
Наблюдение • Частота наблюдений зависит от наличия осложнений и степени метаболических нарушений. Обычно - каждые 2-4 мес
• Глюкоза крови натощак (с учётом НbА1с) • Осмотр глазного дна
• Исследование функций ССС • Осмотр нижних конечностей на предмет наличия язв, артериальной недостаточности, невропатии
• После пяти лет заболевания: осмотр офтальмологом и исследование функций почек ежегодно.
Течение и прогноз • Поддержание нормального уровня глюкозы может отсрочить или предотвратить развитие осложнений • Обычно осложнения появляются через 10-15 лет после начала заболевания. Сопутствующая патология • Артериальная гипертёнзия • Гиперлипидемия и ожирение • Импотенция.
Синоним. Сахарный диабет II типа
См. также Диабет сахарный, Диабет сахарный инсулинзависимый. Ожирение, Лепречаунизм (п1)
Сокращения • ГПК - глюкоза плазмы крови • ИНСД - инсулин-независимый сахарный диабет
МКБ • Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет • Е10.2+ Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек • Е10.3+ Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз • Е10.4+ Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
• Е10.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения • Е10.6 Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточнёнными осложнениями • Е10.8 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточнёнными осложнениями MIM • 125850 Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 1 • 125851 Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 2 • 138033 Сахарный диабет, тип II • 138430 Сахарный диабет, тип II • 147545 Сахарный Инсулиннезависимый диабет • 147670 Диабет сахарный Инсулиннезависимый с акантозом кожи чернеющим
• 176730 Диабет сахарный, редкая форма • 262190 Синдром Рабсо-на-Менденхома • 600496 Юношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 3
Литература. Almind К et al: Aminoacid polymorphisms of insulin receptor substrate-1 in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 342: 828-832; 1993; A common ammo acid polymorphism in insulin receptor substrate-1 causes impaired insulin signaling. J. Clin. Invest. 97: 2569-2575,1996; Novials A et at: Mutation in the calcium-binding domain of the mitochondrial glycerophosphate dehydrogenase gene in a family of diabetic subjects. Biochem. Biophys. Res. Comm. 231: 570-572, 1997; Rabson SM, Mendenhall EN: Familial hypertrophy of pineal body, hyperplasia of adrenal cortex and diabetes mellitus. Am. J. Clin. Path. 26:283-290, 1956
ДИАБЕТ НЕСАХАРНЫЙ
Несахарный диабет - нарушение водно-солевого баланса, возникающее при сниженной секреции АДГ (собственно несахарный диабет |НД]) либо невосприимчивости ткани почек к воздействию АДГ (нефрогенный несахарный диабет [ННД]) и характеризующееся выделением большого количества мочи с низким удельным весом (<1005), гиперосмолярностью плазмы и сильной жаждой. Преобладающий возраст - детский (ННД). Преобладающий пол - мужской (ННД).
Этиология
• НД • Идиопатический НД в 50% случаев • Повреждение ги-поталамо-гипофизарной области возникает при ЧМТ, опухолях головного мозга и в результате нейрохирургических операций • Редкие причины: саркоидоз, сифилис, болезнь Аэнда-Шюллера- Крйсчена и энцефалит.
• ННД • Врождённая или приобретённая патология почек, например амилоидоз • Гиперкадьциемия приводит к повреждению эпителия почечных канальцев и снижению чувствительности рецепторов к АДГ • Гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов к АДГ • Препараты лития блокируют стимулированный АДГ осмотический ток жидкости в собирательных трубочках • Демеклоциклин изменяет ток жидкости, индуцированный АДГ, за счёт непосредственного влияния на клеточную мембрану • Обструкция мочевого тракта. Генетические аспекты. Различают несколько наследуемых форм.
• Диабет несахарный нейрогипофизарный (#125700, 20р13, мутации генов A VP, AVRP, VP, R). Клинически: гипертелоризм, укорочение и уширение носа, длинный губной желобок. Лабораторно: недостаточность АДГ, частичная недостаточность окситоцина и связывающего его белка.
• Диабет несахарный гипофизарный (*304900, К или R). Клинико-лабораторно: гидронефроз, алкалоз, гипокалиемия, полиурия, полидипсия.
• ННД (#222000, мутация гена аквапорина-2 (AQP2, 107777, р). Клинически: полидипсия, полиурия, никтурия, дилатация мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок; гипертоническая энцефалопатия, кома Лабораторно: гипостенурия, гипернатриемия, гипер-осмолярность плазмы.
• ННД, тип I (304800, Xq28, гены AVPR2, DIR, Dll, ADHR, К или 5 10 - отсутствие реакции почечных канальцев на АДГ, гипокалиемия, полиурия и полидипсия.
• Диабет несахарный нефрогенный, тип II (*125800, К или R) -повышение индуцированной АДГ секреции цАМФ; возможный дефект аквапорина-2 (AQP2, 107777) - водного канала в собирательных трубочках.
• ННД в сочетании с умственной отсталостью (221995).
Клиническая картина • Полиурия (до 3-15 л в день)
• Никтурия • Жажда и увеличение потребления жидкости
• Симптомы дегидратации (сухость кожных покровов, тахикардия и гипотония, тошнота и рвота, судороги) • Психические нарушения (бессонница, эмоциональная лабильность, снижение умственной активности).
Лабораторная диагностика
• Измерение осмолярности плазмы помогает установить причину полиурии • При НД (ННД) потерю жидкости считают первичной; осмолярность плазмы имеет тенденцию к повышению (280-310 моем/кг) • При психогенной полидипсии первичным считают избыточное потребление жидкости; осмолярность плазмы понижается (255-280 моем/кг).
• Оценка осмолярности и состава мочи • При осмолярности мочи ниже 200 моем/кг предполагают НД (ННД) или психогенную полидипсию • При осмолярности мочи выше 200 моем/кг предполагают осмотический диурез (например, при гипергликемии или ХПН) • После измерения осмолярности мочи следует проанализировать содержание натрия, глюкозы и мочевины в моче.
• Тест с дегидратацией рекомендуют до достижения часового повышения осмолярности мочи <30 моем/кг в течение 3 последующих часов. При стабильной осмолярности мочи измеряют осмолярность плазмы, затем и/к вводят 5 ЕД АДГ или 2 мкг десмопрессина и через 1 ч ещё раз измеряют осмолярность мочи • В норме при дегидратации происходит повышение осмолярности мочи более 280 моем/кг, а при введении АДГ дальнейшего повышения не происходит • При полном центральном НД повышение осмолярности мочи возможно только при последующем введении АДГ • При частичном центральном НД повышение происходит в обоих случаях • При ННД осмолярность мочи не повышается ни в одном из случаев.
• Инфузия гипертонического солевого р-ра (2,5% р-р NaCl, вводимый в/в в течение 45 мин со скоростью 0,25 мл/кг/мин) после водной
нагрузки (20 мл/кг в течение 30-60 мин) приводит к резкому снижению диуреза у здоровых лиц и больных психогенной полидипсией вследствие стимуляции секреции АДГ. Больные с НД (ННД) на этот стимул не отвечают.
• Исследование АДГ плазмы. При ННД АДГ может быть в пределах нормы. При НД и психогенной полидипсии концентрация АДГ снижена.
• Препараты, влияющие на результаты. Препараты лития, демеклоциклин и метоксифлуран.
• Заболевания, влияющие на результаты. Гипокалиемия и гиперкали-
емия изменяют концентрационную способность почек. Дифференциальный диагноз • Психогенная полидипсия - психическое отклонение, приводящее к полиурии и разведению мочи. Это состояние чаще наблюдают у женщин молодого и среднего возраста с психическими расстройствами в анамнезе • Сахарный диабет
• ХПН на стадии полиурии.
ЛЕЧЕНИЕ
• Диета. Ограничение белков, углеводы и жиры в достаточном количестве, ограничение поваренной соли до 5-6 г/сут (выдают на руки больному). В рацион включают овощи, фрукты, соки, молоко, молочнокислые продукты; для утоления жажды рекомендуют фруктовые напитки, компоты.
• Адиуретин СД - 0,05-0,2 мл (1-4 капли) закапывают в полость носа 2-3 р/сут. Следует применять с осторожностью в раннем послеоперационном периоде при повреждениях гипоталамо-гипофизарной области ввиду возможного развития отёка мозга.
• Хлорпропамид по 250-500 мг ежедневно. Эффективен у больных с частичной выработкой АДГ.
• Тиазидные диуретики уменьшают выделение мочи у больных с НД • Препараты выбора в лечении ННД, т.к. их действие не зависит от реакции дистальных канальцев на АДГ • Сокращение объёма жидкости, обусловленное диуретиком, увеличивает реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах, уменьшая эффект нарушения реабсорбции в дистальных канальцах и собирательных трубочках • Уменьшают объём мочи на 30-50%.
Сокращения • НД - несахарный диабет • ННД - нефрогенный несахарный диабет
МКБ. Е23.2 Несахарный диабет
MIM • 125700 Диабет несахарный нейрогипофизарный • 125800
ННД. тип II • 221995 ННД в сочетании с умственной отсталостью
• 222000 ННД • 304800 Диабет несахарный нефрогенный, тип I
• 304900 Диабет несахарный гипофизарный
ДИАГНОСТИКА ПРЕНАТАЛЬНАЯ
Пренатальная диагностика позволяет установить наличие врождённого порока или генетического заболевания у плода на ранних этапах его развития. Раннее выявление патологии плода помогает принять решение о прерывании беременности или морально подготовиться к рождению больного ребёнка.
Методы пренатальной диагностики
• АФП сыворотки крови матери, определение информативно на 16-18 нед беременности (см. Амниоцентез).
• УЗИ - безопасный метод пренатальной диагностики, может быть использован при подозрении на наличие структурных аномалий. Считается, что УЗИ не представляет какого-либо риска ни для матери, ни для плода. Обычно определяют размеры и массу плода, его пол, количество плодов и жизнеспособность. Также проводится оценка состояния плаценты, пуповины, околоплодных вод. При УЗИ может быть обнаружено большинство структурных аномалий основных органов и систем. В этих случаях показано тщательное УЗИ в комплексе с амниоцентезом и биопсией ворсин хориона.
• Амниоцентез (см. Амниоцентез).
• Биопсия ворсин хориона (с. 105).
• Фетоскопия - прямая визуализация плода и внутриматоч-ной среды. Диагностическая польза должна превышать потенциальный риск для плода и беременной (риск прерывания беременности может достигать 12%). При фетоскопии можно осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введённый в амниотическую полость, и взять кровь или эпидермис для анализа.
• Под местной анестезией через переднюю брюшную стенку или через передний свод влагалища беременной в полость матки вводят троакар. Затем троакар извлекают, под контролем УЗИ вводят эндоскоп (тонкий лапароскоп). • Взятие пробы крови плода из вены пуповины проводят для диагностики многих заболеваний (например, талассемия, серповидноклеточная анемия, гемофилия, болезнь фон Вимебранда, иммунодефицита.
• Возможна биопсия кожи плода для диагностики различных наследственных заболеваний кожи (например, ихтиоза), а также мышечных дистрофий.
ф Риск осложнений - около 5% (кровотечение, угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование, подтекание амниотических вод).
• Исследование крови плода. Кровь забирают через пуповину под контролем УЗИ (кордоцентез). Метод используют для хромосомного исследования и биохимического анализа крови плода (например, при подозрении на гемофилии). Основное осложнение - кровотечение. Вероятность осложнений приблизительно 2-3%.
• Прямое исследование ДНК значительно упрощает диагностику моногенных заболеваний даже в тех случаях, когда ген не идентифицирован; благодаря использованию рестрикци-онных эндонуклеаз и технологии рекомбинантной ДНК стало возможным выявлять полиморфизм длины рестрикцион-ных фрагментов (РФ), что позволяет обнаруживать аномальные гены.
• Анализ сцепления. Многие РФ располагаются близко от исследуемого гена в той же хромосоме и сегрегируют вместе с геном, что позволяет провести анализ сцепления. • Для большинства заболеваний необходимо обследование нескольких членов семьи, включая хотя бы одного больного. В информативных семьях исследуют ДНК лейкоцитов или фибробластов кожи, а также амниоциты или клетки ворсин хориона. Под информативными понимают семьи, в которых РФ хромосом с мутантным геном отличаются от РФ хромосом с нормальным геном, или же такие семьи, в которых РФ у родителей с мутантным геном отличаются от РФ родителей без мутантного гена.
Семья, в которой у обоих родителей РФ одинаковы, не является информативной.
• Анализ сцепления может быть использован при некоторых наследуемых заболеваниях (например, хорея Хантингтона, кистозный фиброз, мышечная дистрофия Дюшённа). В связи с расшифровкой большинства главных мутаций генов кистозного фиброза и дистрофина, соответственно приводящих к развитию муковисцидоза и мышечной дистрофии Дюшённа, диагностика этих заболеваний в настоящее время производится преимущественно прямым определением патологического гена.
• Прямое определение. При некоторых заболеваниях (например, при серповидноклеточной анемии) генетический анализ позволяет при помощи комплементарных ДНК-зондов напрямую выявить патологический ген. В этих случаях отпадает необходимость обследования других членов семьи.
См. также Аборт медицинский, Амниоцентез, Биопсия ворсин хориона
Сокращение. РФ - рестрикционный фрагмент МКБ-10. Z36 Дородовое обследование с целью выявления патологии у плода [антенатальный скрининг]
ДИАРЕЯ ВИРУСНАЯ
Вирусные диареи (ВД) - группа острых инфекционных заболеваний с поражением преимущественно верхних отделов ЖКТ, умеренно выраженными симптомами интоксикации и иногда воспалением слизистых оболочек дыхательных путей. ВД -одна из ведущих причин дисфункции кишечника у детей первого года жизни. Причина тяжёлых форм ВД у грудного ребёнка - сочетание ВД с кишечной инфекцией бактериальной этиологии.
Этиология • Ротавирусы, калицивирусы, аденовирусы (серотипы 30, 40 и 41), эитеровирусы, коронавирусы, астровирусы, цитомегаловирусы • Norwalk - представитель большой группы вирусов, вызывающих эпидемические вспышки гастроэнтерита; чаще находят у детей старшего возраста • Ротавирусная инфекция - основная причина инфекционных диарей у детей раннего возраста практически в любое время года. Для клинически манифестных форм ротавирусной инфекции принято нозологическое названиеротавирусный гастроэнтерит. Эпидемиология • Источники инфекции - больной человек и вирусоноситель • Пути передачи - алиментарный, водный, контактный, редко воздушно-капельный • ВД наблюдают во всех возрастных группах, но чаще у детей первых месяцев жизни. Патоморфология • Изменения морфологии клеток тонкой кишки, включающие укорочение ворсинок, высокую пролиферативную активность клеток кишечных крипт, увеличение количества клеточных элементов собственной пластинки слизистой оболочки.
Клиническая картина
• В течении болезни выделяют периоды.
• Инкубационный - 1-5 дней (продолжительность зависит от вида возбудителя и пути заражения).
• Период развёрнутых проявлений болезни - 2-7 дней (продолжительность зависит от наличия бактериальной суперинфекции и преморбидного фона пациента).
• Период разрешения (реконвалесценции) - 5-10 дней.
• Для всех ВД характерны:
• Умеренно выраженный инфекционно-токсический синдром (слабость, головные боли, мышечные боли, снижение аппетита, непродолжительная лихорадка).
• Поражение верхних и средних отделов ЖКТ (диффузные боли в животе, тошнота, повторная рвота, обильный водянистый пенистый стул с небольшим количеством слизи и всегда без крови).
• Воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей (в 30% случаев).
• Пятнистая или пятнисто-папулёзная экзантема, наблюдаемая на 4-5 день болезни чаще при энтеровирусной инфекции.
• Показатели тяжести клинических форм ВД • Степень выраженности дисфункции ЖКТ (частота жидкого стула и рвоты) • Наличие признаков кишечного токсикоза.
Методы исследования
• Общий и биохимический анализы крови (обнаруживают повышение содержания Na+, снижение концентрации К+, повышение содержания креатинина и мочевины при дегидратации, гиперхлоре-мический ацидоз).
• Рентгенография органов брюшной полости (в вертикальном и горизонтальном положениях) показана пациентам с болевым синдромом и признаками обструкции для исключения токсического мегаколона и непроходимости кишечника.
• Сигмоидоскопия показана пациентам с примесью крови в стуле либо при подозрении на синдром раздражённой толстой кишки или неспецифический язвенный колит.
• Обнаружение вируса или его Аг • Электронная или иммуноэлектронная микроскопия препаратов фекалий, иммунофлюоресцентные исследования, положительная реакция латекс-агглютинации (ротавирусная инфекция) • Обнаружение вирусной РНК в ПЦР, реакции молекулярной гибридизации • Традиционная изоляция вирусов в клеточной культуре.
• Обнаружение AT к Аг вирусов методами пассивной гемагглютина-
ции, РСК, ИФА.
Дифференциальный диагноз • Бактериальная диарея (дизентерия, сальмонеллёз, пищевая токсикоинфекция) • Алиментарная диарея (неправильное питание) • Диспептическая диарея (гастроэнтерит, секреторная недостаточность поджелудочной железы, печени)
• Токсическая диарея (уремия, отравления мышьяком, ртутью)
• Дисбактериоз кишечника • Неспецифический язвенный колит • Болезнь Крона • Дивертикулит • Синдром мальабсорбции • Синдром Золлингера-Эллисона • Непроходимость кишечника • Синдром раздражённой толстой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
• Госпитализация - при тяжёлых формах ВД, по эпидемиологическим показаниям (дети из закрытых детских коллективов).
• Диета • Следует избегать употребления кофе, алкоголя, молочных продуктов, большинства фруктов, овощей, мяса • Через 12 ч после купирования диареи питание начинают с неконцентрированного бульона, солёного печенья, хлеба • При снижении частоты дефекаций постепенно в рацион включают рис, печёный картофель, куриный суп с рисом или лапшой • При нормализации стула добавляют печёную рыбу, яблочный соус, бананы, домашнюю птицу.
• Пероральная регидратация - регидратационные соли, например Трисоль, Ацесоль, Дисоль, принимают небольшими глотками или через каждые 3-5 мин по 50-100 мл в течение 3-5 ч или до утоления жажды. Новорождённым и детям
младшего возраста - по 5-10 мл каждые 5-10 мин в течение 4-6 ч.
• Препараты, снижающие перистальтику кишечника (например, лоперамид).
Осложнения • Дегидратация, вплоть до гиповолемического шока • Анемия.
Течение и прогноз. Клинические проявления ВД варьируют от бессимптомных форм до тяжёлых гастроэнтеритов с развитием кишечного токсикоза. При своевременном проведении адекватной регидратации прогноз благоприятный.
Профилактика • Ранняя изоляция заболевшего • Проведение полного комплекса дезинфекционных мероприятий с применением дезинфицирующих средств.
Сокращение. ВД - вирусные диареи
См. также рис. 4-15
МКБ. А08 Вирусные и другие уточнённые кишечные инфекции
ДИАРЕЯ ХРОНИЧЕСКАЯ
Хроническая диарея - систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут, продолжающийся более 3 нед.
Этиология и патогенез
• Экссудативная диарея - бактериальные и воспалительные заболевания толстой кишки с повреждением эпителия, формированием язв, крипт-абсцессов.
• Воспалительные заболевания толстой кишки - неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, радиационный колит, микроскопический колит, дивертикулит. • Инфекционные заболевания - энтеротоксины Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Ciyptosporidium, Campylobacter, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Strongyloides stercoralis. • Злокачественные новообразования кишечника.
• Ишемические заболевания кишечника.
• Осмотическая диарея - скопление в просвете кишки невсасываемых осмотически активных растворимых углеводов, подвергающихся бактериальной ферментации с образованием летучих жирных и молочной кислот.
• Заболевания, связанные с дефектом ферментов, - первичная, вторичная ферментопатии: лактазная недостаточность, целиакия.
• Функциональная недостаточность желудка, поджелудочной железы, печени и желчевыводящей системы.
• Анатомические повреждения кишечника: пострезекционные и сосудистые заболевания.
• Иммунные заболевания.
• Лекарственная мальабсорбция - маннитол, сорбитол, лактулоза, пектины, антрахиноны, антиметаболиты, цитостатики, жёлчные кислоты.
• Секреторная диарея - патологическая секреция жидкости в кишечник вследствие избыточной секреции С1~, мальабсорбции Na+, К1".
• Энтеротоксины Vibrio cholerae, Escherichia со//, Bacillus cereus; различные вирусы (аденовирусы, крронавирусы и др.).
• Гормоны (випома, водная диарея Бернера-Моррисона, синдром Зомшнгера-Эллисош, серотонинома, соматостатинома и др.).
• Другие причины: мальабсорбция жёлчных кислот, накопление избытка жирных кислот, идиопатическая секреторная диарея (гиперсекреция С1~), медикаментозная диарея на фоне приёма слабитель-
ных средств (бисакодил, лаксакодил, лактулоза, фенолфталеин, касторовое масло).
• Моторная диарея - диарея вследствие спастических сокращений кишечника; характерна нормализация стула при голодании, приёме средств, тормозящих перистальтику, отмене слабительных средств.
• Эндокринная патология - гипертиреоз, медуллярный рак щитовидной железы, аденома С-клеток щитовидной железы, карциноид-ньш синдром.
• Висцеральная невропатия - ваготомия, симпатэктомия, диабетическая невропатия, амилоидная невропатия, склеродермия.
• Заболевания головного и спинного мозга - опухоль, сирингомие-лия, боковой амиотрофический склероз, сухотка спинного мозга.
• Анатомические повреждения, связанные с заболеваниями или операциями на органах ЖКТ: демпинг-синдром, синдром короткой кишки, синдром раздражённой кишки, системный склероз.
• Медикаментозное воздействие - антациды, содержащие MgS04, Р042~, холиномиметические средства.
Клиническая картина
• Частый жидкий стул, боль в животе, тенезмы, ощущение урчания, переливания, вздутие живота, метеоризм, возможны лихорадка, похудание.
• Экссудативная диарея - стул жидкий, часто с кровью и гноем.
• Осмотическая диарея - стул обильный (полифекалия), может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.).
• Секреторная диарея - безболезненная обильная водянистая диарея (более 1 л).
• Моторная диарея - умеренный объём фекалий (до 500 мл/сут), наличие в них непереваренных остатков.
• См. также Синдром мальабсорбции.
Лабораторные методы исследования
• Анализ периферической крови - выявление признаков синдрома мальабсорбции: общий белок, альбумины, холестерин, электролиты плазмы, витамины В12> D, фолиевая кислота и др. См. Синдром мальабсорбции.
• Копрологическое исследование • Посев для выделения патогенных бактерий и определения чувствительности к антибиотикам. Результаты положительны у 40% больных с лихорадкой и лейкоцитами в кале • Микроскопия кала на наличие гельминтов и их яиц (необходимо трёхкратное исследование) • Проба на скрытую кровь • Окрашивание Суданом чёрным для выявления стеатореи • Окраска по Райту или метиленовым синим для выявления лейкоцитов, что указывает на инвазивные инфекционные причины диареи. Можно выделить Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens и Entamoeba histolytica без наличия лейкоцитов в кале. Синдромы раздражённой кишки, мальабсорбции и злоупотребление слабительными также не приводят к появлению клеточных элементов воспаления • Тест латекс-агглютинации для выявления Clostridium difficile.
Специальные методы исследования • Ирригография • Ректоколоноскопия (проктосигмоидоскопия) • Биопсия для обнаружения патологических изменений в кишечной стенке на гистологическом уровне. Дифференциальная диагностика • Дифференциация функциональных и органических нарушений • Выяснение причины диареи.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета • Диета № 46. Способствует торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет
кишечника; принцип механического и химического щажения. В острый период необходимо исключение продуктов, усиливающих моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника • Элиминационные диеты при ферментативной недостаточности - аглютеновая, алактозная и др. Бактериальные препараты • Бактисубтил - по 1 капе 2-3 р/сут за 1 ч до еды • Энтерол - по 1-2 капе 2-4 р/сут, курс лечения - 3-5 дней. Особенно эффективен при диарее, развившейся после антибактериальной терапии • Хилак-фор-те - по 40-60 капель 3 р/сут; после 2 нед дозу препарата снижают до 20-30 капель 3 р/сут и лечение продолжают ещё 2 нед • Бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор обычно назначают после антибактериальной терапии в течение 1-2 мес.
Симптоматические средства • Смекта - по 3 г (1 пакетик) 3 р/сут за 15-20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды) следует принимать отдельно от других ЛС • Таннакомп по 2 таблетки 3 р/сут в течение 5 дней • Фитотерапия - сборы лекарственных трав (эвкалипт, ромашка, ольховые соплодия, дубовая кора, лапчатка, барбарис).
Регуляторы моторики • Лоперамид - при острой диарее сначала 4 мг, затем по 2 мг после каждого случая жидкого стула (не более 16 мг/сут); при появлении нормального стула и отсутствии акта дефекации в течение 12 ч приём препарата следует прекратить. Меры предосторожности. При тяжёлых формах инфекционной диареи, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона лечение лоперамидом не показано из-за риска развития токсической дилатации кишечника, кишечной непроходимости, усиления эндотоксикоза • Октреотид по 100 мкг и/к 3 р/день - при тяжёлой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза • Даларгин (2 мг/сут п/к, в/в) уменьшает частоту дефекаций, тенезмов
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, форидон) применяют месяцами или годами - после резекции кишечника или при гиперкинезии толстой кишки). Терапия различных видов диареи • Секреторная диарея - холестирамин, ингибиторы секреции (октреотид)
• Осмотическая диарея - стимуляторы всасывания (октреотид, форидон), анаболические гормоны, пищеварительные ферменты, комплексная метаболическая терапия • Экссудативная диарея - сульфасалазин, месалазин, глюкокортикоиды
• Моторная диарея - модуляторы моторики: лоперамид, деб-ридат; психотерапия, лечение основного заболевания. Регидратационная терапия в основном показана при острой диарее; при хронической её назначают при необходимости.
Синоним. Понос хронический См. также Диарея вирусная, Синдром мальабсорбции МКБ-10 • А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения • К52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый
Примечание. ЛС, вызывающие диарею: слабительные; антациды, содержащие соли магния; антибиотики (клиндамицин, линкомицин, ампициллин, цефалоспорины), антиаритмические средства (хинидин, анаприлин), препараты наперстянки, ЛС, содержащие соли калия, искусственный сахар (сорбитол, маннитол), хенодезоксихолевая кислота, холестирамин. сульфасалазин, антикоагулянты.
ДИВЕРТИКУЛЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Дивертикулы желудка в 75% случаев возникают на задней его стенке вблизи малой кривизны (обычно на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного соединения). Врождённый дефект развития желудка. При отсутствии кровотечения или перфорации течение бессимптомно. Клинические проявления возникают при воспалении дивертикула, симптоматика напоминает клиническую картину язвенной болезни желудка. Псевдодивертикулы (чаще локализованы в антральной части желудка) - последствия рубцевания язвенного дефекта.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки по частоте занимают второе место после дивертикулов ободочной кишки (10% всех дивертикулов ЖКТ); чаще всего врождённые. Только 4-5% дивертикулов сопровождается клиническими проявлениями. Дивертикулы могут быть одиночными и множественными (25-30% случаев). Дивертикулы двенадцатиперстной кишки относят к т.н. пульсирующим дивертикулам; пульсация обусловлена сокращениями гладкомышечного слоя кишки. Дивертикулы могут осложняться тяжёлыми кровотечениями или перфорацией. При наличии неосложнённых дивертикулов никакого лечения не требуется. • Приблизительно 70% дивертикулов двенадцатиперстной кишки локализуется в области большого дуоденального сосочка (чаще на расстоянии 1-2 см), именно они чаще остальных вызывают клиническую симптоматику (например, кровотечения).
• В некоторых случаях общий жёлчный проток открывается прямо в дивертикул, что препятствует нормальному опорожнению желчевыводящих путей с возможной обструкцией.
Клиническая картина
• Клинические признаки возникают только при осложнениях.
• Дивертикулы верхнего горизонтального отдела проявляются клинической симптоматикой язвенной болезни, что связано с попаданием в дивертикул кислого содержимого и возникновением в нём эрозии и язвы.
• Дивертикул нисходящего отдела кишки при возникновении воспалительного процесса может обусловить компрессию большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) с последующим развитием холангита, панкреатита, механической желтухи. Возможен и непосредственный переход воспаления на поджелудочную железу с развитием хронического панкреатита.
• Дивертикулы нижнего горизонтального отдела при развитии дивертикулита могут вызвать сдавление двенадцатиперстной кишки и привести к её непроходимости.
Диагностика. Диагноз ставят на основании клинической картины, контрастного рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
• Лечение в основном консервативное, направлено на излечение и профилактику дивертикулита.
• При частых рецидивах осложнений, больших размерах дивертикула показано оперативное лечение • Во время операции
для обнаружения дивертикула проводят инсуффляцию воздуха через зонд, введённый в двенадцатиперстную кишку • После обнаружения дивертикула производят его погружение и ушивание дефекта мышечной оболочки кишки. При больших дивертикулах иногда производят резекцию желудка по методу Бйлльрот-1\.
Прогноз благоприятный
См. также Болезнь дивертикумрная.
МКБ • К31.4 Дивертикул желудка • К57 Дивертикулярная болезнь
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ
Дивертикул Меккеля - незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки) -расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии 60-100 см от илеоцекального угла. Дивертикул Меккеля считают истинным дивертикулом, т.к. его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина - 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту. Частота проявления. Частота в популяции - 2-3%. 50% случаев - дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет.
Клиническая картина • В 95% случаев протекает бессимптомно • Клиническая картина возникает при присоединении осложнений • У детей возникает пептическое изъязвление близлежащей слизистой оболочки подвздошной кишки, что нередко является причиной массивного кишечного кровотечения • У взрослых • Острый дивертикулит. Клинические проявления настолько сходны с симптомами острого аппендицита, что дифференциальный диагноз до операции практически невозможен. Если в ходе операции обнаружен интактный червеобразный отросток, необходима ревизия подвздошной кишки примерно на протяжении 100 см от илеоцекального угла • Непроходимость кишечника вследствие инвагинации, заворота тонкой кишки вокруг дивертикула, вызванного хроническим дивертикулитом спаечного процесса • Перфорация дивертикула обычно возникает вследствие его воспаления и изъязвления, реже - в результате пролежня каловым камнем или инородным телом • Малигнизация эктопированной слизистой оболочки желудка с развитием рака • Возможно сочетание нескольких осложнений.
Диагностика. Основной метод - рентгенологическое исследование с контрастированием кишечника взвесью сульфата бария.
Лечение. Бессимптомные дивертикулы удалять не следует. Наличие любых клинических проявлений, связанных с дивертикулом подвздошной кишки, - показание к его удалению.
Прогноз благоприятный.
См. также Болезнь дивертикулярная МКБ. Q43.0 Дивертикул Меккеля
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).
Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул.
• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,
• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).
• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.
Клиническая картина
• Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование • Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается • При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.
• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.
• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.
Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).
Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода.
Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.
Прогноз благоприятный.
См. также Болезнь дивертикулярная
МКБ • К22.5 Дивертикул пищевода приобретённый • Q39.6 Дивертикул пищевода врождённый
ДИСБЕТАЛИПОПРОТЕИНЕМИИ
Абеталипопротеинемия - в крови нет р-липопротеинов, хиломикронов, липопротеинов с плотностью ниже 1,063 (ЛНП и ЛОНП), эритроциты имеют множественные шиловидные выросты (акантоциты), развивается дефицит витаминов Е и А (результат отсутствия ЛНП, транспортирующих жирорастворимые витамины). Часты нарушения всасывания в кишечнике, а также (вследствие демиелинизации аксонов) нарушения координации, атаксия, нистагм, пигментная дегенерация сетчатки и отставание в умственном развитии. Стеаторея возникает вследствие недостатка апопротеина В, определяющего образование хиломикронов в клетках кишечника. При биопсии тонкой кишки - жировые включения в эпителиальных клетках.
Гипобеталипопротеинемия - уменьшено содержание р-липопротеинов, часто протекает бессимптомно. Содержание ЛВП в норме или увеличено, триглицеридов - от 70 до 120 мг%, ЛНП - от 20 до 70 мг%. Всасывание жиров обычно не нарушено.
Причины. Гипобеталипопротеинемия (R) и абеталипопротеинемия (р) - наследуемые расстройства, вызванные мутациями гена аполипопротеина В, главного аполипопротеина хиломикронов и ЛОНП (*200100, 2р23-р24, тенАРОВ, множество аллелей). Также обнаружены дефекты в большой субъединице молекулы микросомального белка-переносчика триглицеридов (*157147).
ЛЕЧЕНИЕ • Специфической терапии нет • Диета: богатые полиненасыщенными жирными кислотами из семейства лино-леновой кислоты и витамином Е продукты (растительные масла: подсолнечное, кукурузное, хлопковое, соевое, льняное, конопляное), злаковые грубого помола и бобовые • Витамин
Е (токоферола ацетат) в высоких дозах (до 100 мг/кг/сут в несколько приёмов внутрь) может уменьшить выраженность неврологических проявлений • Одновременно назначают витамин А (ретинол) для профилактики гиповитаминоза А, т.к. токоферол в высоких дозах может вызвать его развитие. Меры предосторожности. Высокие дозы витамина Е при длительном применении могут повысить риск кровотечений при гипопрот-ромбинемии, связанной с недостаточностью витамина К.
Синонимы • Бассена-Корнцвейгасиндром • Акантоцитоз (эритроцитов) См. также Гиповитаминоз и гипервитаминоз Е, Диарея хроническая. Непереносимость лактозы, Синдром мальабсорбции, Акантоцитоз (nl), Дефекты аполипопротеинов МКБ. Е78.6 Недостаточность липопротеидов MIM. 200100 Абеталипопротеинемия
Литература. Bassen FA, Kornzweig AL: Malformation of the erythrocytes in a case of atypical retinitis pigmentosa. Blood 5: 381-387, 1950; Hardman DA et al: Molecular and metabolic basis for the metabolic disorder normotriglyceridemic abetalipoproteinemia. / Clin. Invest. 88: 1722-1729, 1991; Narcisi TME et al: Mutations of the microsomal triglyceride-transfer-protein gene in aplipoproteinemia.Am. / Hum. Genet. 57: 1298-1310, 1995; Sharp D et al: Cloning and gene defects in microsomal trigiyceride transfer protein associated with abetalipoproteinaemia. Nature 365: 65-69, 1993; Shoulders CC et al: Abetalipoproteinemia is caused by defects of the gene encoding the 97 kDa subunit of a microsomal trigiyceride transfer protein. Hum. Molec. Genet. 2:2109-2116, 1993
АИСГЕНЕЗИЯ ГОНАД
Дисгенезия гонад - группа наследственных заболеваний с нарушением тканевой структуры половых желез; в зависимости от хромосомного пола различают XX и XY типы дисгенезии.
• Дисгенезия гонад, XY тип • (306100, Хр22.11-р21.2, гены GDXY, TDFX, SRVX, х), (233420, р), (233430, р) - при рождении пациенты с XY женским типом дисгенезии гонад кажутся нормальными девочками, однако у них не развиваются вторичные половые признаки в пубертатном возрасте, отсутствуют менструации, и они имеют гонады в виде полосок. Половой хроматин отрицательный, кариотип 46.XY • Тип SRY (*480000, Y-сцепленное) - аббревиатура происходит от термина участок Y-хромосомы, ответственный за формирование пола (Sex-determiningRegion Y). Этот участок содержит гены, кодирующие фактор транскрипции, мутации или делеции которых приводят к нарушению половой дифференцировки у мальчиков.
• Дисгенезия гонад, XX тип (дисгенезия яичника гипергона-дотропная с нормальным кариотипом, #233300, 2р21-р16, ген рецептора к ФСГ FSHR, ODG1, 136435, р). Клинически: дисгенезия гонад, первичная аменорея, остеопороз, повышение уровня гонадотропинов. Синдром Перро (*233400, р): дисгенезия гонад XX типа с глухотой. Клинически: ней-росенсорная тугоухость, нистагм, ограничение движений глаз, дисгенезия гонад, первичная аменорея, остеопороз, полая стопа, повышение уровня гонадотропинов, атаксическая походка, низкорослость.
МКБ • Q50.0 Врождённое отсутствие яичника • Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность • Е29.1 Гипофункция яичек
MIM • Дисгенезия гонад, XY тип (306100,233420,233430,480000)
• Дисгенезия гонад, XX тип (233300, болезнь Перро 233400)
Литература. Perrault M, Klotz В, Housset E: Deux cas de syndrome de Turner avec surdi-mutite dans une meme fratrie. Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 16: 79-84, 1951
ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ЗАСТОЙНЫЙ
Застойный диск зрительного нерва - отёк зрительного нерва невоспалительного генеза; в большинстве случаев связан с повышением ВЧД.
Этиология. В 73-92% случаев - заболевания ЦНС (в 60-84% -опухоли головного мозга).
Патогенез. Затруднение циркуляции тканевой жидкости в зрительном нерве, приводящее к отёку, венозному стазу, нарушению кровообращения и метаболических процессов в зрительном нерве.
Клиническая картина
• Заболевание, как правило, двустороннее (односторонний застойный диск наблюдают при опухолях глазницы и травматической гипотонии глазного яблока).
• Возможно сочетание с другими симптомами повышения ВЧД • Головная боль • Брадикардия • Рвота • Головокружение • Эпилептические припадки.
• В развитии процесса различают 5 стадий.
• Начальный застойный диск - гиперемия диска, границы его размыты, вены расширены. Затем отёк захватывает весь диск зрительного нерва, отмечают его увеличение, вены становятся не только расширены, но и извиты. Артерии сужены.
• Выраженный застойный диск - усиление гиперемии, увеличение диска зрительного нерва, его выстояние в стекловидное тело. На диске и вокруг него появляются кровоизлияния, белые очажки.
• Резко выраженный застойный диск - увеличивается выстояние диска в стекловидное тело. В области жёлтого пятна обнаруживают мелкие жёлто-белые очажки.
• Застойный диск с переходом в атрофию - появляется серый оттенок на фоне гиперемии диска.
• Атрофия зрительного нерва после отёка - диск приобретает грязно-серый оттенок.
Диагностика • Анамнез • Исследование полей зрения
• Исследование остроты зрения • Офтальмоскопия.
Лечение этиотропное.
Течение и прогноз • При застойном диске долго сохраняются нормальные зрительные функции даже при выраженном отёке. В дальнейшем происходит сужение полей зрения. При переходе в стадию атрофии острота зрения быстро падает, резко сужаются границы полей зрения • Снижение остроты зрения и сужение полей зрения чаще происходит равномерно на обоих глазах. В случаях, когда основной патологический процесс воздействует на зрительные пути, может наблюдаться неравномерность снижения зрительных функций на обоих глазах (осложнённый застойный диск) • Если причина, вызвавшая застой диска зрительного нерва, устранена до развития фазы атрофии, то отёк регрессирует и картина глазного дна нормализуется. Однако, если ат-рофические процессы начались, то и после устранения причины часто развивается частичная или полная атрофия зрительного нерва.
См. также рис. 5-5
МКБ. Н47.1 Отёк диска зрительного нерва неуточнённый
ДИСКЕРАТОЗ ВРОЖДЁННЫЙ
Врождённый дискератоз - наследственное заболевание кожи с пойкилодермией, лейкоплакией слизистой оболочки рта, дистрофией ногтей, ладонно-подошвенным гипергидрозом, закупоркой или атрезией слёзно-носовых каналов; возможно сочетание с тромбоцитопенической пурпурой. Чаще наблюдают Х-сцепленную форму.
• Дискератоз врождённый Х-сцепленный (*305000, Xq28, ген DKC, N рецессив). Клинически: сетчатая гипер- и гипопигментация кожи, атрофия кожи, телеангиэктазии, дистрофия ногтей, постоянное слезотечение вследствие атрезии слёзных протоков, тром-боцитопения, анемия, панцитопения, атрофия яичек, озлокаче-ствляющаяся лейкоплакия заднего прохода, слизистой оболочки рта и кожи, болезнь Ходжкена, аденокарцинома поджелудочной железы, нарушения иммунитета (инфицирование условно-патогенной микрофлорой, повышение уровней иммуноглобулинов), умственная отсталость, глухота, пренатальное и послеродовое замедление роста, кровотечения из язв слизистой оболочки, цирроз печени, некроз головок бедренных костей, внутричерепные кальцификаты, Лабораторно: повышенная частота хромосомных нарушений, индуцированных радиацией. Синоним: синдром Ццнс-сера-Коула- Энгмена.
• Дискератоз врождённый типа Скоггинса (127550, ЭД. Клинически: ретикулярная гиперпигментация кожи, отсутствие дерматоглифических узоров на пальцах, ладонный гиперкератоз, дистрофия ногтей,остеопороз, лейкокератоз слизистых оболочек, редкие волосы, аномалии зубного ряда, отсутствие слёзных точек, анемия, иммунодефицит. Лабораторно: меланин в кожных фагоцитах, эндоредупликация хромосом, увеличенная частота хромосомных разрывов.
• Дискератоз врождённый доброкачественный (*127600, ЗД - проявляется лейкоплакией на слизистых оболочках ротовой полости и конъюнктивах. Лабораторно: шиповатый слой эпидермиса содержит многочисленные эозинофильные клетки.
МКБ. L90.8 Другие атрофические изменения кожи МШ Дискератоз врождённый: Х-сцепленный (*305000), доминантный (127550,127600)
Литература. Scoggins RB et al: Dyskeratosis congenita with Fanconi-type anemia: investigations of immunologic and other defects. Clln. Res. 19: 409, 1971
ДИСМЕНОРЕЯ
Дисменорея - боль в надлобковой области, возникающая незадолго до менструации и во время неё.
• Первичная дисменорея (ПД) - патологические признаки при физикальном обследовании отсутствуют.
• Вторичная дисменорея (ВД) - следствие органических изменений, боль часто выражена сильнее, чем при ПД. Частота. 40% взрослых женщин.
Этиология • ПД - повышение в 2-7 раз выработки простагландинов и других медиаторов, вызывающих ишемию матки в результате агрегации тромбоцитов, вазоконстрикции. неритмичных сокращений волокон миометрия, оказывающих давление, превышающее системное
• ВД • Врождённые аномалии матки и влагалища • Стеноз шейки матки
• Эндометриоз (в т.ч. и аденомиоз) • Опухоли органов таза (особенно лейомиома).
Факторы риска • ПД • Отсутствие в анамнезе родов • Дисменорея в семейном анамнезе • ВД • Инфекции органов таза (в т.ч. заболевания, предающиеся половым путём) • Эндометриоз.
Клиническая картина
• Лёгкая степень - ощущение дискомфорта, умеренные боли сжимающего характера, тяжесть в надлобковой области в 1 день менструации, другие симптомы отсутствуют.
• Средняя степень - ощущение дискомфорта в первые 2-3 дня менструации, невыраженные боли, сопровождающиеся лёгким недомоганием, диареей, головной болью.
• Тяжёлая степень - интенсивная схваткообразная боль в течение 2-7 дней, боль в поясничной области, бёдрах, головная боль.
• Отличия ПД от ВД.
• ПД - болезненные ощущения начинаются одновременно с менструацией и продолжаются 1-3 дня, боль схваткообразная или пульсирующая, локализована в нижней части живота, часто иррадиирует в поясницу и переднюю поверхность бёдер.
• ВД - боль чаще возникает за 1-2 дня до менструации, характер зависит от конкретной причины (эндометриоз, инфекции мочеполового тракта и т.д.); в анамнезе - начало заболевания через 12-24 мес после наступления менар-хе; при физикальном обследовании возможно обнаружение морфологического субстрата.
Метод исследования - УЗИ.
Дифференциальный диагноз • Инфекции органов таза и мочеполовых путей • Осложнённая беременность • Самопроизвольный аборт
• Эктопическая беременность • Новообразования матки и яичников
• Эндометриоз.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • ВД - лечение инфекций; подавление
роста эндометрия при подозрении на эндометриоз • Чрескожная электрическая стимуляция нервов.
Хирургическое лечение. При тяжёлом эндометриозе экстирпация матки с придатками; аденомиозе - надвлагалищная ампутация матки.
Лекарственная терапия
• Препараты выбора • НПВС, например ибупрофен по 400-600 мг каждые 4-6 ч или напроксена натриевая соль (напроксен) по 550 мг каждые 12 ч, или • аспирин (ацетилсалициловая кислота) по 650 мг каждые 4-6 ч • Пероральные контрацептивы.
• Альтернативные препараты • Нафарелина ацетат по 200-400 мг/сут - при эндометриозе • Трамадол - при тяжёлой степени.
Осложнения • ПД - тревожные расстройства и/или депрессия • ВД - бесплодие.
Прогноз. ПД - улучшение с возрастом и после родов. Прогноз ВД зависит от этиологического фактора.
Синоним. Менструальные крампи См. также Эндометриоз, Беременность эктопическая Сокращения • БД - вторичная дисменорея • ПД - первичная дис-менорея
МКБ • N94.4 Первичная дисменорея • N94.5 Вторичная дисменорея • N94.6 Дисменорея неуточнённая
ДИСПЕПСИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
Функциональная диспепсия - расстройство пищеварения, обусловленное функциональными нарушениями ЖКТ. Характеризуется хроническими неприятными ощущениями в эпигастральной области (чаще всего болью и чувством тяжести), быстрым насыщением, тошнотой и/или рвотой, отрыжкой без признаков структурных изменений ЖКТ. Частота - 15-21% пациентов, обращающихся к терапевтам с жалобами со стороны ЖКТ.
Клинические варианты течения • Язвенноподобный • Рефлюк-соподобный • Дискинетический • Неспецифический. Этиология и патогенез • Нарушение моторики верхних отделов ЖКТ (снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, дуоденога-стральный рефлюкс, снижение тонуса и эвакуаторной активности желудка) • Нервно-психические факторы - часто наблюдают депрессии, невротические и ипохондрические реакции • Предполагают этиологическую роль Helicobacter pylori, хотя единого мнения в данном вопросе не достигнуто.
Клиническая картина
• Особенности в зависимости от варианта течения • Язвенно-подобный вариант - боль или ощущение дискомфорта в эпигастральной области натощак или ночью • Рефлюксоподобный вариант - изжога, срыгивание, отрыжка, боли жгучего характера в области мечевидного отростка грудины • Дискинетический вариант - чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды, тошнота, рвота, анорексия • Неспецифический вариант - жалобы трудно отнести к той или иной группе.
• Возможно наличие признаков нескольких вариантов.
• Более чем у 30% пациентов сочетается с синдромом раздражённой кишки.
Специальные исследования для исключения органической патологии ЖКТ • ФЭГДС • Рентгенография верхних отделов ЖКТ • УЗИ органов брюшной полости • Выявление Helicobacter pylori • Ирригог-рафия • Суточное мониторирование внутрипищеводного рН (для фиксирования эпизодов дуоденогастрального рефлюкса) • Манометрия пищевода • Эзофаготонометрия • Электрогастография • Сцинтиграфия желудка с изотопами технеция и индия. Дифференциальный диагноз • Желудочно-пищеводный рефлюкс
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Хронический холецистит • Хронический панкреатит • Рак желудка • Диффузный эзофагоспазм • Синдром мальабсорбции • ИБС • Вторичные изменения ЖКТ при сахарном диабете, системной склеродермии и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета • Исключение из рациона трудноусвояемой и грубой пищи • Частое и дробное питание • Прекращение курения и злоупотребления алкоголем, приёма НПВС. Тактика ведения • При выявлении Helicobacter pylori эрадикация (см. Болезнь язвенная пептическая) • При наличии депрессивных или ипохондрических реакций - рациональная психотерапия, возможно назначение антидепрессантов
• При язвенноподобном варианте течения - антациды, селективные холинолитики, например гастроцепин (пиренцепин), Н2-блокаторы; возможно применение коротким курсом ингибиторов протонного насоса (омепразол) • При рефлюксопо-добном и дискинетическом вариантах для ускорения опорожнения желудка, уменьшения гиперацидного стаза - церукал
(метоклопрамид) по 10 мг 3 р/сут до еды, мотилиум (домпе-ридон) по 10 мг 3 р/сут до еды, цисаприд (при сочетании с синдромом раздражённой кишки) по 5-20 мг 2-4 р/сут до еды • Прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускоряют эвакуацию из желудка - метоклопрамид по 10 мг 3 р/сут до еды.
Противопоказания • Магнийсодержащие антациды - при почечной недостаточности • Пиренцепин - в I триместр беременности
• Домперидон - при гиперпролактинемии, беременности, кормлении грудью • Цисаприд - при желудочно-кишечных кровотечениях, беременности, кормлении грудью, выраженных нарушениях функций печени и почек.
Меры предосторожности • У пациентов с заболеваниями печени и почек дозы антагонистов Н2-рецепторов следует подбирать индивидуально • Антациды, содержащие кальций, могут способствовать образованию камней в почках • Следует соблюдать осторожность при назначении пиренцепина при глаукоме, гипертрофии предстательной железы • При приёме метоклопрамида возможны экстрапирамидные расстройства, сонливость, шум в ушах, сухость во рту; следует соблюдать осторожность при назначении препарата детям до 14 лет
• Побочные эффекты цисаприда связаны с холиномиметическим действием.
Лекарственное взаимодействие • Антациды замедляют всасывание дигоксина, препаратов железа, тетрациклина, фторхинолонов, фолиевой кислоты и других препаратов • Циметидин замедляет метаболизм в печени многих ЛС, например антикоагулянтов, ТАД, бензо-диазепиновых транквилизаторов, дифенина, анаприлина, ксантинов.
Течение длительное, часто хроническое с периодами обострений и ремиссий.
Синонимы • Неязвенная диспепсия • Идиопатическая диспепсия
• Неорганическая диспепсия • Эссенциальная диспепсия См. также Болезнь язвенная пептическая, Гастрит, Синдром раздражённой толстой кишки МКБ КЗО Диспепсия
ДИСПЛАЗИЯ АРСКОГА-СКОПА
Дисплазия Арскога- Скотта - низкорослость, макроцитар-ная анемия, гемохроматоз, гепатомегалия, портальный цирроз, дефекты костей и суставов, стигмы дизэмбриогенеза. Генетические аспекты. Известны фенотипы: 91 (100050, сильное влияние пола), К (*305400, большинство случаев), тип Кувейт (227330). Для фенотипа К (*305400, классический синдром) установлена локализация поражённого локуса (Xpl 1.21, ген FGD1 \FGDY, AAS]).
Клиническая картина. Задержка роста от лёгкой до умеренной, мыс вдовы, гипоплазия верхней челюсти, нос с широкой спинкой и вывернутыми ноздрями, широкая верхняя губа, изогнутая линейная бороздка под нижней губой, гипертело-ризм, птоз, антимонголоидный разрез глаз, косоглазие, астигматизм, увеличенная роговица, мягкие ушные раковины, расщелина верхней губы/нёба, шалевидная мошонка, криптор-хизм, брахидактилия, контрактуры пальцев, клинодактилия, синдактилия, поперечная складка на ладони, лимфатический отёк стоп, слабость связок, рассекающие остеохондриты, переразгибание дисталъных суставов пальцев, коленных суставов, плоскостопие, гиперподвижность шейных позвонков, мак-роцитарная анемия, гемохроматоз, гепатомегалия, портальный
цирроз, неперфорированный задний проход, интерстициаль-ные заболевания лёгких, деформация грудины.
Синонимы • Лице-генитальная дисплазия • Лице-генитальный синдром • Арскога-Скотта синдром • Лице-пальце-генитальная дисплазия • Лице-пальце-генитальный синдром МКБ: Q87.1 Синдром Арскога
MIM • 100050 Синдром Арскога • 227330 Лрског-подобный синдром • 305400 Синдром Арскога-Скотта
Литература. Aarskog D: A familial syndrome of short stature associated with facial dysplasia and genital anomalies. J. Pediat. 77: 856-861; Pasteris NG et al: Isolation and analysis of the faciogenital dysplasia (Aarskog-Scott syndrome) gene: a putative, rho/rac guanine nucleotide exchange factor. Cell 79: 669-678, 1994; Porteous MEM, Goudie DR: Aarskog syndrome. J. Med. Genet. 28: 44-47, 1991; Scott CI, Jr: Unusual fades, joint hypermobility, genital anomaly and short stature: a new dysmorphic syndrome. Birth Defects Orig. Art. Ser. VII (6): 240-246,1971
ДИСПЛАЗИИ ЧЕРЕПНО ЛИЦЕВЫЕ
Черепно-лицевые дисплазии - обширная группа дефектов развития с выраженными девиациями формы лицевого скелета, часто с гипертелоризмом. Вовлечённый ген, как правило, неизвестен, тип наследования устанавливают не всегда.
• Дисплазия фронтоназальная доминантная (122920, 9J). Клиничес-кд: синостоз венечного шва, брахицефалия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, расщепление кончика носа, широкая спинка носа, высокое арковидное нёбо, расщелина губы/нёба, удлинённые вдавленные ногти, жёсткие волосы, аномалии пальцев кистей и стоп (широкий I палец, синдактилия), псевдоартрозы ключиц, куриная грудь, диафрагмальная грыжа, шалевидная мошонка, гипоспадия, у женщин заболевание протекает тяжелее.
• Дисплазия фронтоназальная Х-сцепленная (1 тип: • 304110, Хр22, ген CFND; 2 тип: 305645, К): гипертелоризм, синостоз венечного шва, брахицефалия, антимонголоидный разрез глаз, расщепление кончика носа, аномалии суставов, удлинённые вдавленные ногти и другие аномалии пальцев. Синонимы: дисплазия кранио-фронтальная, дизостоз кранио-фронто-назальный, синдром кранио-фронтоназальный.
• Дисплазия брахицефалофронтоназальная (* 145420, R): гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, нависающий лоб, широкая или вдавленная переносица, короткий нос, широкие брови, мыс вдовы, маленькие широкие кисти, шалевидная мошонка.
• Дизостоз акрофронтофационазальный, (201180, 201181 р): постак-сиальная полисиндактилия, фронтоназальный дизостоз и расщелина верхней губы/нёба.
• Киста дермоидная фронтоназальная (600679,R): дермоидные кисты области лба и носа, аносмия, затруднение носового дыхания, искривление носовой перегородки, расширенная спинка носа, ночные приступы с галлюцинациями и дисфазией, изменения личности, отёк соска зрительного нерва, гипертелоризм, расширение носовой перегородки.
• Дисплазия фронтоназальная множественная (136760,R): передняя черепномозговая грыжа, гипертелоризм, широкая переносица, срединная борозда носа, отсутствие кончика носа, глубоко прорезанные ноздри, мыс вдовы, тетрада Фалло, иногда умственная отсталость, аплазия большеберцовой кости, полидактилия первых пальцев стоп, варусная деформация ног.
• Синдром FOAR (oTfaciooculoacousticorenal, 227290, р): гипертелоризм, миопия, нейросенсорная тугоухость, дисплазия эпифизов головок бедренных костей, протеинурия.
МКБ. Q75.9 Врождённая аномалия костей черепа и лица неуточнённая
ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Дисплазия шейки матки - неинвазивные неопластические изменения эпителия шейки матки в зоне перехода однослойного цилиндрического эпителия шеечного канала в многослойный неороговевающий влагалищной части шейки матки, часто возникающие после инфицирования ВПГ и вирусом папил-ломы человека (ВПЧ).
• Лёгкая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисп-лазия I, сквамозное интраэпителиальное повреждение малой степени) - умеренная пролиферация эпителиальных клеток базального и парабазального слоев.
• Умеренная дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисплазия II, сквамозное интраэпителиальное повреждение средней степени) - патологические изменения захватывают всю нижнюю половину эпителиального пласта.
• Тяжёлая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисплазия III, carcinoma in situ) - клеточные изменения захватывают всю толщу ороговевающего эпителия; значительная пролиферация клеток базального и парабазального слоев, появление гиперхромных клеток, нарушение в клетках ядерно-цитоплаз-матического соотношения в сторону увеличения ядра.
Частота. Распространённость в возрасте 27-28 лет составляет 3 600:100 000 населения. Преобладающий возраст. Средний возраст для карциномы in situ составляет 28 лет.
Этиология. Выявлена тесная связь с ВПГ и ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35.
Факторы риска • Неоднократные беременности и/или роды до 20 лет • Ранний возраст первого полового сношения • Наличие остроконечных кондилом • Курение • Беспорядочные половые связи • Низкое социально-экономическое положение • Хронический цервицит. Патоморфология • Глыбки из ядерного хроматина • Изменение ядер-но-цитоплазматического отношения • Койлоцитоз.
Клиническая картина • Часто протекает бессимптомно
• Иногда выявляют остроконечные кондиломы вульвы, влагалища или заднего прохода • Иногда диагностируют заболевания, передающиеся половым путём (например, хламидиоз, гонорею).
Лабораторные исследования. Мазок по Папаниколау. Специальные исследования • Осмотр в зеркалах • Кольпоскопия и прямая биопсия • Выскабливание канала шейки матки • При отрицательном кольпоскопическом исследовании и положительных результатах выскабливания шеечного канала характер и степень дисплазии шейки матки можно адекватно оценить лишь с помощью конусовидной биопсии (конизации) и гистологического исследования эндоцер-викальных желез • Типирование вирусной ДНК. Дифференциальный диагноз • Инвазивный рак шейки матки
• Остроконечные кондиломы.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим амбулаторный. После конизации ограничение физической нагрузки в течение 4 нед.
Тактика ведения. Врачебный осмотр, оценка результатов специальных исследований, решение вопроса о виде хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение • Создание термического повреждения на глубину 5-7 мм для уничтожения потенциально диспластического эпителия, лежащего под зоной трансформации
• Местные деструктивные способы лечения при дисплазии шейки матки или раке in situ • Электрокаутеризация • Криотерапия • Конизация диатермической петлёй.
Лекарственная терапия - вспомогательный метод лечения. Фторурацил 1-2 р/сут внутривлагалищно в виде 5% мази. После нанесения мази руки необходимо немедленно вымыть; следует избегать попадания мази в глаза, нос или рот.
Наблюдение • Мазок по Папаниколау и кольпоскопия через 3 мес после лечения • В дальнейшем мазок по Папаниколау каждые 6 мес • Ежегодная кольпоскопия в течение первых 2 лет • Зондирование шеечного канала для подтверждения его проходимости • Гистерэктомия показана женщинам со стойкими тяжёлыми поражениями, несмотря на повторное лечение местными деструктивными методами. Профилактика • Воздержание от случайных половых связей или использование барьерных методов контрацепции • Отказ от курения
• Ежегодное проведение исследования мазков по Папаниколау • При необходимости проведение кольпоскопии.
Осложнения • Тяжёлая форма дисплазии может прогрессировать в рак шейки матки • Осложнения конизации шейки матки: кровотечение, инфицирование, стеноз шейки матки, недостаточность шейки матки, бесплодие, неполное иссечение поражённой ткани (обусловливает возникновение рецидива).
Течение и прогноз • Прогноз благоприятный • Частота излечения после хирургического вмешательства составляет 85-96% • Вероятность рецидивов - 5-15%, из них 85% выявляют в течение 2 лет после лечения • Возможен рецидив вследствие неполного иссечения, в т.ч. обусловленный персистированием ВПЧ в организме пациентки.
Беременность • Дисплазия может прогрессировать • Очень важно определить степень дисплазии и исключить инвазивный рак • Дисплазия во время беременности не требует определённого лечения • Дисплазию не считают показанием для кесарева сечения.
См. также Рак шейки матки Сокращение. ВПЧ - вирус папилломы человека МКБ. N87 Дисплазия шейки матки
Примечания • Койлоцит - клетка плоского эпителия, часто двуядерная с перинуклеарным просветлением; характерна для остроконечной кондиломы. Появление койлоцитов обусловлено ВПЧ • Отношение ядерно-цитоплазматическое - отношение объёма ядра клетки к объёму цитоплазмы • Повреждение сквамозное интраэпителиальное - термин относят только к мазкам по Папаниколау.
ДИСПЛАЗИЯ ЭКТОДЕРМАЛЬНАЯ
Эктодермальные дисплазии - врождённые дефекты структур эктодермального генеза (в т.ч. кожи и её придатков) - наблюдают в виде нескольких самостоятельных форм и при ряде заболеваний, различающихся по клинической картине. Факторы риска • Перегрев организма • Нарушение питьевого режима.
Основные формы
• Крпста-Сименса-Турена синдром (*305100, Xql3.1, дефект гена EDA, К рецессивное): врождённое сочетание отсутствия потовых желез, частичного или полного отсутствия зубов, гипотрихоза, деформации костей носа, хейлита и синеватой пигментации кожи. У женщин-носительниц при йодной пробе характерно распределение потовых желез в форме спиралей или V-образно, часто более выраженное на одной стороне тела. Синонимы: эктодермальная дисплазия гипо-гидротическая, Крйста-Сйменса синдром, дисплазия эктодермальная ангидротическая, Сйменса синдром, кератоз идиопатический многоформный.
• Дисплазия эктодермальная гидротическая (*129500, 13qll-q12.1, дефект гена HED, R): аномалия развития эктодермы, проявляющаяся дисплазией эпидермиса и придатков кожи -дистрофия зубов, рахит, хейлит, конъюнктивит, врождённая дистрофия ногтей и волос (утолщение ногтей, урежение или отсутствие волос на голове), часто сопровождается ке-ратодермией ладоней и стоп, гиперпигментацией кожи, косоглазием и умственной отсталостью; потоотделение не нарушено. Синонимы: синдром Клустона, Франческётти эктодермальная дисплазия. Клустона гидротическая эктодермальная дисплазия. Примечание. Возможна ассоциация синдрома Клустона с глухотой вследствие протяжённой делеции, захватывающей области гена HED и гена коннексина (121011, 13ql2). Редкие формы. Различают около 20 форм эктодермальных дисп-лазий (с нарушенным или нормальным потоотделением), например:
• Синдром Кристиансона-Фурй (601375, R) отличается от синдрома Клустона (129500) отсутствием поражения кожи • Синдром Базана(* 129200,R) - эктодермальная дисплазия без дерматогли-фических узоров ладоней, с изменениями ногтей и четырёхпальце-вой ладонной складкой • Дисплазия эктодермальная гипогидроти-ческая с гипотиреозом и агенезией мозолистого тела (225040, р vs. К, протяжённой делеции синдром). Клинически: выраженная умственная отсталость, агенезия мозолистого тела, гипогидротическая эктодермальная дисплазия, первичный гипотиреоз, эктопическая щитовидная железа. Лабораторно: низкие концентрации Т3 и Т4, повышение ТТГ.
Специальные исследования • Рентгенография челюстей (при подозрении на отсутствие зачатков зубов) • Пробы на потоотделение (крахмально-йодная проба Минора, проба с электрофорезом пилокарпина)
• Исследование волос под микроскопом: характерный ланугоподоб-ный стержень волоса без коркового слоя • Запрещается проведение тепловой стимуляции потоотделения и пробы на терморегуляцию у детей до года. Дифференциальный диагноз • Эмиса-ванКрёвельда синдром
• Лангера-Гедиона синдром.
Лечение хирургическое • Челюстно-лицевая хирургическая коррекция • Ортопедическое лечение при пороках развития конечностей.
См. также Ангидроз МКБ Q82.4 Эктодермальная дисплазия
MIM • 129200 Синдром Базана • 129500 Дисплазия эктодермальная гидротическая • 225040 Дисплазия эктодермальная гипогидротическая с гипотиреозом и агенезией мозолистого тела • 305100 Синдром Крйста- Сйменса- Турена • 601375 Синдром Кристиансона- Фурй Литература. Basan M: Ektodermale Dysplasie, fehlendes Papillarmuster. Nagelveraenderungen und Vierfingerfurche. Arch. Klin. Exp. Derm. 222: 546-557, 1965; Christianson AL, Fourie S: Family with В hidrotic ectodermal dysplasia: a previously unrecognised syndrome? Am. J. Med. Genet. 63: 549-553, 1996; Clouston HR: A hereditary ectodermal dystrophy. Canad. Med. Assoc. J. 21: 18-31, 1929; Kelsell DP et al: Connexin-26 mutations in hereditary non-syndromic sensorineural deafness. Nature 387: 80-83, 1997; Zonana J et al: Prenatal diagnosis of К hypohidrotic ectodermal dysplasia by linkage analysis. Am. J. Med. Genet. 35: 132-135, 1990
ДИСПЛАЗИИ ЭПИФИЗАРНЫЕ
Эпифизарные дисплазии - наследственные заболевания, характеризующиеся нарушением эндохондрального окостенения; как правило, проявляются невысоким ростом, тугопод-вижностью суставов, болями и деформациями конечностей, особенно нижних.
• Дисплазия эпифизарная, тип 1 Фэйрбэнка (#132400, 19pter-19qter, дефект гена олигомерного белка хрящевого матрикса СОМР [600310], R). Клинически: врождённая карликовость с короткими конечностями, дисплазия бёдер, укорочение костей пястья и фаланг, брахидактилия, чрезмерный объём движений в суставах пальцев, незначительное расширение метафизов, укорочение шейки бедра, овальная форма тел позвонков, скошенный дистальный конец большеберцовой кости, задержка окостенения костей запястья. •
• Дисплазия эпифизарная множественная, тип 2 (*600204, 1рЗЗ-р32, дефект гена COL9A21120260], R). Клинически: начало в возрасте от 2,5 до 6 лет, боли в коленных и голеностопных суставах, деформация и увеличение коленных суставов, маленькие сглаженные эпифизы в большинстве суставов, особенно коленных.
• Дисплазия эпифизарная множественная, тип 3 (*600969, R). Клинически: начало в детстве и пубертатном периоде, походка вперевалку, неподвижность и/или боли в коленных суставах, умеренная низкорослость, короткие руки, отсутствие патологии позвоночника, сглаженные эпифизы, деформация коленных суставов, постепенное развитие остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.
• Дисплазия эпифизарная множественная Уолкотта-Ралшсона с ранним развитием сахарного диабета (*226980, р). Клинически: карликовость с коротким туловищем, инсулинзависимый сахарный диабет, множественная эпифизарная дисплазия, деминерализация кости, множественные переломы, ограничение отведения бедра, боли и тугоподвижность в суставах, изменение цвета зубов, спленомегалия, гепатомегалия, почечная недостаточность, спондилоэпифизар-ная дисплазия.
• Дисплазия эпифизарная множественная с миопией и кондуктивной тугоухостью (132450, R). Клинически: прогрессирующая миопия, истончение сетчатки, катаракта, кондуктивная тугоухость.
• Дисплазия эпифизарная множественная (*226900, р). Клинически: множественная эпифизарная дисплазия, плоские головки бедренных костей, нормальные фаланги и кости пястья. Лабораторно: нитевидные или гранулярные включения в хондроцитах.
• Дисплазия семейная эпифизарная типа Бёйкес (* 142670,R) - возможно, клинический вариант множественной эпифизарной дисплазии, названа по фамилии семьи с множеством поражённых в 6 поколениях. Клинически: боли в тазобедренных суставах, прогрессирующая скелетная дисплазия, выраженная сглаженность эпифизов головок бедренных костей, вторичный остеоартроз, кифосколиоз.
• Синдром Лоури-Вуда (*226960, р). Клинически: внутриутробная задержка развития, низкорослость, маленькие эпифизы, квадратные подвздошные кости, сглаженные вертлужные впадины, микроцефалия, нистагм, умеренная умственная отсталость.
• Дисплазия эпифизарная бедренной кости с задержкой роста и глухотой (601351, р). Клинически: задержка роста, лёгкая умственная отсталость, нейросенсорная тугоухость, двусторонняя атрезия слёзно-носовых протоков, паховая и пупочная грыжи, эпифизарная дисплазия бедра.
• Дисплазия макроэпифизарная с остеопорозом, складчатой кожей и поздним началом (248010, р). Клинически: низкорослость, недостаточное развитие подкожной клетчатки, сухие грубые волосы, складчатые ладони, аномалии ладонной дерматоглифики, снижение массы мышц, увеличенные эпифизы, остеопороз, повторные переломы.
• Дисплазия эпифизарная гемимелическая (болезнь Тревора, 127800; форма с остеохондроматозом, 127820). Клинически: асимметричное разрастание хряща эпифизов, особенно предплюсны и запястья. Преобладающий пол - мужской (3:1).
Литература. Al-Gazali LI et al: Wolcott-Rallison syndrome. Clin. Dysmorph. 4: 227-233, 1995; Beighton P et al: Beukes premature degenerative osteoarthropathy of the hip joint unlinked to COL2A1. Am. J. Med. Genet. 53: 348-351, 1994; Lowry RB, Wood BJ: Syndrome of epiphyseal dysplasia, short stature, microcephaly and nystagmus. Clin. Genet. 8: 269-274, 1975; TrevorD: Tarso-epiphysial aclasis: a congenital error of epiphysial development. / Bone Joint Surg. 32B: 204-213, 1950; Wolcott CD, Rallison ML: Infancy-onset diabetes mellitus and multiple epiphyseal dysplasia. /. Pediat. 80: 292-297, 1972
ДИСТРОФИЯ МИОТОНИЧЕСКАЯ
Миотоническая дистрофия - наследственное заболевание, характеризующееся миотонией, атрофией мышц, половых желез, ранним развитием катаракты и (иногда) психической деградацией.
Генетические аспекты • Дистрофия миотоническая (*160900, 19ql3.2-ql3.3, мутации [увеличение числа повторов СТО] гена мышечной протеинкиназы DMPK, DM, DMK, 99 • Передача заболевания осуществляется от больной матери • У гетерозиготной больной матери риск рождения больного ребёнка составляет от 3 до 9% • После рождения больного ребёнка риск рождения второго больного ребёнка возрастает до 20-37%.
Клиническая картина • Миотония, потеря мышечной массы в дистальных отделах конечностей, голове и шее • Катаракта • Гипогонадизм, облысение • Изменения на ЭКГ
• Нарушения глотания и признаки пониженной перистальтики кишечника • Симптомы дебютируют в среднем возрасте
• Заболевание может быть врождённым с неонатальной гипотонией, физической и умственной отсталостью.
Синонимы • Миотония дистрофическая • Куршманна-Баттена-Штёйнерта болезнь • Штёйнерта болезнь См. также Миотонии, Миотонии врождённые МКБ. G71.1 Миотонические расстройства
ДИСТРОФИИ МЫШЕЧНЫЕ
К мышечным дистрофиям относят болезнь Дюшенна, Дрейфуса, Ландузй-Дежерйна, Лейдена-Мёбиуса и ряд других заболеваний. Ниже приведена краткая характеристика наиболее распространённых мышечных дистрофий.
• Мышечная дистрофия Дюшенна.
• Дистрофия плече-лопаточно-лицевая мышечная (*158900, 4q35, ген FSHMD1A, 31) - мышечная дистрофия с врождёнными дефектами отдельных мышц, например грудных, слабостью лицевой мускулатуры, мышц верхних конечностей, брюшной стенки, псевдогипертрофиями икроножных и дельтовидных мышц; на поздних стадиях появляется слабость мышц ног; часто сопровождается нейросенсор-ной тугоухостью, телеангиэктазиями сетчатки, образованием микроаневризм, экссудацией и кровоизлияниями в области жёлтого пятна, предсердной тахикардией, легочным сердцем; течение медленно прогрессирующее; частота - 0,9-2:100000 населения. Синонимы • Ландузй-Дежерйна дистрофия • Плече-лопаточно-лицевая миопатия.
• Дистрофия мышечная тазово-плечевая - дистрофия и слабость проксимальных групп мышц; наиболее выраженные изменения захватывают тазовый и плечевой пояс. Синонимы • Лейдена-Мёбиуса мышечная дистрофия • Лейдена дистрофия • Лейдена-Мёбиуса дистрофия.
• Дистрофия мышечная Эймери-Дрейфуса (синдром Эймери-Дрёйфуса, • 310300, Xq28, ген EMD, К) - мышечная слабость в ногах, затем в области плечевого пояса, контрактуры, лордоз, сколиоз, укорочение ахилловою сухожилия, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, умственная отсталость, кардиомиопатия, АВ блокада, изменения на ЭКГ; начало на первой декаде жизни; биопсия мышц - признаки первично-мышечного поражения (преимущественно быстрых мышечных волокон [типа II]).
Патоморфология • Для мышечных дистрофий характерен первично-мышечный тип поражения • Путём биопсии мышц выявляют дистрофию, фиброз, иногда воспалительные изменения • Иммуногистохи-мическое окрашивание в некоторых случаях позволяет выявить молекулярные дефекты, лежащие в основе некоторых мышечных дистрофий. Генеалогический анализ и наследственный анамнез обычно позволяют установить тип наследования и предположить правильный диагноз.
Лабораторные исследования • Повышение уровня сывороточной КФК • Миопатические изменения на ЭМГ • Выявление сопутствующих нарушений - изменения на ЭКГ.
Лечение • Диета с достаточной энергетической ценностью, полноценным содержанием белков, жиров и углеводов • Специфическое лечение отсутствует • Поддерживающая терапия. МКБ. G71.0 Мышечная дистрофия МШ • 158900 Дистрофия плече-лопаточно-лицевая мышечная
• 159000 Дистрофия мышечная тазово-плечевая, тип 1А • 159001 тип 1В • 253600 тип 2 • 253601 тип 2В • 600900 тип 2Е • 601287 тип 2F • 601954 тип 20 • 310300 Дистрофия мышечная Эймери-Дрёйфуса • 309950 Дистрофия мышечная летальная у гемизигот
• 310000 Дистрофия мышечная, тип Мабри • 310095 Дистрофия мышечная прогрессирующая грудных мышц и мышц спины • 254000 Дистрофия мышечная врождённая с катарактой и гипогонадизмом
• 254090 Дистрофия мышечная склероатоническая • 254100 Дистрофия мышечная врождённая быстро прогрессирующая • 254110 Дистрофия мышечная, тип Хаттеритов • 253700 Дистрофия мышечная проксимальных групп мышц, тип 2С • 253900 Дистрофия мышечная врождённая с артрогрипозом • 253590 Дистрофия мышечная взрослых с лейкоэнцефалопатией
Литература. Emery АЕН, Dreifuss FE: Unusual type of benign X-linked muscular dystrophy. / Neurol. Neurosurg. Psychiat 29: 338-342, 1966; Emery AEH: Emery-Dreifuss syndrome. ]. Med. Genet. 26: 637-641, 1989
ДИСТРОФИЯ МЫШЕЧНАЯ ДЮШЕННА
Мышечная дистрофия Дюшенна - наследственная прогрессирующая мышечная дистрофия, характеризующаяся началом в раннем возрасте, симметричной атрофией мышц в сочетании с сердечно-сосудистыми, костно-суставными и психическими нарушениями, злокачественным течением; наследуется по рецессивному Х-сцепленному типу. Вариант мышечной дистрофии Дюшенна - мышечная дистрофия Бёккера - имеет более доброкачественное течение. Генетические аспекты • Псевдогипертрофическая прогрессирующая мышечная дистрофия (мышечная дистрофия Дюшенна- Бёккера, • 310200. Хр21.2, ген DMD дистрофика, N рецессивное) - возникает
в результате дефектов гена, кодирующего белок дистрофии • Дистрофии локализован в плазматической мембране скелетных мышечных волокон и кардиомиоцитов • Преобладающий пол - мужской, тем не менее мышечные дистрофии Дюшённа и Беккера могут встречаться у девочек при кариотипе ХО, мозаицизмах ХО/ХХ, ХО/ХХХ и структурных аномалиях хромосом.
Патоморфология • Дистрофия мышечных волокон, первично-мышечный тип поражения • Фиброзные изменения в мышечных пучках
• Местная воспалительная реакция.
Клиническая картина
• Мышечная дистрофия Дюшённа начинается в первые 1-3 года жизни обычно со слабости мышц тазового пояса.
• Уже на первом году жизни отмечают отставание в психомоторном развитии. Больные дети позднее начинают садиться, вставать, ходить.
• Постепенно развиваются слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, изменение походки по типу утиной. Из горизонтального положения дети встают поэтапно с использованием рук (взбирание лесенкой).
• Отмечаются симметричные атрофии проксимальных групп мышц нижних конечностей (мышцы таза и бедра). Атрофия через 1-3 года распространяется на проксимальные группы мышц верхних конечностей.
• Атрофии мышц приводят к развитию лордоза, крыловидных лопаток, осиной талии.
• Характерна псевдогипертрофия икроножных мышц.
• Мышцы при пальпации плотные, безболезненные.
• Мышечный тонус обычно снижен в проксимальных группах мышц.
• Изменения рефлексов • Коленные рефлексы исчезают на ранних стадиях заболевания • Позднее исчезают рефлексы с двуглавой и трёхглавой мышц плеча • Ахилловы рефлексы обычно длительное время остаются сохранными.
• Дистальная мускулатура конечностей поражается на поздних стадиях заболевания.
• Костно-суставные нарушения - деформации позвоночника, стоп, грудной клетки; рентгенологически обнаруживают сужение костномозгового канала, истончение коркового слоя диафизов длинных трубчатых костей.
• Сердечно-сосудистые расстройства - лабильность пульса, АД, приглушение тонов, расширение границ сердца, сердечная недостаточность, изменения на ЭКГ.
• Нейроэндокринные нарушения выявляют у 30-50% больных - синдром Ииёнко- Кушинга, адипозогенитальная дистрофия.
• Психические нарушения - олигофрения в форме дебильно-сти или имбецильности.
• Клинические проявления мышечной дистрофии Беккера обычно начинаются в 10-15 лет. От мышечной дистрофии Дюшённа отличается доброкачественным течением и более поздним возникновением тяжёлых симптомов. Сухожильные рефлексы долгое время остаются сохранными. Поражения внутренних органов менее выражены, интеллект сохранён.
Лабораторные исследования. Для мышечной дистрофии Дюшённа типично раннее (с 5 дня жизни) увеличение активности КФК в крови (в 30-50 раз выше нормы).
Дифференциальная диагностика. Мышечную дистрофию Дюшённа- Беккера дифференцируют от других мышечных дистрофий, рахита, врождённого вывиха бедра.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим амбулаторный с наблюдением у невропатолога, хирурга-ортопеда, терапевта и профпатолога, работника социальной сферы и протезиста.
Мероприятия • Лечение мышечной дистрофии Дюшённа направлено на поддержании физической активности пациента и улучшение качества его жизни; как правило, быстро становится неэффективным • Физические упражнения выполняют систематически и по определённой схеме. Короткие перерывы показаны при возникновении болей в мышцах и мышечной усталости • Использование протезов позволяет больным двигаться и замедляет формирование сколиоза • Поддержание дыхания, ИВЛ во время сна для предотвращения синдрома ночной гиповенти-ляции • Экспериментальные методы, в особенности генная терапия (гены дистрофика и утрофина), чрезвычайно перспективны, хотя и не получили пока клинического распространения.
Хирургическое лечение. Ортопедическое вмешательство необходимо при наличии контрактур и фиксации суставов. Лекарственная терапия • Глюкокортикоиды (преднизолон по 0,75мг/кг/сут) увеличивают мышечную силу у мальчиков, страдающих мышечной дистрофией Дюшённа, замедляя прогрессирование заболевания • При длительной стероидной терапии необходим тщательный контроль развития побочных эффектов, включающий наблюдение за массой тела, АД, состоянием слизистой оболочки ЖКТ и иммунной системы.
Наблюдение Ранняя диагностика поражения внутренних органов позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов. Течение и прогноз • Течение мышечной дистрофии Дюшённа быстропрогрессирующее, злокачественное • Значительные двигательные расстройства, развивающиеся ко второму десятилетию жизни, ограничивают самостоятельное передвижение больных
• Смерть наступает на втором или третьем десятилетии жизни, часто в результате пневмонии • Течение мышечной дистрофии Беккера медленнопрогрессирующее. Больные длительное время сохраняют работоспособность. Профилактика состоит в генетическом консультировании.
Синонимы • Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшённа
• Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия Дюшённа • Мышечная дистрофия • Псевдогипертрофический мышечный паралич
• Дистрофия Дюшённа • Болезнь Дюшённа • Паралич Дюшённа
• Миопатия псевдогипертрофическая • Миопатия псевдогипертрофическая Дюшённа.
МКБ. G71.0 Мышечная дистрофия
МШ 310200 Псевдогипертрофическая прогрессирующая мышечная дистрофия
Примечания • Термин псевдогипертрофическая прогрессирующая мышечная дистрофия объединяет мышечные дистрофии Дюшённа и Бёккера • Мышечная дистрофия Дюшённа описана в 1853 г. Дюшенном • Мышечная дистрофия Беккера описана в 1955 г. Бёккером.
Литература. Becker PE: Bine neue X-chromosomale Muskeldystrophie. Acta Psychiat. Neural. Scand. 193: 427, 1955
ДИСФИБРИНОГЕНЕМИИ
Дисфибриногенемии - наследственные формы нарушения функций фибриногена. Фибриноген - гликопротеид плазмы, синтезируемый в печени, включающий 3 цепи: а (134820, 4q28, ген FGA, R), 0 (134830, 4q28, ген FGB, R) и у (134850, 4q28, ген FGG, R). Тромбин вызывает ограниченный протеолиз молекулы фибриногена, в ходе которого фибринопептиды А и В освобождаются от N-концевых областей а- и р-цепей соответственно. Тромбин также активизирует фибриназу (фактор XIII), в активной форме это транспептидаза, катализирующая формирование глютамил-лизиновых связей в фибрине. Фибринопептиды, имеющие множество разновидностей, могут играть роль вазоконстрикторов и способствовать местному гемоста-зу в процессе свёртывания крови. Описано много вариантов дисфибриногенемий (бессимптомных или с проявлениями геморрагического синдрома). В некоторых случаях дефект преобразования фибриногена в фибрин проявляется на первом этапе (в процессе отщепления фибринопептидов А и В тромбином для формирования мономера фибрина), однако в большинстве случаев дефект возникает на втором этапе, в ходе агрегации мономеров фибрина. Венозные и артериальные тромбозы наблюдают особенно часто при ускоренном свёртывании крови (например, вариант Осло 1) и (как это ни парадоксально) при замедленном свёртывании (например, вариант Нью-Йорк 1). Патологическое заживление ран и расхождение послеоперационных швов - клинические признаки тех дисфибриногенемий, при которых нарушена полимеризация фибрина (например, вариант Париж 1). Особенность некоторых вариантов - повторные самопроизвольные аборты (например, варианты Метц и Бетесда 3). Мутации в гене FGA могут приводить к амилоидозу почек.
Афибриногенемия (*202400, гены FGA. FGB, FGG, р) - наиболее тяжёлый вариант дисфибриногенемий, возникающий вследствие полного отсутствия фибриногена при мутации одного из трёх генов фибриногена. Клинически: разрывы селезёнки, кровотечения от умеренных до тяжёлых, нарушение заживления рай.
Лечение, Гемотрансфузии (криопреципитат, свежезамороженная плазма, цельная кровь).
МКБ. D68.2 Наследственные дефициты других факторов свёртывания MIM • Афибриногенемия (202400) • Дисфибриногенемия а (134820), р (134830), у (134850)
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
Дифиллоботриоз - хронический гельминтоз (цестодоз), протекающий с анемией и выраженной интоксикацией. Этиология. Основной возбудитель - ленточный червь Diphyllobothrium latum (лентец широкий); реже - Diphyllobothrium cordatum, Diphyllobothrium giljacicum, Diphyllobothrium nenzi, Diphyllobothrium dendriticum и Diphyllobothrium tungussicum • Diphyllobothrium latum - один из самых крупных паразитов человека длиной 10 м и более. Продолговатая сплющенная головка имеет 2 присасывательные щели (ботрии). Тело состоит из 300-4000 члеников (проглоттид). В стадии половой зрелости червь паразитирует в
тонкой кишке. Яйца паразита выделяются с фекалиями в окружающую среду. В воде пресноводных водоёмов при температуре 10-20 °С из яйца выходит личинка (корацидий), проглатываемая рачками-циклопами. Корацидий развивается в личинку второй стадии - процер-коид. Дальнейшее развитие происходит в теле проглотившей рачка рыбы: личинки достигают инвазионной стадии (плероцеркоид). В организме человека или животного, съевшего заражённую рыбу, плероцеркоид развивается в половозрелую особь, и цикл вновь повторяется. Эпидемиология. Эндемичные районы в России - бассейны рек и озёр. Окончательные хозяева - человек, медведи, собаки, для некоторых видов - рыбоядные птицы. Инвазивный период наступает через 1,5 мес после заражения и длится в течение всего времени пребывания широкого лентеца в заражённом организме (до 10-30 лет). Человек заражается при употреблении малосольной, термически неправильно обработанной рыбы или строганины. Больной человек эпидемиологически не опасен для окружающих. Распространению болезни способствует загрязнение водоёмов фекалиями в результате сброса в них неочищенных сточных вод.
Клиническая картина. Инкубационный период - 3-6 нед. Симптомы: слабость, головокружение, тошнота, боли в животе, диарея. В тяжёлых случаях наблюдают развитие анемии по типу злокачественной анемии Аддисона-Бйрмера.
Методы исследования • Обнаружение яиц гельминта в испражнениях • Анализ крови: эозинофилия.
Лечение
• Диета. Рекомендуют жидкую и полужидкую легкоусвояемую пищу (бульон, жидкие каши, пюре, молоко, кисели, фруктовые соки, сладкий чай, яйцо всмятку). Последний приём пищи - за 3 ч до приёма лекарственных препаратов.
• Препараты выбора • Празиквантель 2,5-10 мг/кг однократно внутрь или • никлозамид (фенасал) 2 г (детям с массой тела 11-34 кг - 1 г, >34 кг - 1,5 г) внутрь в небольшом количестве тёплой воды однократно утром натощак или вечером через 3-4 ч после лёгкого ужина; перед приёмом препарата дают 2 г натрия гидрокарбоната. В день лечения рекомендована жидкая или полужидкая, обезжиренная пища.
• Альтернативные препараты - семена тыквы.
Профилактика • Обязательное лабораторное обследование работников рыбной промышленности, речного транспорта и населения прибрежных населённых пунктов • Раз в 3 года проводят обследование рыб (по 15 экземпляров каждого вида) • Правильная обработка рыбы
• Предотвращение загрязнения водоёмов.
Синоним. Диботриоцефалёз МКБ. В70.0 Дифиллоботриоз Литература. 129: 78-79
ДИФТЕРИЯ
Дифтерия - острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя.
Этиология. Возбудитель - грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphteriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей - выделяемый ими экзотоксин.
Классификация • По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации: • Локализованные формы • Распространённые формы • Токсические формы
• По локализации первичного очага воспаления: • Дифтерия ротоглотки • Дифтерия дыхательных путей • Дифтерия носа • Дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей).
Эпидемиология • Дифтерия - антропонозная инфекция • Источник заражения - больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки • Пути передачи - капельный, контактный • Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину.
Клиническая картина
• Периоды заболевания • Инкубационный период - 2-7 дней (возможно до 12 дней) • Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5-10 дней болезни) • Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10-12 дня болезни до конца 6 нед заболевания) • Период реконвалесценции (до 2-3 мес после завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца возможно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа.
• Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением.
Клинические симптомы
• Синдром интоксикации • Непродолжительная субфебриль-ная или фебрильная лихорадка • Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотёнзия и др.
• Синдром местного фибринозного поражения. При развитии процесса на многослойном плоском эпителии ротоглотки регистрируют дифтеритический тип воспаления, при поражении цилиндрического эпителия дыхательных путей -крупозный тип.
• Дифтеритический тип воспаления • Изменения ротоглотки в виде фибринозных налётов белого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снятия налёта обнажается эрозивная поверхность. Поражённые ткани отёчны, отмечают неяркую, чётко отграниченную гиперемию вокруг зоны налёта. Процесс на миндалинах может располагаться несимметрично. С нарастанием тяжести заболевания (распространённые и токсические формы) распространённость налётов и выраженность отёка тканей ротоглотки увеличиваются • Изменения на поверхности слизистой оболочки носа, век, женских половых органов, раневых поверхностей проявляются фибринозными налётами, плотно спаянными с подлежащими отёчными и гиперемированными тканями • При всех вариантах развития дифтеритического воспалительного процесса регистрируют увеличение и умеренную болезненность регионарных лимфатических узлов. Токсические формы сопровождаются развитием регионарного перинодулярного отёка тестообразной консистенции, распространённость которого соответствует
тяжести болезни и определяет объём вводимой больному противодифтерийной сыворотки • Общетоксический синдром - ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.
• Крупозный тип воспаления • Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на поверхности слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп) • Обструкция верхних дыхательных путей - ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного.
• Дополнительные симптомы, характерные для отдельных клинических форм • При дифтерии ротоглотки: боль в горле (чаще умеренная, сильная только при токсических вариантах), при токсических формах отёк подкожной клетчатки шеи и верхней половины грудной клетки, выраженная бледность кожных покровов • При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще ин-спираторного характера (при нисходящем крупе - смешанная) • При дифтерии носа: затруднение носового дыхания, серозно-геморрагическое отделяемое из носовых ходов, при токсических формах - отёк мягких тканей носа и лица • При дифтерии половых органов: серозно-геморрагическое отделяемое из влагалища, при токсической форме - отёк подкожной клетчатки нижней половины живота, бёдер • При дифтерии кожи - язвы, чаще локализующиеся на коже конечностей. Протекает обычно остро.
Методы исследования • Выделение возбудителя в посевах на селективных средах • Обнаружение прироста титра антитоксических AT в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических AT >0,03 МЕ/мл) в первые дни болезни. Учёт реакции возможен только у пациентов, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА).
Лечение
• Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию.
• Специфическое лечение.
• Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни.
• Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность • Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин после инъекции • Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл
0,9% p-pa NaCl. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия).
• Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, например эритромицин парентерально или внутрь по 40-50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллина натриевая соль по 100 000-150 000 ЕД/кг/сут в 4 приёма в/и.
• При токсических формах - дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения глкжокортикоидами.
• При развитии осложнений - соответствующая патогенетическая терапия.
• При угрозе асфиксии - инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия).
Осложнения
• Токсический миокардит (наблюдают с 4 дня до конца 2 нед болезни).
• Абсолютные критерии • Сердечная недостаточность, АВ блокада II-III степеней (прогностически неблагоприятны) • Соче-танные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстраси-столия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях) • Увеличение размеров сердца.
• Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения.
• Моно- или полиневрит: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения - 14-24 день. На 4-5 нед возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц.
• Токсический нефроз (5-8 день): общий анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют редко.
• Токсический шок (первые 3-4 дня).
• Пневмония (2-4 нед).
• Асфиксия - при дифтерии дыхательных путей (3-5 день). Профилактика. Плановую и постэкспозиционную профилактику дифтерии проводят дифтерийным анатоксином, входящим в состав комбинированных препаратов - АКДС, АДС, АДС-м. Вакцинацию детей первых 4 лет проводят трёхкратно препаратом АКДС, 4-6-летним для этого используют АДС с двукратным введением, пациентов старше 6 лет обычно вакцинируют АДС-м. Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченного курса вакцинации. Бустерные введения АДС-м выполняют в 6, 11, 16 лет и далее через каждые 10 лет. В случае появления заболевания в детском коллективе детей, бывших в контакте с больным, обследуют бактериологически и разобщают на 7 дней. Выписку реконвалесцентов проводят после двукратного отрицательного результата бактериологического обследования.
МКБ • А36 Дифтерия • А36.0 Дифтерия глотки • А36.1 Дифтерия носоглотки • А36.2 Дифтерия гортани • А36.3 Дифтерия кожи
• А36.8 Другая дифтерия • Н13.1 • Острый конъюнктивит при болезнях, классифицированных в других рубриках Сокращение. ПДС - противодифтерийная сыворотка См. также Ангина вторичная, Круп, рис. 4-5 Литература • 129: 80-83 • Дифтерия. Турьянов MX. Беляева НМ, Царегородцев АД и др. М.: Медикас, 1996
ДРАКУНКУЛЁЗ
Дракункулёз - тканевой гельминтоз (нематоз), обусловленный циркуляцией гельминта в подкожной клетчатке человека и протекающий с аллергическими и местными воспалительными реакциями.
Этиология. Возбудитель - крупный круглый червь (нематода) Dracunculus medinensis • Самка длиной 32-120 см, белого цвета. Длина самцов - 12-10 мм. Почти всё тело оплодотворённой самки заполнено большим количеством (до 10 млн) личинок длиной 0,5-0,7 мм.
Эпидемиология. Заболевание регистрируют в Восточной и Центральной Африке, на Аравийском полуострове, в Азии и Южной Америке. Личинки заглатывают рачки-циклопы (промежуточные хозяева), в организме которых они линяют и становятся инвазивными через 4-14 сут. После инвазии в организм человека личинки проникают через стенку кишечника, созревают в забрюшинном пространстве и мигрируют в подкожную клетчатку. Через 12 мес над головным концом самки формируется псевдофурункул, обнажающий подкожный ход паразита: в разрыв выпячивается матка, при соприкосновении с водой она разрывается, и наружу выходит тканевая жидкость, содержащая личинки.
Клиническая картина. Симптомы развиваются на 9-14 мес после заражения: крапивница, слабость, одутловатость лица, одышка, бронхообструктивный синдром. В очагах локализации паразитов наблюдают аллергические отёки (держатся от нескольких дней до 2-3 мес), исчезающие после выхода гельминта на поверхность кожи. На коже соответственно месту головного отдела самки формируется язва (псевдофурункул) 2-7 см в диаметре, вскрывающаяся через 5-7 сут и обнажающая тело гельминта.
Методы исследования • Обнаружение головной части половозрелого паразита на дне язвы • Обнаружение личинок в язвенном отделяемом • Анализ крови: эозинофилия, увеличение содержания у-гло-булинов в сыворотке крови.
Лечение
• При появлении гельминта на поверхности кожи проводят постепенное его извлечение, наматывая на валик (обычно по 5-10 см/сут) и избегая разрыва тела паразита. При появлении гельминтов на нижних конечностях дополнительно проводят профилактику столбняка.
• Специфическая химиотерапия (проводят редко) • Препарат выбора - минтезол по 25 мг/кг 2 р/сут в течение 1-3 дней.
• При вторичных бактериальных инфекциях - антибиотико-терапия.
• При аллергических, воспалительных проявлениях - анти-гистаминные препараты, НПВС.
Осложнения • Вторичные бактериальные инфекции (абсцессы, флегмоны, гангрена, трофические язвы, сепсис и др.) • Артриты • Синовиты. Профилактика • Санитарно-просветительная работа по личной и общественной профилактике дракункулёза • В эндемичных очагах рекомендуют воздерживаться от купания в водоёмах со стоячей водой и употребления её без предварительного кипячения • В эндемичных очагах проводят уничтожение промежуточных хозяев в водоёмах с помощью инсектицидов.
Синонимы • Ришта • Нору • Драконтиаз МКБ. В72 Дракункулёз