КАНДИДОЗЫ (CANDIDOSIS)
Кандидозы (синонимы: кандидамикозы, кандидиаз) — болезни, вызываемые
дрожжеподобными грибами рода Candida. Помимо относительно благоприятно
протекающих кандидозов слизистых оболочек и кожи, возможны тяжелые висцеральные
формы микоза, чаще с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта
и органов дыхания. Эти формы особенно часто развиваются у ВИЧ-инфицированных
лиц.
Этиология. Возбудителями чаще являются следующие виды:
Candida
albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guillierinondii, С. krusei.
Они относятся к дрожжеподобным грибам и отличаются от истинных дрожжей
способностью образовывать мицелий и отсутствием полового способа воспроизведения,
т. е. относятся к неспорообразующим дрожжам. Могут расти на агаровых питательных
средах. Антигены возбудителей обладают аллергизирующими и антигенными свойствами,
но титры антител бывают высокими лишь при висцеральных кандидозах. Грибы
рода кандида нередко выявляются как сапрофиты в микрофлоре полости рта,
кишечника, влагалища.
Эпидемиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida обитают на
коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта,
входят в состав нормальной микрофлоры. Они широко распространены также
в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.). Заболевание
возникает обычно в результате эндогенной инфекции. Чаще всего это бывает
обусловлено Candida albicans.
Патогенез. Кандидозы развиваются вследствие внедрения в ткани грибов,
являющихся нормальными обитателями слизистых оболочек. Переходу Candida
в паразитическое состояние может способствовать дисбактериоз, возникающий
при назначении антибиотиков широкого спектра действия, снижение защитных
сил организма при длительном назначении некоторых препаратов (кортикостероидов,
иммунодепрессантов), наличие тяжелых заболеваний (рак, болезни крови, диабет
и др.). Особенно часто кандидоз развивается у ВИЧ-инфицированных лиц. Аспергиллез
и кандидоз являются наиболее частыми оппортунистическими инфекциями микозной
природы у больных СПИДом. Проникновению кандид в ткани может способствовать
повреждение кожи и слизистых оболочек, например, повреждение желудочно-кишечного
тракта при перфорациях, травмах, хирургических операциях, введении катетеров
в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении лекарств и
т. д. При висцеральных формах кандидоза отмечаются очаги некроза, нейтрофильной
воспалительной инфильтрации. При висцеральных формах наиболее часто поражаются
почки, мозг, сердце, печень, селезенка.
Симптомы и течение. Кандидоз слизистой оболочки полости рта
(молочница) проявляется в виде белых налетов (сплошных или в виде изолированных
участков) на слизистой оболочке щек, задней стенки глотки, на языке. Пораженные
места обычно безболезненны, но при уплотнении налета, образовании трещин
может быть нерезко выраженная болезненность в полости рта. При кожном кандидозе
отмечаются краснота, мацерация кожи, могут быть баланиты, зуд в области
заднего прохода, паронихии. При локализации на коже промежности или на
мошонке могут наблюдаться отдельные пустулезные элементы. При хроническом
кожно-слизистом кандидозе могут развиваться поражения в виде гиперкератоза,
поражения ногтей, гнездного облысения в сочетании с длительными изменениями
слизистых оболочек. Более глубокие поражения слизистых оболочек (что нередко
отмечается при диссеминированных формах) проявляются в обширных изменениях,
при которых налеты распространяются на слизистые оболочки пищевода, желудка,
трахеи, бронхов. Это сопровождается нарушением глотания и загрудинными
болями. Может развиться массивное кандидозное поражение слизистой оболочки
после катетеризации мочевого пузыря.
Гематогенно диссеминированные формы кандидоза (кандидозный сепсис)
характеризуются тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами
общей интоксикации. Лихорадка неправильного типа с повторными ознобами,
перемежающимися с обильным потоотделением. Сопровождается поражением различных
органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.). Характерно
наличие нескольких очагов поражений. Часто развиваются поражения сетчатки
(один или несколько очагов); процесс распространяется на стекловидное тело.
Отмечается боль в глазу, нарушение зрения. Гематогенное поражение легких
характеризуется развитием инфильтратов. Больных беспокоит сильный кашель,
вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты,
иногда с прожилками крови. При рентгенологическом исследовании выявляются
инфильтраты, чаше в нижних долях, склонные к слиянию; нередко наблюдается
распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра;
прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. При вторичном кандидозе
легких (на фоне пневмонии, туберкулеза) необходимо учитывать изменение
клинической симптоматики (ухудшение общего состояния, появление гектической
лихорадки и др.). При кандидозе кишечника отмечаются боли в животе, вздутие
кишечника, понос, испражнения часто содержат примесь крови, возможны боль
в области прямой кишки и зуд в области заднего прохода. Кандидоз органов
пищеварения обычно сопровождается сплошным поражением слизистых оболочек
полости рта, пищевода, желудка. Кандиды могут обусловить развитие гнойного
менингита и абсцесса мозга. При гематогенной диссеминации может развиться
абсцесс почек с последующей азотемией. Поражение опорно-двигательного аппарата
проявляется в виде артритов, остеомиелитов, миозитов.
Кандидоз у ВИЧ-инфицированных. Кандидоз является одним из самых
частых оппортунистических микозов при ВИЧ-инфекции, поэтому появление и
прогрессирование симптомов кандидоза может указывать на необходимость обследования
больного на ВИЧ-инфекцию. Начинается кандидоз с поражения слизистых оболочек
полости рта, задней стенки глотки, пищевода, у ВИЧ-инфицированных женщин
очень часто развивается хронический вагинальный кандидоз. В дальнейшем
развивается гематогенно диссеминированный кандидоз, протекающий очень тяжело,
который может привести к гибели больного.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Выделение культуры из мокроты,
слизи зева, испражнений, мазков и соскобов с пораженных слизистых оболочек,
кожи, ногтей не может служить доказательством диссеминированного (висцерального)
кандидоза. Диагностическое значение имеет выделение культуры из
крови, цереброспинальной жидкости, внутрисуставной жидкости или в биопсированных
тканях. При поражении кожи и слизистых оболочек диагностическое значение
имеет обнаружение (при микроскопии) большого количества кандид в мокроте,
испражнениях, в слизи зева, а также выявление достаточно высоких титров
антител в РСК и реакции агглютинации со специфическим антигеном. Положительными
считаются высокие титры (1:160—1:1600) или нарастание титров антител в
ходе болезни. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции остаются отрицательными.
Кандидоз легких дифференцируют от бактериальных пневмоний, туберкулеза
и от других глубоких микозов (актиномикоз, аспергиллез, нокардиоз, гистоплазмоз).
Для кандидоза характерно относительно быстрое исчезновение инфильтратов
и даже каверн под влиянием антимикозной терапии. Имеет значение и то, что
перед развитием висцерального кандидоза отмечается появление и прогрессирование
кандидозного поражения слизистых оболочек.
Лечение. Устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза.
Витамины группы В и аскорбиновая кислота. При поражении кожи используют
мази с противомикозными препаратами, лечение проводят открытым способом.
При поражениях слизистых оболочек (оральный, вагинальный кандидоз) используют
местно суспензию, содержащую нистатин: При поражении слизистой оболочки
пищевода применяют кетоконазол (ketoconazole) по 200—400 мг в день (эффективность
около 50%), если симптомы поражения пищевода не исчезают в течение 5—10
дней, то следует использовать Diflucan (fluconazole). Его назначают внутрь
по 100 мг в день в течение двух дней (эффективность около 90%). В этих
случаях можно использовать также внутривенное введение амфотерицина В по
0,3 мг/кг. При кандидозном поражении мочевого пузыря в течение 5 дней проводят
инстиляции раствора амфотерицина В по 50 мкг/мл. При диссеминированном
(системном, висцеральном) кандидозе используют амфотерицин В, его назначают
внутривенно в 5% растворе в виде капельных вливаний из расчета 250 ЕД/кг
массы тела (0,3 мг/кг), курс лечения может занять несколько недель. Эффективным
препаратом для лечения системного кандидоза является Diflucan, который
назначают внутрь по 200 мг в день в течение двух дней. Побочные реакции
отмечаются относительно редко (2—4%) в виде тошноты, диареи, головной боли.
Прогноз. При кандидозе слизистых оболочек и кожи прогноз благоприятный,
при гематогенно диссеминированном — серьезный. |
