КОРЬ (MORBILU)
Корь — острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей
интоксикацией, энантемой, макулопапулезной сыпью, поражением конъюнктив
и верхних отделов респираторного тракта.
Этиология. Возбудитель кори (Polinosa morbillarum) относится
к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus).
В род коревых вирусов входят также вирус подострого склерозирующего панэнце-фалита,
вирус чумы собак и вирус чумы рогатого скота. Морфологически вирус кори
сходен с другими парамиксовирусами, диаметр его вириона 120-250 нм. Оболочка
содержит 3 слоя — белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные
выступы. Содержит РНК, обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью.
Гемолизирует и агглютинирует эритроциты обезьян, но в отличие от других
парамиксовирусов не агглютинирует эритроцитов кур, морских свинок, мышей.
Патогенен для обезьян. Культивируется на клетках почек человека и обезьян.
Получены аттенуированные штаммы вирусов кори, которые используются в качестве
живой противокоревой вакцины. Вирус кори быстро инактивируется при нагревании,
ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является только больной
человек, который выделяет вирус кори во внешнюю среду с последних 2 дней
инкубационного периода до 4-го дня после высыпания. Передача инфекции происходит
воздушно-капельным путем. Лица, не болевшие корью и непривитые против нее,
остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть
в любом возрасте. До введения в практику противокоревой вакцинации 95%
детей переболевало корью в возрасте до 16 лет. После широкого применения
противокоревых прививок заболеваемость корью значительно снизилась, однако
заболеваемость корью сохранилась и в последние годы отмечается тенденция
к росту. Для полной защиты от кори необходима иммунизация 94—97% детей
до 15-месячного возраста. Это трудно осуществить даже в развитых странах.
Наблюдаются вспышки кори и среди вакцинированных (67—70% всех вспышек).
Большое число заболевших отмечается среди более старших возрастных групп
(дети школьного возраста, подростки, военнослужащие, студенты и пр.). Это
связано со значительным снижением иммунитета через 10—15 лет после иммунизации.
Высока заболеваемость в странах Африки, корь здесь протекает особенно тяжело.
Патогенез. Воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних
дыхательных путей. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта,
а также в других эпителиальных клетках. При электронной микроскопии материала,
взятого из пятен Филатова-Коплика и кожных высыпаний, обнаруживаются скопления
вируса кори. С последних дней инкубации в течение 1—2 дней после появления
сыпи вирус можно выделить из крови. Возбудитель гематогенно разносится
по всему организму, фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы,
где размножается и накапливается. В конце инкубационного периода наблюдается
вторая, более напряженная волна вирусемии. Возбудитель обладает выраженной
эпителиотропностью и поражает кожные покровы, конькжтивы, слизистые оболочки
респираторного тракта и ротовой полости (пятна Бельского—Филатова—Коплика).
Вирус можно обнаружить также в слизистой оболочке трахеи, бронхов, иногда
в моче. В отдельных случаях вирус может заноситься в головной мозг, обусловливая
развитие специфического коревого энцефалита. В гиперплазированных лимфоидных
тканях, в частности в лимфатических узлах, миндалинах, селезенке, вилочковой
железе, можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина-Финкельдея).
Во многих лейкоцитах выявляются разрушенные хромосомы. Эпителий дыхательных
путей может некротизироваться, что способствует наслоению вторичной бактериальной
инфекции. С 3-го дня высыпания вирусемия резко снижается, а с 4-го дня
вирус обычно не обнаруживается. С этого времени в крови начинают обнаруживаться
вируснейтрализующие антитела.
При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма,
сохраняющаяся длительное время. У привитых со временем резко снижаются
титры антител к вирусу кори, тогда как аллергизация сохраняется длительно.
Это обусловливает атипичное течение кори у привитых, заболевших спустя
5—7 лет после прививки. Имеются данные о связи вируса кори с так называемыми
медленными инфекциями, протекающими с дегенеративными процессами в центральной
нервной системе (хронические энцефалиты). В частности, у больных подострым
склерозирующим панэнцефалитом находили высокие титры противокоревых антител.
Однако в настоящее время из мозга умерших от подострого склерозирующего
панэнцефалита выделено несколько штаммов вируса, которые по свойствам несколько
отличались от вируса кори, а по антигенной структуре были ближе к вирусу
чумы собак. Корь приводит к состоянию анергии, что проявляется в исчезновении
аллергических реакций (на туберкулин, токсоплазмин и др.) у инфицированных
лиц, а также в обострении хронических заболеваний (дизентерия, туберкулез
и др.). Иммунодепрессия сохраняется несколько месяцев. Как установлено
в странах Африки, в течение нескольких месяцев после вспышки кори заболеваемость
и смертность среди детей, перенесших корь, в 10 раз больше по сравнению
с детьми, которые не болели корью. С другой стороны, преморбидное состояние
иммунной системы сказывается на клинической симптоматике и течении кори.
Все более актуальной становится проблема кори у ВИЧ-инфицированных лиц.
Иммунитет после перенесенной естественной коревой инфекции стойкий.
Повторные заболевания корью встречаются редко. Иммунитет после прививок
более кратковременный (через 10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных
сохраняются защитные титры антител).
Симптомы и течение. Инкубационный период длится 9—11 дней. При
профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 15—21
дня, реже — дольше. Отдельные проявления болезни отмечаются со второй половины
инкубационного периода (снижение массы тела ребенка, отечность нижнего
века и гиперемия конъюнктив, субфебрилитет по вечерам, кашель, небольшой
насморк). Начальный, или продромальный период характеризуется повышением
температуры тела до 38—39°С, разбитостью, общим недомоганием, понижением
аппетита. Усиливается насморк, появляется грубый «лающий» кашель, резко
выражена гиперемия конъюнктив. Появляется коревая энантема в виде мелких
красных пятен, расположенных на слизистой оболочке мягкого и твердого неба,
патогномоничные для кори пятна Бельского—Филатова—Коплика. Эти пятна чаще
локализуются на слизистой оболочке щек. Они представляют собой мелкие белесоватые,
слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные
узкой красноватой каемкой, и прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему
виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы они исчезают.
В конце начального периода (3—4-й день) температура тела понижается, затем
с появлением коревой сыпи вновь повышается до более высоких цифр. Общая
интоксикация и поражение дыхательных путей усиливаются.
Коревая экзантема характеризуется этапностью высыпания: в 1-й
день элементы сыпи появляются на лице, шее; на 2-й день — на туловище,
руках и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает голени и стопы, а на лице
начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены на лице, шее
и верхней части туловища. Высыпания состоят из небольших папул (около 2
мм), окружены неправильной формы пятном, диаметр пятна, как правило, более
10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми
краями. Однако даже при самой густой сыпи можно обнаружить участки совершенно
нормальной кожи. В некоторых случаях на фоне коревой экзантемы можно заметить
кровоизлияния (петехии). Через 3—4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте
остаются буроватые пятна — пигментация, особенно выраженная и длительная
при наличии геморрагических превращений сыпи. На месте сыпи в дальнейшем
наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и туловище).
Характерен выраженный конъюнктивит, иногда с гнойным отделяемым, склеивающим
ресницы по утрам. Периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные,
подмышечные) увеличены, иногда .чувствительны при пальпации. Над легкими
выслушиваются рассеянные сухие хрипы, иногда среднепузырчатые влажные хрипы.
В случае присоединения пневмонии появляется одышка, при перкуссии отмечаются
отдельные участки укорочения перкуторного звука, выслушиваются звучные
мелкопузырчатые влажные хрипы. У некоторых больных отмечаются боли в животе,
жидкий стул. Появление диареи может быть обусловлено другими патогенными
агентами (кампилобактер, лямблии, ротавирусы и др.), наслаивающимися на
коревую инфекцию.
Митпигированная корь. У инфицированных лиц, которым во время
инкубационного периода вводили профилактически иммуноглобулин или делали
переливание крови и плазмы, корь протекает легко. Она отличается увеличенным
инкубационным периодом (до 21 дня), обычно протекает при субфебрильной
температуре, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены
слабо, пятен Вольского—Филатова—Коплика нет, экзантема в виде единичных
элементов без характерной для кори этапности. Осложнений не дает.
Реакция на прививку. При введении живой противокоревой вакцины
у 25—50% привитых появляется разной выраженности реакция. В некоторых случаях
она напоминает митигированную корь. Однако инкубационный период укорочен
до 9-10 дней. Отмечается повышение температуры тела (иногда значительное),
катар верхних дыхательных путей, скудная макулопапулезная сыпь. У отдельных
детей могут быть судороги и рвота. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих
не опасны. У лиц с иммунодефицитом, обусловленным рядом болезней (лейкозы,
лейкемия, онкологические больные), введение живой противокоревой вакцины
может вызвать очень тяжелую реакцию. Прививка таких детей противопоказана.
Течение кори у лиц с нарушенной иммунной системой. У ВИЧ-инфицированных
и онкологических больных корь протекает своеобразно. Чаще всего (у 80%)
болезнь протекает крайне тяжело. Летальные исходы наблюдались у 70% заболевших
корью онкологических больных и у 40% ВИЧ-инфицированных. Иммунизированные
ранее (до заражения ВИЧ) погибали от кори реже. Несмотря на очень тяжелое
течение, у 30% больных корью отсутствовала экзантема, а у 60% больных сыпь
была атипичной. Часто развивались тяжелые осложнения (энцефалит, пневмонии
и др.).
Осложнения. Поражение вирусом кори слизистой оболочки респираторного
тракта может приводить к развитию бронхита, ложного крупа, бронхиолита,
а также обусловить наиболее частое осложнение кори — пневмонию. По генезу
она вирусно-бактериальная. Большую роль играет наслоившаяся вторичная бактериальная
микрофлора. Но при некоторых формах пневмонии основную роль играет вирус.
К таким осложнениям можно отнести интерстициальную гигантоклеточную пневмонию,
которая чаще всего развивается у лиц с иммунодефицитами (у онкологических
больных она выявляется у 50—60%, у ВИЧ-инфицированных — у 60—82%), протекает
тяжело, сопровождается одышкой, в легких выявляются инфильтративные изменения,
в мокроте можно обнаружить многоядерные гигантские клетки.
Конъюнктивит является обязательным проявлением кори, но у некоторых
больных помимо конъюнктивы может поражаться и роговица. Кератоконъюнктивит
является осложнением, которое иногда может привести к слепоте. К редким
осложнениям относятся миокардит, гепатит, гломерулонефрит. При вторичной
бактериальной пневмонии может развиться абсцесс легкого.
Тяжелым осложнением является поражение центральной нервной системы
(энцефалит, менингоэнцефалит), который наблюдается у 1 на 1000 больных
корью (у лиц с ослабленной иммунной системой энцефалит наблюдался в 20%
случаев). Признаки энцефалита чаще появляются через неделю после появления
экзантемы, хотя могут развиться и позднее (через 2—3 нед). Вновь повышается
температура тела, появляются признаки общей интоксикации, сонливость, заторможенность,
иногда потеря сознания, амимия, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм,
поражение лицевого нерва, параличи конечностей. Тяжелыми последствиями
может закончиться коревое поражение зрительного и слухового нерва. При
вовлечении в процесс спинного мозга могут быть тазовые расстройства.
Диагноз и дифференциальный диагноз. В период разгара болезни
диагноз типичной кори трудностей не представляет. В начальном периоде до
появления коревой экзантемы диагноз основывается на выраженном конъюнктивите
с отеком нижнего века, катаре верхних дыхательных путей, энантеме и особенно
на выявлении пятен Бельского—Филатова—Коплика.
Наиболее сложно диагностировать атипичную корь у привитых. Дифференцировать
приходится от краснухи, энтеровирусной экзантемы, инфекционной эритемы
Розенберга, аллергической (лекарственной, сывороточной) сыпи, от инфекционного
мононуклеоза. В этих случаях целесообразно использовать лабораторные методы.
В начальном периоде и в первые два дня после появления сыпи в окрашенных
мазках мокроты, носовой слизи или мочи можно обнаружить многоядерные гигантские
клетки. Из этих же материалов на культуре клеток можно выделить вирус кори.
Коревой антиген можно выявить в эпителии дыхательных путей методом иммунофлюоресценции.
Используют также серологические методы (РСК, РТГА, РИФ и др.). Диагностическим
считается нарастание титра в 4 раза и более.
Лечение. Этиотропного лечения нет. Противокоревой иммуноглобулин
обладает лишь профилактическим действием. При появлении клинической симптоматики
он никакого эффекта не оказывает. Больных корью лечат дома. Госпитализации
подлежат больные осложненной корью, а также по эпидемиологическим показаниям
(из закрытых коллективов). Во время лихорадочного периода рекомендуется
постельный режим. Койку ставят головным концом к окну, чтобы свет не попадал
в глаза. Больному дают большое количество жидкости, фруктовых соков, витамины,
при упорном сухом кашле — отхаркивающие средства. В глаза закапывают 20%
раствор сульфацилнатрия 3—4 раза в день. При пневмонии, обусловленной наслоением
вторичной бактериальной микрофлоры, назначают антибиотики — пенициллин
со стрептомицином, при стафилококковых пневмониях — эритромицин, оксациллин,
внутримышечно вводят противостафилококковый иммуноглобулин. Показана оксигено-терапия
увлажненным кислородом через носовые катетеры по 30-45 мин 4—5 раз в сутки.
При тяжелых формах болезни, а также при коревом крупе антибиотики комбинируют
с кортикостероидными препаратами. При появлении признаков энцефалита больному
назначают строгий постельный режим, внутривенное введение 40% раствора
глюкозы и комплекс мероприятий, рекомендованных при церебральной гипертензии
(см. Методы интенсивной терапии).
Профилактика и мероприятия в очаге. Корь можно предупредить
пассивной иммунизацией (однократное введение иммуноглобулина в дозе 25
мл/кг впервые 5 дней после контакта с коревым больным). Пассивная иммунизация
показана детям до 3 лет, беременным женщинам, больным туберкулезом и лицам
с ослабленной иммунной системой. Дети старше 3 лет, не болевшие корью,
не привитые ранее и не имеющие клинических противопоказаний, подлежат прививкам
в срочном порядке противокоревой вакциной. Вакцина может обеспечить
защитный эффект при использовании ее до контакта или в течение 2 сут после
контакта с больным корью. Детей, контактировавших с больными корью, не
допускают в детские учреждения в течение 17 дней с момента контакта, а
получавших профилактически иммуноглобулин — 21 день. Первые 7 дней от начала
контакта дети разобщению не подлежат.
Надежным методом предупреждения кори является иммунизация живой вакциной.
Прививка обеспечивает защитный эффект в течение около 15 лет. Живую вакцину
не назначают беременным женщинам, больным туберкулезом, лейкозом, лимфомой,
а также ВИЧ-инфицированным. В ряде стран отработана и проверена схема иммунизации
с введением двух доз вакцины. Первую вакцинацию проводят детям в возрасте
около 1 года (при эпидемическом неблагополучии в возрасте 6—13 мес), вторую
прививку делают детям в возрасте 15-18 мес. Хорошую эффективность прививок
(для предупреждения эпидемических вспышек) можно достигнуть при иммунизации
не менее 95% детей. |
