МИКОПЛАЗМОЗЫ (MYCOPLASMOSIS)
Микоплазмозы — антропонозные инфекционные болезни, характеризующиеся
поражением органов дыхания, мочеполовых органов, центральной нервной системы
и внутриутробным поражением плода.
Этиология. В настоящее время известно свыше 40 видов микоплазм,
выделенных из различных источников (от коз, овец, крупного рогатого скота,
свиней, грызунов, птиц, а также от здоровых и больных людей). От человека
выделено 9 видов микоплазм, но в патологии имеет значение только три вида:
Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (T-Mycoplasma).
Общими свойствами микоплазм являются: небольшие размеры (150—225 нм); способность
размножаться на бесклеточной среде (в отличие от вирусов и хламидий); выраженный
полиморфизм (из-за отсутствия ригидной оболочки); потребность в стеролах
(холестерине и др.); гибель под действием дистиллированной воды; устойчивость
к действию сульфаниламидов, пенициллину, стрептомицину и чувствительность
к антибиотикам тетрациклиновой группы (Т-микоплазмы, кроме того, чувствительны
к эритромицину); отсутствие реверсии микоплазм в отличие от L-форм бактерий.
При росте на специальных питательных средах (довольно сложных по составу)
микоплазмы образуют небольшие колонии с темным центром и более светлой
периферией (форма, напоминающая яичницу-глазунью) диаметром до 1 — 1,5
мм. Очень мелкие колонии (всего 15—20 мкм в диаметре) образуют Т-микоплазмы,
откуда и произошло их название (от англ, tiny — очень маленький, крошечный).
Особенностью Т-микоплазм является их абсолютная потребность в мочевине.
Только они имеют ферменты для расщепления мочевины, избирательно подавляются
эритромицином и калия ацетатом и, наоборот, этот вид устойчив к линкомицину,
подавляющему рост других видов микоплазм. Т-микоплазмы подразделяются на
11 серотипов. Микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами,
бактериями и простейшими.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек,
больной микоплазмозом или здоровый носитель микоплазм. Передача инфекции
может осуществляться воздушно-капельным путем и половым путями; от матери
плоду (внутриутробно или во время родов). Микоплаз-моз более распространен
во вновь сформированных коллективах, где за первые 2—3 мес инфицируются,
судя по нарастанию титра антител до 50% лиц, входящих в коллектив. Удельный
вес микоплазмозов среди острых респираторных заболеваний, протекающих с
преимущественным поражением верхних дыхательных путей, равен 5—6% к общему
числу больных, а при острых пневмониях — от 6 до 22% всех больных пневмониями.
Во время эпидемических вспышек удельный вес микоплазмозов может повышаться
до 50% и более. Повышение заболеваемости микоплазмозом часто сочетается
с повышением заболеваемости острыми респираторными заболеваниями другой
этиологии. Микоплазмозы чаще встречаются в холодное время года. Мочеполовой
микоплазмоз в виде негонококкового уретрита у мужчин и воспалительных заболеваний
тазовых органов у женщин наблюдается значительно реже по сравнению с хламидиозом
и гонореей. Нередко наблюдаются сочетанные заболевания, а также здоровое
носительство микоплазм (у 30—40% женщин), что создает угрозу передачи инфекции
плоду. Внутриутробное инфицирование может возникнуть в результате восходящей
инфекции (реже гематогенно), высока опасность инфицирования плода во время
родов. При инфицировании в ранние сроки беременности может наступать самопроизвольный
аборт.
Патогенез. При воздушно-капельном пути передачи воротами инфекции
чаще служат слизистые оболочки респираторного тракта, что подтверждается
опытами на добровольцах, у которых удалось вызвать заболевания при введении
возбудителя в дыхательные пути. Об этом же говорит и преимущественное поражение
органов дыхания. Внедрение возбудителя может происходить в слизистые оболочки
мочеполовых органов (при половом пути передачи инфекции). Что касается
Т-микоплазмы, то она может существовать только в мочеполовых органах (из-за
потребности в мочевине) и для нее характерен только половой путь передачи
инфекции, а воротами инфекции является слизистая оболочка мочеполовых органов.
Инфицирование микоплазмами не всегда ведет к заболеванию, о чем свидетельствуют
выделение микоплазм от здоровых людей, а также появление противомикоплазменных
антител у большого числа новобранцев без перенесения ими заболевания. Наличие
поражений, отдаленных от ворот инфекции (экзантема, изменение суставов,
менингиты и энцефалиты и др.), позволяют предполагать наличие гематогенной
диссеминации возбудителя. О генерализации инфекции свидетельствует также
обнаружение микоплазма в костном мозге, лимфатических узлах, ткани легкого.
Изменения в различных органах могут быть обусловлены не только развитием
в них микоплазм, но и токсическими веществами, которые они могут продуцировать.
Так, некоторые виды микоплазм животных продуцируют нейротоксин, относящийся
к экзотоксинам. Он нейтрализуется специфической антисывороткой. Экзотоксин
оказывает первичное токсическое действие на нервную систему, действует
на нервные клетки, поражает капилляры, делает проницаемым гематоэнцефалический
барьер. Поражается также сердечно-сосудистая система. Иммунитет при микоплазмозе
напряженный, что делает перспективной работу по созданию вакцин. В патогенезе
микоплазмоза большое значение имеет наслоение других инфекционных агентов,
преимущественно бактериальных. Это имеет значение как при заболеваниях
органов дыхания, так и при болезнях мочеполовых органов. Этот факт имеет
большое значение для диагностики и лечения микоплазмозов.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до
25 дней (чаще 9—12 сут). Описаны следующие клинические формы болезни: острые
респираторные заболевания (фарингиты, ринофарингиты, ларинго-фарингиты,
бронхиты); острые пневмонии; абактериальный уретрит; менингеальные формы;
малоизученные заболевания (воспалительные заболевания органов малого таза
у женщин, внутриутробное поражение плода). Кроме того, микоплазменная инфекция
может протекать в бессимптомной форме (инаппарантной при респираторном
микоплазмозе и латентной — при мочеполовом микоплазмозе, последний характеризуется
длительным персистированием возбудителя в организме).
Острые респираторные заболевания. Эта форма микоплазмоза встречается
наиболее часто у военнослужащих первых 1—3 мес службы (повышенная заболеваемость
может встречаться и в других вновь сформированных коллективах). Микоплазмы
обусловливают до 5% всех острых респираторных заболеваний. Эти заболевания,
также как и острые пневмонии, обусловлены М. pneumoniae. Хотя в эксперименте
на добровольцах показано, что ингаляция большой дозы М. hominis может обусловить
возникновение экссудативного фарингита, однако в естественных условиях
эта микоплазма вызывает заболевания только мочеполовых органов. При острых
респираторных заболеваниях (как это наблюдалось на добровольцах) инкубационный
период обычно колебался от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается
удовлетворительным или хорошим. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Больные жалуются на боли в горле, насморк, иногда кашель, умеренные боли
в мышцах. Слизистые оболочки зева, мягкого неба гиперемированы, несколько
отечны, иногда отмечается зернистость слизистой оболочки зева. Миндалины
умеренно увеличены. Изменения в зеве держатся около 7 дней. У некоторых
больных в процесс вовлекаются гортань, трахея, бронхи. Общее самочувствие
также не нарушается; кратковременно повышается температура тела до 38°С.
Осложнений при этой форме обычно не бывает.
Острая пневмония (синонимы: первичная атипичная пневмония, пневмония,
обусловленная агентом Итона и др.). Инкубационный период обычно около 2
нед. Заболевание вызывается микоплазмой (М. рпеито-nide), но нередко вовлекается
и вторичная бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, гемофильная
палочка и др.). Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры
тела, наблюдается слабость, разбитость, ломящие боли во всем теле, головная
боль, отсутствие аппетита. Температура в большинстве случаев достигает
высоких цифр, субфебрилитет наблюдается редко (около 5%), у 70% больных
температура тела выше 39°С. Лихорадка чаще продолжается от 5 до 10 дней,
хотя у части больных она длится 2 нед и более. Нередко в периоде реконвалесценции
несколько дней сохраняется субфебрильная температура тела.
Наиболее частым признаком поражения органов дыхания является кашель.
Он вначале бывает сухой, затем начинает отделяться слизистая мокрота, очень
редко отмечается примесь крови в мокроте. У больных часто отмечается насморк,
боли и першение в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Несколько
реже отмечается охриплость голоса, одышка. При обследовании отмечаются
физикальные признаки пневмонии в виде укорочения перкуторного звука, выслушиваются
сухие и чаше влажные хрипы, у части больных — шум трения плевры. Пневмония
чаще бывает односторонней (правосторонней), поражаются нижние доли. Рентгенологически
чаще выявляются очаговые изменения.
При осмотре отмечается бледность лица, у отдельных больных цианоз губ,
может быть герпетическая сыпь, иногда появляется экзантема, у части больных
инъекция сосудов склер. Нередко увеличиваются шейные лимфатические узлы.
У части больных в начальном периоде отмечается тошнота, боли в животе,
может быть рвота. В последующем, примерно у 30% больных, выявляется увеличение
печени. Увеличение селезенки бывает редко.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, снижение
АД, в периоде разгара болезни могут быть более выраженные поражения сердечной
мышцы. При рентгенографии в периоде разгара болезни отмечаются интерстициальные
изменения в легких, на фоне которых выявляются небольшие участки инфильтративных
изменений. У отдельных больных с самого начала болезни преобладают паренхиматозные
изменения, обусловленные, вероятно, смешанной мико-плазменно-бактериальной
инфекцией. Инфильтраты могут быть массивными, сливными, иногда формируются
ателектазы. Рентгенологические изменения сохраняются до 3—5 нед. При тяжелых
формах возможна лихорадка неправильного типа с большими суточными размахами,
повышенной потливостью при падении температуры и познабливанием при повышении,
у этих больных лихорадка может затянуться до 30—40 дней. Возможны рецидивы.
При исследовании периферической крови отмечается нормоцитоз или (у
половины больных) умеренный лейкоцитоз 10—15 тыс. в 1 мкл, лейкопения бывает
редко. СОЭ у большинства больных в пределах 20—50 мм/ч. Может быть анэозинофилия
(у 30-40%).
Осложнения могут быть обусловлены как самой микоплазмой, так и присоединившейся
бактериальной инфекцией. Редко наблюдаются гнойные синуситы, плеврит, тромбофлебит.
К крайне редким осложнениям относятся полиневрит, моноартриты, перикардит,
миокардит, гепатит, синдром Стивенсона-Джонсона, гемолитическая анемия,
тромбогеморрагический синдром, отек легкого.
Абактериалъный уретрит. Этиологическая роль микоплазм при негонококковом
уретрите и других заболеваниях мочеполовой системы еще вызывает некоторые
сомнения, так как у больных нередко выявляются и другие инфекционные агенты
(чаще бактериальные). С другой стороны, микоплазмы нередко удается выделить
не только от больных, но и от здоровых лиц. Обнаружение микоплазм не связано
с какими-либо клиническими особенностями течения уретритов и других болезней
мочеполовых органов. В последние годы большое значение придается микоплазмам
в акушерской патологии и внутриутробных поражениях плода. Большое значение
придают находкам микоплазм в тканях лимфатических узлов, костном мозге
больных лейкозами, а также в опухолевых тканях. Однако роль микоплазм в
генезе
лейкозов еще окончательно не выяснена.
Менингеольные формы микоплазмоза при спорадической заболеваемости у
взрослых больных встречаются у 3—5% к общему числу заболевших. Менингиты
с характерной симптоматикой могут протекать как гнойные (с цитозом до 18
000/3) и чаще как серозные (400—600/3), в цереброспинальной жидкости преобладают
лимфоциты. Нормализация ее состава происходит к 25-30 дню болезни.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика
довольно сложна из-за полиморфизма проявлений микоплазмоза. Микоплазмозные
пневмонии отличаются отсутствием выраженного сезонного подъема заболеваемости,
относительно легким течением, умеренной интоксикацией. Однако в отдельных
случаях их трудно отличить от пневмоний другой этиологии. Сложна диагностика
и более редких форм микоплазмоза, поэтому большое значение имеют лабораторные
методы. Выделение микоплазм довольно сложно, так как они растут только
на специальных средах, содержащих много компонентов или на культуре тканей.
В настоящее время хорошо отработана лишь методика обнаружения Т-микоплазм.
При использовании элективной уреазной среды уже через 24—28 ч по изменению
цвета среды (с желтого на красный) можно обнаружить наличие Т-микоплазм.
Для диагностики чаще используют серологические реакции (РСК,
непрямой гемагглютинации, определение холодных агглютининов). Исследуют
парные сыворотки, так как наличие противомикоплазменных антител (в невысоких
титрах) отмечается у 60-80% здоровых лиц. Первую сыворотку берут до 6-го
дня болезни, вторую — спустя 10-14 дней. Диагностическим считается нарастание
титра антител в 4 раза и больше. РТГА является более чувствительной. Холодовые
агглютинины выявляются лишь у половины больных и имеют значительно меньшее
диагностическое значение. РСК и РНГА служат для выявления антител, при
обследовании беременных или больных уретритами она не используется. Следовательно,
положительная РСК с микоплазменным антигеном у беременной не указывает
на инфицированность генитальными микоплаз-мами и не может служить обоснованием
для лечения беременных женщин.
Лечение. Микоплазмы не чувствительны к пенициллину, стрептомицину,
сульфаниламидным препаратам, т.е. к тем лекарственным средствам, которые
обычно используют при лечении острых пневмоний. Микоплазмы чувствительны
к антибиотикам тетрациклиновой группы и эритромицину. При подозрении на
микоплазмозную этиологию пневмоний (или при лабораторном подтверждении
диагноза) взрослым назначают тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день в течение
10—14 суток. Применяют также эритромицин в дозе 0,5 г 3 раза вдень (внутрь)
в течение 10—14 дней.
При тяжелых формах курс лечения можно продлить до 3 нед. Детям младше
8 лет назначают эритромицин в дозе 30—50 мг на 1 кг массы тела в сутки
внутрь в течение 10—14 сут. При обнаружении Т-микоплазмы применяют только
эритромицин. При наслоении вторичной бактериальной инфекции используют
и другие антибиотики в соответствии с видом возбудителя и чувствительностью
его к антибиотикам. При пневмониях показаны, кроме того, оксигенотерапия
через носовые катетеры по 45—60 мин 4 раза в сутки (во время высокой лихорадки),
комплекс витаминов, симптоматические препараты. В периоде выздоровления
— лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. При микоплазмозных
острых респираторных заболеваниях без поражения легких ограничиваются симптоматической
терапией.
Прогноз благоприятный.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия
те же, что и при других острых респираторных заболеваниях. Больных микоплазмозом
необходимо изолировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при
пневмониях — 2—3 нед, при ОРЗ — 5—7 дней). Разрабатываются методы специфической
профилактики. |
