15. ГИПОКАЛЫДИЕМИЯ
 

1. Дайте определение гипокальциемии.
Гипокальциемия - это состояние, при котором содержание сывороточного кальция падает ниже нормальных пределов 8,5-10,5 мг/дл (2,1-2,5 ммоль/л), несмотря на сделанную поправку на сывороточный альбумин, с которым связан кальций. Оценивая содержание кальция, делается поправка на гипоальбуминемию посредством добавления 0,8 мг/дл к концентрации сывороточного кальция на каждый 1,0 г/дл, если количество альбумина ниже 4,0 г/дл. Уточненное содержание сывороточного кальция коррелирует с количеством ионизированного кальция, который является физиологически активной формой сывороточного кальция.

2. Каково нормальное содержание сывороточного кальция?
Приблизительно 50% сывороточного кальция связано с альбумином, другими белками плазмы и родственными анионами, такими как цитрат, лактат и сульфат. Из этого количества 40% кальция связано с протеином и 10-13% - с анионами. Оставшиеся 50% находятся в свободном состоянии, что и составляет нормальное содержание ионизированного кальция порядка 1,0-1,25 ммоль/л.

3. Какие факторы, кроме альбумина, влияют на содержание сывороточного ионизированного кальция?
рН сыворотки влияет на концентрации ионизированного кальция, вызывая уменьшение связывания кальция с альбумином при ацидозе и увеличение связывания при алкалозе. Например, респираторный алкалоз, который наблюдается при гипервентиляции, приводит к снижению содержания сывороточного ионизированного кальция. Сдвиг рН на 0,1 единицы связан с изменением концентрации ионизированного кальция порядка 0,04-0,05 ммоль/л. Повышенные концентрации комплексонов, таких как цитрат, также могут снижать содержание ионизированного кальция, как и гепарин.

4. Как регулируется содержание кальция?
Три гормона поддерживают гомеостаз кальция: паратиреоидный гормон (ПТГ), витамин D и кальцитонин. ПТГ повышает концентрацию кальция в сыворотке тремя способами: (1) стимулирует активность остеокластов в костной ткани; (2) увеличивает конверсию 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) и посредством этого увеличивает кишечную абсорбцию кальция; и (3) увеличивает почечную реабсорбцию кальция. Кальцитриол образуется метаболическим путем, который включает образование витамина D (холекальциферол) в коже в присутствии ультрафиолетового света, превращение холекальциферола в 25-гидроксивитамин D в печени, и в итоге гидроксилирование в наиболее активную форму - 1,25-дигидроксивитамин D в почках. Кальцитонин, который продуцируется С-клетками щитовидной железы, уменьшает уровень сывороточного кальция, подавляя активность остеокластов в кости. Взаимодействие гормонов поддерживает уровни кальция в пределах очень узкого диапазона у здорового человека.

5. Каковы главные причины гипокальциемии?
Этиология гипокальциемии должна рассматриваться с учетом количества сыворо
точного альбумина, секреции ПТГ и наличия или отсутствия гиперфосфатемии.
Многочисленные причины гипокальциемии обусловлены участием большого числа
органов и систем гормональной регуляции в процессе гомеостаза кальция. Вначале к гипокальциемии можно подходить, производя поиск нарушений в одной или более из этих систем. В основном, такими системами являются паращитовидные железы, кости, почки и печень.

6. Какие лабораторные анализы имеют клиническое значение при распознавании причин гипокальциемии?
При исследовании отдельного больного многие причины можно исключить на основе анамнеза и объективного обследования. Нижеследующая таблица обобщает результаты лабораторных исследований при состояниях, для которых они имеют диагностическое значение.

Дифференциальная диагностика лабораторной оценки гипокальциемии

7. Каковы неврологические и психотические симптомы гипокальциемии?
Гипокальциемия может проявляться онемением, ощущением покалывания, мышечными судорогами и подергиваниями. При гипокальциемии также могут развиваться психотические симптомы раздражимости, паранойи, депрессии, психоза и синдром органического поражения головного мозга. Сообщают и о сниженном интеллекте при гипокальциемии. Пациенты могут и не подозревать о симптомах вследствие их постепенного развития и смогут осознать аномалии, только когда самочувствие улучшится в процессе лечения.
Неврологические симптомы могут прогрессировать вплоть до тетании и эпилепти-формных припадков. Эпилептиформные припадки возникают вследствие снижения порога возбудимости, который лежит в основе эпилепсии или "церебральной тетании" (см. ниже), которая не является истинным эпилептическим припадком.
Определение симптомов Хвостека и Труссо целесообразно для выявления гипокальциемии. Симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании молоточком по скуловой дуге. Симптом Труссо - это спазм мышц предплечья, вызванный раздуванием наложенной на плечо манжеты для измерения кровяного давления в течение 3-х минут. Важно отметить, что такая положительная ответная реакция наблюдается у 4-25% здоровых лиц.
Кальцификация базальных ганглиев может развиваться в мелких кровеносных сосудах исследуемой области. Иногда появляются экстрапирамидные симптомы, но обычно симптомы отсутствуют. Следует отметить, что 0,7% производимых в обычном порядке компьютерных томографических сканограмм головного мозга обнаруживают кальцификацию базальных ганглиев.

8. Чем церебральная тетания отличается от истинного эпилептического припадка при гипокалыщемии?
Церебральная тетания является результатом генерализованной тетании без потери сознания, прикусывания языка, недержания мочи или послеприпадочной дезориентации во времени и пространстве. Противосудорожные препараты могут облегчить симптоматику, но, как отмечено выше, они также могут и ухудшить течение гипокальциемии.

9. Каким образом гипокальциемия воздействует на функцию сердца?
Кальций принимает участие в механизме сердечного автоматизма и необходим для сокращения сердечной мышцы. Гипокальциемия приводит к аритмиям и снижению силы сокращения. Это снижение может быть рефрактерным к действию вазопрес-сорных препаратов, особенно тех, которые вовлекают кальций в механизм действия. (3-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, которые уменьшают доступ кальция к внутриклеточным процессам, могут обострять сердечную недостаточность. Интервал Q-T удлиняется при низком содержании кальция в сыворотке и, хотя эта взаимосвязь вариабельна, уровень кальция лучше всего коррелирует с интервалом от зубца Q до максимума зубца Т.

10. Каковы возможные результаты офтальмологического осмотра при гипокальциемии?
При острой и хронической гипокальциемии возможен отек диска зрительного нерва. С нормализацией содержания кальция отек диска зрительного нерва обычно исчезает. Если симптомы продолжают развиваться, или отек диска зрительного нерва не проходит, то нужно исключить опухоль головного мозга и доброкачественную внутричерепную гипертензию. Иногда развивается ретробульбарный неврит с односторонней потерей зрения. Могут встречаться также и катаракты хрусталика при длительной гипокальциемии, но они обычно не увеличиваются в размере, если гипокальциемия устранена.

11. С какими аутоиммунными нарушениями иногда связана гипокальциемия?
В результате аутоиммунной деструкции паращитовидных желез может развиться ги-попаратиреоз. Гипопаратиреоз может сочетаться с недостаточностью коры надпочечников, гонад и щитовидной железы, а также гнездной алопецией, витилиго и хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек. Так как специфические антитела связаны с вышеуказанными органами, то недостаточность надпочечников, половых желез и щитовидной железы классифицируется как аутоиммунный полигландуляр-ный синдром I типа.

12. Гипокальциемия часто встречается на фоне интенсивной терапии. Каковы возможные причины?
Общее количество сывороточного кальция у 70-90% пациентов, получающих интенсивную терапию, снижается по многим причинам. Гипоальбуминемия является главной причиной. Кроме того, назначение анионных нагрузок (цитрата, лактата, оксалата, бикарбоната, фосфата, этилендиаминтетрауксусной кислоты и контрастного вещества) может снизить содержание ионизированного кальция путем его комплексирования, как указывалось выше. Также считают, что недостаточность паращитовидных желез и снижение синтеза витамина D играют определенную роль. Часто этому способствуют состояния, связанные с основным заболеванием, и нарушение питания. Более того, быстрое переливание крови с ионами цитрата в качестве консерванта и анти-коагулянтная терапия могут временно снизить концентрацию ионизированного кальция на 14-40%.

13. Гиперкальциемию нередко отмечают у больных раком. Какие состояния могут привести к гипокальциемии в этой группе больных?
Синдром распада опухоли с гиперфосфатемией связан с гипокальциемией из-за образования внутрисосудистых и тканевых комплексов кальция с фосфатом. Многочисленные химиотерапевтические средства, такие как винкристин/преднизон-16 (VP-16) и антибиотики, в том числе амфотерицин В и аминогликозиды, могут вызывать гипомагниемию, которая приводит к гипокальциемии. Гипомагниемия нарушает гомеостаз кальция, снижая секрецию ПТГ и вызывая резистентность к ПТГ в скелетной ткани. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе и облучение шеи могут вызывать временный или стабильный гиперпаратиреоз. Медуллярная карцинома щитовидной железы и феохромоцитома могут секретировать кальцитонин и в редких случаях вызывают гипокальциемию.

14. Какие лекарственные препараты могут вызвать гипокальциемию?
Фенобарбитал, дифенгидрамин и глютетимид активируют метаболизм 25-гидрокси-витамина D в печени и могут вызвать гипокальциемию. Действие аминогликозидов, диуретиков (фуросемид), химиотерапевтических средств, которые вызывают потерю магния через почки, и слабительные или клизмы, которые создают большую фосфатную нагрузку, также могут быть связаны с гипокальциемией.

15. Какой метаболит витамина D лучше всего отражает общие запасы витамина D в организме: 25-гидроксивитамин D или 1,25-дигидроксивитамин D?
Уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови лучше всего отражает общие запасы витамина D в организме потому, что превращение в 1,25-дигидроксивитамин D жестко контролируется. Уровень 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови поддерживается даже при значительном истощении запасов витамина D.

16. Как лечат гипокальциемию?
Гипокальциемия, если нет симптомов, требует дополнительного приема кальция внутрь и витамина D для поддержания концентрации сывороточного кальция в пределах 7,5-8,5 мг/дл. Когда содержание кальция в сыворотке резко падает до уровня, при котором у больного появляются симптомы заболевания, то рекомендуют дополнительное внутривенное введение кальциевых препаратов. Доза кальция зависит от величины атомарного кальция, поставляемого в данном препарате. Приблизительно 90 мг элементарного кальция дают внутривенно однократно при оказании неотложной помощи в случае гипокальциемии с последующим вливанием 0,5-2,0 мг/кг/час.

Содержание атомарного кальция в обычно используемых препаратах

17. Как лечение гипопаратиреоза отличается от лечения других причин гипо-кальциемии?
Понижение уровня ПТГ приводит в результате к уменьшению превращения 25-ди-гидроксивитамина D и, таким образом, снижает кишечную абсорбцию кальция. Для того, чтобы преодолеть это нарушение, больному нужно давать или очень большие дозы витамина D, или физиологические дозы 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриол).