16. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
 

1. Дайте определение гиперкальциурии, нефролитиаза, почечных камней и
нефрокальциноза.
Гиперкальциурия - это выделение с мочой > 300 мг/день кальция у мужчин и > 250 мг/день у женщин. Более точное определение - выделение кальция с мочой в количестве > 4 мг/кг идеального веса тела в день у любого пола. Почечнокаменная болезнь, уролитиаз и нефролитиаз - это термины-синонимы, которые определяют клинический синдром образования и перемещения камней в мочесобирающей системе почек. Почечные камни (конкременты) представляют собой необычно твердые, нерастворимые вещества, которые образуются в системе прямых мочевых канальцев почек. Нефрокальциноз - это отложение солей кальция в паренхиме почек.

2. Кто подвержен повышенному риску развития почечных камней?
От 2 до 4% населения Соединенных Штатов Америки подвержены повышенному риску развития одного камня, и у 50-60% отмечаются рецидивы в течение 5-10 лет. Чаше всего камни встречаются в возрасте от 18 до 45 лет и в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин; этот разрыв между мужчинами и женщинами в последние годы сократился. Причина роста почечных камней у женщин неясна. Она может отражать изменения в питании (повышенное потребление кальция и белка), физическую нагрузку (дегидратация) или другие причины. Любой человек с семейным анамнезом почечных камней также подвержен повышенному риску, как и люди с аутосомно-доминантным поликистозом почек и ювениль-ным нефронофтизом. У других лиц, подверженных повышенному риску, отмечают диурез > 2 л/день, потребление натрия с пищей < 2 г в день, гиперкальциурию, гипероксалурию, повышенное выведение мочевой кислоты с мочой, гипоцитратурию, ги-помагниурию, низкое потребление кальция и высокое потребление белка.

Рис. 2.8 Частота почечных камней

3. Каковы состав и приблизительная частота встречаемости большинства почечных камней?
Существует шесть основных типов почечных камней: смешанный оксалат и фосфат кальция (41%), оксалат кальция (27%), фосфат кальция (7%), фосфат магния и аммония (15%), мочевая кислота (7%) и цистин (2%). В редких случаях почечные камни могут образоваться из ксантина. Триамтерен может служить в качестве ядра для образования камней.

4. Каковы основные причины нефролитиаза?
Наиболее распространенные причины нефролитиаза связаны с идиопатической ги-перкальциурией. Они включают абсорбирующую гиперкальциурию I типа, II типа и III типа (потеря фосфатов через почки) и почечную гиперкальциурию. Другими причинами могут быть первичный гиперпаратиреоз, гипероксалурический кальциевый нефролитиаз, гиперурикозурический кальциевый нефролитиаз, гипоцитратури-ческий кальциевый нефролитиаз, гипомагниеурический кальциевый нефролитиаз, камни, связанные с инфекциями, предрасположенность к подагре и цистинурия. Больные с идиопатическим нефролитиазом составляют 10-20% больных с камнями, и у них нет видимой причины заболевания после стандартного обследования.

5. Какие состояния связаны с почечнокаменной болезнью и гаперкальциурией?
На долю кальциевых камней приходится 70-80% частоты всех почечных камней. Примерно у 40-50% больных с кальциевыми камнями наблюдается гиперкальциурия. У большинства из этих больных (40%) отмечают идиопатическую гиперкальциурию. Приблизительно у 5% - первичный гиперпаратиреоз и у 3% - почечно-канальцевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потребление витамина D с пищей, избыточное потребление кальция и щелочей, саркоидоз, синдром Кушинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и иммобилизацию.

6. Каковы наиболее важные причины кальциевого нефролитиаза с нормальным выделением кальция с мочой?
Наиболее важными и самыми распространенными причинами кальциевого нефролитиаза с нормальной экскрецией кальция с мочой являются гипоцитратурия (50%), гиперурикозурия (25%), гипероксалурия (10%) и мочевой стаз (5%).

7. Опишите процесс почечного камнеобразования.
Вначале происходит образование кристаллов в моче или преципитация умеренно растворимых солей и кислот. Затем следует образование ядра, по мере того, как зарождающиеся кристаллы и ионы матрикса мочевых путей образуют устойчивую основу для увеличения кристаллов за счет роста и агрегации. Как только кристаллы становятся достаточно большими, они задерживаются в узкой части мочевых собирательных трубочек. Застрявшие частицы служат в качестве ядра или центра для дальнейшего роста и развития камня. Обычно камни возникают в почечных сосочках. Сформировавшийся камень может отделиться, перемещаться дистально и вызвать обструкцию. Обычными местами обструкции являются место перехода почечной лоханки в мочеточник, середина мочеточника и мочеточниково-пузырное соустье.

8. Какие патофизиологические факторы влияют на образование камней в почках?
Камни в почках не образуются без нарушения количественного или качественного равновесия предшествующих образованию камней компонентов, ингибиторов или активаторов. К таким нарушениям приводит наследственная или приобретенная патология. Главными патогенетическими факторами камнеобразования являются перенасыщение предшествующими компонентами, соответствующие физикохимические состояния, дефицит ингибиторов камнеобразования и, возможно, избыток активаторов этого процесса. Пусковым моментом кристаллизации является избыточное насыщение такими минеральными предшественниками, как оксалат кальция. Последние исследования показали, что кристаллы оксалата кальция связываются с анионами, гликопротеинами, содержащими сиаловую кислоту на апикальной поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев, что способствует их дальнейшему росту. К известным ингибиторам камнеобразования относятся цитрат, нефрокальцин, гли-козаминогликаны и уропонтин; все они препятствуют эпителиальной адгезии и поглощению кристаллов оксалата кальция. Это может быть одной из причин, почему ингибиторы препятствуют камнеобразованию.
Прочими факторами, способствующими камнеобразованию, являются уростаз (медуллярная губчатая почка), снижение скорости тока мочи (обструкция), увеличение содержания аммония в моче (инфекция), дегидратация (концентрированная моча), повышение кислотности мочи (канальцевый ацидоз). Почечный канальцевый ацидоз способствует камнеобразованию, вследствие гиперкальциурии, гипоцитратурии и ощелачивания мочи.

9. Каковы основные химические предшественники почечных камней?
Относительно высокие концентрации растворенных солей и кислот в основном определяют кристаллурию и камнеобразование. Оксалат кальция является самым распространенным и сверхнасыщенным в нормальной моче, в 4-5 раз превышая свою растворимость. Другими предшественниками являются фосфат кальция (гидрокси-апатит) и моногидрат фосфата кальция. Мочевая кислота, цистин, фосфат магния и аммония и мукопротеин - это ненасыщенные предшественники камней. Лекарственные препараты, такие как аскорбиновая кислота (превращение в оксалат) и три-амтерен (ядро для камнеобразования), также могут способствовать образованию почечных камней.

10. Перечислите основные ингибиторы почечного камнеобразования. Опишите, как они действуют.
Ингибиторами являются мочевой цитрат, пирофосфат, нефрокальцин, магний, гли-козаминогликаны, белок Тамма-Хорсфалля и уропонтин. Большинство ингибиторов связывает предшественники кристаллов, таким образом улучшая растворимость, и уменьшают преципитацию, образование ядер, рост кристаллов или агрегацию.

11. Что представляет собой нефрокальцин? Какую роль он играет в образовании почечных камней?
Нефрокальцин является анионным белком, который образуется в проксимальных почечных канальцах и петле Генле. В норме он тормозит образование ядра, рост кристаллов и фазы агрегации при камнеобразовании. Однако нефрокальцин, выделенный от многих больных с почечными камнями, имеет нарушенную структуру и функцию, и его обнаруживают в ядре многих кальциевых камней. Таким образом, нефрокальцин может играть двойственную роль в камнеобразовании. Обычно он действует как ингибитор камнеобразования. Если его структура аномальна, то он может действовать как фактор, способствующий связыванию кальция и образованию ядра для кристаллизации.

12. Какие факторы способствуют образованию почечных камней?
Факторы, способствующие образованию камней в почках, охарактеризованы плохо, но считают, что это, главным образом, мочевые мукопротеины и гликозаминоглика-ны. При определенных условиях эти активирующие факторы способствуют образованию камней в почках.

13. Изложите кратко основные факторы, определяющие уровень кальция в сыворотке.
В сыворотке 40% кальция связано с протеином, 10% - в виде комплексов и 50% - ионов. Существует три источника сывороточного кальция - кишечная абсорбция, костная резорбция и почечная реабсорбция. Кишечная абсорбция кальция представляет собой непостоянную часть его потребления с пищей (15-70%); почечная реабсорбция кальция - это изменяющаяся часть фильтруемой нагрузки (99-99,5%). Чистое избыточное выделение кальция из кости варьирует в зависимости от изменений в кишечнике и почках. При нормальных физиологических условиях приток кальция к кости и его отток из нее одинаков. Паратиреоидный гормон (ПТГ) и витамин D регулируют нормальное перемещение кальция в костях, желудочно-кишечном тракте и почках.

Рис. 2.9 Нормальный обмен кальция

14. Что происходит с кальцием в почках?
Ионизированная и комплексированная часть сывороточного кальция поддаются фильтрации. Таким образом, около 60% сывороточного кальция фильтруется клубочками. Почки реабсорбируют 87-98% профильтрованного кальция. Реабсорбция кальция происходит пассивно во всем нефроне. Проксимальные извитые канальцы (ПИК) реабсорбируют 60%; петля Генле - 30%; дистальная часть нефрона - около 10%. В ПИК кальций пассивно реабсорбируется с водой и другими растворенными веществами. В петле Генле и дистальной части нефрона пассивная реабсорбция кальция зависит от благоприятных электрохимических градиентов, связанных с активным транспортом Na+, K+ и хлорида. В петле Генле транспорт Na+-K+-2Cl- образует положительную разницу потенциалов, которая усиливает транспорт кальция. Поэтому замедление транспорта Na+-K+-2Cl- с помощью фуросемида подавляет перемещение кальция и увеличивает выведение его с, мочой. С другой стороны, ингиби-рование транспорта Na+ тиазидами в дистальной части извитых почечных канальцев меняет электрический потенциал клетки, ее внутренняя часть приобретает отрицательный заряд, что увеличивает поступление кальция (реабсорбция), ПТГ также может нарушить поступление натрия в дистальную часть нефрона и усилить абсорбцию кальция посредством увеличения активности кальциевых каналов.

15. Рассчитайте фильтруемую и выделяемую через почки нагрузку кальция на день.
В норме концентрация кальция в сыворотке составляет 10 мг/дл. Почка фильтрует комплексированный и свободный кальций, который составляет 60% от общего его количества, или 6 мг/дл. Нормальная скорость гломерулярной фильтрации (СГФ) = 120 мл/мин. Таким образом, фильтруемая нагрузка кальция 6 мг/100 мл х 120 мл/мин х 1440 мин/день = 10 368 мг/день. Так как почки реаб-сорбируют 98% профильтрованного кальция, то только 2% выделяется с мочой. Таким образом, в норме почки выделяют около 200 мг кальция ежедневно. Расчет таков:

10 368 мг/день х 0,02 = 207 мг/день.

Если выделяется до 5% кальция, то количество его в моче увеличивается до 500 мг/день.

16. Каким образом содержание кальция в сыворотке и натрия в рационе влияют на гиперкальциурию?
Нормальные механизмы гомеостаза кальция предотвращают гиперкальциемию путем увеличения экскреции кальция с мочой. Таким образом, любое не связанное с почками повышение концентрации кальция в сыворотке вызывает увеличение фильтрации кальция и повышенное его выведение с мочой. Увеличение поступления натрия в петлю Генле и дистальные канальцы также приводит к увеличению экскреции кальция с мочой. У здоровых людей экскреция кальция с мочой возрастает на 1 ммоль/день (40 мг/день) на каждые 100 ммоль/день (100 мЭкв/день) повышения экскреции натрия. Таким образом, показатель экскреции Ca++/Na+ составляет около 40 мг/100 мЭкв. При образовании гиперкальциурических камней показатель экскреции Ca++/Na+ повышается до 2 ммоль/100 ммоль или 80 мг/100 мЭкв. При стабилизации состояния поступление натрия с пищей эквивалентно его выведению. Таким образом, увеличение натрия до 100 мЭкв (2300 мг) ведет к увеличению экскреции кальция с мочой до 80 мг. Увеличение потребления натрия приводит к увеличению объема, увеличению СКФ, снижению реабсорбции натрия, кальция и воды в про-ксимальных канальцах, к увеличению поступления в дистальные канальцы и экскреции. Увеличение поступления в дистальные отделы также приводит к снижению реабсорбции кальция а петле Генле. Таким образом, ограничение в питании соли имеет важное значение для снижения экскреции кальция с мочой.

17. Какова патофизиология идиопатической гиперкальциурии?
Идиопатическая гиперкальциурия (ИГ) является гетерогенным нарушением, связанным с повышенным выведением кальция с мочой при кишечной гиперабсорбции (абсорбтивная гиперкальциурия) или сниженной реабсорбции кальция в почечных канальцах (потеря через почки). Абсорбтивная гиперкальциурия возможна при первичной кишечной аномалии с гиперабсорбцией из-за повышенной реактивности кишки на кальцитриол или повышенного содержания кальцитриола. Повышение концентрации кальцитриола может быть причиной потери фосфатов через почки, что в последующем вызовет их потерю с мочой, уменьшение содержания Р3+ в сыворотке, повышенную продукцию кальцитриола, усиление кишечной абсорбции кальция, повышенную концентрацию кальция в сыворотке и гиперкальциурию. Первичная потеря кальция через почки нарушает его реабсорбцию в канальцах и также может вызвать гиперкальциурию. ИГ может быть наследственной и встречается у 30-50% людей с кальциевыми камнями. В вопросе 28 приведена дифференциальная диагностика разных форм ИГ.

18. Каковы причины гипероксалурии? Почему она важна при нефролитиазе?
В норме 14% выделяемых с мочой оксалатов поступает при всасывании пищи. Остальная часть образуется в равных количествах вследствие метаболизма глиоксалата и аскорбиновой кислоты. Наследственная гипероксалурия является редким аутосом-но-рецессивным дефектом, проявляющимся повышенным окислением глиоксилата в оксалат. Однако кишечная гипероксалурия более важна с клинической точки зрения. В кишечнике свободный кальций в норме связывает оксалаты и предотвращает их абсорбцию. Заболевание тонкой кишки может вызвать нарушение всасывания жиров. Избыточное количество жира в кишечнике связывает кальций; таким образом, он больше не способен связывать оксалаты. Оксалаты затем абсорбируются в ободочной кишке. Недавно отмеченная связь между диетами, не содержащими кальций, и повторным образованием кальциевых камней объясняется предполагаемым увеличением всасывания оксалатов. Избыточное потребление оксалатов с пищей также приводит к гипероксалурии. Несмотря на то, что прием этиленгликоля и ме-токсифлурановый наркоз увеличивают экскрецию оксалатных кристаллов с мочой, нет документально подтвержденных связей с образованием оксалатных камней. Аскорбиновая кислота в дозах > 2 г в день может способствовать образованию оксалатных камней. Так как гипероксалурия вызывает перенасыщение оксалатами кальция сильнее, чем кальций, то возникает мощный стимул образования оксалатных камней. В норме с мочой выделяется меньше 45 мг/день оксалатов.

19. Каким образом гиперурикозурия способствует образованию почечных камней?
Приблизительно 25% больных с кальциевыми камнями отмечают гиперурикозурию, и у 25% больных симптоматической узелковой подагрой образуются мочекислые камни. Избыточное количество мочевой кислоты в моче перенасыщает мочу, способствует кристаллизации и формирует камни мочевой кислоты. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты могут образовывать ядро или центр для отложения фосфатов и оксалата кальция, что способствует повышенному образованию кальциевых камней. Тем не менее, у большинства больных с мочекислыми камнями нет подагры, гиперурикемии или гиперурикозурии. У всех больных с мочекислыми камнями реакция мочи кислая.

20. Каким образом рН мочи связано с камнеобразованием?
Поскольку мочевая кислота имеет рН 5,5, то моча с кислой реакцией смещает равновесие таким образом, что концентрации мочевой кислоты оказываются большими, чем концентрации урата натрия. Уравнение Хендерсона-Хассельбалха для мочевой кислоты и урата натрия выглядит следующим образом:

рН - 5,5 + log ([урат] / [мочевая кислота])

рН мочи 6,5 на 1,ОрН больше рКа мочевой кислоты. Для достижения такого значения рН только 10% мочи должно быть представлено мочевой кислотой, а 90% - уратом натрия. Поскольку мочевая кислота в 100 раз менее растворима, чем ураты, то вполне вероятно, что камни образуются в кислой моче. Это равновесие является настолько важным, что камни мочевой кислоты фактически никогда не встречаются при рН мочи более 5,5. Цистиновые камни также более характерны для кислой мочи, в то время, как фосфат кальция образуется в щелочной среде, а камни из оксалата кальция могут формироваться в любой среде.

21. Что является причиной низкого содержания цитрата в моче?
Идиопатическая гипоцитратурия является первичной, но не единственной причиной гипоцитратурии. Вторичные причины низкого содержания цитрата более распространены и включают метаболический ацидоз, гипокалиемию, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, дефицит магния, почечно-кальциевый ацидоз и диарею. Цитрат свободно фильтруется клубочками почек, и 75% его реабсорбируется проксимальными извитыми канальцами. Экскреция цитрата небольшая. Большинство вторичных причин приводит к уменьшению выделения цитрата с мочой путем усиления реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Диарея вызывает прямую потерю цитрата и магния через желудочно-кишечный тракт.

22. Какова роль диеты в образовании почечных камней?
Высокое потребление белка с пищей средним американцем (1-1,5 г/кг в день) может увеличить как содержание сульфатов, так и мочевой кислоты в моче. Концентрации сульфатов и мочевой кислоты способны действовать как кофакторы образования ок-салатных камней. Сульфаты обеспечивают кислотную нагрузку, ацидоз уменьшает содержание цитрата в моче. Высокое потребление кальция, рекомендуемое для предупреждения или лечения остеопороза, может привести к гиперкальциурии или, по меньшей мере, к более высоким концентрациям кальция в моче. Высокое содержание оксалатов в пище усиливает кристаллурию оксалатов кальция. Распространенные виды пищи, богатые оксалатами, включают морковь, овощную зеленую фасоль, шпинат, помидоры, сладкий картофель, корень ревеня, клубнику, грейпфрут, апельсины, проросшую пшеницу, какао, клюквенный сок, сок малины, чай и жареный кофе.

Продукты, содержащие большое количество оксалатов

Заимствовано из "Почечные заболевания и нарушения". Nelson JK, Moxness KE, Jensen МО, Gastineau CF: Mayo Clinic Diet Manual, 7th ed. St. Louis, Mosby, 1994.

23. Какие симптомы и признаки почечных камней отмечают больные?
Почечные камни могут быть бессимптомными и обнаруживаются как случайная находка на рентгенограмме. Они также могут давать знать о себе тупой болью в боку сзади. Однако классическим симптомом почечных камней является мучительная и периодическая боль. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра. Наблюдаются рвота, тошнота, потоотделение и общая слабость. Интенсивная боль может продолжаться несколько часов, за ней следует тупая боль в боку. Пациент с почечной коликой выглядит тяжело больным и беспокойным, поворачивается с боку на бок, пытаясь облегчить боль. Иногда наблюдаются лихорадка, озноб и гематурия. Объективное обследование позволяет обнаружить болезненность и рефлекторное напряжение соответствующей поясничной области. Глубокая пальпация усиливает дискомфорт больного, но болезненность при внезапном ослаблении давления отсутствует. Возможна инфекция мочевых путей. Обструкция мочевыводящих путей, если она есть, обычно односторонняя. Клинические данные, свидетельствующие о почечной недостаточности, как правило, отсутствуют.

24. Кратко изложите общие диагностические подходы к больному с почечными камнями.
Анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни и семейный анамнез дают ключи к диагностике. Лекарственный анамнез должен включать сбор сведений о приеме триамтерена и витаминов А, С и D. Анамнез режима питания должен уточнить источники избыточного поступления кальция, соли, оксалатов, мочевой кислоты и белка. При анализе мочи следует измерить рН, определить наличие гематурии, бак-териурии и кристаллурии. "Кислая" моча предполагает образование цистиновых или мочекислых камней. Повторные инфекции и щелочная моча указывают на возможность камней, состоящих из фосфата магния с аммонием. У всех больных с камнями следует сделать рентгенограммы почек, мочеточников и мочевого пузыря. Необходима внутривенная пиелография больным с симптомами заболевания, у которых камень не вышел, и у больных с отошедшим камнем, но сохраненными симптомами, гематурией или множественными камнями, обнаруженными на рентгенограмме почек, мочеточников и мочевого пузыря. Внутривенной пиелографией определяется локализация камня в мочевых путях. Прежде чем провести пиелографию, убедитесь в том, что у больного нормальное содержание креатинина в сыворотке и нет аллергии к рентгеноконтрастным веществам. Ультразвуковая эхография менее информативна потому, что не выявляет деталей анатомической локализации камней. Единственным способом, позволяющим поставить окончательный диагноз, является кристаллографический анализ камня. Больной должен процеживать всю мочу и сохранить камень, если он отошел. Если больной не испытывает боли, и размер камня менее 5 мм, то вполне приемлемо тщательное последующее врачебное наблюдение в течение нескольких месяцев. 90% камней размером менее 5 мм спонтанно отходят с мочой. Если у больного сохраняются симптомы, и камень более 1 см, или наблюдается явная обструкция, то следует проконсультироваться с урологом. Маловероятно, чтобы камень диаметром 1 см отошел самостоятельно. Помимо внутривенной пиелограммы, больным с микро- и макрогематурией необходимы консультация уролога и цистоскопия. Приводимые ниже вопросы посвящены дополнительному лабораторному и рентгенологическому обследованию.

25. Каково клиническое значение анализа мочи у больных с почечными камнями?
У большинства пациентов с почечными камнями отмечается макро- или микрогема-турия. В остальном анализ мочи обычно нормальный. В норме в свежевыделенной моче кристаллы отсутствуют. Обилие кристаллов при микроскопии свежевыделенной теплой мочи указывает на вероятность диагноза. Однако обычно перед исследованием мочу охлаждают, и кристаллы могут образовываться со временем при охлаждении и в нормальной моче. Поэтому в большинстве случаев кристаллурия имеет небольшое клиническое значение. Исключение представляют цистиновые камни, которые являются диагностическим признаком цистинурии. Постоянно "кислая" моча (рН ниже 5,5-5,0) свидетельствует о возможности наличия камней мочевой кислоты или цистиновых камней. Мочекислые почечные камни никогда не образуются, если рН мочи не свидетельствует о кислой реакции. Постоянно щелочная моча (рН выше 7,5-8) и повторные инфекции мочевых путей убедительно свидетельствуют о маг-ний-аммониево-фосфатных камнях. Магний-аммониево-фосфатные камни никогда не образуются, если моча не щелочная. Больной с помощью индикаторной бумажки с нитразином может проследить за ответной реакцией на терапию. Однако для диагноза важно точное определение рН мочи с помощью рН-метра. Для точною измерения рН больной должен собрать мочу в охлажденный контейнер, плотно закрыть его и держать на льду. рН мочи следует измерять рН-метром не позже 24 часов. Хранить собранную мочу под слоем масла не обязательно.

26. Каковы характеристики кристаллов мочи, наблюдаемых у больных с почечными камнями?
Кристаллы моногидрата оксалата кальция овальной формы и напоминают эритроциты. Кристаллы дигидрата оксалата кальция пирамидной формы и имеют вид конверта. Кристаллы фосфата кальция слишком малы для обнаружения в обычном световом микроскопе и подобны аморфным осколкам. Кристаллы мочевой кислоты также обычно напоминают аморфные осколки, но они имеют характерный желто-коричневый цвет. Несколько реже дигидраты мочевой кислоты могут быть ромбовидной формы или напоминать шестигранные ромбы на колоде карт. В нормальной моче можно обнаружить любой из этих кристаллов; их наличие не является диагностическим признаком болезни. Однако цистиновые кристаллы всегда означают цис-тинурию. Цистиновые кристаллы - плоские шестиугольные пластинки, подобные бензольным кольцам. В отличие от них кольца цистиновых кристаллов могут иметь равные или неравные грани. Кристаллы фосфата аммония с магнием представляют собой прямоугольные призмы, напоминая "крышки гроба".

27. Какие рентгенологические исследования следует применить при обследовании больных с почечными камнями?
Рентгенограммы почек, мочеточников и мочевого пузыря выявляют кальциевые камни, но без дифференциации их типов. Рентгенограммы почек, мочеточников и мочевого пузыря в сочетании с томограммами или использованием цифровых методов изображения почек, мочеточников и мочевого пузыря лучше определяют локализацию почечных камней и их идентификацию. Оксалатные камни обычно маленькие, плотные с четкими границами. Цистиновые камни слабо видны, мягкие и восковидные. Струвитные камни (из фосфата магния и аммония) - неправильной формы и плотные. Мочекислые камни прозрачны в рентгеновских лучах и не видны на рентгенограммах почек, мочеточников и мочевого пузыря. Внутривенная пиелография поможет выявить локализацию камней в мочевых путях, степень обструкции и функцию почек. При необходимости во время беременности можно произвести ограниченную внутривенную пиелографию (снимок почек, мочеточников и мочевого пузыря) + снимок спустя 10 мин после введения контраста. Рентгенопрозрачная обструкция, обнаруживаемая на пиелограмме, предполагает наличие мочекислого камня. Однако может потребоваться неконтрастная компьютерная томографическая сканограмма для того, чтобы исключить злокачественную опухоль эпителия мочевых путей. При исследовании почечных камней ультразвуковая эхо-графия имеет меньшую диагностическую ценность. Ультразвук может определить обструкцию и дать информацию о размере и расположении более крупных камней.

28. Как проводится дифференциация разных форм идиопатической гиперкаль-циурии?
Идиопатическая гиперкальциурия включает четыре основных синдрома: абсорбционную гиперкальциурию (АГ) I, II и III типов и почечную гиперкальциурию (ПГ). Они имеют следующие характерные особенности.

Идиопатическая гиперкальциурия

* СГФ - скорость гломерулярной фильтрации.

Уровень фосфора в сыворотке низкий при АГIII типа в связи с первичной потерей фосфатов через почки. Концентрация интактного ПТГ при почечной гиперкаль-циурии высокая потому, что первичное нарушение состоит в снижении реабсорб-ции кальция, которое вызывает относительную гипокальциемию и стимулирует секрецию ПТГ. У всех больных (см. табл.) имеются повышенная суточная экскреция кальция с мочой при содержании в диете 1 г кальция и высокое соотношение кальция и креатинина в моче (Са/Cr) после 1-граммовой нагрузки кальцием. При АГ II содержание кальция в суточной моче нормальное, как и у больных, находящихся на диете с ограничением кальция (400 мг в день), потому что абсорбционный избыток не столь значительный. Тем не менее, количество кальция в суточной моче при ограничении потребления кальция при АГ I типа, АГ III типа и ПГ остаются высокими. При АГ I типа оно повышено из-за заметного увеличения абсорбции кальция, при АГ III типа, так как гипофосфатемия уменьшает реабсорбцию кальция в почечных канальцах, и при ПГ потому, что снижение реабсорбции в почечных канальцах является первичным нарушением. Содержание фосфора в сыворотке крови является низким (< 2,5 мг/дл) при включении фосфора в диету из расчета 800 мг в день. Высокая концентрация кальция в суточной моче составляет > 4 мг/кг идеальной массы тела. Нормальная суточная экскреция кальция с мочой при ограничении кальция в пище до 400 мг в день составляет менее 200 мг/день. Концентрация кальция в моче натощак в норме < 0,11 мг на 100 мл СГФ. Нормальное соотношение кальция и креатинина в моче меньше 0,20 после приема внутрь 1 г кальция в качестве нагрузки. Иногда вышеприведенные показатели исследования варьируют у одного и того же больного, происходит как бы наложение друг на друга в различных категориях, но это не может изменить уже начатого лечения. По этим причинам большинство клиницистов не дифференцируют разные формы идиопатической гиперкальциурии. Тем не менее, осложненная почечнокаменная болезнь, вероятно, требует вышеприведенного тщательного обследования.

29. Подберите лекарственные препараты, применяемые для лечения, в соответствии с состоянием, способствующим камнеобразованию.

Медикаментозное лечение почечных камней

Примечание: дозировки приведены в приблизительных пределах и не являются абсолютными рекомендациями. Каждый препарат должен назначаться в соответствии с переносимостью пациента. Использованием наименьших дозировок можно добиться желаемого эффекта и избежать побочных эффектов. Всегда следует использовать лекарственную терапию в сочетаний с соответствующей диетой и потреблением жидкости. Цитрат калия лучше переносится в низких дозах трижды в день. Однако, двукратное применение может быть более удобным для больного. Цитрат калия часто применяется для коррекции гипокалиемии, индуцированной тиазидными диуретиками и ги-поцитратурии. См. также вопр. 34

30. Какое лечение является подходящим для всех больных с почечными камнями?
Прием жидкости следует увеличить для повышения диуреза до 2-3 л в день, а количество натрия в пищевом рационе ограничить до 2 г в день. Пищевой белок необходимо ограничить до 0,8-1 г/кг идеальной массы тела в день. Пациенту следует избегать излишнего приема пищи с высоким содержанием оксалатов. Подумайте, прежде чем начать лечение. Не начинайте медикаментозное лечение до тех пор, пока нет уверенности или весомого предположения, что лекарственный препарат улучшит или исправит механизм, лежащий в основе болезни.

ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ

31. Какие больные с кальциевыми камнями в почках нуждаются в тщательном исследовании метаболизма?
То, что пациенты с цистиновыми или мочекислыми камнями нуждаются в обследовании, почти не вызывает споров. Тем не менее, больные с кальциевыми камнями обычно реагируют на лечение тиазидами. Если имеется гипокалиемия, то цитрат калия положительно воздействует на гипокалиемию и гипоцитратурию, вызванную тиазидами. Таким образом, некоторые эксперты предлагают лечить любого больного с кальциевыми камнями, который требует медикаментозного лечения, одним или обоими лекарственными препаратами. Лечение по поводу почечнокаменной болезни проводится на протяжении всей жизни. Тиазиды могут вызвать гипонатриемию, гипокалиемию, гипоцитратурию, дегидратацию, гиперурикемию, подагру, гиперглике-мпю, аллергические реакции и другие побочные явления. Более того, у больных возможны комбинированные нарушения, которые возникают, если не будет проведено, но меньшей мере, ограниченное исследование метаболизма. Альтернативный подход состоит в том, чтобы провести основное обследование всех больных с камнями почек, прежде чем начать пожизненную терапию. Обследование может облегчить выбор лекарственных средств с выявлением нескольких нарушений, способствующих кам-необразованию.

32. Какое первичное обследование является наилучшим для лиц, страдающих почечнокаменной болезнью?
Вначале необходимо придерживаться подхода, изложенного в вопросе 24. Первоначальный подход к обследованию больного варьирует, начиная с отказа от какого-либо обследования до проведения нескольких тестов. В отношении больного с наличием симптомов или нуждающегося в медикаментозном лечении мы считаем рациональным следующий алгоритм. Назначьте биохимический анализ крови: определение в крови Na+, К"1", С1~, СС>2, азота мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, фосфора, альбумина, магния и мочевой кислоты. Проведение этого исследования плюс анализ суточной мочи на креатинин, Na+, K+, С1~, кальций, фосфор, магний, оксалат и цитрат помогут провести скрининг большинства причин нефролитиаза. Эти тесты могут документально подтвердить основные исходные нарушения, вызывающие образование почечных камней, а терапия - изменить такие величины. Некоторые лаборатории требуют подкисления мочи при определении оксалата и цитрата. Таким образом, больной должен собирать суточную мочу, по меньшей мере, дважды. Некоторым специалистам бывает достаточно и одного сбора мочи; другие считают необходимым исследовать три образца мочи. Некоторые врачи-лаборанты не подкисляют мочу. Так как пища и другие факторы могут вызвать изменение результатов, то большинство специалистов предлагают производить сбор мочи 2-3 раза, прежде чем начать длительное лечение больного.

33. Как следует обследовать больных с осложненными почечными камнями?
Некоторые специалисты в области почечнокаменной болезни у любого больного проводят вначале нижеследующие тесты; другие ограничиваются только несколькими из них; третьи вообще не проводят никаких анализов. Дальнейшее обследование зависит от тяжести почечнокаменной болезни и ответной реакции на первоначальную терапию. Следует провести специальное обследование, если у больного тяжелые рецидивы почечнокаменной болезни, а первоначальное медикаментозное лечение оказалось безуспешным. Такие исследования включают повторение предыдущих анализов и определение содержания интактного ПТГ, 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке и сульфатов и мочевины в суточной моче. Если диагноз остается под сомнением, то проводится специальное исследование мочи. После ночного голодания следует определить натощак количество кальция и креатинина в сыворотке крови и кальция и креатинина в 2-х часовой моче. Вслед за этим необходимо исследовать 4-х часовую мочу на содержание кальция и креатинина после приема внутрь 1 г свободного кальция. По этим данным можно вычислить содержание кальция в моче натощак в мг/дл СГФ (в норме < 0,11), а абсорбцию кальция определить, рассчитав соотношения каль-ция/креатинина в моче (мг/кг) (в норме < 0,20). Эти измерения могут прояснить причину гиперкальциурии.

34. Какие ошибки возможны в лечении больных почечнокаменной болезнью?
Для увеличения растворимости твердых веществ при лечении мочекислых и цисти-новых камней рекомендуется подщелачивание мочи. Однако использование бикарбоната натрия усиливает экскрецию натрия, а значит, и кальция. Повышенное содержание кальция и щелочей может увеличить образование кальциевых камней. Цитрат калия является лучшим подщелачивающим средством потому, что он усиливает действие ингибитора цитрата без увеличения содержания натрия в моче и кальциевой нагрузки. Целлюлозофосфат натрия (ЦФН) связывает кальций в кишечнике больных с АГ I типа и уменьшает абсорбцию как кальция, так и магния. У больных с АГ I типа часто отмечают нарушение остеогенеза. ЦФН может вызывать у них предрасположение к дальнейшему нарушению остеогенеза, а тенденция к ги-помагниемии ведет к образованию почечных камней. Поэтому следует начать лечение тиазидами и цитратом калия; ЦФН необходимо оставить в резерве для рефрак-терных случаев почечнокаменной болезни, а магний восполнять по мере надобности. Ограничение кальция может уменьшить гиперкальциурию; однако, оно может снизить связывание оксалата в кишечнике, увеличить его абсорбцию, что приведет к гипероксалурии и будет способствовать образованию оксалатных камней. Тиазидные диуретики уменьшают гиперкальциурию, но могут вызвать гипокалиемию и гипо-цитратурию. Калий следует восполнить введением цитрата калия, а для оценки эффекта произвести определение его содержания в моче через 2 месяца после лечения. Тиазидные диуретики - метод выбора для терапии гиперкальциурии, так как они увеличивают проксимальную (косвенно) и дистальную (прямо) канальцевую реаб-сорбцию кальция. Исследования показывают, что увеличение реабсорбции кальция является устойчивым эффектом. В связи с этим, препарат применим для длительной терапии. Тиазидные диуретики в дозе 50 мг дважды в день и менее вызывают гипокалиемию и гипоцитратурию. Для коррекции этих дефектов применяется цитрат калия. Для оценки эффективности терапии следует провести контрольное исследование мочи через 2-6 месяцев в зависимости от начальной симптоматики и ответа на лечение.

35. Какой тиазидный диуретик лучше всего использовать у больных с почечными камнями?
Любой тиазидный диуретик уменьшает экскрецию кальция с мочой. Препараты выбора включают гидрохлортиазид, 25-50 мг 2 раза в день; трихлортиазид, 2-4 мг 4 раза в день; индапамид, 2,5-5 мг 4 раза в день; хлорталидон, 25-50 мг 4 раза в день. При приеме всех этих препаратов возникают проблемы, связанные с потерей калия. Так как гипокалиемия может вызвать гипоцитратурию, то прием цитрата калия является вполне приемлемой заместительной терапией. Триамтерен не следует назначать из-за его возможной роли в камнеобразовании. Однако можно использовать и амилорид, 5 мг в день. Разные врачи-специалисты могут выбрать любой препарат из приведенных выше.

36. Что такое резорбтивная гиперкальциурия?
Резорбтивной является гиперкальциурия вследствие повышенной костной резорбции. Классической причиной является первичный гиперпаратиреоз. Однако к ре-зорбтивной гиперкальциурии могут приводить и другие состояния: злокачественные новообразования, первичное или вторичное увеличение кальцитриола или ПТГ. Лечение зависит от причины. Следует заметить, что чаще всего при гиперпаратиреозе встречаются фосфаты кальция.

37. Как лечить пациентов без клинической симптоматики с камнями в почках 1-2 см?
Если нет специфических противопоказаний, используйте рекомендации вопроса 30. Большинство урологов лечат пациентов, имеющих симптоматику с кальциевыми камнями 1-2 см в почечной лоханке или камнями 0,6-2 см, вызвающими проксимальную обструкцию, методом экстракорпоральной шоково-волновой литотрипсии (ЭШВЛ). Лечение пациентов без симптоматики - вопрос спорный. Каждый эксперт имеет свое мнение, базирующееся на опыте своего коллектива В принятии решения имеют важное значение локализация камня, продолжительность и общее состояние больного Камни с высокой метаболической активностью (см вопр 31), очевидно, также нуждаются в лечении Необходимы консультации нефролога и уролога К другим видам литотрипсии относятся чрескожная ультразвуковая литотрипсия и эндоскопическая ультразвуковая литотрипсия Два наиболее распространенных метода интракорпоральной литотрипсии - лазерная и электрогидравлическая (ЭГЛ) При величине камня более 3 см литотрипсия обычно не применяется При камнях такого размера производится чрескожная нефростолитотомия Открытая литотомия в настоящее время не применяется Камни 2-3 см в размере находятся в плане лечения в пограничной области. Терапия зависит от общего состояния и пожеланий, а также опыта пациента, врача общей практики и уролога