42. ИМПОТЕНЦИЯ
 

1. Что такое импотенция?
Классически импотенция определяется как неспособность осуществлять и сохранять эрекцию в степени, достаточной для осуществления полового акта, в 50% и более попытках. Более описательный термин для импотенции - это эректильная дисфункция.

2. Имеют ли мужчины с импотенцией расстройства других сексуальных функций?
Большинство мужчин-импотентов способны к эякуляции. Преждевременная эякуляция может предшествовать развитию импотенции и иногда ее связывают с лекарственной терапией. Сексуальное желание (либидо) обычно также сохраняется. Утрата либидо является предположительным признаком гипогонадизма или тяжелого системного или психического заболевания.

3. Как часто встречается импотенция?
По крайней мере, 10 млн. американских мужчин, а, возможно, даже 20 млн., являются импотентами. Еще 10 млн. могут страдать от частичной эректильной дисфункции. Распространенность импотенции увеличивается с возрастом. Около 2% сорокалетних, 20% пятидесятипятилетних и 50-75% восьмидесятилетних мужчин являются импотентами.

4. Как происходит нормальная эрекция?
Эрекция является преимущественно сосудистым феноменом, который развивается при комплексном взаимодействии гормональной, сосудистой, периферической и центральной нервной систем. Эрекция обычно начинается под влиянием различных психических и/или физиологических стимулов в коре головного мозга. Стимулы появляются в лимбической системе и других участках мозга, интегрируются в гипоталамусе, передаются вниз по спинному мозгу и доходят до полового члена как через вегетативные, так и нижние спинальные нервы. Чувствительные нервы от головки полового члена усиливают возбуждение и помогают поддерживать эрекцию через рефлекторные дуги. Стимулы вызывают высвобождение нейромедиаторов, которые расширяют сосуды и расслабляют гладкие мышцы полового члена, что приводит к эрекции.

5. Каким образом увеличение кровотока в половом члене приводит к эрекции?
Внутри двух губчатых пещеристых тел имеются миллионы мельчайших полостей, называемых лакунами, каждая из которых имеет трабекулярную гладкомышечную стенку. Когда нейромедиаторы расширяют кавернозные и спиральные артерии полового члена и расслабляют трабекулярные гладкие мышцы, лакунарное пространство в половом члене становится заполненным кровью. Это приводит к сдавлению сосудов оттока между расширяющейся трабекулярной стенкой и ригидной белочной оболочкой, которая окружает пещеристые тела. Таким образом резко снижается венозный отток из полового члена. Этот веноокклюзивный механизм приводит к увеличению размеров пениса и эрекции.

6. Какие нервы и нейромедиаторы играют роль в эрекции пениса?
По крайней мере, три нейроэффекторных системы играют роль в эрекции пениса. Адренергические нервы, в общем, тормозят эрекцию: к холинергическим нервам и неадренэргическим нехолинергическим субстанциям (НХЭС), усиливающим эрекцию, относятся следующие:

• симпатические нервы (через а-адренергические рецепторы)
     суживают пещеристые и спиральные артерии;
     сокращают трабекулярные гладкие мышцы;
  
• парасимпатические нервы (через холинергичсские рецепторы)
     тормозят адренергические волокна;
     стимулируют неадренергические нехолинергические волокна;
  
• НХЭС-переносчики (окись азота, вазоактивный кишечный полипептид, про-стагландины или другие, вырабатываемые эндотелием, факторы)
     расширяют кавернозные и спиральные артерии; расслабляют
     трабекулярные гладкие мышцы.

7. Какова наиболее частая причина импотенции?
Частоту различных причин импотенции оценить трудно, так как большое число больных не сообщают о своем заболевании, стесняясь диагноза и недостаточной достоверности различных методов первоначального обследования. Основными причинами импотенции у мужчин являются следующие:

Нарушения кровотока, как полагают, играют роль во многих вариантах имиоюмции, но специфические повреждения, поддающиеся терапии, относительно редки - Прим. ред

8. Помимо сахарного диабета, каковы наиболоее частые причины эндокринной импотенции?
Тремя основными эндокринными нарушениями, связанными с импотенцией, являются следующие:

• гипогонадотропный гипогонадизм (например, вторичный гипогонадизм, уменьшение уровней ЛГ и тестостерона);
  
• гипергонадотропный гипогонадизм (например, первичный гипогонадизм, повышение уровня ЛГ и уменьшение концентрации тестостерона);
  
• гиперпролактинемия.

Менее частыми причинами являются гипер- и гипотиреоидизм, недостаточность надпочечников и синдром Кушинга.

9. Какие наиболее часто применяемые лекарственные препараты вызывают импотенцию?
Лекарствами, наиболее часто связываемыми с импотенцией, являются следующие:

• антигипертснзивные препараты, в особенности, метилдофа, клонидин, Р-блокаторы, вазодилататоры (гидралазин) и диуретики;
  
• антипсихотические средства;
  
• антидепрессанты и транквилизаторы;
  
• прочие (в особенности, цимстидин, дигоксин, фенитоин, карбамазепин и ме-токлопрамид).

10. Какие антигипертензивные препараты следует применять при импотенции?
Хотя в действительности все средства, влияющие на кровяное давление, связаны с импотенцией, лекарствами, которые наиболее вероятно повлияют на эректильную функцию, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и средства, блокирующие кальциевые канальцы. Когда необходимы р-блокаторы, рекомендуются селективные Р-антагонисты, такие как атенолол, имеющие наименьшее влияние на эрекцию.

11. Что такое "заикающаяся" импотенция? Каково ее значение?
Импотенция, перемежающаяся с периодами полностью нормальной сексуальной функции, называется "заикающейся". Множественный склероз является наиболее частой органической причиной такой импотенции; она может быть начальным проявлением множественного склероза и наблюдается у 50% мужчин с этим заболеванием.

12. Какая информация в анамнезе помогает отличить органическую импотенцию от психогенной?
Истинная психогенная импотенция встречается редко и должна быть диагнозом исключения. Вопросы, которые могут помочь отличить психогенную импотенцию от органической, приводятся ниже.

13. Назовите существенные компоненты объективного обследования мужчины, жалующегося на импотенцию.
Объективное обследование у импотента должно быть обращено на следующее:

• измерение кровяного давления стоя и лежа и реакции частоты сердечных сокращений на глубокое дыхание (для выяснения функций вегетативных нервов);
  
• вторичные половые признаки, такие как развитие мышц, рост волос и наличие грудных желез;
  
• обследование сосудов, в особенности пульса на бедренной артерии и артериях нижних конечностей;
  
• локальное неврологичсеское обследование, включая оценку тонуса анального сфинктера и бульбокавернозный рефлекс;
  
• обследование половых органов для определения размеров полового члена, его формы, наличия пятен и фиброзной ткани, размеров и консистенции яичек; исследование простаты;
  
• исследование щитовидной железы.

14. Какие лабораторные исследования необходимо провести при импотенции?
Лабораторные исследования должны основываться на анамнезе и объективных признаках; они включают следующее:

• бщий анализ крови;
  
• анализ мочи;
  
• определение содержания глюкозы натощак;
  
• определение уровня липидов натощак;
  
• определение концентрации сывороточного креатинина;
  
• тестирование функции щитовидной железы;
  
• определение уровней сывороточного тестостерона и ЛГ.

15. Нужно ли измерять уровень пролактина у всех мужчин-импотентов?
Вопрос об определении уровня сывороточного пролактина является спорным. Больные с нормальным уровнем тестостерона и ЛГ при нормальном неврологическом статусе не нуждаются в определении содержания пролактина. Однако, если уровень тестостерона низок и сочетается с низким или нормальным уровнем ЛГ, или если в анамнезе или при обследовании предполагается поражение гипофиза, следует определить содержание пролактина. Так как пролактин препятствует действию тестостерона, пролактиновый статус следует оценить у мужчин с гипогонадизмом, которые не реагируют на тестостерон, заместительную терапию. Уровень пролактина может также повышаться при гипотиреоидизме и почечной недостаточности.

16. Что такое пениль-брахиальный индекс (penil - относящийся к пенису)?
Сравнение величин кровяного давления пениса и плечевой артерии позволяет дать общую оценку сосудистой целостности полового члена. Эта методика не имеет высокой чувствительности, но является неинвазивной, легко выполнимой и помогает выявить мужчин, которые нуждаются в более полном исследовании сосудов. Пе-нильное систолическое давление, измеренное по методу Допплера, должно быть таким же, как брахиальное систолическое давление (то есть отношение примерно равно 1,0). Показатель меньше 0,7 является очевидным свидетельством в пользу вас-кулогенной импотенции. Его диагностическое значение возрастает, если пениль-брахиальный индекс измеряют повторно после физической нагрузки на нижние конечности в течение нескольких минут. Это метод может выявить скрытый фазовый синдром, который характеризуется разницей больше, чем 0,15 между соотношениями в покое и после нагрузки.

17. Что такое ночной мониторинг увеличения полового члена?
У большинства мужчин наблюдается эрекция 3-6 раз в течение ночи. Регистрируя эти проявления, можно оценить частоту, длительность и при помощи некоторых инструментов даже ригидность эрекции. Эта процедура помогает отличить органическую импотенцию от психогенной. Метод действительно помогает в постановке диагноза у некоторых мужчин, но его стоимость, неудобства и недостаток нормативных данных препятствуют рутинному его использованию в оценке импотенции в настоящее время.

18. Какой выбор терапевтических средств имеется для лечения импотенции?
Методы лечения мужчин с импотенцией включают следующее:

• Лекарственное лечение
  Отмена препаратов, вызывающих импотенцию
  Лечение сопутствующих заболеваний
  Заместительная терапия тестостероном у мужчин с пониженной функцией
  гонад
  Снижение гиперпролактинемии бромокриптином Назначение блокаторов адренергических рецепторов (например, йохимбин)
  
• Психологическая терапия, особенно для мужчин, у которых нет явной органической причины импотенции
  
• Интракавернозная инъекция вазоактивных препаратов, в особенности про-стагландина Е, папаверина и фентоламина
  
• Наружная механическая помощь и использование вакуум-отсоса Хирургическое лечение Операции реваскуляризации Облитерация венозных шунтов Хирургические имплантанты полового органа

19. Является ли лекарственное лечение импотенции безопасным и эффективным?
Заместительная терапия андрогенами для мужчин с гипофункцией гонад относительно безопасна при условии наблюдения за печеночными ферментами, размерами простаты и простат-специфическим антигеном. Терапию андрогенами следует проводить внутримышечно дериватами длительно действующего тестостерона, таких как энантат или ципионат, 200-300 мг каждые 2-3 недели Бромокриптин помогает мужчинам при повышенном содержании пролактина, даже когда уровень тестостерона нормальный. Многие другие оральные и парентеральные методы лечения находятся в стадии разработки. Эффективность лишь некоторых была доказана в хорошо разработанных исследованиях, поэтому рутинное использование их у мужчин с нарушениями эрекции не может быть рекомендовано. Одно исключение следует сделать для йохимбина гидрохлорида (6,5 мг внутрь 3 раза в день), это выглядит обнадеживающе в некоторых, но не во всех, исследованиях с использованием плацебо.

20. Какие осложнения бывают при интракавернозных инъекциях?
Инъекции сосудорасширяющих препаратов непосредственно в кавернозные тела полового члена приводят к эрекции, достаточной для полового сношения Побочные эффекты, которые зависят от типа и количества инъецируемых веществ, включают гипотецзию, повышение активности печеночных ферментов и головную боль Местные осложнения бывают в виде гематом, отека, отсутствия эффекта при введении препарата в уретру и местного фиброза при длительном применении Наиболее серьезным местным осложнением является прианизм (продолжительная эрекция, более чем 4 часа), которая может потребовать инъекциии а-адренергических стимуляторов или аспирации пещеристых тел.

21. Эффективнее ли монотерапия простагландином Е1, чем комбинация интракавернозных инъекций для лечения импотенции?
Нет различий в эффективности между папаверином+фентоламин и одним простагландином Е1 в обеспечении пролонгированной эрекции. Тройная смесь папаверина, фентоламина и простагландина Е1, однако, менее дорогая, менее болезненная и несколько более эффективная, чем только простагландин Е1. Помимо того, что про-стагландин Е1 - единственный компонент для интракавернозного введения, одобренный Food and Drug Administration (EDA - комитет по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами в США. - Прим ред.), с ею применением меньше частота пенильного фиброза. Простагландин Е1 также выпускается в форме пилюль (алп-ростадил), имплантируемых в уретру