47. БЕСПЛОДИЕ
 

1. Дайте определение бесплодию.
Бесплодие определяется как отсутствие оплодотворения в течение, по крайней мере, 1 года при половых сношениях, без предохранения от беременности. У половины здоровых пар беременность наступает в течение 3 месяцев, у 3/4 - к шестому месяцу, и у 90% - к одному году. Таким образом, нормальная частота плодородности (частоты беременности за 1 месяц) - 20%, другими словами, шанс оплодотворения при каждой овуляции - 20%.

2. Как часто встречается бесплодие?
Приблизительно 10-15% женатых пар не способны иметь детей. Роль мужских и женских факторов приблизительно равная. Исследования популяции показали, что 8-9% женщин детородного возраста не способны забеременеть, и столько же мужчин не способны стать отцами. Приблизительно у половины бесплодных женщин имеется первичное бесплодие (не было предшествующих родов) и у другой половины - вторичное бесплодие (в прошлом были роды).

3. Опишите первичное обследование бесплодной пары.
Первичное обследование, женщины должно включать анамнез, объективное обследование, лабораторные исследования, в том числе анализ крови, анализ мочи, определение уровней глюкозы натощак и мазок по Папаниколау. У мужчины необходимо произвести несколько анализов спермы. Овуляцию можно определить серийными измерениями базальной температуры тела или по содержанию прогестерона в сыворотке или моче спустя 7-8 дней после подъема температуры в середине цикла (овуляция) или через 21 день после прекращения менструации. Посткоитусный тест проводится в расчетное время овуляции, чтобы выявить возможные шеечные или им-мунологические причины бесплодия. Тест состоит в исследовании пробы шеечной слизи, полученной из свода влагалища, в пределах 2 часов после полового сношения. Любые выявленные в этот момент отклонения должны быть исследованы до того, как будут проделаны более инвазивные тесты. Если результат вышеупомянутого исследования нормальный, должна быть произведена гистеросальпингография, чтобы определить проходимость труб и визуализировать анатомию матки. Для выявления других тазовых причин может потребоваться лапароскопия. Обследование мужчины обсуждается в вопросах 11-18.

Тесты, проводимые при бесплодии

* ПАК - полный анализ крови; AM - анализ мочи; ГН - глюкоза натощак; мП - мазок из шейки матки по Папаниколау

4. Каковы общие причины.бесплодия?

5. Какие первичные лабораторные исследования нужно провести у больной с вторичной аменореей или олигоменореей?
Наиболее частой причиной вторичной аменореи у женщин репродуктивного возраста является беременность. Своевременно проведенное тестирование сыворотки и мочи на беременность может устранить сомнения у врача. Гиперпролактинемия и гипотиреоз встречаются сравнительно редко, это потенциально излечимые причины менструальной дисфункции. Важным является оценка базальных уровней ТТГ и пролак-тина. Уровень ФСГ указывает на возможность будущего оплодотворения; его концентрации выше 40 мМЕД/мл являются показателем вероятной менопаузы. Если при вышеуказанных лабораторных иследованиях получены нормальные значения, разумно продолжать исследования путем определения сывороточных концентраций тестостерона, сульфата ДГЭА и ЛГ для выявления врожденной гиперплазии надпочечников, поликистоза яичников или опухолей. Такие состояния, конечно, можно заподозрить при раннем обследовании на основании анамнеза или признаков андрогенизации, выявленных при объективном обследовании

6. Как кломифен стимулирует овуляцию?
Цитрат кломифена (кломид) обычно считается антагонистом эстрогенов, но он также имеет слабую эстрогенную активность. Конкурируя с эстрогенами в рецепторных участках гипоталамуса, кломифен предотвращает торможение продукции эстрогенов через систему обратной связи посредством высвобождения ГРГ. В результате этого увеличение секреции ГРГ стимулирует продукцию ЛГ и ФСГ, которые, в свою очередь, стимулируют развитие яичниковых фолликулов и индуцируют овуляцию.

7. Как человеческий менопаузальный гонадотропин и чХГ используются для стимуляции овуляции?
Человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) - это очищенный ЛГ и ФСГ, экстрагированный из мочи женщин климактерического возраста. Инъекции по индивидуальной схеме проводятся для стимуляции развития фолликулов. Доза и частота введения чМГ основываются на тщательном мониторинге уровня эстрогенов в сыворотке и моче, ультразвуковом исследовании яичников. Когда зрелый фолликул становится видимым на ультрасонограмме, инъекции чМГ прекращаются, и для стимуляции овуляции используется человеческий хориогонадотропин. Дополнительные инъекции его проводятся в течение примерно 7 дней для поддержания функции желтого тела.

8. Чаще ли рождаются близнецы при стимулированной овуляции?
Нормальная частота многоплодной беременности около 1%. Стимуляция овуляции чМГ или кломифеном дают такую же частоту многоплодной беременности. Данные исследований более чем 2000 беременностей после применения кломифена следующие: 92% - 1 ребенок, 7% - двойня, 0,5% - тройня, 0,3% - четверо детей и 0,1% - пять. Частота послеродовых дефектов, спонтанных абортов и эктопической беременности после применения кломифена такая же, как и в нормальной популяции. Частота спонтанных абортов после применения чМГ - около 20-30% по сравнению с 19% в общей популяции.

9. Существуют ли другие осложнения, помимо многоплодной беременности, после применения гонадотропинов?
В редких случаях у больных, получавших гонадотропины, развиваются асцит, множественные кисты яичников. Для предотвращения этого состояния, которое называется "синдром гиперстимуляции яичников", необходим тщательный мониторинг всех больных.

10. Дайте определение оплодотворениям in vitro и внутритрубной пересадке гаметы.
Оплодотворение in vitro (iv) начинается с получения зрелой яйцеклетки у женщины и спермы у мужчины. После инкубации спермы в подходящей среде оплодотворение совершается вне живого организма. После оплодотворения эмбрион имплантируется в матку. Внутритрубная пересадка гаметы (ВПГ) - нечто подобное оплодотворению in vitro; разница только в том, что оплодотворение происходит in vivo. Полученные яйцеклетки и сперма вводятся в фаллопиевы трубы, и оплодотворение происходит in situ. При этом обязательно необходимы интактные фаллопиевы трубы, тогда как при оплодотворении in vitro это необязательно. В обоих случаях частота оплодотворения приблизительно 20%. На сегодняшний день нет достаточно больших рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих преимущества того или иного метода.

Рис. 6.9 Искусственное оплодотворение

11. Сколько проб спермы необходимо для оценки способности мужчины к оплодотворению?
Качество спермы может меняться в широких пределах изо дня в день, так же как и в зависимости от сезона. Соответственно, необходимы как минимум три пробы, полученные с трехмесячным интервалом. Если результаты сомнительные, следует собрать дополнительные пробы.

12. Как следует получать пробы спермы?
Необходим период полового воздержания в течение 48-72 часов, но не более 7 дней, чтобы получить репрезентативный объем эякулята без осложняющего фактора не-кроспермии из-за аутолиза. Предпочтительным методом забора является мастурбация, но возможно и применение неспермицидных кондомов. Полученная проба целиком должна использоваться для анализа, неполные эякуляты следует отбросить.

13. Какова причина преходящего снижения качества спермы?
Резкое снижение количества и подвижности сперматозоидов может наблюдаться при любом лихорадочном заболевании или во время интенсивного физиологического стресса (например, тяжелые физические нагрузки и высокая температура внешней среды). Может пройти до трех месяцев после ликвидации стрессового состояния до возвращения к исходным параметрам спермы.

14. Каковы нормальные параметры анализа спермы?
Было предложено много различных показателей для предсказания вероятностей оплодотворения на основании вариабельности семенной жидкости. Всемирная Организация Здравоохранения выделяет следующие репрезентативные критерии нормального эякулята:

Критерии нормального эякулята спермы

15. Перечислите частые причины ложного снижения подвижности сперматозоидов.
Астеноспермия, или сниженная подвижность сперматозоидов, может быть результатом первичных расстройств, таких как синдром Картагенера или присутствие антител, иммобилизующих сперматозоиды, или из-за неправильного забора и обращения с пробой. Излишняя задержка передачи пробы в лабораторию или задержка проведения исследования может привести к утрате жизнеспособности сперматозоидов. Время между эякуляцией и передачей в лабораторию должно быть как можно короче (менее 1 часа), и проба подлежит исследованию в течение 30 мин от начала разжижения. Стандартные презервативы покрывают спермицидными смазками с целью иммобилизации спермы. Прерванный коитус также неприемлем из-за неполного сбора эякулята и частого загрязнения пробы влагалищными секретами или бактериями, которые могут ухудшить подвижность сперматозоидов. Мыла и другие мази могут также иметь спермицидный эффект, и их следует избегать. Нужно обратить внимание на выбор контейнера. Некоторые пластические вещества имеют спермицидный эффект, поэтому предпочтительным является широкий стерильный стеклянный контейнер.

16. Каковы распространенные причины мужского бесплодия?
У соматически здорового бесплодного мужчины причину бесплодия обычно выявить не удается. Приблизительно у 1/3 бесплодных мужчин имеется варикоцеле. Менее чем у 15% бесплодных мужчин в анамнезе выявляются крипторхизм, орхит или серьезная травма; менее чем у 5% встречается закупорка протока. Среди более редких причин - синдром Клайнфелтера (см. главу 38), синдром Каллманна (см. главу 38), химио- или радиационная терапия в анамнезе. Любое системное заболевание может временно понизить способность мужчины к оплодотворению.

17. Каковы репродуктивные осложнения варикоцеле?
Варикоцеле - это пальпируемое расширение или увеличение вен внутреннего семенного сплетения. Оно является наиболее частой причиной потенциально излечимого бесплодия у мужчин. Однако не у всех мужчин с варикоцеле имеются первичное бесплодие или какие-либо признаки тестикулярной дисфункции. Связь между варикоцеле и бесплодием недостаточно ясна. В последних исследованиях предполагается, что варикоцеле может вызывать вторичное бесплодие. Клиническими проявлениями варикоцеле являются уменьшение числа сперматозоидов, уменьшение подвижности и уменьшение процента нормальных сперматозоидов. Иногда может наблюдаться значительное число больших незрелых сперматозоидов. Это созвездие симптомов иногда называется "стрессовый тип" и обычно предвещает плохой прогноз для оплодотворения. У мужчин с варикоцеле имеются и другие признаки ухудшения функций клеток Сертоли, включая более низкие уровни ингибина, высокие исходные значения ФСГ и повышение реакции ФСГ на введение ГРГ.

18. Как выявляется азооспермия?
Если у больного отсутствуют проявления синдрома Клайнфелтера, необходимо определить содержание фруктозы в семенной жидкости и ФСГ в сыворотке. Обнаружение нормального уровня фруктозы подтверждает наличие семенных пузырьков и исключает врожденное отсутствие семявыносящих протоков или редко встречающуюся обструкцию эякуляторного протока. Если концентрация ФСГ выше верхней границы нормы в 1, 5 раза, дальнейшее обследование не нужно из-за высокой вероятности тяжелого, невосстановимого повреждения семенных канальцев. Иначе говоря, при этом показана вазография, чтобы оценить состоятельность эякуляторных путей, и биопсия яичек для установления наличия сперматогенеза.

19. Как лечится мужское бесплодие?
Используются различные схемы для лечения мужского бесплодия, включая заместительную терапию тестостероном, а также применяются кломифен, бромокриптин. К сожалению, такие эмпиричесике формы лечения не дают сколько-нибудь значительного эффекта по сравнению с нелеченными больными. И, как результат, лечение мужского бесплодия не дает надежды ни врачу, ни больному. Методы искусственного оплодотворения, такие как оплодотворение in vitro, ВПГ и внутриматочное осеменение иногда дают впечатляющие результаты, но для большинства пар с мужским фактором бесплодия являются разочаровывающими. Два состояния - гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллманна) и варикоцеле - заслуживают специального обсуждения, так как их лечение повышает возможность оплодотворения у мужчин. Пульс-введение аналогов ГРГ и гонадотропинов восстанавливает спермогенез у мужчин с синдромом Каллманна. Эффективность лечения варикоцеле высокой перевязкой вен семенного канатика является более спорной, но большинство андрологов рекомендуют эту процедуру из-за небольшого числа осложнений и вероятности значительного успеха.

20. Каков прогноз наступления беременности у пары, обратившейся за медицинской помощью?
Частота успешной беременности зависит от причины бесплодия. Если причиной является ановуляция, медицинская стимуляция овуляции приводит к оплодотворению в 80-90% случаев. Если женским фактором является не ановуляция, то вероятность беременности составляет 30%. При мужском бесплодии прогноз значительно хуже, но приблизительно 40% мужчин, у которых регистрируется вероятное бесплодие, в конце концов становятся отцами своих детей.