52. ОПУХОЛИ КЛЕТОК ОСТРОВКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
 

1. Что такое опухоли клеток панкреатических островков?
Эти опухоли развиваются из клеток островков поджелудочной железы. Они часто вызывают появление ряда синдромов вследствие повышения продукции инсулина, гастрина, глгокагона, соматостатина или вазоактивного интестинального полипептида (БИП).

2. Опухоли клеток панкреатических островков обычно доброкачественные или злокачественные?
Инсулиномы обычно доброкачественные (80-90%), но другие опухоли из клеток островков часто бывают злокачественными (40-60%).

Рис. 7.1 Опухоли островковых клеток поджелудочной железы

3. Каковы клинические проявления инсулином?
Инсулиномы вызывают гипогликемию, обычно натощак или после физических нагрузок. Типичными симптомами являются: спутанное сознание, невнятная речь, помутнение зрения, судороги и кома из-за нейрогликопении (пониженное потребление глюкозы мозгом). Реже наблюдаются тремор, усиленное потоотделение, сердцебиения, головная боль и тошнота (вследствие выброса катехоламинов).

4. Как ставится диагноз инсулиномы?
Диагностическим признаком является гипогликемия (уровень глюкозы ниже 50 мг/дл у мужчин и меньше 40 мг/дл у женщин) и одновременная гиперинсулине-мия (отношение инсулина к глюкозе меньше 0,33), встречающиеся спонтанно или при диагностическом голодании в течение 12-72 ч.

5. Какие другие расстройства вызывают гиперинсулинемическую гипогликемию?
Другими основными причинами гиперинсулинемической гипогликемии являются применение инсулина, препаратов сульфонилмочевины и лечение пентамидином, который повреждает (3-клетки и, таким образом, служит причиной избыточного поступления инсулина в кровоток.

6. Какие тесты используются в дифференциальной диагностике гиперинсулинемической гипогликемии?
Определение уровня сывороточного С-пептида, который секретируется с инсулином, помогает отличить инсулиному (высокий уровень) от имевшего место, но неизвестного введения инсулина (низкий уровень). Содержание проинсулина имеет также тенденцию к повышению при инсулиномах и бывает нормальным в остальных случаях. Необходимо также исследовать мочу на содержание сульфонилмочевины и узнать при сборе анамнеза о предшествующем лечении пентамидином.

7. Как определяется локализация инсулиномы?
С помощью таких методов, как компыотерно-томографическое сканирование (КТ), ультрасонография, чреспеченочные пробы из портальной вены и артериография селезенки, можно определить точную локализацию; некоторые опухоли обнаружить не удается до хирургического вмешательства. В таких случаях пальпация и ультразвуковое исследование во время операции обычно дают точную локализацию.

8. Как лечатся инсулиномы?
Единичные доброкачественные инсулиномы нужно удалять хирургически. Больных с не подлежащими резекции злокачественными опухолями нужно лечить частым кормлением и ингибиторами секреции инсулина, такими как диазоксид, верапамил, пропранолол, фенитоин и октреотид. Химиотерапия стрептозотоцином и доксору-бицином или 5-флуороурацилом увеличивает продолжительность жизни и подавляет симптомы гипогликемии.

9. Каковы клинические проявления гастрином?
Гастриномы секретируют избыточное количество гастрина, который стимулирует обильную секрецию соляной кислоты в желудке. У больных развивается тяжелая язвенная болезнь, часто сопровождающаяся диареей. Это расстройство называется также синдромом Золлингера-Эллисона.

10. Всегда ли гастриномы развиваются из клеток панкреатических островков?
Нет. Гастриномы обычно развиваются из панкреатических островков, но могут также локализоваться в двенадцатиперстной кишке и желудке.

11. Как ставится диагноз гастриномы?
Диагноз ставится при выявлении высокой кислотности желудочного сока (рН меньше 3,0) при сывороточном уровне гастрина натощак выше 1000 пг/дд или умеренного повышения содержания гастрина, которое возрастает более чем на 200 пг/мл в течение 15 мин после внутривенного введения секретина.

12. Каков лучший способ определения локализации гастриномы?
Определить локализацию опухоли можно различными методами, включая КТ-ска-нирование, магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование, транспеченочный забор проб крови из портальной вены, избирательное введение секретина в артерии или радиоактивное октреотидное сканирование.

13. Как лечится гастринома?
Большинство доброкачественных и некоторые злокачественные гастриномы могут лечиться оперативно. В остальных случаях внимание следует направить на снижение повышенной продукции соляной кислоты в желудке. Большие дозы антагонистов гистаминовых рецепторов, омепразола и октреотида эффективно снижают секрецию соляной кислоты и ликвидируют симптомы у большинства больных. Больным, не поддающимся лечению этими препаратами, может потребоваться паллиативная гастрэктомия.

14. Что характеризует глюкагономы?
Глюкагон препятствует действию инсулина в печени, стимулируя гликогенолиз и глюконеогенез. Глюкагономы, которые секретируют избыточное количество глю-кагона, вызывают сахарный диабет, исхудание, анемию и появление кожных сыпей - некролитическую мигрирующую эритему. Диагноз зависит от обнаружения повышенного содержания сывороточного глюкагона (выше 500 пг/мл).

15. Как лечатся глюкагономы?
Выбор лечения включает операцию при локализованном поражении, октреотид для снижения секреции глюкагона и химиотерапию стрептозотоцином, 5-флуороурацилом и дакарбазином.

16. Каковы признаки соматостатиномы?
Среди множества системных эффектов соматостатин тормозит секрецию инсулина и панкреатических ферментов, соляной кислоты в желудке и сокращения желчного пузыря. Соматостатиномы секретируют соматостатин в избыточном количестве, вызывая сахарный диабет, исхудание, стеаторею, гипохлоргидрию и способствуют образованию камней желчного пузыря. Диагноз ставится при обнаружении повышенного содержания сывороточного соматостатина.

17. Как лечатся соматостатиномы?
Методом выбора является хирургическое лечение. Когда операция невозможна, стрептозотоцин может снизить секрецию соматостатина и уменьшить размер опухоли.

18. Каковы признаки вазоактивных интестинальных полипептид-секретирующих (ВАИПС) опухолей?
ВАИПС-опухоли вызывают водянистый понос, гипокалиемию, ахлоргидрию (WDHA-синдром - панкреатическая холера). Диагноз ставится при обнаружении повышенного уровня вазоактивного интестинального полипептида.

19. Как лечатся ВАИПС-опухоли?
Методом выбора является хирургическая операция. Октреотид эффективно уменьшает диарею у большинства больных. Уменьшение диареи и размеров опухоли могут наблюдаться при лучевой терапии, применении стрептозотоцина и а-интерферона.

20. Какие синдромы могут давать панкреатические карциноидные опухоли?
В дополнение к карциноидному синдрому, панкреатические карциноиды могут служить причиной развития синдрома Кушинга из-за эктопической секреции АКТГ и акромегалии вследствие эктопического выделения гормон-роста-рилизинг гормона.