1. Что такое желудочно-пищеводный рефлюкс (гастро-эзофагеальный рефлюкс — ГЭР)? Часто ли встречается это заболевание?

Термин "желудочно-пищеводный рефлюкс" (ГЭР) применяется для описания патологического состояния, характеризующегося клиническими симптомами или гистопатологическими признаками поражения пищевода, вызванного "забрасыванием" в него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. ГЭР встречается достаточно часто. При обследовании работников больницы выяснилось, что 7 % из них испытывают изжогу ежедневно и 36 % — по меньшей мере один раз в месяц. В результате дальнейших исследований было установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс имеется у 3-4 % всей популяции людей, причем распространенность его у лиц старше 55 лет увеличивается примерно до 5 %. Наиболее часто страдают от изжоги беременные женщины — 48-79 %. Заболевание с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, но у мужчин чаще развиваются осложнения ГЭР: эзофагит (2-3 : 1), пищевод Барретта (Barrett) (10 : 1).

2. Перечислите типичные клинические симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса.

Изжогу можно охарактеризовать как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или антацидных средств. Другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса перечислены ниже:
Регургитация представляет собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту. Регургитация, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа.
Дисфагия представляет собой затруднение глотания. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования и часто — эндоскопического хирургического вмешатель ства (см. главу о проглатывании инородных тел).
Желудочно-кишечные кровотечения при желудочно-пищеводном рефлюксе встречаются довольно редко. При эндоскопическом обследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта только в 2-6 % случаев причиной возникновения кровотечения является эзозивный эзофагит, возникший вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Одинофагия — это болезненность за грудиной при глотании; заболевание не следует путать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, но часто — при инфекциях (вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или нестероидных противовоспалительных средств) и раке. Отрыжка жидкостью — редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т. к. слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭР.
Нехарактерные жалобы и симптомы при желудочно-пищеводном рефлюксе включают охриплость голоса, напряженность тканей шеи, астму, кашель, икоту, рецидивирующие отиты у детей и эрозии на языке в местах контакта с зубами.

3. Какие симптомы, характерные для желудочно-пищеводного рефлюкса, можно выявить при объективном обследовании пациентов?

• Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета.
• Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса.
• При нарушениях фонации нельзя исключать наличия высокого желудочно-пищеводного рефлюкса с повреждением голосовых связок. Когда охриплость связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам, тогда как при охриплости, связанной с другими причинами, ухудшение обычно происходит ближе к вечеру.
• С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридородное дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную или ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.
• Истончение эмали на внутренней поверхности зубов может быть признаком выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса, хотя более часто наблюдается у больных с синдромом жвачного животного (руминации) или булимией.
• Дисфункция пищевода может быть ведущим симптомом в клинической картине склеродермии или других системных соединительнотканных заболеваний. Необходимо обследовать пациента для выявления признаков синдрома Рейно (Raynaud), склеродактилии и кальциноза.
• У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто выявляется церебральный паралич, синдром Дауна (Down) и задержка умственного развития.
• У детей, производящих головой специфические движения во время глотания, может обнаруживаться синдром Сандифера (Sandifer).
• Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку. Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования пациента.

4. Может ли желудочно-пищеводный рефлюкс встречаться у здоровых людей?

Да. У здоровых людей может возникать заброс в пищевод кислоты или желудочного содержимого, особенно после обильного приема пищи. В норме у человека имеются защитные механизмы, к которым относятся нижний пищеводный сфинктер и так называемое "самоочищение" пищевода, препятствующие появлению симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию специфических повреждений пищевода. Амбулаторные исследования рН пищевода показали, что менее чем у 2 % здоровых людей желудочно-пищеводный рефлюкс возникает в дневное время (в вертикальном положении) и менее чем у 0,3 % — в ночное время (в положении лежа).

5. Как желудочно-пищеводный рефлюкс связан с глотанием и продукцией слюны?

Заброс желудочного содержимого в пищевод часто стимулирует слюноотделение и усиливает частоту и интенсивность глотательных движений. Слюна имеет нейтральный рН, что способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого, попавшего в пищевод. Более того, проглоченная слюна инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него кислого желудочного содержимого. Во время бодрствования человек осуществляет примерно 72 глотательных движения в час и до 192 — во время еды. Во сне количество глотательных движений уменьшается до 7 в час; число пробуждений, для того чтобы совершать глотательные движения у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом, может уменьшаться при приеме седативных препаратов и алкоголя. У больных с синдромом Шегрена и у курильщиков выработка слюны может уменьшаться, а время очищения пищевода увеличиваться.

6. Назовите два анатомических механизма, которые нарушаются у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Неполноценное очищение пищевода и нарушение желудочно-пищеводного барьера.
1. Очищение
• Пищеводное. Обычно при забросе желудочного содержимого в пищевод возникает вторичная, или так называемая очистительная, перистальтическая волна, которая удаляет повреждающие агенты. Все обстоит гораздо хуже у пациентов со "склеродермическим" пищеводом. У них нарушена барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера, отсутствуют первичные и вторичные перистальтические волны, а следовательно, не происходит и очищения пищевода.
• Желудочное. Парез желудка приводит к избыточному накоплению и застою содержимого в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором развития пищеводного рефлюкса.
2. Желудочно-пищеводный барьер
В норме протяженность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) составляет 3-4 см, а в покое им поддерживается давление, равное 10-30 мм рт. ст. Нижний пищеводный сфинктер выполняет функцию защитного барьера от попадания желудочного содержимого в пищевод. При снижении давления НПС ниже 6 мм рт. ст. желудочно-пищеводный рефлюкс возникает часто; однако даже "нормальное" давление НПС не гарантирует от возникновения ГЭР. Недавние исследования показали, что транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера (тРНПС) является важным патогенетическим фактором развития желудочно-пищеводного рефлюкса. В момент тРНПС сфинктер расслабляется и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Нормальный НПС чувствителен к действию многих факторов, влияющих на его давление в покое.

7. Каково естественное клиническое течение желудочно-пищеводного рефлюкса?

У большинства пациентов, прежде чем они обращаются к врачу, в течение нескольких лет имеются симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса. До появления антирефлюксных препаратов, угнетающих работу желудочной протонной помпы, у пациентов часто отмечались симптомы заболевания даже во время терапии антацидными, прокинетическими препаратами и блокаторами Н₂-рецепторов гистамина. В настоящее время желудочно-пищеводный рефлюкс в большинстве случаев успешно лечат ингибиторами желудочной протонной помпы (омепразолом или лансопразо-лом). Однако более чем у 80 % пациентов заболевание рецидивирует в течение 30 недель после прекращения приема препаратов.
Эрозивный желудочно-пищеводный рефлюкс считается хроническим заболеванием. Вероятность его рецидивирования после отмены медикаментозной терапии очень высока. Цель медикаментозной терапии — уменьшение выраженности симптомов и предотвращение развития осложнений: стриктур пищевода, пищевода Барретта и кровотечений.

8. Какие патологические состояния могут симулировать симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса?

Дифференциальную диагностику желудочно-пищеводного рефлюкса следует проводить с ишемической болезнью сердца, гастритом, парезом желудка, инфекционным и лекарственным эзофагитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчевыводящих путей и нарушением моторики пищевода.
При обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на загрудинные боли, врачу следует иметь в виду, что жизнь пациента, страдающего желудочно-пищеводным рефлюксом, вне опасности, а больной с приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда, симулирующим приступ ГЭР, может умереть. Загрудиные боли, связанные с сердечной патологией, иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или левую руку; сопровождаются учащением дыхания и профузным потоотделением; провоцируются физическими нагрузками. При приеме нитроглицерина под язык характерно уменьшение болевого синдрома. При аускультации сердца могут выслушиваться шумы или ритм галопа. Имеет место и нарушение ритма сердечных сокращений. Хотя при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на боли за грудиной, выявление изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) свидетельствует в пользу сердечной патологии, ее нельзя полностью исключать даже при отсутствии таких изменений.

9. Как нужно обследовать пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Объем обследования пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом определяется выраженностью симптомов. Пациентам без признаков тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирации или удушья) или дисфагии следует дать рекомендации по изменению образа жизни и провести диагностический курс лечения блокаторами Н₂-рецепторов гистамина с последующей оценкой их клинического состояния. Если симптомы сохраняются или рецидивируют через 2-3 месяца после прекращения терапии, требуется проведение дальнейшего обследования. В первую очередь следует выполнить рентгенологическое исследование пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. Оно безопасно, экономически оправдано, полезно при проведении дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса с другими заболеваниями, а также позволяет выявить различные анатомические нарушения, такие, например, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Однако данное исследование недостаточно чувствительно для определения степени (глубины) поражения слизистой оболочки пищевода. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отнюдь не абсолютный предрасполагающий фактор развития желудочно-пищеводного рефлюкса; более чем у 33 % добровольцев, которым было проведено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, были диагностированы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причем частота их обнаружения резко возрастала с возрастом (в некоторых группах до 70 %). Наличие спонтанного рефлюкса бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки является признаком желудочно-пищеводного рефлюкса. Данное исследование иногда выявляет незначительные стриктуры пищевода, незаметные при проведении эндоскопического осмотра.
Более дорогостоящий, но и более чувствительный метод — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При проведении ЭГДС более чем у 50 % пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом не обнаруживается макроскопических признаков эзофагита, что служит показанием для применения у этой группы пациентов более чувствительных исследований; следует также подумать о возможном наличии у них других заболеваний. Ниже приведена эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе.

10. Перечислите некоторые из современных методов исследования функции пищевода. Каковы показания к их применению у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Клинические методы оценки желудочно-пищеводного рефлюкса можно подразделить на 3 категории.

Проведение тестов, позволяющих оценить функцию пищевода, показано далеко не всем больным, а лишь тем, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной или у кого связь симптомов с желудочно-пищеводным рефлюксом вызывает сомнения. Тест Бернстайна устанавливает связь имеющихся клинических симптомов с повышенной чувствительностью слизистой пищевода к кислоте. Он заключается в поочередном введении стерильной воды и 0,1 н раствора соляной кислоты в дистальный отдел пищевода. 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях является информативным методом при обследовании больных, не поддающихся стандартной медикаментозной терапии. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто наблюдается повышенная секреция соляной кислоты в желудке, поэтому мониторирование рН пищевода помогает установить необходимую для лечения дозу блокаторов протонной помпы (БПП). Наличие рефлюкса кислоты в пищевод даже при назначении достаточных доз БПП с большой долей вероятности свидетельствует о нежелании пациента соблюдать рекомендации врача или о развитии синдрома Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellison). Манометрия пищевода позволяет оценить барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера и двигательную функцию пищевода. Тяжелый эзофагит может быть единственным и ранним проявлением склеродермии. В некоторых исследованиях приводятся данные, свидетельствующие о целесообразности проведения амбулаторного мониторирования рН с помощью электродов, установленных в проксимальном и дистальном отделах пищевода, при обследовании пациентов с атипичными симптомами рефлюкса, таких как охриплость голоса, напряжение тканей шеи, астма и интерстициальные болезни легких. При невозможности амбулаторного мониторирования рН пищевода показано выполнение сцинтиграфии.

11. Могут ли препараты, не назначенные врачом, помогать пациентам с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Да, могут. Популяционные исследования показали, что около 40 % американцев страдают от изжоги по меньшей мере один раз в месяц и 25 % взрослого населения Америки принимают антацидные препараты чаще чем два раза в месяц. У пациентов с периодически возникающей, не резко выраженной изжогой применение таблетированных антацидных препаратов является оправданным и достаточно эффективным методом лечения. Также целесообразно изменить образ жизни: например, не носить тесную одежду; уменьшить или вовсе отказаться от употребления алкоголя и от курения; исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, продукты, содержащие томаты, гиперосмолярные жидкости, такие как апельсиновый и ананасовый соки); избегать употребления жевательных резинок или сосательных конфет, а также воздерживаться от еды за 2-4 ч до сна или принятия лежачего положения. Некоторые авторы рекомендуют приподнимать изголовье кровати с помощью 4-6-дюймовых блоков для стимуляции очищения слизистой пищевода при ночном рефлюксе. Для пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом снижение веса является наиболее трудной задачей, но, одновременно, и самым полезным изменением стиля жизни.

12. Опишите различные типы медикаментозной терапии желудочно-пищеводного рефлюкса и обоснуйте назначение препаратов пациентам с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом.

13. Каковы рекомендации для лечения различных стадий желудочно-пищеводного рефлюкса?

1 стадия Изменение образа жизни Применение антацидных, прокинетических средств или сукралфата
2 стадия Лечение блокаторами Н₂-рецепторов гистамина Радикальное изменение образа жизни
3 стадия Лечение блокаторами протонной помпы (омепразолом или лансопразолом) Радикальное изменение образа жизни
4 стадия Антирефлюксные операции
Многие авторы считают, что радикальное изменение образа жизни (особенно снижение веса и изменение диеты) и медикаментозная терапия (обычно омепразолом, 20-40 мг 2 раза в день) могут приводить к эндоскопически верифицированному излечению эзофагита. После заживления эзофагита можно заменить блокаторы протонной помпой на блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, обладающие средней активностью. Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах длительной медикаментозной терапии. Хирургическое лечение показано пациентам, нуждающимся в пожизненном лечении высокими дозами препаратов, или тем, кто не желает принимать лекарства.

14. Необходимо ли пациентам, которым планируется выполнение антирефлюксных операций, проводить сложные тесты по оценке функционального состояния пищевода до хирургического вмешательства?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Однако имеет смысл до операции провести исследование двигательной функции пищевода, чтобы убедиться в отсутствии ее нарушений. У больных со склеродермическим пищеводом количество системных проявлений может быть минимальным, и диагноз невозможно установить без проведения манометрии пищевода. В большинстве случаев таким пациентам антирефлюксные операции не выполняют или выполняют в модифицированном виде. Кроме того, исследование двигательной функции пищевода и проведение 24-часового амбулаторного мониторирования рН пищевода позволяют выявить симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса до проведения хирургического вмешательства.

15. К наиболее серьезным поздним осложнениям желудочно-пищеводного рефлюкса относятся стриктуры пищевода и пищевод Барретта. Как лечить эти осложнения?

Стриктуры пищевода
• Предотвращение развития пептических стриктур пищевода при помощи раннего начала медикаментозной терапии или раннего выполнения оперативного вмешательства особенно важно для больных со склеродермией.
• У пациентов, страдающих от дисфагии, вызванной пептическими стриктурами, эффективным методом лечения является дилатация пищевода. Данную манипуляцию можно проводить при помощи заполненных ртутью поливиниловых бужей Мэлони (Maloney), полных дилататоров Савари-Гуллиарда (Savary-Gulliard), или американских дилататоров с проволочными проводниками, или вводимых через фиброскоп пневматических баллонов. Обычно пищевод расширяют до диаметра 14 мм, или 44 F. После успешного проведения дилатации пептической стриктуры пищевода пациентам назначают активное лечение блокаторами Н₂-рецепторов гистамина или блокаторами протонной помпы с целью предотвращения рецидивов.
• Хирургическое вмешательство — эффективный метод лечения пептических стриктур пищевода. Обычно пре- и интраоперационная дилатация пищевода комбинируется с определенными антирефлюксными мероприятиями. Пищевод Барретта
• Пищевод Барретта представляет собой метапластическую дегенерацию слизистой оболочки пищевода, которая замещается на предраковый, специализированный цилиндрический эпителий. Такая метаплазия наблюдается у 5-7 % пациентов с неосложненным течением желудочно-пищеводного рефлюкса и возрастает до 30-40 % у больных со склеродермией или дисфагией.
• В настоящее время нет успешного метода лечения этого заболевания. Представляются перспективными удаление метаплазированного участка слизистой оболочки с помощью лазера или диатермокоагуляции с последующим подщелачиванием желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод.