1. Дайте определение ахалазии.

Ахалазия пищевода — это нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера при глотании. Ахалазия — не столь частая причина дисфагии (1 : 100000). Большинство пациентов с ахалазией пищевода — люди в возрасте 30-50 лет.

2. Дайте этиологическую классификацию ахалазии пищевода.

Наиболее часто встречается идиопатическая ахалазия (95 %). Надолго семейной ахалазии приходится 2-5 % всех случаев заболевания. Семейная ахалазия преимущественно передается горизонтально, наследуется по аутосомно-рецессивному типу; симптомы впервые появляются до 4-летнего возраста. К сопутствующим аномалиям относятся невосприимчивость к действию адренокортикотропного гормона, алакримия, микроцефалия и нейрогенная глухота. Иногда отмечается сочетание ахалазии пищевода с дегенеративными заболеваниями нервной системы, такими как болезнь Паркинсона и наследственная мозжечковая атаксия.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику у пациентов с подозрением на ахалазию пищевода?

Дифференциальную диагностику у пациентов с подозрением на ахалазию пищевода обычно начинают с определения причины дисфагии. Некоторые инструментальные исследования (рентгеноконтрастная эзофагография, эндоскопия и манометрия пищевода) позволяют сузить диагностический поиск. При подозрении на ахалазию пищевода необходимо прежде всего исключить два других основных заболевания пищевода. Болезнь Шагаса относится к протозойным инфекционным заболеваниям, вызываемым паразитом Trypanosoma cruzi. Наличие этого эндемичного заболевания можно предположить у пациентов, которые путешествовали или жили в сельской местности в Южной или Центральной Америке. Аденокарцинома желудка с вовлечением в патологический процесс дистального отдела пищевода, является наиболее распространенным и опасным заболеванием, имитирующим клиническую картину ахалазии. К важным диагностическим признакам аденокарциномы относятся: возраст пациента старше 50 лет, недавнее развитие дисфагии и прогрессирующее снижение массы тела. При подозрении на наличие опухоли проводится эндоскопическое исследование пищеводно-желудочного перехода с множественным забором биопсийного материала, а при необходимости — дополнительные исследования, такие как компьютерная томография (КТ) и эндоскопическое ультразвуковое сканирование.

4. Перечислите наиболее частые причины развития вторичной ахалазии.

В таблице, приведенной ниже, представлен перечень заболеваний, которые могут приводить к развитию вторичной ахалазии. Эти заболевания способны имитировать клиническую картину классической ахалазии, включая изменения, выявляемые при манометрии пищевода. В перечне представлены следующие широкие диагностические категории: злокачественные новообразования, инфекционные заболевания, инфильтративные поражения, воспалительные процессы и наружное сдавление пищевода.
 

5. Каким образом дифференциальная диагностика может повлиять на обследование пациентов с предполагаемой ахалазией пищевода?

Пациентам, входящим в группу риска по развитию аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода, показано проведение эндоскопического исследования. Факторы риска развития аденокарциномы включают: (1) возраст старше 50 лет, (2) наличие случаев раковых заболеваний в семье, (3) употребление алкоголя и курение в анамнезе, (4) желудочно-пищеводный рефлюкс в анамнезе, (5) подозрительные результаты, полученные при проведении рентгеноконтрастной эзофагографии с бариевой взвесью.

6. Перечислите 6 возможных поражений нервной системы, которые могут иметь место у пациентов с ахалазией пищевода.

1. Уменьшение количества ганглионарных нейронов мышечного сплетения, расположенного в дистальной трети пищевода.
2. Дегенеративные изменения блуждающего нерва.
3. Количественные и качественные изменения в дорсальных двигательных ядрах блуждающего нерва.
4. Значительное уменьшение количества мелких интрамуральных нервных волокон.
5. Уменьшение количества везикул в нервных окончаниях.
6. Выявление внутрицитоплазматических включений (телец Леви [Lewy]) в дорсальных моторных ядрах блуждающего нерва и нейронах мышечного сплетения.

7. Какую роль играет нижний пищеводный сфинктер в патофизиологии ахалазии пищевода?

В норме нижний пищеводный сфинктер, как правило, находится в состоянии постоянного сокращения. Глотание вызывает возникновение перистальтической волны, которая приводит к кратковременному расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Сигналы, инициирующие перистальтику пищевода, генерируются в дорсальных двигательных ядрах блуждающего нерва, затем проводятся через длинные преганглионарные нейроны блуждающего нерва к коротким постганглионарным тормозным нейронам, расположенным в области нижнего пищеводного сфинктера. Исследования на животных показали, что тормозные нейроны при стимуляции выделяют вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и/или закись азота, которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера при помощи внутриклеточных механизмов с участием циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). У пациентов с ахалазией внутривенное введение ВИП приводит к уменьшению давления нижнего пищеводного сфинктера, способствуя его расслаблению. Это позволяет сделать вывод, что в данном случае имеет место нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности тормозных нейронов. Более того, парадоксальное увеличение давления нижнего пищеводного сфинктера после внутривенного введения холецистокинина у пациентов с ахалазией пищевода объясняется наличием патологии тормозных нейронов. В конечном итоге нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера является результатом дисфункции постганглионарных тормозных нейронов.

8. Перечислите наиболее характерные симптомы ахалазии.

Дисфагия — самый характерный симптом, выявляющийся практически у всех пациентов с ахалазией пищевода. Временной интервал между появлением клинических симптомов заболевания и первичным обращением к врачу варьирует в пределах от 1 года до 12 лет. Второй по частоте симптом у пациентов с ахалазией пищевода — регургитация остатков пищи без примеси желчи и кислого желудочного сока вследствие застоя содержимого в пищеводе. Пациенты часто просыпаются ночью от кашля или удушья, возникающих после эпизода регургитации. Срыгиваемая жидкость может быть представлена белой пенообразной массой (возможно, это связано с накоплением слюны в пищеводе во время сна). Боли в грудной клетке и изжога встречаются с одинаковой частотой (примерно у 40 % пациентов с ахалазией пищевода). Боли обычно локализуются за грудиной, носят сдавливающий или сжимающий характер и иррадиируют в шею, нижнюю челюсть или спину. При наличии изжоги вместо ахалазии пищевода может быть ошибочно поставлен диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса. Однако изжога, обусловленная ахалазией, не возникает после еды и не уменьшается при применении антацидных препаратов.

9. Когда возникает дисфагия у пациентов с ахалазией пищевода: при приеме твердой или жидкой пищи или в обоих случаях?

У большинства пациентов с ахалазией пищевода дисфагия возникает при приеме как твердой, так и жидкой пищи. Это согласуется с классическим представлением о том, что при нарушениях двигательной активности пищевода симптомы дисфагии проявляются при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. Однако на начальной стадии ахалазии дисфагия обычно наблюдается при приеме только твердой пищи; на более поздних стадиях заболевания присоединяется также дисфагия при приеме жидкостей.

10. Отмечается ли снижение массы тела у пациентов с ахалазией пищевода?

Снижение массы тела отмечается у 85 % пациентов с диагностированной ахалазией пищевода и является показателем тяжести заболевания. Сочетание прогрессирующей дисфагии и снижения массы тела может имитировать клиническую картину рака пищевода. Увеличение массы тела после лечения четко коррелирует со степенью улучшения опорожнения пищевода.

11. Назовите другие особенности анамнеза, имеющие значение в диагностике ахалазии пищевода.

У пациентов с ахалазией пищевода прогрессивно увеличивается время, затрачиваемое на прием пищи. Такие пациенты запивают еду большим количеством жидкости, чтобы улучшить опорожнение пищевода. Некоторые пациенты утверждают, что напитки с высоким содержанием углекислоты и теплое питье уменьшают выраженность симптомов дисфагии. Другой метод, позволяющий уменьшить выраженность симптомов,— выполнение пробы Вальсальвы в положении стоя с отведенной кзади головой.

12. Перечислите возможные осложнения ахалазии пищевода.

Безоары пищевода.
Дивертикул дистального отдела пищевода.
Инородные тела пищевода.
Плоскоклеточный рак пищевода.
Варикозное расширение вен пищевода.
Пищеводно-перикардиальный свищ.
Объемные образования шеи (шея как у лягушки-быка).
Пневмоперикард.
Поражение легких Mycobacterium fortuitum.
Пищевод Барретта, развившийся после миотомии .
Стридор с обструкцией верхних дыхательных путей.
Отслаивание подслизистого слоя пищевода.
Гнойный перикардит.
Некоторые из возможных осложнений, такие как аспирация и образование безоаров, представляют собой результат скопления в неперистальтирующем пищеводе остатков пищи и секрета пищеводных желез. При длительно существующей ахалазии пищевод способен значительно расширяться; объемные образования шеи или стридор могут возникать в результате местного сдавления верхних дыхательных путей. Утончение стенок пищевода, которое происходит при его расширении, является предрасполагающим фактором возникновения микроперфораций, отслаивания подслизистого слоя, развития пневмоперикарда, гнойного перикардита или формирования свищей. Среди пациентов с ахалазией пищевода отмечается увеличение заболеваемости плоскоклеточным раком. Исходя из результатов одного исследования, общая заболеваемость раком пищевода составляет 3,4 на 1000 пациентов с ахалазией в год (в 33 раза выше, чем у пациентов в контрольной группе).

13. Какова диагностическая ценность рентгеноконтрастной эзофагографии и эзофагоскопии при обследовании пациентов с подозрением на ахалазию пищевода?

Рентгеноконтрастная эзофагография часто выполняется на ранних этапах обследования пациентов с предполагаемой ахалазией пищевода и является методом выбора у больных, страдающих дисфагией. При обзорной рентгенографии грудной клетки можно определить наличие уровня жидкости в средостении, обусловленного застоем пищевых масс в пищеводе, а также выявить расширение средостения и отсутствие газового пузыря в желудке. При рентгеноконтрастной эзофагографии определяется расширенный, извитой пищевод, постепенно суживающийся к дистальному концу. У пациентов с длительно существующими симптомами выявляется характерная рентгенологическая картина, напоминающая птичий клюв. Выполнение эзофагогастродуоденоскопии показано большинству пациентов, страдающих ахалазией, а особенно — входящим в группу риска развития рака пищевода (к факторам риска относятся: возраст старше 50 лет, употребление алкоголя и курение в анамнезе), пациентам с симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса и тем, кому планируется выполнение пневматической дилатации пищевода. В большинстве случаев слизистая оболочка пищевода не изменена, однако постоянная задержка пищевых масс в пищеводе приводит к ее повреждению (появлению гиперемии и поверхностных изъязвлений слизистой оболочки дистальной части пищевода). При прохождении пищеводно-желудочного соединения может возникнуть сопротивление, которое, как правило, преодолимо (эндоскоп проводят медленно, не оказывая грубого давления на ткани). Для исключения малигнизации необходимо при извлечении эндоскопа выполнять ретроградное исследование кардиальной части желудка и пищеводно-желудочного соединения с забором биопсийного материала из любых подозрительных участков слизистой оболочки. Клиническое значение может также иметь обнаружение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У таких пациентов во время выполнения пневматической дилатации нижнего пищеводного сфинктера существует дополнительный риск возникновения перфорации.

14. Какое значение для постановки диагноза ахалазии имеет манометрия пищевода?

Манометрия пищевода подтверждает диагноз ахалазии и позволяет четко дифференцировать ее от других нарушений двигательной активности пищевода. К характерным изменениям, выявляемым при проведении манометрии пищевода, относятся: (1) гипертонус нижнего пищеводного сфинктера, (2) неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера и (3) отсутствие перистальтики пищевода. У большинства пациентов наблюдается повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера в покое, хотя иногда оно бывает и нормальным. В 70 % случаев нижний пищеводный сфинктер при глотании расслабляется не полностью. У оставшихся 30 % пациентов определяется полное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, хотя продолжительность его меньше, чем в норме. У здоровых людей глотание индуцирует перистальтическую волну, которая начинается в проксимальной части пищевода и распространяется по направлению к нижнему пищеводному сфинктеру. При ахалазии пищевода перистальтика отсутствует, вместо нее выявляется неперистальтическое, спонтанное сокращение мышц пищевода. Следует помнить, что при проведении манометрии пищевода закупорка его просвета, обусловленная злокачественной опухолью или предшествующим хирургическим вмешательством, способна имитировать изменения, характерные для ахалазии пищевода. Вышеперечисленные изменения при манометрии пищевода могут наблюдаться у пациентов с изолированным гипертонусом нижнего пищеводного сфинктера, спазмом пищевода, системными сосудистыми коллагенозами и склеродермией.

15. Каковы современные способы лечения ахалазии пищевода?

Лечение пациентов с ахалазией пищевода включает в себя медикаментозную терапию, пневматическую баллонную дилатацию нижнего пищеводного сфинктера, хирургическую миотомию и внутрисфинктерное введение лекарственных препаратов.

16. Как производится пневматическая дилатация пищевода?

Подготовительные мероприятия к пневматической дилатации занимают 12-16 ч. При этом необходимо профилактическое назначение антибиотиков, т. к. более чем у 50 % пациентов после выполнения дилатации пищевода развивается бактериемия. Процедура начинается с эндоскопического исследования, во время которого из пищевода и желудка удаляется скопившийся секрет, что уменьшает риск развития аспирации. Проводник через инструментальный канал эндоскопа под визуальным контролем устанавливают в области антрального отдела желудка и оставляют его в таком положении на весь период, пока введен эндоскоп. Затем по проводнику вводят дилататор, баллон которого устанавливают на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Баллон дилататора медленно раздувают; при этом в месте соприкосновения его с нижним пищеводным сфинктером появляется характерное вдавление, или "талия". "Талия" должна находиться точно в центре баллона, для чего иногда приходится несколько смещать дилататор. Точная установка баллона дилататора крайне важна, т. к. для успешного проведения операции необходимо произвести дилатацию нижнего пищеводного сфинктера на всем его протяжении (около 3 см). После установки баллон быстро раздувают воздухом и удерживают в таком положении 60 с. Баллон необходимо раздувать полностью, пока не исчезнет "талия". Сегодня большинство специалистов предпочитают проводить дилатацию нижнего пищеводного сфинктера постепенно, используя для этого несколько баллонов диаметром от 3 до 4 см. Вначале вводят наименьший из них; диаметр баллона постепенно увеличивают в соответствии с полученным результатом.

17. Какова эффективность пневматической дилатации пищевода при ахалазии?

Частота хороших результатов пневматической дилатации пищевода при ахалазии варьирует от 86 до 100 %. При использовании дилататора наименьшего диаметра (3 см) необходимый начальный результат достигается более чем в 60 % случаев. При неэффективности лечения малым дилататором или при возникновении рецидива дилатация проводится с использованием дилататоров большего диаметра. Более чем у 90 % пациентов прогноз благоприятный (степень дисфагии уменьшается). Необходимость выполнения повторной дилатации зависит от диаметра инструмента, использовавшегося в последний раз; частота повторных дилатации составляет 38 %, 21 % и 7 % для дилататоров с диаметром 3,0; 3,4 и 4,0 см соответственно. Длительный эффект сохраняется более чем в 80 % случаев.

Пневматическая дилатация нижнего пищеводного сфинктера у пациента с ахалазией пищевода. Проксимальный и дистальный концы баллонного расширителя помечены рентгеноконтрастными полосками (маленькие стрелки). Две центральные рентгеноконграстные полоски отмечают центр расширителя. Большая стрелка указывает на "талию", которая соответствует положению нижнего пищеводного сфинктера; на этом уровне должен находиться центр баллона до тех пор, пока он не будет полностью раздут

18. Как оценивается эффективность пневматической дилатации?

Уменьшение степени дисфагии и увеличение массы тела являются двумя важнейшими признаками успешно проведенной дилатации пищевода. Степень дисфагии может уменьшиться не сразу из-за отека и воспаления тканей, которые возникают при травматическом повреждении стенки пищевода во время дилатации. Постдилатацион-ное уменьшение давления нижнего пищеводного сфинктера более чем на 50 %, коррелирует с улучшением состояния больного, а также позволяет надеяться на благоприятный отдаленный прогноз.

19. Верно ли, что у некоторых групп пациентов при проведении пневматической дилатации пищевода достигается лучший результат?

Некоторые авторы отмечают, что у пациентов пожилого возраста (старше 50 лет) эффективность пневматической дилатации выше, чем у более молодых людей. Длительное существование дисфагии также способствует получению лучших результатов. У 2-5 % пациентов с дисфагией имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; при этом хороший результат у них достигается после однократной дилатации.

20. Перечислите осложнения пневматической дилатации пищевода. Как их можно выявить и лечить?

Цель пневматической дилатации — выполнение контролируемого разрыва мышц нижнего пищеводного сфинктера. Неприятным, но предсказуемым осложнением данной манипуляции является перфорация пищевода. Хотя частота перфорации пищевода колеблется от 0 до 15 %, в большинстве исследований указаны цифры от 0 до 4 %. Снижение частоты перфорации пищевода, возможно, связано с использованием полиэтиленовых дилататоров с фиксированным размером и применением градуированной (постепенной) пневматической дилатации. Во время проведения дилатации часто возникает интенсивная боль в грудной клетке, которая обычно проходит через 5 мин после завершения процедуры. Длительно сохраняющаяся боль — неблагоприятный признак и первое клиническое проявление перфорации пищевода. Другие клинические проявления перфорации включают лихорадку, потоотделение, тахикардию и шок. В качестве меры предосторожности сразу после проведения пневматической дилатации выполняется рентгеноконтрастная эзофагография (с гастрографином и бариевой взвесью) в положении больного под углом в 45°. Рентгенологические изменения, связанные с повреждением слизистой оболочки пищевода, могут быть представлены: (1) линейными разрывами слизистой оболочки, (2) так называемыми ограниченными перфорациями, распространяющимися до мышечного слоя пищевода, (3) дивертикулами слизистой оболочки, (4) свободными перфорациями в средостение, плевральную или брюшную полость. При обнаружении линейных разрывов и дивертикулов слизистой оболочки за пациентами требуется только постоянное наблюдение. В случае возникновения ограниченных перфораций кормление пациентов осуществляется через назогастральный зонд (питание через рот исключается); внутривенно вводят антибиотики. Свободные перфорации пищевода требуют немедленного хирургического вмешательства.

21. Какие хирургические методы лечения используются для лечения ахалазии пищевода?

Чаще всего для лечения ахалазии пищевода используется модифицированная миотомия по Геллеру (Heller), которая заключается в выполнении одиночного передне-бокового продольного разреза мышц нижнего пищеводного сфинктера. Наиболее важно при этом правильно определить длину разреза. Необходимо рассечь достаточно мышц, чтобы уменьшить выраженность дисфагии, и одновременно сохранить функцию нижнего пищеводного сфинктера во избежание развития ятрогенного желудочно-пищеводного рефлюкса. Частота возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса после миотомии варьирует от 3 до 52 %. Некоторые хирурги выполняют продольную миотомию в сочетании с антирефлюксными операциями, что позволяет достичь максимального эффекта и предотвратить развитие желудочно-пищеводного рефлюкса. Значительное уменьшение выраженности дисфагии отмечено более чем у 80 % пациентов, перенесших миотомию. Представляет интерес тот факт, что с течением времени выраженность дисфагии снова начинает возрастать (как и после пневматической дилатации пищевода). Недавно проведенные исследования показали, что лапароскопическая эзофагомиотомия является менее инвазивным хирургическим вмешательством, а положительный результат достигается более чем у 80 % пациентов. Однако окончательный вывод можно будет сделать только после длительного периода наблюдения за пациентами.

22. Сравните эффективность пневматической дилатации и хирургических вмешаельств при лечении ахалазии пищевода.

В настоящее время не существует контролируемых рандомизированных исследований, в которых проводилась бы сравнительная оценка эффективности пневматической дилатации пищевода и миотомии в лечении ахалазии пищевода. Хотя в результате проведения обеих процедур отдаленные положительные результаты достигаются более чем у 80 % пациентов, пневматическая дилатация в качестве начального метода лечения имеет несколько преимуществ:
1. Пневматическая дилатация пищевода — менее инвазивный метод, и она не сопровождается таким большим операционным риском, как миотомия. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, у которых проведение хирургических манипуляций связано с большим риском, пневматическая дилатация пищевода является более предпочтительной.
2. Пневматическая дилатация пищевода, как правило, не осложняется развитием желудочно-пищеводного рефлюкса, который возникает примерно у 50 % пациентов после проведения миотомии. У некоторых пациентов после пневматической дилатации пищевода может развиться эрозивный эзофагит и сформироваться стриктура пищевода.
3. Сравнительный анализ показал, что пневматическая дилатация обходится пациенту в 2 раза дешевле, чем эзофагомиотомия, что является важным фактором, свиде-гельствующим в ее пользу. Проведение пневматической дилатации неэффективно у 10-15 % пациентов, которым показано хирургическое вмешательство.

23. Какие медикаментозные препараты эффективны при ахалазии пищевода?

Исследования показали, что нифедипин и изосорбида динитрат уменьшают клиническую выраженность симптомов ахалазии пищевода. При приеме этих препаратов продемонстрировано (с помощью радионуклидного исследования) улучшение опорожнения пищевода, а также снижение давления нижнего пищеводного сфинктера. Однако ни в одном из исследований нет указаний на увеличение массы тела у пациентов, которых лечили только консервативно. Клинический опыт показывает, что медикаментозную терапию следует рассматривать лишь как подготовительную меру перед более радикальным вмешательством.

24. Существуют ли какие-либо новые подходы к лечению ахалазии?

Эффективность интрасфинктерного введения ботулинического токсина как метода червичного лечения ахалазии в настоящее время активно изучается. Неконтролируемые, не слепые исследования на людях продемонстрировали значительное уменьление выраженности симптомов и снижение давления нижнего пищеводного сфинкгера. При этом более чем у половины пациентов клинический эффект сохранялся в гечение 12 месяцев. Ингибирование высвобождения ацетилхолина приводит к раслаблению гладких мышц нижнего пищеводного сфинктера. Для получения более точных результатов необходимо проведение плацебо-контролируемых исследований.