1. Дайте определение понятию "пищевод Барретта".

Пищевод Барретта представляет собой заболевание, при котором метапластический цилиндрический эпителий замещает плоский эпителий, в норме выстилающий дис-тальный отдел пищевода. Название это скорее ироническое, поскольку дано по имени английского хирурга Нормана Барретта (Norman Barrett), который в своей работе (1950) утверждал, что пищевод не может быть выстлан цилиндрическим эпителием. Пищевод Барретта имеет большое клиническое значение, т. к. тесно связан с двумя заболеваниями: (1) желудочно-пищеводным рефлюксом и (2) аденокарциномой пищевода и пищеводно-желудочного перехода.

2. Как развивается пищевод Барретта?

Точная последовательность событий, приводящих к формированию пищевода Барретта, неизвестна. Однако в этом процессе важную роль играет метаплазия, при которой один тип полностью дифференцированных клеток (цилиндрический) замещает другой тип полностью дифференцированных клеток (плоский). Метаплазия возникает в результате постоянного контакта тканей с агрессивными веществами, повреждающими зрелые клетки, и одновременной стимуляцией искаженной дифференци-ровки незрелых, пролиферирующих клеток. У большинства пациентов с пищеводом Барретта хронический желудочно-пищеводный рефлюкс является фактором, который одновременно повреждает зрелые клетки эпителия пищевода и стимулирует искаженную репарацию эпителия в виде цилиндрической метаплазии. Сообщается, что пищевод Барретта развивается в результате постоянной химиотерапии препаратами, повреждающими плоский эпителий (например, циклофосфамидом, метотрексатом и S-фторурацилом). Однако вероятность развития пищевода Барретта под воздействием химиопрепаратов пока не ясна и в настоящее время является предметом изучения и обсуждения. Клеточную метаплазию можно рассматривать как приспособительную реакцию, поскольку цилиндрический эпителий более устойчив к повреждению, вызываемому кислым содержимым желудка и химиотерапевтическими препаратами. К сожалению, появление цилиндрического эпителия в пищеводе также относится к факторам риска развития рака.

3. Каковы гистологические признаки пищевода Барретта?

Любой или все три типа цилиндрического эпителия могут быть обнаружены у пациентов с пищеводом Барретта: (1) эпителий, представленный клетками дна желудка; (2) эпителий области пищеводно-желудочного перехода и (3) специализированный кишечный эпителий. Два первых типа эпителия в норме выстилают дно и кардиальный отдел желудка соответственно. Специализированная кишечная метаплазия, напротив, имеет признаки кишечного эпителия (к которым относятся, например, наличие бокаловидных клеток), что отличает ее от нормальной слизистой оболочки пищевода и желудка. Специализированная кишечная метаплазия — наиболее'часто встречающийся и важный из перечисленных типов эпителия. Дисплазия и развитие рака у пациентов с пищеводом Барретта напрямую связаны в основном с кишечной метаплазией.

В биопсийном материале, взятом из области пищеводно-желудочного перехода и дистального отдела пищевода, выявляется ограниченное замещение слоев плоского эпителия на специализированный кишечный эпителий (кишечная метаплазия). И поверхность слизистой оболочки, и железы кишечного типа выстланы цилиндрическим эпителием, состоящим из слизистых и бокаловидных клеток (гематоксилин-эозин; увеличение х 200). (Из: Spechler S. J., Zeroogian J. M., Antonioli D. A. et al. Prevalence of metaplasia at the gastro-oesophageal junction. Lancet, 344: 1533-1536, 1994, с разрешения авторов.)

4. Каковы диагностические критерии пищевода Барретта?

При эндоскопическом исследовании цилиндрический эпителий в пищеводе имеет характерный красный цвет и "бархатный" вид, что и отличает его от расположенного рядом с ним тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью плоского эпителия. Эндо-скопист легко распознает пищевод Барретта, обнаружив длинные сегменты цилиндрического эпителия, распространяющиеся вверх по пищеводу, над областью пищеводно-желудочного перехода. Такая эндоскопическая картина наблюдается у 10-15 % пациентов с симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса. Диагностические трудности вызывают пациенты, у которых выявляются короткие сегменты цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода. В норме слизистая оболочка желудка способна распространяться в дистальный отдел пищевода на небольшом протяжении, поэтому обнаружение желудочного эпителия не служит основанием для постановки диагноза пищевода Барретта. Некоторые авторы утверждают, что пищевод Барретта можно диагностировать только в том случае, если участки цилиндрического эпителия имеют определенную протяженность (например, цилиндрический эпителий проникает в дистальный отдел пищевода более чем на 3 см). Однако диагностические критерии, основанные только на протяженности поражений, требуют уточнения. Например, если диагностическим критерием пищевода Барретта считать участки цилиндрической метаплазии эпителия длиной 3 см, то пациенты с участками метаплазии в 2,5 см (и с потенциальным риском злокачественной трансформации) выпадают из поля зрения врача. Более того, не всегда однозначна оценка как результатов собственно эндоскопического исследования, так и точного места локализации самого пищеводно-желудочного перехода. Пациентам с короткими сегментами цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода рекомендуется проведение биопсии с последующим морфологическим исследованием с целью выявления специфического кишечного эпителия. Обнаружение очагов кишечной метаплазии в дистальном отделе пищевода является четким признаком патологии, даже если измененнная слизистая оболочка занимает только небольшой участок выше пищеводно-желудочного соединения.

Характерная эндоскопическая картина пищевода Барретта с длинными участками цилиндрического эпителия красного цвета, простирающегося вверх от пищеводно-желудочного перехода

5. Часто ли в дистальном отделе пищевода находят короткие участки специализированного кишечного эпителия? Насколько важно их обнаружение?

В недавно опубликованном исследовании сообщается, что короткие участки кишечной метаплазии (располагающиеся выше пищеводно-желудочного соединения и имеющие протяженность менее 3 см) были обнаружены у 18 % пациентов (которых специально не отбирали) при проведении обычной эндоскопии. У большинства пациентов при этом не наблюдалось изменения дистального отдела пищевода, и кишечную метаплазию могли бы пропустить, если бы, согласно протоколу, не взяли кусочки слизистой оболочки для морфологического исследования из нормальной на вид области пищеводно-желудочного перехода. Большинство исследований, посвященных изучению пищевода Барретта, включали, как правило, только тех пациентов, у которых выявляли длинные сегменты цилиндрического эпителия, распространяющиеся вверх от пищеводно-желудочного перехода. Результаты данных исследований не применимы к пациентам с короткими сегментами метаплазии в этой области. Хотя кишечная метаплазия является предрасполагающим фактором злокачественной трансформации, неизвестно, равновелик ли риск канцерогенеза у пациентов с небольшими очагами кишечной метаплазии таковому у пациентов с типичной эндоскопической картиной пищевода Барретта. В отличие от эндоскопической картины выявляемого пищевода Барретта, короткие сегменты кишечной метаплазии могут быть не связаны с осложненным желудочно-пищеводным рефлюксом.

Нормальная картина дистального отдела пищевода с короткими участками цилиндрического эпителия. При исследовании образцов ткани, взятых на границе различных типов эпителия, выявляется специализированная кишечная метаплазия

6. Почему желудочно-пищеводный рефлюкс протекает так тяжело у пациентов с эндоскопически выявляемым пищеводом Барретта?

У пациентов с эндоскопически выявляемым пищеводом Барретта желудочно-пищеводный рефлюкс чаще осложняется изъязвлением, образованием стриктур пищевода и кровотечением. Описано множество физиологических нарушений, которые могут приводить к более тяжелому течению желудочно-пищеводного рефлюкса. У некоторых пациентов с пищеводом Барретта отмечается гиперсекреция желудочного сока и дуоденогастральный рефлюкс, вследствие чего содержимое желудка становится шмически крайне агрессивным, содержащим кислоту, желчь и пищеварительные фер-иенты поджелудочной железы в высоких концентрациях. При манометрическом исследовании у пациентов с пищеводом Барретта выявляется резкое снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, что способствует возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса, и нарушение двигательной активности пищевода, что, в свою очередь, снижает его клиренс. Описано несколько случаев уменьшения болевой чувствительности пищевода; следовательно, рефлюкс желудочного содер-жимого в пищевод Барретта может не сопровождаться изжогой. Поскольку пациентов не беспокоит изжога, они не знают, что у них имеется желудочно-пищеводный рефлюкс, и не принимают антирефлюксных препаратов. И наконец, у некоторых пациентов с пищеводом Барретта описано снижение секреции со слюной эпидермаль-ного фактора роста — пептида, участвующего в процессе заживления хронических язв, что замедляет репарацию повреждений слизистой оболочки пищевода, вызванных желудочно-пищеводным рефлюксом.

7. Существует множество аномалий, предрасполагающих к тяжелому течению желудочно-пищеводного рефлюкса. Не прогрессирует ли пищевод Барретта при повреждении во время желудочно-пищеводного рефлюкса клеток плоского эпителия и замещения их цилиндрическими?

Логично было бы предположить, что пищевод Барретта постепенно прогрессирует. Результаты недавно проведенных исследований позволяют, однако, отметить, что пищевод Барретта развивается не так быстро и не прогрессирует с течением времени. Специалисты клиники Мэйо обследовали 377 пациентов с пищеводом Барретта. Протяженность участков цилиндрического эпителия у пациентов разных возрастных групп значительно друг от друга не отличалась; так, у 20-летних пациентов она была приблизительно такой же, как и у 80-летних. Более того, при эндоскопическом обследовании 101 пациента, предпринятом через 3,2 года, существенных изменений длины метаплазированных участков слизистой оболочки обнаружено не было. Хотя в литературе имеются данные о прогрессировании пищевода Барретта, в большинстве исследований нет указаний на изменение эндоскопической картины заболевания. По неизвестным до сих пор причинам протяженность очагов метаплазии при пищеводе Барретта обычно не увеличивается, несмотря на неуклонное прогрессирование и утяжеление течения желудочно-пищеводного рефлюкса.

Взаимосвязь между протяженностью участков цилиндрической метаплазии слизистой оболочки пищевода и возрастом у 377 больных с пищеводом Барретта. (По: Cameron A. J., Lomboy С. Т. Barrett's esophagus: Age, prevalence, and extent of columnar epithelium. Gastroenterology, 103:1241-1245,1992.)

8. В тех случаях, когда пищевод Барретта возникает вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса, может ли цилиндрический эпителий регрессировать после эффективной антирефлюксной терапии?

У некоторых пациентов, получавших лечение мощными антирефлюксными препаратами (блокаторы протонной помпы) или перенесших антирефлюксное хирургическое вмешательство, в пищеводе появляются пятнистые зоны, где плоский эпителий растет поверх цилиндрического. Клиническое значение этого феномена не вполне ясно, т. к. аденокарцинома может развиваться у больных с пищеводом Барретта даже после устранения желудочно-пищеводного рефлюкса при помощи высокоэффективных консервативных и оперативных методов. Отдельные неподтвержденные сообщения о полной регрессии пищевода Барретта после проведения курса антирефлюксной терапии не убедительны, ибо неизвестно, была ли наблюдаемая при этом регрессия цилиндрического эпителия истинной или только кажущейся (т. е. результатом ошибки при заборе и исследовании биопсийного материала). В большинстве случаев антиреф люксная терапия при пищеводе Барретта не эффективна, поскольку не влияет на протяженность участков цилиндрического эпителия на слизистой оболочке пищевода.

9. Существует ли какое-либо специфическое лечение пищевода Барретта?

Лечение пищевода Барретта обычно направлено на устранение лежащего в его основе желудочно-пищеводного рефлюкса, однако такая тактика малоэффективна в отношении метаплазированного эпителия. Недавно появились сообщения об эффективности удаления метаплазированного эпителия с помощью лазера. В одной из этих работ описаны результаты применения аргонового лазерного облучения у 10 пациентов с пищеводом Барретта. Больные получали омепразол на протяжении всего исследования. У всех 10 пациентов выявлено замещение цилиндрического эпителия плоским — на 38 из 40 облученных участках слизистой оболочки. У большинства пациентов для достижения хорошего эффекта требовалось проведение многочисленных лазерных эндоскопических облучений. Хотя в этом и других исследованиях есть указания на то, что лазерную терапию при пищеводе Барретта применять можно, однако нет оснований судить о ее эффективности. Лазерная терапия — достаточно дорогая процедура и сопровождается определенным риском. Более того, не ясно, снижает ли данная манипуляция заболеваемость раком пищевода и необходимо ли проведение пожизненной активной терапии, направленной на уменьшение кислой желудочной секреции, для предотвращения рецидивов кишечной метаплазии. Прежде чем рекомендовать лазерное лечение к клиническому применению у пациентов с пищеводом Барретта, целесообразно путем дальнейших исследований более основательно изучить этот вопрос.

10. Каков риск злокачественной трансформации у пациентов с пищеводом Барретта?

Пищевод Барретта с признаками кишечной метаплазии — наиболее серьезный из известных факторов риска возникновения аденокарциномы пищевода и пищеводно-желудочного перехода, частота которых резко увеличилась за последние 20 лет. У пациентов с эндоскопически выявляемым пищеводом Барретта частота злокачественной трансформации составляет 0,8 % (1 случай на 125 больных в год), что в 40 раз выше, чем в остальной популяции в США. Как упоминалось ранее, не ясно, одинаков ли показатель злокачественной трансформации при обнаружении коротких сегментов кишечной метаплазии в дистальном отделе пищевода и при эндоскопически выявляемом пищеводе Барретта.

11. Опишите стадии злокачественной трансформации при пищеводе Барретта.

Считается, что при пищеводе Барретта, как и при поражении других тканей, рак развивается в результате серии последовательных генетических повреждений. Начало канцерогенеза связано с активацией протоонкогена (например, c-erb-B) и выведением из строя генов, тормозящих опухолевый рост (например, р53), т. е. изменениями, приводящими к появлению клеток с определенными преимуществами в росте. Эти клетки усиленно пролиферируют, вследствие чего формируется новообразование с автономным ростом клеток. Со временем происходит накопление достаточного числа аномалий ДНК и злокачественная трансформация клона клеток — они приобретают способность к инвазивному росту в другие ткани и пролиферации вне зависимости от внешних стимулов. Для выявления специфических генетических дефектов цилиндрических клеток при пищеводе Барретта используются современные методы молекулярной биологии. Однако до момента накопления достаточного для злокачественной трансформации количества аномалий ДНК ранние генетические аномалии вызывают морфологические изменения, которые описываются при рутинном морфологическом исследовании образцов ткани пищевода как дисплазия.

12. Что представляет собой дисплазия у пациентов с пищеводом Барретта?

Дисплазия у больных с пищеводом Барретта описывается как неопластическое повреждение цилиндриндрического эпителия, ограниченное базальной мембраной желез. По гистологическим признакам различают дисплазию высокой и низкой степени, в зависимости от уровня нарушения архитектоники желез, полиморфизма и полярности ядер. Большинство исследователей считают дисплазию стадией, предшествующей инвазивному злокачественному поражению; именно поэтому данное состояние представляет большой интерес для клиницистов. Выявление дисплазии у пациента с пищеводом Барретта предоставляет возможность своевременно начать лечение и предотвратить перерождение заболевания в злокачественное.

13. Каковы недостатки дисплазии как биомаркера злокачественой трансформации у пациентов с пищеводом Барретта?

Дисплазия — клинически ценный маркер злокачественной трансформации при пищеводе Барретта. Однако данный маркер далеко не идеален. Определение степени дисплазии зависит от индивидуального восприятия исследователя; при пересмотре препарата разными людьми может наблюдаться значительная вариативность, даже если исследование выполняют опытные морфологи. Несоответствия чаще всего возникают тогда, когда морфологи пытаются дифференцировать низкие степени дисплазии от незлокачественных регенеративных изменений эпителия, возникающих после воспалительного процесса. Другой недостаток использования дисплазии в качестве биомаркера заключается в том, что ее происхождение недостаточно ясно. Во многих исследованиях высказываются предположения, что при высоких степенях дисплазии нередко происходит быстрое прогрессирование ее в инвазивную аденокарциному. В настоящее время точных данных о частоте и скорости прогрессирования дисплазии нет, однако описаны случаи, когда у пациентов с пищеводом Барретта и высокой степенью дисплазии в течение многих лет не выявлялось никаких признаков злокачественной трансформации. Наконец, при использовании дисплазии в качестве биомаркера злокачественной трансформации не исключено наличие ошибок, связанных с забором и исследованием биопсийного материала. У пациентов с выявленной в ходе обследования высокой степенью дисплазии слизистой оболочки пищевода без четко определяемой опухоли на самом деле может быть небольшая инвазивная карцинома пищевода. Так, многочисленные исследования показали, что необходимость в проведении резекции пищевода в связи с обнаружением инвазивной карциномы возникает примерно у одной трети пациентов, у которых во время предоперационного эндоскопического обследования диагностирована только высокая степень дисплазии на фоне пищевода Барретта.

14. Можно ли при помощи биопсии дифференцировать высокую степень дисплазии от ранней карциномы у пациентов с пищеводом Барретта?

Как уже было сказано, при дифференциальной диагностике высокой степени дисплазии и ранней аденокарциномы у больных с пищеводом Барретта могут возникнуть сложности, обусловленные неправильным забором биопсийного материала. В недавно опубликованном сообщении исследователи из Сиэтла утверждают, что проведение подобной дифференциальной диагностики возможно лишь при строгом соблюдении правил забора биопсийного материала при эндоскопическом исследовании. Они получали образцы ткани из участков цилиндрической метаплазии, осуществляя забор из четырех квадрантов с интервалом в 2 см, а также брали многочисленные дополнительные образцы из мест дисплазии. После проведения предоперационного обследования таким способом ни у одного из 7 пациентов, перенесших резекцию пищевода в связи с дисплазией высокой степени на фоне пищевода Барретта, при морфологическом исследовании резецированного органа не был обнаружен инвазивный рак. У каждого из 7 пациентов в обзоре представлено от 29 до 185 предоперационных образцов ткани, по которым проводилось морфологическое исследование. У одного больного было взято 185 биопсийных образцов при проведении 5 предоперационных эндоскопических исследований сегмента цилиндрического эпителия протяженностью всего лишь 3 см, т. е. более 60 биопсий из 1 см участка метаплазии. Несомненно, столь обширный забор биопсийного материала снижает риск ошибок, связанных с неправильным забором материала. В сообщении также описано 29 пациентов с высокой степенью дисплазии, которым не выполнялась резекция пищевода. За период наблюдения (2-46 месяцев) у 7 из 29 больных (24 %) был выявлен инвазивный рак, а у остальных 22 не обнаружено прогрессирования заболевания в сторону малигниза-ции. В данном исследовании высказано предположение, что четкое соблюдение правил забора биопсии у пациентов с высокой степенью дисплазии помогает, с большой степенью вероятности, исключить наличие злокачественного процесса; однако риск развития инвазивного рака при этом все равно остается высоким.

15. Существуют ли более эффективные, чем дисплазия, биомаркеры для пациентов с пищеводом Барретта?

Наибольшее внимание уделяют изменениям, обнаруживаемым при проведении проточной цитометрии, которые при пищеводе Барретта представляют собой более ранние и более специфичные маркеры канцерогенеза, чем дисплазия. Однако при проточной цитометрии объем дополнительной информации не столь значителен, чтобы оправдать ее внедрение в повседневную клиническую практику. (Заметим, что такой информации не предоставляет ни один из перечисленных в таблице маркеров.) Несмотря на ряд недостатков, дисплазия является наиболее достоверным биологическим маркером при клиническом обследовании больных с пищеводом Барретта.

16. Используется ли цитологическое исследование соскоба слизистой оболочки (щеточная биопсия) при обследовании пациентов с пищеводом Барретта?

Предполагается, что при проведении цитологического исследования соскоба слизистой оболочки иногда выявляются диспластические изменения и рак, пропущенные при гистологическом исследовании биопсийного материала, забранного во время эндоскопии. В одной из работ сообщается, что из 65 пациентов с пищеводом Барретта, которым проводили и эндоскопическое и цитологическое исследование, результаты совпали у 47 пациентов (72 %). В 13 случаях, однако, при цитологическом исследовании была выявлена дисплазия более высокой степени, чем при эндоскопии, в то время как гистологические изменения оказались более выраженными в остальных 5 случаях. В этом и других сообщениях высказывается предположение, что цитологическое исследование соскоба и биопсия слизистой оболочки при метаплазии Барретта являются дополняющими друг друга тестами, позволяющими выявить дисплазию и аденокарциному.

17. Какова роль эндоскопического ультразвукового сканирования у пациентов с пищеводом Барретта?

При отсутствии помех, обусловленных кожей, костями или воздухом, возможно проведение эндоскопического ультразвукового сканирования высокочастотными ультразвуковыми датчиками, которое позволяет визуализировать мельчайшие детали слизистой оболочки пищевода. Теоретически, эндоскопическое ультразвуковое сканирование способно выявлять очаги карциномы у пациентов с пищеводом Барретта и высокой степенью дисплазии. К сожалению, опубликованные результаты по применению этого метода не оправдывают ожиданий. Например, в исследовании, проведенном в кливлендской кликике, предоперационное эндоскопическое ультразвуковое сканирование точно отражало степень инвазии опухоли только у 4 из 9 пациентов с пищеводом Барретта, которым была выполнена резекция пищевода в связи с высокой степенью дисплазии. При дальнейшем совершенствовании методики эндоскопическое ультразвуковое сканирование может оказаться полезным для определения показаний к резекции пищевода у больных с дисплазией. Однако в настоящее время его применение в качестве рутинного метода для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства у больных с пищеводом Барретта не рекомендовано.

18. Какие существуют методы лечения пациентов с пищеводом Барретта высокой степени дисплазии?

Резекция пищевода — единственный метод лечения, который при пищеводе Барретта полностью предотвращает прогрессирование дисплазии в инвазивный рак. Резекция пищевода, к сожалению, связана со значительной летальностью и осложнениями, в связи с чем ее роль в лечении таких больных составляет предмет дискуссий. Недавно появилось сообщение о фотодинамической терапии как безопасном и простом методе, представляющем альтернативу резекции пищевода. При фотодинамической терапии пациентам вводят внутривенно дозу фотосенсибилизирующего препарата (порфирин), который накапливается в метапластически измененной ткани. Затем пораженные ткани облучают лазером, тем самым стимулируя порфирин к образованию свободных радикалов кислорода, разрушающих измененные клетки. В настоящее время имеется очень мало сообщений об использовании фотодинамической терапии у пациентов с пищеводом Барретта высокой степени дисплазии, но предварительные ее результаты весьма обнадеживающи. Тем не менее на сегодняшний день применение данного экспериментального метода лечения должно быть ограничено только исследовательскими центрами.

19. Перечислите аргументы против выполнения резекции пищевода у пациентов с пищеводом Барретта высокой степени дисплазии.

Описаны случаи, когда у больных с пищеводом Барретта высокой степени дисплазии в течение многих лет не выявлялось каких-либо признаков развития рака пищевода. Также имеются сообщения об обнаружении рака пищевода на ранней, потенциально курабельной стадии заболевания у пациентов с пищеводом Барретта высокой степени дисплазии при строгом соблюдении правил забора биопсийного материала. Частота летальных исходов при резекции пищевода составляет 4-10 %; операция сопровождается значительным числом осложнений. Таким образом, у пациентов с высокой степенью дисплазии аденокарцинома может не развиться, что дает возможность избежать выполнения резекции пищевода.

20. Перечислите аргументы в пользу резекции пищевода у пациентов с пищеводом Барретта высокой степени дисплазии.

Как уже обсуждалось, у больных с пищеводом Барретта с выявленной высокой степенью дисплазии может развиться инвазивный рак. Для исключения аденокарцино-мы пищевода необходимо осуществлять частые заборы биопсийного материала из разных участков слизистой оболочки. Быстрое развитие инвазивного рака встречается довольно часто. Эффективность эндоскопического исследования с целью раннего выявлении рака на курабельной стадии не совсем определена. Рак пищевода имеет тенденцию к метастазированию и нередко является инкурабельным. Из вышесказанного следует, что выжидательная тактика при высокой степени дисплазии в пищеводе Барретта очень рискованна.

21. Каковы рекомендации по лечению пациентов с пищеводом Барретта без признаков дисплазии?

Пациентам с пищеводом Барретта без признаков дисплазии рекомендуется регулярно выполнять эндоскопическое исследование, если при этом отсутствуют противопоказания, обусловленные наличием сопутствующих заболеваний. Во время эндоскопического исследования производится забор образцов ткани из участков цилиндрического эпителия; биопсия берется из четырех квадрантов с интервалом по меньшей мере в 1 см. Также необходимо цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки пищевода (щеточная биопсия). Оптимальный срок между исследованиями еще не уточнен; большинство авторов считают таковым один год.

22. Какова тактика лечения пациентов с пищеводом Барретта высокой степени дисплазии?

При обнаружении дисплазии образец ткани следует передать для исследования по крайней мере еще одному морфологу. Как указывалось выше, при определении степени диспластических изменений возможны некоторые расхождения во мнениях даже среди опытных морфологов. Если после консультации нескольких морфологов сомнения все равно остаются, эндоскопическое исследование необходимо повторить с забором большего количества биопсийного материала из разных участков; целесообразно также провести цитологическое исследование соскоба слизистой оболочки пищевода (щеточная биопсия). При отсутствии сопутствующих заболеваний пациентам с подтвержденной многофокусной дисплазией показано выполнение резекции всей той части пищевода, которая выстлана цилиндрическим эпителием. При наличии противопоказаний (пожилой возраст, сопутствующие заболевания), исключающих возможность хирургического вмешательства, можно проводить лечение экспериментальными методами (фотодинамическая терапия).

23. Какова тактика лечения пациентов с низкой степенью дисплазии?

При обнаружении низкой степени дисплазии также требуется контрольное исследование другим морфологом. Пациентам с низкой степенью дисплазии показана активная антирефлюксная терапия (в т. ч. ингибиторами протонной помпы). Антирефлюкс-ная терапия направлена на снижение до минимума воспалительных изменений в пищеводе, которые могут приводить к неверной интерпретации диспластических изменений. После 8-12 недель интенсивной медикаментозной терапии необходимо провести повторное эндоскопическое исследование со взятием нескольких кусочков ткани для гистологического и цитологического анализа. Если при гистологическом исследовании подтверждается низкая степень дисплазии, эндоскопические исследования рекомендуется проводить более часто (как правило, через 6 месяцев). В настоящее время, учитывая риск, связанный с выполнением резекции пищевода, пациентам с пищеводом Барретта низкой степени дисплазии данное вмешательство не показано.

24. Какова тактика лечения пациента с пищеводом Барретта, если при динамическом обследовании у него не обнаруживается дисплазия, выявляемая ранее?

Есть несколько возможных объяснений исчезновения дисплазии при повторных исследованиях:
1. Дисплазия способна регрессировать в результате проводимой антирефлюксной терапии, а также в силу других, неизвестных причин.
2. Гистологические проявления, изначально интерпретируемые как дисплазия, на самом деле могут оказаться реактивными изменениями, вызванными воспалением. Реактивные изменения регрессируют при проведении антирефлюксной терапии.
3. Дисплазия может быть пропущена в связи с неправильным забором материала для биопсии. Пациентам, у которых дисплазия при последующих исследованиях не выявляется, рекомендуется активное обследование (например, эндоскопические исследования каждые 6 месяцев) до тех пор, пока по меньшей мере при двух последовательно выполненных исследованиях не будет обнаружено отсутствие диспластичного эпителия.