1. Перечислите факторы, увеличивающие риск образования камней в желчном пузыре.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что приблизительно 20 млн американцев страдают желчнокаменной болезнью. В США ежегодно выполняется более 500 000 холецистэктомий, общая стоимость которых превышает 5 млрд долларов. В большинстве случаев камни состоят из холестерина; чаще они обнаруживаются у людей старшего возраста, у женщин, применяющих эстрогенные препараты или стероидные контрацептивы, при беременности, ожирении и при быстром снижении массы тела у людей, страдающих ожирением. Желчнокаменная болезнь широко распространена среди испанцев, а также коренных жителей Америки, особенно юго-западных штатов (например более чем у 90 % женского населения индейцев племени Пима старше 65 лет имеются желчные камни). Дополнительный риск образования камней в желчном пузыре связан с применением клофибрата, длительным пребыванием пациентов на полном парентеральном питании, резекцией толстой кишки или наложением тоще-подвздошнокишечного анастомоза, заболеваниями толстой кишки (например болезнью Крона), целиакией (глютенчувствительной энтеропатией, нетропической спру), ваготомией, повреждением спинного мозга, сахарным диабетом, хроническим гемолизом (серповидноклеточной анемией, талассемией) и циррозом печени.

2. Перечислите типы желчных камней.

По классификации, основанной на химическом составе желчных камней, выделяют три их типа: (1) холестериновые; (2) черные пигментные; (3) коричневые пигментные. Холестериновые камни состоят из холестерина (по весу) более чем на 50 %. В состав холестериновых камней входят не только чистый холестерин, но и соли кальция, пигменты и гликопротеин, которые могут находиться в центре камня, а также образовывать радиальные или концентрические отложения. Пигментные камни бедны холестерином, содержат карбонаты, фосфаты, кальциевые соли билирубина и соли пальмитиновой кислоты, диффузно распределенные по всему камню. Черные пигментные камни практически полностью состоят из солей билирубина, встречаются у пациентов с хроническим гемолизом, образуются в желчном пузыре в стерильных условиях. Коричневые пигментные камни — мягкие и аморфные; в их состав входят соли билирубина, а также множество других компонентов. Они являются основным типом камней, первично образующихся в желчных протоках при наличии инфекции.

3. Как образуются желчные камни?

Процесс образования камней требует наличия трех факторов: (1) секреции "литогенной" желчи печенью; (2) наличия "ядер" для последующей кристаллизации; (3) застоя желчи в желчном пузыре, обеспечивающего условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней.
Секреция "литогенной" желчи печенью. Перенасыщение желчи холестерином, предрасполагающее к образованию холестериновых камней, возникает либо в результате повышенной секреции холестерина (при ожирении, беременности, приеме контрацептивных стероидных препаратов, эстрогенных препаратов), либо уменьшения секреции желчных кислот (при голодании, заболеваниях и резекции толстой кишки, быстром снижении массы тела). Секреция холестерина гепатоцитами тесно связана с секрецией фосфолипидов и формированием моноламеллярных (однопластинчатых) везикул. Когда желчь не насыщена, желчные кислоты способствуют исчезновению везикул по мере того, как холестерин трансформируется в мицеллы, состоящие из холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При насыщении желчи моноламеллярные везикулы объединяются в крупные (содержащие избыток холестерина) мультиламеллярные везикулы, которые становятся ядрами кристаллизации и, в конечном счете, способствуют формированию желчных камней.
Формирование ядер первичной кристаллизации. Муцин и другие гликопротеины, секретируемые печенью, и, возможно, слизистая оболочка желчного пузыря облегчают кристаллообразование. Эти гликопротеины ускоряют выпадение кристаллов холестерина из насыщенной желчи и часто обнаруживаются внутри как холестериновых, так и пигментных камней. Напротив, антилитогенные факторы (апапротеины А1 и А2), определяемые в "нелитогенной" желчи, предотвращают образование кристаллов холестерина из скоплений везикул.
Застой желчи в желчном пузыре, инициирующий образование кристаллов и камней. В здоровом желчном пузыре формированию камней препятствуют подкисление желчи, изменение ее концентрации и быстрое удаление кристаллов и скоплений слизи во время сокращений. Образование холестериновых ядер происходит постоянно; но если желчный пузырь полностью опорожняется несколько раз в день, избавляясь от слизи и желчи, кристаллизации и камнеобразования не наблюдается. Снижение моторики желчного пузыря может приводить к образованию желчных камней при переходе на полное парентеральное питание, при быстром снижении массы тела, длительном голодании, беременности, целиакии, обширной резекции тонкой кишки и наложении билио-панкреатических обходных анастомозов для лечения ожирения.

4. При наличии каких жалоб пациентов необходимо обследовать для выявления возможной желчнокаменной болезни?

У большинства пациентов желчные камни никак себя клинически не обнаруживают. Желчнокаменная болезнь проявляется желчной коликой и другими симптомами, обусловленными попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток (желтуха, холангит, панкреатит). Желчная колика — это боли в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин; затем достигается плато — период, когда интенсивность боли постоянна (от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно уменьшается и исчезает (15 мин-2 ч). Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют. К неспецифическим симптомам, не имеющим четкой корреляции с холелитиазом, относятся тошнота, рвота, диспепсия, диарея, уменьшение или увеличение массы тела и изжога.
У лиц, страдающих сахарным диабетом или нарушениями иммунного статуса, а также у пожилых пациентов вероятно развитие тяжелых осложнений (гангрена желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перфорация стенки желчного пузыря и гнойный холангит). Такие пациенты могут не испытывать боли в животе (или предъявлять жалобы на незначительную боль без указания ее четкой локализации); находки при объективном обследовании у них также минимальны. У пожилых пациентов заболевание подчас проявляется повышением температуры тела, изменениями психического статуса, потерей аппетита и похуданием или сепсисом. В редких случаях крупные желчные камни разрушают стенку желчного пузыря и проникают в соседние органы (обычно в двенадцатиперстную кишку), проходят по кишке, застревают в местах сужения ее просвета (как правило, в терминальном отделе подвздошной кишки) и вызывают кишечную непроходимость или нарушение эвакуации из желудка (синдром Бувере [Bouveret]).

5. Возможно ли спонтанное исчезновение желчных камней?

В большинстве случаев желчные камни спонтанно не растворяются и не выходят из желчного пузыря, не вызвав каких-либо клинических симптомов. По данным National Cooperative Gallstone Study, у 1 % пациентов, принимавших плацебо, самопроизвольно исчезли желчные камни за период 2-летнего наблюдения. Но даже такой малый процент вызывает сомнения, поскольку во время проведения исследования в качестве диагностического метода применялась пероральная холецистография, которая гораздо менее чувствительна, чем используемое в настоящее время ультразвуковое сканирование в режиме реального времени (его чувствительность и специфичность составляют 98 %). Тем не менее результаты двух недавно проведенных ультразвуковых исследований позволяют предполагать, что 1/3 желчных камней, образовавшихся во время беременности, в дальнейшем может раствориться. Чаще в послеродовом периоде растворяются небольшие камни (< 0,5 см), преимущественно состоящие из холестерина. Как правило, кальциевые, пигментные, а также длительно существующие (в течение нескольких лет) камни без внешнего воздействия не растворяются. В случае возникновения клинических симптомов холелитиаза возможность спонтанного исчезновения камней крайне мала.

6. У 42-летней женщины при проведении ультразвукового сканирования органов брюшной полости по поводу кист яичника выявлены камни в желчном пузыре. Клинические проявления холелитиаза отсутствуют. Хирург рекомендует выполнить эндоскопическую холецистэктомию. Пациентка хочет знать, действительно ли ей необходимо удалять желчный пузырь.

У большинства пациентов с холелитиазом клинические проявления могут отсутствовать на протяжении многих лет. Результаты исследования, в котором проводился анализ естественного течения бессимптомной желчнокаменной болезни, свидетельствует , что только у 20 % таких пациентов в течение 25-летнего периода наблюдения появляются симптомы заболевания. Больных, страдающих холелитиазом, подразделяют на две группы: (1) пациенты, у которых в конечном счете возникают клинические симптомы заболевания (обычно в течение начальных 5 лет наблюдения); (2) пациенты, у которых таковые не развиваются никогда. Риск появления клинических симптомов составляет 1-3 % в год в течение первых 5-10 лет, затем снижается до 0,1-0,3 % по мере увеличения срока наблюдения. Риск развития тяжелых осложнений холелитиаза (острого холецистита, холангита, панкреатита, сепсиса, гангрены желчного пузыря) низок и равен приблизительно 0,1 % в год. При проведении современных длительных исследований естественного течения желчнокаменной болезни установлено, что желчная колика всегда предшествует (примерно на несколько месяцев) появлению любых тяжелых осложнений. Принимая в расчет стоимость холецистэктомии, относительно доброкачественное течение холелитиаза, а также тот факт, что желчная колика почти всегда предшествует появлению более тяжелых осложнений, выполнение профилактической холецистэктомии пациентам с бессимптомным течением холелитиаза не рекомендуется. Назначение профилактической холецистэктомии возможно: (1) у пациентов с резекцией большого участка подвздошной кишки; (2) у пациентов с холелитиазом, которые планируют поездки в отдаленные регионы мира; а также (3) у некоторых групп населения, имеющих высокий риск развития осложнений или рака желчного пузыря (у индейцев племени Пима, у пациентов с кальцифицированным желчным пузырем, с "фарфоровым" желчным пузырем, при сочетании холелитиаза с серповидноклсточной анемией). Результаты недавно проведенного клинического анализа показывают, что у больных с сахарным диабетом профилактическая холе-цистэктомия не целесообразна.

7. Что такое симптом Мерфи (Murphy)?

Симптом Мерфи является ценным диагностическим критерием острого холецистита; он также известен как симптом "задержки дыхания". Пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, в то время как пальцы врача находятся ниже края печени, обычно на уровне верхушки девятого ребра, и желчный пузырь перемещается под ними. Вдох прерывается на середине, так как при контакте желчного пузыря с пальцами врача возникает боль. Сходные симптомы может давать карцинома желчного пузыря, когда прорастает сквозь стенку желчного пузыря и поражает серозную оболочку или висцеральную брюшину, покрывающую желчный пузырь.

8. Что такое симптом Курвуазье (Courvoisier)?

При симптоме Курвуазье пальпируется раздутый безболезненный желчный пузырь. Причиной появления данного симптома обычно служит закупорка общего желчного протока злокачественной опухолью. Он не характерен для холедохолитиаза. Одна из причин недостаточного растяжения желчного пузыря при наличии камней в желчных протоках состоит в том, что желчный пузырь, служащий "источником" этих камней, одновременно является "жертвой" хронического холецистита. Фиброзно-рубцовые изменения стенки желчного пузыря делают его нерастяжимым.

9. У 62-летнего мужчины недавно была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Сегодня утром он отметил незначительное повышение температуры тела и почувствовал умеренные боли в правом подреберье. Что такое бескаменный холецистит? Перечислите факторы риска его возникновения.

Бескаменный холецистит — воспаление желчного пузыря при отсутствии в нем камней — составляет 2-5 % случаев верифицированного острого холецистита. Патогенез заболевания неизвестен. Факторы риска включают в первую очередь хирургические вмешательства (не на желчных путях), тяжелую травму, ожоги, полное парентеральное питание, полиорганную недостаточность, иммунодефицитные состояния (например СПИД, химиотерапию при раке, лейкоз/лимфому, уремию) и пожилой возраст.

10. Какие тесты помогают поставить диагноз острого бескаменного холецистита?

С достаточной точностью диагноз острого бескаменного холецистита устанавливается при наличии следующих симптомов: (1) лейкоцитоз; (2) лихорадка; (3) болезненность при пальпации в правом подреберье. При отсутствии перечисленных симптомов следует опираться на недостаточно убедительные данные радиологических исследований (в частности ультразвукового исследования, НША-сцинтиграфии). При НIDA-сцинтиграфии острый холецистит характеризуется нормальным накоплением и клиренсом HIDA печенью, быстрой экскрецией его в желчные пути, появлением изображения внепеченочных желчных протоков, появление HIDA в кишечнике, но отсутствием изображения желчного пузыря. Результаты подчас оказываются ложноположительными у пациентов, находящихся на парентеральном питании, злоупотребляющих алкоголем, а также у людей, которые долго голодали или недавно поели. При бескаменном холецистите пузырный проток может быть проходим; препарат поступает в полость желчного пузыря, что и приводит к ложноотрицательным результатам.
Положительные результаты ультразвукового сканирования или HIDA-сцинтиграфии необходимо внимательно оценить, прежде чем рекомендовать пациенту холецистэктомию.

11. Что такое сладж (осадок) в желчном пузыре? Принадлежит ли данное состояние к факторам риска камнеобразования?

Осадок обусловлен повышенным содержанием в желчном пузыре муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, тем не менее у многих пациентов могут образовываться камни, что приводит к появлению симптомов поражения желчных путей. Сладж желчи является фактором риска образования желчных камней; однако его можно удалить из желчного пузыря, предотвратив таким образом камнеобразование.

12. Что такое синдром Мириззи (Mirizzi)?

Это клинический синдром, включающий холецистит и желтуху, который развивается при заклинивании камня в пузырном протоке. В результате возникшего воспаления происходит сдавление и нарушение проходимости общего печеночного или общего желчного протоков. Нарушение проходимости желчных протоков приводит в дальнейшем к развитию холангита. Стеноз желчного протока может имитировать клинические проявления стриктуры, обусловленной злокачественной опухолью. Острый холецистит часто сочетается с незначительными изменениями функциональных печеночных проб, но уровень билирубина в сыворотке крови > 50 мг/л однозначно свидетельствует о закупорке общего желчного протока. При отсутствии лечения не исключено образование пролежня стенки пузырного протока с последующим формированием билиобилиарного свища и попаданием камня в общий желчный проток. Лечение синдрома Мириззи заключается в дренировании желчных путей, назначении антибиотиков, внутривенном введении жидкостей и холецистэктомии.

13. У 30-летней женщины с инсулинзависимым сахарным диабетом развивается клиническая картина холелитиаза (печеночная колика), но она отказывается от хирургического вмешательства, так как ее мать, тоже страдавшая диабетом, умерла после операции по поводу язвы 3 года назад. Какова вероятность того, что клинические симптомы у пациентов с холелитиазом сохранятся в дальнейшем?

Желчная колика. Наиболее ценные данные по этому вопросу представлены в National Cooperative Gallstone Study. В это исследование были включены пациенты с желчными коликами в анамнезе, которые по результатам слепого отбора получали одну или две дозы хенодеоксихолата или плацебо; плацебо получали 305 пациентов. У больных с частыми приступами "желчных" болей на протяжении 12 месяцев до начала исследования болевые приступы продолжались, у некоторых диагностированы осложнения желчнокаменной болезни, во многих случаях возникла необходимость в выполнении холецистэктомии. Напротив, у пациентов с редкими приступами заболевания отмечено только несколько новых приступов; у них наблюдалось меньшее число осложнений и реже требовалось выполнение холецистэктомии. Исследование показало, что у пациентов с желчными коликами можно ожидать их появления и в дальнейшем. Тяжесть приступов в значительной степени варьирует, но она относительно постоянна у каждого конкретного пациента. У больных с частыми тяжелыми приступами риск развития осложнений желчнокаменной болезни наиболее высок. Острый холецистит. У пациентов с острым холециститом наиболее предпочтительным методом лечения является холецистэктомия. Раннее хирургическое вмешательство помогает добиться полного излечения, избежать возникновения таких осложнений, как эмпиема и перфорация желчного пузыря, а также позволяет пациенту в весьма короткие сроки вернуться к обычному образу жизни и работе. Результаты нескольких исследований свидетельствуют, что раннее хирургическое вмешательство сопровождается меньшим числом технических сложностей, редкими летальными исходами и более быстрым выздоровлением пациентов.
Холангит/желчнокаменный панкреатит. Частота рецидивов холангита или желчно-каменного панкреатита варьирует в зависимости от того, имеются ли у пациента камни, ущемленные в желчных протоках. В большинстве случаев развитие холангита связано с неспособностью желчных камней из-за их слишком больших размеров самостоятельно продвигаться по желчным протокам. Если камень не удалить, создадутся предпосылки для возникновения рецидивирующего холангита. И наоборот, при развитии желчнокаменного панкреатита не менее чем в 90 % случаев камни попадают в просвет кишки. Тем не менее наличие остаточных камней в желчных протоках или желчном пузыре оказывается достаточным для развития рецидивов заболевания. По данным одного исследования, у 60 % пациентов в течение 6 месяцев после первого приступа наблюдается рецидив желчнокаменного панкреатита. Пациентам с тяжелым желчнокаменным панкреатитом показано раннее проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) со сфинктеротомией, что позволяет своевременно убрать камни, блокирующие желчные протоки.

14. Почему пациентке, описанной в предыдущем вопросе, не показано лечение аналгетиками и не рекомендована тактика выжидания и наблюдения?

Постоянное использование обезболивающих препаратов при желчных коликах не оправдано, так как это маскирует клинические симптомы, увеличивает риск развития тяжелых осложнений холелитиаза и приводит к поздней их диагностике. Тактика "выжидания и наблюдения" является методом выбора только при бессимптомно протекающем холелитиазе. Большинство клиницистов рекомендуют активное лечение пациентов с симптомами желчной колики, поскольку риск ее рецидива и возникновения серьезных осложнений очень велик. У пациентов с сахарным диабетом риск развития осложнений выше, чем таковой у пациентов без диабета. К возможным осложнениям относятся тяжелый приступ холецистита, гангрена, эмпиема и перфорация желчного пузыря. По имеющимся данным, послеоперационная смертность среди больных с сахарным диабетом, перенесших экстренные хирургические вмешательства по поводу острых осложнений холелитиаза, составляет 15-20 %, что в 4-5 раз выше, чем у пациентов без диабета.

15. Верно ли, что у больных с сахарным диабетом смертность после холецистэктомии выше?

У пациентов с компенсированным сахарным диабетом, которым была произведена плановая холецистэктомия, не отмечается значительного повышения послеоперационной смертности. Напротив, холецистэктомия у больных с декомпенсированным диабетом сопровождается достоверным увеличением послеоперационной длительности лечения и частоты летальных исходов. Вот почему печеночная колика у пациентов с холелитиазом и сахарным диабетом — однозначное показание к выполнению ранней плановой холецистэктомии.

16. Какие методы лечения рекомендованы больным с холелитиазом в случае отказа их от операции или при наличии крайне высокого риска развития послеоперационных осложнений?

• Прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезок-сихолевой).
• Метил-tert-бутиловый эфир (МТБЭ).
• Экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия (ЭКЛТ).
• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

17. Перечислите показания к проведению и недостатки терапии препаратами желчных кислот.

В рандомизированном контролируемом исследовании показано, что препараты двух дегидроксилированных желчных кислот — хенодезоксихолевой (хенодиол, ХДХК) и урсодезоксихолевой (УДХК) — эффективно растворяют желчные камни. Показания к применению данных препаратов включают: (1) обнаружение рентгенопрозрачных камней при обзорной рентгенографии брюшной полости (или компьютерной томографии брюшной полости); (2) сохраненная функция желчного пузыря, выявляемая при пероральной холецистографии или HIDА-сцинтиграфии; (3) сохранность кишечно-печеноч-ной циркуляции. К противопоказаниям применения вышеуказанных препаратов относятся: (1) обнаружение кальцифицированных камней, которые невозможно растворить; (2) функциональная недостаточность желчного пузыря, приводящая к нарушению поступления желчных кислот в кишку и накоплению их в желчном пузыре; а также (3) заболевания или резекция подвздошной кишки, вызывающие нарушение всасывания принятых внутрь желчных кислот. Поскольку механизмы действия ХДХК и УДХК различаются, но дополняют друг друга, большинство исследователей рекомендуют применять для снижения концентрации холестерина в желчи оба эти препарата в следующем сочетании: ХДХК, 8 мг/кг/сут + УДХК, 8 мг/кг/сут.
Полное растворение рентгенопрозрачных камней достигается в 15-50 % случаев. Маленькие камни (< 5 мм в диаметре) поддаются растворению лучше, чем крупные (желчные камни > 2 см в диаметре растворяются крайне редко). Успешное лечение некрупных камней (1-3 мм), свободно плавающих в пузырной желчи, наблюдается более чем в 80 % случаев. К недостаткам пероральной терапии препаратами желчных кислот причисляют медленное растворение камней и достижение хорошего эффекта только у незначительного числа пациентов (не страдающих ожирением, с диаметром камней < 5 мм, с растворимыми, рентгенопрозрачными камнями). Частота рецидивов желчнокаменной болезни высока даже при полном растворении желчных камней (приблизительно 10 % в год в течение первых 5 лет). У пациентов, имеющих несколько камней до начала лечения, риск рецидивирования заболевания выше, чем таковой у больных, у которых был обнаружен только один камень.

18. Как применяется метил-tert-бутиловый эфир (МТБЭ)?

МТБЭ в 50 раз активнее, чем пероральные желчные кислоты, растворяет желчные камни, однако (как и последние) он эффективен только при рентгенопрозрачных камнях. Терапия с использованием МТБЭ требует проведения чрескожной пункции желчного пузыря, установления постоянного катетера в желчном пузыре, непрерывного введения МТБЭ в полость желчного пузыря с последующей аспирацией, а также тщательного контроля за состоянием пациента. В большинстве случаев холестериновые камни растворяются в течение 1-2 курсов лечения. Несмотря на то что этот метод лечения высокоэффективен в отношении холестеринового компонента камней, пигментные или кальциевые составляющие ("оболочка"), а также осадок ("песок") часто остаются и в дальнейшем служат ядрами камнеобразования. Это является причиной частого рецидивирования. Показаниями к применению МТБЭ служат: (1) рентгенопрозрачные камни; (2) сохранность функции желчного пузыря и пузырного протока; (3) переносимость пациентами чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря. Недостатки метода включают: (1) попадание МТБЭ в двенадцатиперстную кишку, приводящее к возникновению тяжелого дуоденита; (2) всасывание препарата в системный кровоток, характеризующееся развитием общей анестезии у пациентов, а также (3) риск, связанный с проведением чрескожной пункции желчного пузыря. Лечение с применением МТБЭ проводится только в специализированных центрах и показано лишь тем пациентам, у которых очень высок риск выполнения операции.

19. Какую роль в лечении желчнокаменной болезни играет экстракорпоральная коротковолновая литотрипсия?

ЭКЛТ — это эффективный метод разрушения камней как в желчном пузыре, так и в общем желчном протоке. ЭКЛТ желчных камней всегда сочетается с пероральным приемом препаратов желчных кислот и показана только пациентам с нормальной функцией желчного пузыря. При применении ЭКЛТ большие камни фрагментируются на мелкие, суммарная площадь поверхности увеличивается, вследствие чего происходит более быстрое растворение камней при использовании препаратов желчных кислот. При наличии одного камня диаметром более 30 мм литотрипсия в сочетании с пероральным приемом препаратов желчных кислот оказывается эффективной у 40-50 % пациентов. К преимуществам литотрип-сии относят короткие сроки выздоровления, отсутствие необходимости в проведении общей анестезии, возможность выполнения процедуры в амбулаторных условиях и минимальное влияние на привычный образ жизни пациентов. К основным недостаткам метода причисляют незначительную его эффективность у пациентов с множественными камнями и высокую частоту рецидивирования заболевания после прекращения приема препаратов желчных кислот (до 10 % в год в течение первых 5 лет).

20. В каком случае пациентам с желчнокаменной болезнью показано проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии?

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не рекомендуется для лечения неосложненной желчнокаменной болезни или острого холецистита. Если желчнокаменная болезнь осложняется холедохолитиазом (появляются желтуха, холангит или панкреатит), эндоскопическая папиллосфинктеротомия может стать единственным методом лечения. Многочисленные исследования по поводу применения эндоскопической папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе доказали высокую эффективность этого метода для предотвращения осложнений, возникающих при нарушении пассажа желчи в случае закупорки общего желчного протока камнями. Напротив, риск развития острого холецистита у пациентов, которым была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия без удаления желчного пузыря, сохранялся на уровне 5-20 % в течение последующего 3-5-летнего наблюдения.

21. Что такое триада Шарко (Charcot)?

Печеночная колика, желтуха и гектическая лихорадка составляют триаду Шарко, которая является признаком острого холангита. Триада Шарко, встречающаяся у 70 % пациентов с острым холангитом,— наиболее частое осложнение холедохоли-тиаза.

22. Что такое пентада Рейнолда (Raynold)?

Пентада Рейнолда имеет место в том случае, когда у пациентов с триадой Шарко развивается сепсис, характеризующийся гипотензией и нарушением психики. Только у 10 % пациентов с острым гнойным холангитом наличествуют все эти пять признаков.

23. Вас вызвали в отделение неотложной помощи для консультации пациента с острым холангитом. Какой метод лечения наиболее предпочтителен после подтверждения диагноза?

Острый холангит возникает вследствие закупорки общего желчного протока камнем с последующим появлением восходящей инфекции желчных путей. Без соответствующего лечения инфекция желчных путей быстро прогрессирует, развиваются желтуха и сепсис. Подход к лечению холангита индивидуален, так как выраженность клинических проявлений довольно широко варьирует. Сначала проводятся антибиотикотерапия с эмпирическим подбором препарата и внутривенная инфузия жидкостей. Примерно у 70 % пациентов такая лечебная тактика себя оправдывает. Если же проводимая в течение 24 ч эмпирическая терапия не увенчалась успехом, больному необходимо выполнить экстренную декомпрессию желчных путей. Декомпрессия желчных путей достигается: (1) выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии с удалением камня, закупоривающего общий желчный проток; (2) эндоскопическим проведением назобилиарного стента; (3) чрескожным чреспеченочным дренированием (под рентгенологическим контролем) или (4) хо-лецистэктомией в сочетании с ревизией общего желчного протока и установлением Т-образной дренажной трубки. Выбор метода лечения зависит от возможностей специалиста, состояния пациента и степени предполагаемого риска операции. В настоящее время рекомендованы к применению как эндоскопические, так и хирургические методы лечения. Установка дренирующих катетеров и стентов под рентгенологическим контролем производится только при неэффективности эндоскопических манипуляций.
В некоторых исследованиях, в которых изучались результаты экстренного эндоскопического и раннего хирургического вмешательств, показано, что ЭРХПГ, проведенная на ранних этапах развития острого холангита, позволяет эффективно и без риска предотвратить сепсис. До сих пор неясно, когда достигаются наилучшие результаты: при выполнении ранней ЭРХПГ со сфинктеротомией, удалением камней из общего желчного протока и дренированием желчных путей во время плановой эндоскопической холецистэктомии или при экстренной холецистэктомии с ревизией общего желчного протока и установлением Т-образного дренажа. В настоящее время сравнить стоимость этих двух методов не представляется возможным.

Осложнения и причины смерти у пациентов после хирургического или эндоскопического дренирования желчных протоков (по данным обследования 82 пациентов с тяжелым острым холангитом)
 

24. Какие хирургические методы лечения показаны пациентам с клиническими симптомами желчнокаменной болезни?

Плановая холецистэктомия является методом выбора у пациентов с клиническими симптомами желчнокаменной болезни. Существует 2 основных метода операции: традиционная открытая и лапароскопическая холецистэктомия. До недавнего времени открытая холецистэктомия оставалась предпочтительным хирургическим методом в большинстве случаев. В 1988 г. Дубио (Dubio) и соавт. показали, что холецистэкто-мию можно эффективно и безопасно выполнять при помощи эндоскопической техники. После признания большинством хирургов лапароскопической холецистэктомии было проведено несколько исследований, имеющих целью сравнить эти два метода. Грэйс (Grace) и соавт. в своем исследовании продемонстрировали значительные преимущества лапароскопической холецистэктомии, а именно: сокращение частоты развития послеоперационных осложнений; более быстрое выздоровление; уменьшение стоимости медицинских услуг.
Таким образом, к преимуществам лапароскопической холецистэктомии относятся: (1) кратковременная госпитализация; (2) ранняя выписка и скорейший возврат к работе; (3) хорошая переносимость операции пациентами; (4) низкая частота возникновения осложнений. К недостаткам данного метода принадлежат: (1) длительность лечения в тех случаях, когда операция выполняется неопытным хирургом; (2) потенциальная возможность перевода плановой холецистэктомии в экстренную в случае развития осложнений, а также (3) высокий риск серьезных повреждений желчных протоков. Открытая холецистэктомия остается методом выбора у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни, такими как эмпиема и гангрена желчного пузыря, перфорация стенки желчного пузыря с развитием разлитого перитонита или поддиафрагмального абсцесса, желчно-кишечный свищ, который способен приводить к кишечной непроходимости в результате закупорки просвета кишки желчным камнем, а также бактериальный холангит.

25. Каковы специфические симптомы желчнокаменного панкреатита, позволяющие отличить его от панкреатита, обусловленного другими причинами?

Несмотря на то что чаще всего панкреатит возникает вследствие злоупотребления алкоголем, в 25-49 % случаев его развитие связано с желчнокаменной болезнью. При ущемлении желчного камня в ампуле фатерова соска в панкреатическом протоке повышается давление, что приводит к появлению воспаления. Ущемление желчных камней происходит преимущественно у пациентов с высоким базальным давлением сфинктера Одди или у больных с нарушением расслабления сфинктера в ответ на физиологические стимулы. К клиническим данным, свидетельствующим, что причиной возникновения панкреатита служит желчнокаменная болезнь, относятся значительные изменения функциональных печеночных тестов, наличие желчных камней при ультразвуковом исследовании, уровень амилазы в крови более 1500 МЕ/л или быстрое повышение и снижение уровня амилазы. Однако клиническая картина панкреатита, наблюдающегося при ущемлении желчных камней, может ничем не отличаться от таковой при других формах панкреатита.

26. Какова частота развития рака желчного пузыря у пациентов с желчнокаменной болезнью?

Существует связь между хроническим холециститом и появлением злокачественных опухолей желчного пузыря. Частота развития рака желчного пузыря увеличивается с возрастом и при наличии крупных камней (более 3 см в диаметре). Примерно в 0,1-3 % случаев при гистологическом исследовании желчных пузырей, удаленных по поводу желчнокаменной болезни (особенно у больных пожилого возраста), обнаруживается аденокарцинома. У индейцев племени Пима, у которых наблюдается наибольшая частота возникновения желчнокаменной болезни, отмечаются самые высокие в США показатели заболеваемости раком желчного пузыря и смертности от него. При кальцификации стенок желчного пузыря (образовании так называемого фарфорового желчного пузыря) риск развития карциномы достигает 25 %. Большинство опухолей желчного пузыря по клеточному составу являются аденокарциномами, характеризующимися очень агрессивным ростом.
В случае прорастания опухолью стенок желчного пузыря прогноз крайне неблагоприятен.

27. Какие антибиотики предпочтительнее использовать для лечения восходящего холангита?

У пациентов с острым холангитом применяют антибиотики, эффективно воздействующие на конкретного возбудителя, вызвавшего развитие заболевания (к возможным возбудителям относятся Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis). У пожилых людей и лиц с нарушениями иммунного статуса назначают антибиотики, эффективные в отношении анаэробной флоры, поскольку у этих пациентов риск возникновения гнойного холангита очень высок. Эффективная антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксицил-лин) в комбинации с аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии. Если есть предположение, что возбудителями инфекции стали бактероиды, к терапии целесообразно добавить метронидазол. Использование суль-фаниламидов и цефалоспоринов для лечения острого холангита не рекомендуется. Не нужно забывать, что антибиотикотерапия осуществляется в сочетании с основным методом лечения — дренированием желчных протоков.

28. Женщина 28 лет, перенесшая 6 месяцев назад лапароскопическую холецистэк-томию по поводу болей в правом подреберье, предъявляет жалобы на возобновление болевых ощущений прежней локализации. На основании каких клинических проявлений можно предположить закупорку общего желчного протока желчным камнем? Какой метод лечения при этом следует выбрать? 

Выполнение холецистэктомии полностью излечивает от желчнокаменной болезни подавляющую часть пациентов. Однако у небольшого числа больных после операции остаются камни в желчных протоках. Частота резидуальных камней желчных протоков увеличивается с возрастом, а также у пациентов с множественными камнями желчного пузыря. Диагноз закупорки желчного протока оставшимся в нем камнем ставится при рецидивирующих печеночных коликах, изменении результатов функциональных печеночных проб, наличии ахолического стула, потемнении мочи и дилатации желчных протоков (выявляемой при ультразвуковом сканировании). Однако камни, оставшиеся в протоках, не всегда приводят к расширению желчных протоков или изменению уровня печеночных ферментов. Диагноз резидуального холедохолитиаза подтверждается при холангиографии. ЭРХПГявляется наиболее предпочтительным методом диагностики, так как при ее выполнении можно удалить камень из протока.

29. Если при проведении ЭРХПГ камней в желчных протоках не обнаружено и отсутствуют признаки других заболеваний, что еще служит причиной развития печеночной колики после холецистэктомии?

Примерно в 5 % случаев после холецистэктомии неспецифические симптомы сохраняются или со временем рецидивируют. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на диспептические расстройства или боли в правом подреберье. Спектр заболеваний, которые при этом необходимо дифференцировать, достаточно широк и включает рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, панкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение желчных путей во время операции.
При исключении анатомических или механических факторов из дифференциального диагноза в качестве причины болей следует рассматривать нарушение моторики желчных протоков — дискинезию желчевыводящих путей. Дискинезия желчевыводящих путей выражается в нарушении нормальных сокращений желчного пузыря или функции сфинктера Одди. После удаления желчного пузыря источник дискинезии ограничивается сфинктером Одди. В дальнейшем у 5-15 % пациентов не исключено развитие так называемого постхолецистэктомического синдрома. Диагноз дисфункции сфинктера Одди основывается на тщательном измерении уровня базального давления сфинктера при проведении манометрии во время ЭРХПГ. Пациенты, у которых базальное давление сфинктера превышает 40 мм рт. ст., испытывают болевые ощущения и после эндоскопической холецистэктомии. У пациентов с более низким базальным давлением сфинктеротомия оказывается неэффективной. Сфинктеротомия показана всем пациентам с постхолецистэктомическим болевым синдромом, но применение ее ограничено у тех больных, у которых базальное давление сфинктера высокое.

30. Какие клинические проявления, кроме уровня базального давления сфинктера свыше 40 мм рт. ст., подтверждают диагноз дисфункции сфинктера Одди?

Уровень базального давления сфинктера свыше 40 мм рт. ст. — самый характерный симптом дисфункции сфинктера Одди. К дополнительным признакам, свидетельствующим в пользу данной патологии, относятся: (1) расширение общего желчного протока; (2) изменение функциональных печеночных проб; (3) замедленное выведение, контрастного вещества из желчных протоков при ЭРХПГ.