1. Каковы причины развития острого панкреатита?

Желчнокаменная болезнь и прием алкоголя являются причинами развития острого панкреатита в 60-80 % случаев. Какая из этих причин лидирует, зависит от географического положения рассматриваемого региона, а также от демографии. Идиопатический острый панкреатит занимает третье место в ряду этиологических факторов этого заболевания и в целом на его долю приходится 10-15 % от всех заболевших острым панкреатитом. Однако недавно проведенные специальные исследования позволили выявить у приблизительно ²/з А пациентов этой группы микрохолелитиаз. К другим причинам развития острого панкреатита относятся гипертриглицеридемия, травма и опухоли поджелудочной железы, а также инфекционные заболевания. Среди инфекционных причин, вызывающих развитие острого панкреатита, были выявлены некоторые вирусы, в том числе вирус эпидемического паротита, Коксаки, цитомегаловирус, а также вирусы гепатита А и В и ни А, ни В вирус. Кроме того, прослежена связь между острым панкреатитом и некоторыми бактериями, такими как Mycoplasma, Legionella и Mycobacterium tuberculosis, а также некоторыми паразитарными инфекциями, например аскаридозом и клонорхозом. У пациентов, инфицированных вирусом СПИДа, частота развития острого панкреатита выше, чем в общей популяции. При этом чаще всего у этих пациентов острый панкреатит развивается вследствие инфицирования Cryptococcus, Toxoplasma, Cryptosporidium и Mycobacterium avium. Развитие острого панкреатита связано также с приемом некоторых лекарственных препаратов, таких как азатиоприн, меркаптопурин, тиазиды, вальпроевая кислота, тет-рациклины, фуросемид, сульфаниламиды, сулиндак, диданозин, ацетаминофен, са-лицилаты, эритромицин, пентамидин и эстрогеновые гормоны. К более редким причинам развития острого панкреатита относятся гиперкальцие-мия, холедохоцеле, дивертикулы периампулярной области двенадцатиперстной кишки, спазм сфинктера Одди, болезнь Крона, ишемия и яд скорпиона.

2. Какова патофизиология острого панкреатита?

Патогенез острого панкреатита в настоящее время все еще остается предметом острых дискуссий. Считается, что к развитию острого панкреатита приводит нарушение внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы, а также интраацинарная активация проферментов гидролазами. Предполагается, что главным звеном в этой цепи являются активация трипсиногена и превращение его в трипсин. Высвобождение трипсина приводит к активации кининов и системы комплемента, которые, наряду с выделяющимися в кровеносное русло токсинами, могут приводить к развитию тяжелых осложнений и полиорганной недостаточности. Хотя прием алкоголя может приводить к развитию острого панкреатита и при отсутствии хронической формы заболевания, чаще всего острый приступ развивается на фоне хронического панкреатита. Предполагается, что алкоголь дает непосредственный токсический эффект на поджелудочную железу, а также вызывает образование белковых пробок, которые закупоривают мелкие протоки железы. Желчнокаменная болезнь может вызывать окклюзию протоков поджелудочной железы с последующим повышением внутрипротокового давления и развитием острого панкреатита, хотя этот механизм его патогенеза еще окончательно не доказан.

3. Что такое удвоение поджелудочной железы (pancreas divisum)? Приводит ли оно к развитию острого панкреатита?

Pancreas divisum представляет собой врожденную анатомическую особенность про-токовой системы поджелудочной железы, которая встречается приблизительно у 5— 7 % всех людей. При этом более крупный вирсунгов (Wirsung) проток дренирует вентральную часть поджелудочной железы, а не сливающийся с ним более мелкий санто-риниев (Santorini) проток дренирует дорсальную часть поджелудочной железы.
В большинстве случаев санториниев проток открывается в двенадцатиперстную кишку с помощью добавочного сосочка небольших размеров. Предполагается, что, по крайней мере у некоторых людей, эти добавочные проток и сосочек имеют недостаточные размеры для того, чтобы адекватно дренировать довольно большое количество образующегося секрета поджелудочной железы. Поэтому такое состояние, особенно при наличии сопутствующего стеноза протока, может приводить к развитию панкреатита. Это предположение подтверждают данные, полученные в результате недавно проведенного проспективного рандомизированного исследования и продемонстрировавшие значительное улучшение состояния пациентов в группе с pancreas divisum (все другие причины панкреатита были исключены) и острым рецидивным панкреатитом, которым была выполнена либо эндоскопическая дилатация и установка стента в добавочный проток, либо оперативная папиллотомия.

4. Как можно поставить диагноз острого панкреатита?

Диагноз острого панкреатита чаще всего можно поставить на основании острого приступа болей в животе, сопровождающегося повышением концентрации сывороточной амилазы и/или сывороточной липазы по крайней мере в три раза.

5. Насколько надежна сывороточная амилаза как диагностический маркер для постановки диагноза острого панкреатита?

Сывороточная амилаза является очень чувствительным маркером острого панкреатита в течение первых нескольких часов после начала болей в животе. В более поздние сроки большее значение для диагностики острого панкреатита приобретает сывороточная липаза. Однако не у всех пациентов с болями в животе и повышенной концентрацией сывороточной амилазы имеется острый панкреатит. Повышение концентрации сывороточной амилазы может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях, не связанных с поджелудочной железой. Так, гиперамилаземия может возникать при заболеваниях слюнных желез, легких, маточных (фаллопиевых) труб, желчного пузыря, тонкой кишки, при наличии кист яичников, а также при метаболическом ацидозе. Гиперамилаземия может наблюдаться также при некоторых злокачественных новообразованиях, например при опухолях поджелудочной железы, толстой кишки, легкого и яичников, а также при тимоме, феохромоцитоме и множественной миеломе. Приблизительно у 30 % пациентов, перенесших операцию на сердце, отмечалось повышение концентрации сывороточной амилазы. При этом у 50 % из них гиперамилаземия была связана с патологией слюнных желез.
Было отмечено, что концентрация сывороточной амилазы у пациентов с острым панкреатитом алкогольной этиологии несколько ниже, чем у пациентов с панкреатитом другой этиологии. Кроме того, у 10 % людей, постоянно принимающих алкоголь, гиперамилаземия развивается вследствие повреждающего действия этанола на слюнные железы. Все это может приводить к диагностическим ошибкам у пациентов, принимающих алкоголь, у которых имеются нетипичные боли в животе и умеренное повышение концентрации сывороточной амилазы.

6. Имеют ли какое-либо значение для диагностики острого панкреатита другие ферменты поджелудочной железы?

Установлено, что сывороточная липаза является даже более чувствительным и специфичным ферментом, чем сывороточная амилаза, особенно со 2-х суток от начала заболевания. Липаза также не является только панкреатическим ферментом. В настоящее время установлено, что существуют так называемые язычная, желудочная, кишечная и печеночная изолипазы. Сывороточный трипсин является более специфичным для поджелудочной железы ферментом, чем липаза или амилаза, однако его можно обнаружить только радиоиммунными методами, которые не везде доступны. Коэффициент, представляющий собой отношение клиренса амилазы в моче к клиренсу креатинина, в диагностике острого панкреатита не имеет большого значения, за исключением тех случаев, когда слишком малое значение этого коэффициента свидетельствует о макроамилаземии. При развитии почечной недостаточности концентрация всех ферментов поджелудочной железы повышается вследствие нарушения их выделения из организма, что нередко затрудняет постановку диагноза острого панкреатита у пациентов с болями в животе и гиперамилаземией.

7. Какие неинвазивные диагностические методы можно использовать для постановки диагноза острого панкреатита?

Компьютерная томография (КТ), особенно когда она выполняется на фоне введения контрастных веществ болюсом, является самым лучшим методом диагностики заболеваний поджелудочной железы. На основании результатов компьютерной томографии можно оценить степень поражения поджелудочной железы, тяжесть воспаления, обнаружить некроз ткани железы или другие осложнения, например развитие ложных кист или абсцессов поджелудочной железы. Однако при панкреатите легкой степени компьютерная томография может не обнаруживать никаких изменений у 15-30 % пациентов.
Ультразвуковое сканирование является наилучшим методом для оценки состояния желчевыводящей системы. К сожалению, газ, находящийся в кишке, не позволяет выполнить качественное ультразвуковое сканирование поджелудочной железы почти у 30 % пациентов.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является хорошим методом диагностики, но его следует применять только после того, как все другие (неинвазивные) диагностические методы не выявили причины развития панкреатита. ЭРХПГ позволяет обнаружить патологию желчных и панкреатических протоков, например желчные камни, холедохоцеле, а также небольшие опухоли поджелудочной железы.

8. Дайте характеристику двум самым крупным прогностическим системам оценки степени тяжести острого панкреатита.

Чаще всего в клинической практике для оценки степени тяжести острого панкреатита и расчета прогноза используются системы Рэнсона (Ranson) и АРАСНЕ-П (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). Признаки Рэнсона включают пять лабораторных и клинических показателей, определяемых при поступлении пациента в стационар, и еще шесть показателей — через 48 ч от поступления (см. таблицу). Если положительными являются менее трех из них, то степень тяжести заболевания расценивается как легкая, а летальность при этом равна нулю. Если положительными являются от трех до пяти признаков, то летальность возрастает до 10-20 %. Если же положительными являются шесть и более признаков, то такой острый панкреатит считается тяжелым и летальность при этом возрастает до 50 % и более. Очевидно, что для полного обследования пациента и оценки степени тяжести его заболевания необходимо затратить не менее 48 ч от момента поступления его в стационар. Система АРАСНЕ-П имеет преимущества при поступлении пациента в стационар. При оценке состояния по этой системе учитываются возраст, наличие хронических заболеваний и различных психофизиологических нарушений (см. таблицу). Суммарный коэффициент < 7 соответствует легкой форме заболевания, тогда как более высокий коэффициент, соответственно, более тяжелой форме.

9. Каково значение других показателей для определения прогноза при остром панкреатите?

Клинические симптомы, такие как дыхательная недостаточность, перитонит и шок, являются наиболее важными критериями для установления тяжести заболевания и определения прогноза. Для постановки диагноза при поступлении пациента в стационар выполняется простой серологический тест. Иногда его можно использовать также и для определения степени тяжести заболевания. Кроме того, для определения тяжести острого панкреатита было предложено исследовать концентрацию сывороточной фосфолипазы А₂, С-реактивного белка, лейкоцитарной эластазы и трипсино-генактивированных пептидов. Отметим, что все эти исследования не получили широкого распространения в США. Недостаточность функций какого-либо органа или системы, а особенно полиорганная недостаточность,— плохие прогностические факторы. Наиболее важными показателями тяжести острого панкреатита являются шок (при понижении систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.), легочная недостаточность (при снижении РаО₂ до 60 мм рт. ст. и менее), почечная недостаточность (если концентрация креатинина после инфузионной терапии превышает 20 мг/л), а также желудочно-кишечное кровотечение (при интенсивности кровотечения более 500 мл в сутки). Различные местные осложнения, такие как образование ложных кист и абсцессов поджелудочной железы или развитие панкреонекроза, также свидетельствуют о тяжелом течении острого панкреатита, особенно при развитии признаков полиорганной недостаточности или увеличении количества баллов при подсчете результатов по системе Рэнсона или АРАСНЕ-П. Кроме того, у пациентов с избыточной массой тела в значительной степени повышаются риск развития полиорганной недостаточности и летальность.

10. Как подразделяется острый панкреатит по степеням тяжести на основании данных компьютерной томографии?

Степень тяжести острого панкреатита, установленная на основании результатов компьютерной томографии, может быть использована в качестве прогностического фактора.
Степень А — нормальный вид поджелудочной железы
Степень В — увеличение размеров поджелудочной железы
Степень С — признаки воспаления околопанкреатической клетчатки
Степень D — увеличение размеров поджелудочной железы и наличие жидкости в переднем паранефральном пространстве
Степень Е — скопление жидкости по крайней мере в двух областях Степени А, В и С соответствуют легкому течению острого панкреатита, сопровождающемуся незначительной летальностью. При степени D и Е течение панкреатита сопровождается значительно более высокой летальностью (в целом до 15 %). У 30-50 % этих пациентов развиваются гнойные осложнения. Наличие гнойных осложнений также наиболее вероятно у тех пациентов, у которых при компьютерной томографии с введением рентгеноконтрастных веществ болюсом выявляются признаки некроза ткани поджелудочной железы.

11. Какова классификация острого панкреатита?

Предложено большое количество различных классификаций острого панкреатита, однако наиболее распространенной является та, которая разработана 40 международными экспертами на основании результатов работы трехдневного симпозиума по острому панкреатиту в 1992 г. в Атланте (США). По степени тяжести острый панкреатит подразделяется на тяжелую и легкую формы заболевания. О тяжелой форме острого панкреатита следует говорить тогда, когда у пациента по шкале Рэнсона насчитывается более 3 баллов, по шкале АРАСНЕ-П — не менее 8 баллов, а также при наличии полиорганной недостаточности или тяжелых местных осложнений (панкреонекроза, образования ложных кист или абсцессов поджелудочной железы). На основании данных контрастной компьютерной томографии острый панкреатит делится на интерстициальную и некротическую формы. Общая летальность при ин-терстициальном панкреатите составляет менее 2 %, при развитии асептического некроза поджелудочной железы она повышается до 10 %, а при присоединении тяжелых гнойно-инфекционных осложнений составляет 30 %. Наличие на компьютерных то-мограммах очаговых (размерами более 3 см) или диффузных (охватывающих более 30 % поджелудочной железы), хорошо отграниченных участков разрежения паренхиматозной ткани позволяет поставить диагноз панкреонекроза. Диагностическая ценность компьютерной томографии при панкреонекрозе составляет более 90 %. У пациентов с явными признаками некроза поджелудочной железы в 30-50 % случаев развиваются гнойно-инфекционные осложнения. Диагноз развития гнойно-инфекционных осложнений можно подтвердить, выполнив чрескожную аспирацию и окраску по Граму или бактериальный посев аспирированного содержимого. В настоящее время развитие гнойного панкреонекроза является показанием к оперативному лечению. Роль антибиотиков в лечении гнойно-инфекционных осложнений острого панкреатита еще до конца не изучена.

12. Как следует лечить пациентов с острым панкреатитом?

Лечение пациентов с острым панкреатитом зависит от тяжести заболевания, а также от наличия каких-либо осложнений. У пациентов с легкими формами острого панкреатита необходимо проводить поддерживающую (симптоматическую) терапию, включающую внутривенное введение жидкостей, парентеральное введение обезболивающих препаратов, коррекцию белковых нарушений. При наличии пареза кишки или многократной рвоты введение назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого приносит пациентам заметное облегчение, хотя и не ускоряет процесса выздоровления.
Пациентов с тяжелым острым панкреатитом необходимо поместить в палату интенсивной терапии, для того чтобы наладить постоянный мониторинг гемодинамических показателей и проводить лечение любых возникающих осложнений. Предлагались различные схемы лечения тяжелых форм острого панкреатита, результаты которых в большинстве случаев были неутешительными. Тем не менее недавно появились сообщения, что эмпирическое применение имипенема у пациентов с некротическими формами острого панкреатита в значительной степени снижает частоту развития гнойноинфекционных осложнений. Другие авторы, используя в течение 7 дней перитонеальный лаваж у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, также обнаружили значительное снижение частоты развития инфекционно-гнойных осложнений и летальности. В настоящее время является общепризнанным, что пациентам с гнойным панкрео-некрозом, подтвержденным результатами окраски по Граму и бактериальным посевом содержимого, полученного при чрескожной биопсии под контролем компьютерного сканирования, необходимо выполнять хирургическое вмешательство и удаление некротических тканей. Некросеквестрэктомия может быть дополнена наружным дренированием, постоянным местным лаважом или тампонадой сальниковой сумки. С другой стороны, в настоящее время нет единого мнения по поводу лечебной тактики у пациентов с асептическим некрозом поджелудочной железы. Пока не получено убедительных доказательств преимущества оперативного лечения, хотя отдельные авторы придерживаются этой тактики у наиболее тяжелых пациентов с признаками полиорганной недостаточности.

13. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают гнойно-септические осложнения при панкреонекрозе?

Если при возникновении панкреонекроза присоединяются гнойно-септические осложнения, то при окраске тканей, полученных с помощью пункции, выполненной под контролем компьютерного сканирования, а также при посеве этих тканей почти всегда можно выявить возбудителя. Гнойно-септические осложнения при остром панкреонекрозе могут быть вызваны каким-либо одним микроорганизмом или смешанной микрофлорой. Чаще всего высевается один возбудитель. В 51 % случаев это бывает Escherichia со/г. Кроме того, обнаруживаются Enterococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Klebsiela, Streptococcus faecalis и различные штаммы Bacteroides. Считается, что микроорганизмы, проходя через кишечную стенку (так называемый процесс транслокации бактерий), проникают в поджелудочную железу с лимфой.

14. В каких случаях следует выполнять компьютерную томографию?

Компьютерную томографию необходимо выполнять при подозрении на тяжелую форму острого панкреатита, если: (1) появляются признаки развития полиорганной недостаточности; (2) состояние пациента ухудшается, несмотря на лечение; (3) присоединяются симптомы гнойно-септических осложнений (лихорадка выше 38,3 °С, усиление болей, лейкоцитоз, тахикардия или гипотензия). Если при подозрении на развитие гнойно-септических осложнений выявляются четкие очаги некроза ткани поджелудочной железы, то необходимо выполнять пункцию под контролем компьютерной томографии, чтобы поставить диагноз бактериальной или грибковой инфекции.

15. Какова роль лечебной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у пациентов с билиарным панкреатитом?

При наличии гнойных осложнений со стороны желчевыводящей системы (например, острого холангита) клиническая картина заболевания может быть очень похожа на клиническую картину острого некротического панкреатита, а летальность может достигать 50 %. К сожалению, во многих работах показано, что хирургическое удаление желчного пузыря, выполненное на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита, никак не улучшает результаты лечения таких пациентов. На ранних стадиях развития острого панкреатита ЭРХПГявляется достаточно безопасным методом. Раннее удаление камней из желчных протоков у пациентов с острым билиарным панкреатитом может приводить к снижению летальности. В недавно проведенном проспективном рандомизированном исследовании было выявлено значительное снижение частоты развития гнойных осложнений со стороны желчевыводящей системы у пациентов как с легкими, так и с тяжелыми формами острого билиарного панкреатита, которым в ранние сроки от начала заболевания (в течение 24 ч) была выполнена ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией или без нее. Результаты этого исследования, как и результаты других исследований, посвященных изучению неотложной ЭРХПГ и папиллосфинктеротомии у пациентов с билиарным панкреатитом, позволили рекомендовать раннее выполнение ЭРХПГ у пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита, у которых имеется клиническое подозрение на наличие холедохолитиаза и обструкции желчных протоков, а также при присоединении гнойных осложнений или явном прогрессировании нарушений функций различных органов.

16. Каковы возможные местные осложнения острого панкреатита?

1. Острое скопление жидкости в сальниковой сумке встречается у 30-50 % пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита в течение первых 4 нед заболевания. При этом отсутствует какая-либо явно выраженная оболочка и в половине случаев жидкость рассасывается самостоятельно в результате консервативной терапии.
2. Острые ложные кисты поджелудочной железы имеют плотную, хорошо выраженную оболочку (стенку), состоящую из фиброзной или грануляционной ткани. На развитие острых ложных кист поджелудочной железы уходит, как правило, примерно 4 нед.
3. Абсцессы поджелудочной железы представляют собой ограниченные внутри-брюшные скопления гноя, обычно локализующиеся внутри поджелудочной железы или рядом с ней. К абсцессам поджелудочной железы относятся также нагноившиеся ложные кисты. Абсцессы поджелудочной железы являются поздними осложнениями острого панкреатита, возникающими не ранее 4-й недели от начала заболевания; они нередко сопровождаются общими симптомами гнойного заболевания. Некроз тканей либо отсутствует совсем, либо незначителен. Этим абсцессы поджелудочной железы отличаются от панкреонекроза. Данные отличия очень важны, поскольку летальность при панкреонекрозе приблизительно в 2 раза выше, чем при абсцессах поджелудочной железы, и лечение при этих заболеваниях также может быть различным.

17. Назовите основные системные (общие) осложнения острого панкреатита.

Кроме местных осложнений при остром панкреатите могут развиваться различные общие (системные) осложнения. При этом на функцию различных органов выраженный эффект дают вазоактивные вещества, ферменты и гормоны, высвобождающиеся в сосудистое русло.
Гипотензия, которая иногда может доводить до коллапса, возникает вследствие значительных потерь жидкости в так называемое "третье пространство", периферической вазодилатации и, возможно, угнетения функции левого желудочка. При лечении таких пациентов необходимо обязательно наладить постоянный мониторинг гемодинами-ческих показателей, установив катетер в центральной вене или в легочной артерии. Нарушение функции почек, возникающее вследствие почечной гипоперфузии, может развиваться приблизительно в 25 % случаев. По данным некоторых авторов, летальность при этом может достигать 50 %.
Легочные осложнения могут варьировать от ранней артериальной гипоксии, которая имеется более чем у половины всех пациентов, до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который наблюдается приблизительно у 20 % пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита. Часто у пациентов с острым панкреатитом в плевральной полости, обычно слева, накапливается выпот. Эта жидкость имеет экссудативный характер и в ней определяется очень высокая концентрация амилазы. Желудочно-кишечные кровотечения, осложняющие течение острого панкреатита, обычно возникают из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозно-расширенных вен (иногда вследствие тромбоза селезеночной вены, осложняющего течение острого панкреатита, появляются только варикозно расширенные вены желудка), а также при развитии геморрагического гастрита. Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать также в результате прорыва в просвет желудочно-кишечного тракта ложных кист поджелудочной железы, а также вследствие аррозии воспалительными тканями поджелудочной железы крупного сосуда (при этом кровь в просвет желудочно-кишечного тракта поступает через проток поджелудочной железы [hemosuccuspancreaticus]).
Асцит при остром панкреатите характеризуется очень высокой концентрацией амилазы в асцитической жидкости и возникает либо в результате разрыва передней стенки панкреатического протока, либо разрыва ложной кисты поджелудочной железы. Лечат голодом и интенсивной инфузионной терапией, включая парентеральное питание. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано оперативное лечение. Высокий терапевтический эффект дает соматостатин или его более длительно действующий аналог октреотид.
Метаболические осложнения острого панкреатита включают гипокальциемию, возникающую вследствие сапонификации (омыления) солей кальция, гипоальбумине-мию, транзиторную гипергликемию и гипертриглицеридемию. Менее характерными осложнениями являются внезапно возникающая слепота (вследствие развития ангиопатической ретинопатии Пуртшера — Purtscher) и кожная сыпь, напоминающая узловатую эритему, вследствие жирового некроза.