1. Дайте классификацию хронического панкреатита.

При остром панкреатите патологические изменения в поджелудочной железе уменьшаются после того, как прекращается действие этиологических факторов. При хроническом панкреатите (ХП) воспалительные изменения в ткани железы сохраняются или нарастают, даже при устранении действия этиологических факторов. Хронический панкреатит может быть обструктивным, кальцинированным и воспалительным. При обструктивном хроническом панкреатите развиваются изменения в железистой ткани, включающие фиброз, расширение протоков и ацинарную атрофию. Все эти изменения постепенно могут разрешаться после устранения обструкции протока поджелудочной железы. При кальцинированном (обызвествленном) хроническом панкреатите в ткани железы выявляется неравномерный фиброз и камни в протоках. Чаще всего эта форма хронического панкреатита является следствием злоупотребления алкоголем. Диагноз воспалительного хронического панкреатита чаще всего ставят в тех случаях, когда признаки заболевания не укладываются ни в одну из вышеуказанных форм. Гистологически воспалительный хронический панкреатит характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы.

2. Каковы причины развития хронического панкреатита?

Приблизительно в 70 % случаев причиной развития хронического панкреатита в странах Западной Европы является длительное злоупотребление алкоголем, хотя у всех людей существует индивидуальный порог переносимости алкоголя. При проведении эпидемиологических исследований установлено, что диета с повышенным содержанием жиров и белков может повышать риск развития хронического панкреатита у пациентов, длительно употребляющих алкоголь. У пациентов с низким порогом переносимости алкоголя хронический панкреатит достаточно трудно отличить от идиопатичес-кого. Диагноз идиопатического хронического панкреатита ставят в тех случаях, когда исключены все другие причины развития панкреатита, включая гиперкальциемию, кис-тозный фиброз (о котором не нужно забывать у взрослых даже при отсутствии заболеваний легких), травму поджелудочной железы с повреждением протоковой системы, а также заболевания двенадцатиперстной кишки и околоампулярной области, которые вызывают развитие обструктивного хронического панкреатита.

3. Существуют ли какие-либо особенности питания, которые могут приводить к развитию хронического панкреатита?

Тропический, или пищевой, панкреатит является достаточно часто встречающейся формой хронического панкреатита в странах Азии и Африки, поражающей, как правило, молодых людей. Считается, что эта форма хронического панкреатита развивается в результате недостаточности содержания в пище антиоксидантных веществ, например цинка, меди и селена, которые препятствуют свободнорадикальному повреждению тканей пищевыми цианогенами (содержащимися, например, в растении маниока). У таких пациентов развивается тяжелая форма хронического кальцинированного панкреатита с наличием крупных обызвествленных камней в протоках поджелудочной железы.

4. Существуют ли генетические факторы, способствующие развитию хронического панкреатита?

Наследственная предрасположенность к развитию хронического панкреатита была описана у различных семей в самых разных странах мира. Обычно наследственный хронический панкреатит проявляется в возрасте 10-12 лет, одинаково часто поражает как мальчиков, так и девочек, и наследуется по аутосомно-доминантному типу. У таких пациентов повышен риск развития рака поджелудочной железы.

5. Каковы характерные симптомы хронического панкреатита?

Чаще всего пациентов с хроническим панкреатитом беспокоят боли. Боли эти локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. В начале приступа боли возникают периодически, затем становятся постоянными. Боли могут усиливаться при приеме пищи или алкоголя. Основной задачей при лечении таких пациентов является облегчение болей, чего иногда можно достичь только назначением наркотических аналгетиков. Причинами болей при хроническом панкреатите служат вовлечение в воспалительный процесс нервов и повышение внутрипротокового давления. Боли у пациентов с хроническим панкреатитом могут быть связаны также с развитием осложнений, например ложных кист поджелудочной железы, закупорки общего желчного протока и/или непроходимости двенадцатиперстной кишки. Приблизительно у 15 % пациентов с хроническим панкреатитом боли отсутствуют и заболевание проявляется лишь экзокринной и/или эндокринной недостаточностью.

6. Какие еще клинические симптомы имеются у больных с хроническим панкреатитом?

Другие симптомы при хроническом панкреатите обусловлены нарушением эндокринных и экзокринных функций поджелудочной железы. Хотя при хроническом панкреатите снижается продукция пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой и необходимых для переваривания жиров и белков, признаков нарушения всасывания их в желудочно-кишечном тракте не отмечается до тех пор, пока уровень выработки пищеварительных ферментов не снизится до 10 % от нормального. Поэтому нарушения расщепления и всасывания жиров при хроническом панкреатите, проявляющиеся стеатореей, наблюдаются относительно поздно. С нарушением переваривания жиров связано снижение всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е, D, К). Поэтому склонность к образованию подкожных кровоизлияний, боли в костях и снижение остроты ночного зрения являются не такими редкими симптомами хронического панкреатита. Кроме того, при хроническом панкреатите нередко отмечаются увеличение протромбинового времени, гипокальциемия и сахарный диабет, трудно поддающийся коррекции. Причинами похудания у пациентов с хроническим панкреатитом являются: (1) ситофобия, или страх перед приемом пищи (поскольку во время еды усиливаются боли), что, соответственно, приводит к уменьшению поступления в организм питательных веществ и энергии; (2) нарушение всасывания в кишке, связанное с недостаточностью ферментов поджелудочной железы, и (3) потеря калорий вследствие сахарного диабета.

7. Как можно поставить диагноз хронического панкреатита?

Диагноз хронического панкреатита можно предположить при усилении болей в животе у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, или при наличии в анамнезе других причин возникновения хронического панкреатита. При рентгенографии живота у пациентов с хроническим панкреатитом можно обнаружить признаки обызвествления ткани поджелудочной железы или ее протоков, подтверждающие диагноз. При этом, как правило, возникает необходимость в дополнительных исследованиях, включающих ультразвуковую и компьютерную томографию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
При ультразвуковом сканировании, которое у пациентов с хроническим панкреатитом обладает высокой чувствительностью и специфичностью, выявляются расширение протоков и повышение эхогенности ткани поджелудочной железы с нечеткими ее контурами. При компьютерной томографии органов брюшной полости обнаруживаются расширение протоков поджелудочной железы, признаки обызвествления ее ткани, а также кистозные изменения. Кроме того, нередко выявляется изменение плотности ткани поджелудочной железы как с участками атрофии, так и с участками увеличения плотности. В диагностике хронического панкреатита компьютерная томография имеет более высокие, чем ультразвуковое сканирование, чувствительность и специфичность.

8. Играет ли какую-либо роль в диагностике хронического панкреатита концентрация ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови?

В целом концентрация сывороточной амилазы и липазы не имеет большого значения в диагностике хронического панкреатита. Содержание этих ферментов у пациентов с хроническим панкреатитом может быть повышено (как, например, у пациентов, у которых хронический панкреатит развивается на фоне острого), понижено или в норме. Хронический панкреатит можно заподозрить у пациентов с пониженной концентрацией этих ферментов.

9. Существуют ли какие-либо специальные тесты для диагностики хронического панкреатита?

Косвенные тесты для выявления нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, как правило, не имеют большого значения для диагностики хронического панкреатита на ранних стадиях заболевания, поскольку их чувствительность очень невысока и, кроме того, они достаточно сложны для выполнения. Один из таких тестов, бентиромидовый, позволяет при хроническом панкреатите выявить недостаточность пищеварительного фермента химотрипсина. По мере прогрессирования заболевания чувствительность бентиромидового теста для диагностики хронического панкреатита также повышается. Наиболее часто используемыми в клинической практике тестами являются измерение выброса бикарбонатов поджелудочной железы в панкреатическом соке в ответ на стимуляцию секретином, а также измерение активности ферментов поджелудочной железы в ответ на стимуляцию холецистокинином. Оба этих теста позволяют непосредственно оценить функцию поджелудочной железы. Концентрация бикарбонатов в панкреатическом соке менее 50 мэкв указывает на наличие хронического панкреатита. Однако для выполнения этих тестов необходимо введение дуоденального зонда для сбора секрета поджелудочной железы.

10. Какова роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике хронического панкреатита?

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет оценить состояние протока поджелудочной железы при хроническом панкреатите. При этом можно обнаружить расширение (как правило, неравномерное), искривленный ход, стеноз протока, а также возможное наличие кист или камней в протоках. Следует помнить, что у некоторых пациентов, у которых тесты показывают нарушение экзогенной секреторной функции поджелудочной железы, не выявляется никаких изменений в протоках. Наибольшее значение ЭРХПГ состоит в исключении опухолей поджелудочной железы.

11. Назовите наиболее часто встречающиеся осложнения у пациентов с хроническим панкреатитом.

Все осложнения хронического панкреатита подразделяются на местные и общие (системные). К местным осложнениям хронического панкреатита относятся желтуха, тромбоз селезеночной вены и образование ложных кист поджелудочной железы. Общие осложнения включают последствия нарушений расщепления и всасывания питательных веществ. Желтуха может возникать вследствие сдавления поджелудочной железой общего желчного протока или сопутствующих заболеваний печени, например, токсического (алкогольного) или вирусного гепатита. Общий желчный проток может быть сдавлен либо в месте прохождения его через плотную ткань поджелудочной железы, либо ложной кистой, что и в том и в другом случае приводит к развитию механической желтухи.
Тромбоз селезеночной вены возникает приблизительно у 5 % пациентов с хроническим панкреатитом. Он развивается в результате воспаления парапанкреатических тканей, в которых проходит селезеночная вена. Тромбоз селезеночной вены приводит к обратному току крови в короткие вены желудка и образованию варикозно расширенных вен желудка. Из этих варикозно расширенных вен могут возникать тяжелые кровотечения.

12. Что такое ложные кисты поджелудочной железы?

Ложные кисты поджелудочной железы развиваются приблизительно у 25 % всех пациентов с хроническим панкреатитом. Эти заполненные жидкостью кистозные образования носят название ложных кист, поскольку они не имеют стенки, выстланной эпителиальными клетками. Стенки ложных кист поджелудочной железы представляют собой фиброзную оболочку, которая образуется в результате реакции местных мезотелиальных клеток.

13. Перечислите возможные осложнения ложных кист поджелудочной железы.

Может возникать вторичное инфицирование содержимого ложной кисты поджелудочной железы. Клинически нагноившиеся ложные кисты проявляются самыми разнообразными симптомами, характерными для абсцессов брюшной полости (например, температурой, болями в животе). Диагноз нагноившейся ложной кисты поджелудочной железы устанавливают на основании пункции кисты и результатов бактериального посева и окраски содержимого кисты по Граму.
Иногда при наличии ложных кист поджелудочной железы в патологический процесс вовлекаются крупные сосуды. В таких случаях возникает ложная аневризма. Если эта заполненная жидкостью полость сообщается с протоком поджелудочной железы, то аррозия кровеносного сосуда приводит к развитию желудочно-кишечных кровотечений (hemosuccus pancreaticus).
Третьим осложнением ложных кист поджелудочной железы является так называемый панкреатический асцит, который возникает либо в результате хронического истечения жидкости из полости ложной кисты, либо при разрыве стенки кисты или панкреатического протока. У пациента при этом имеются симптомы, связанные с наличием жидкости в свободной брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между панкреатическим асцитом и асцитом, развившимся в результате цирроза печени. При панкреатическом асците в асцитической жидкости определяется очень высокая концентрация панкреатических ферментов, превышающая таковую сывороточной амилазы. При наличии асцита прежде всего необходимо установить источник появления жидкости в брюшной полости. Лечение панкреатического асцита включает поддерживающую терапию, в том числе меры по улучшению процесса пищеварения, введение соматостатина и иногда — оперативное вмешательство.

14. Как купировать боль у пациентов с хроническим панкреатитом?

Комплексное лечение хронического панкреатита включает симптоматическую терапию — обезболивание и коррекцию недостаточности функций поджелудочной железы. Необходимо обнаружить причину болей, которую можно устранить, например ложную кисту или закупорку протока поджелудочной железы. Если причиной развития панкреатита является прием алкоголя, необходимо полностью исключить его употребление. Назначение обычных аналгетиков, например ацетоаминофена или са-лицилатов, может быть эффективно при слабых болях. При интенсивном болевом синдроме необходимо применять наркотические аналгетики. При этом существует опасность развития пристрастия к наркотикам. Можно в чревный ганглий под рентгенологическим контролем помещать блокаторы нервных импульсов, однако, несмотря на хороший обезболивающий эффект, действие их продолжается только несколько месяцев. Поэтому при рецидиве болевого синдрома необходимо повторять эту манипуляцию.
У определенной группы пациентов с целью обезболивания можно применять ферменты поджелудочной железы. Механизм их действия состоит в ингибировании механизма выделения в двенадцатиперстной кишке холецистокинина, который в норме стимулирует секрецию поджелудочной железы. Теоретически снижение секреции ферментов поджелудочной железы должно приводить к уменьшению болевой реакции. Введение ферментов поджелудочной железы оказывает хорошее обезболивающее действие у пациентов с легкими формами хронического панкреатита (у женщин с неалкогольным хроническим панкреатитом, а также при отсутствии признаков кальцификации поджелудочной железы). Второй механизм уменьшения болей у пациентов с хроническим панкреатитом при введении ферментов поджелудочной железы состоит в устранении нарушений процесса пищеварения, которые приводят к вздутию живота и развитию диареи. Поэтому заместительная терапия ферментами поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом играет значительную роль.
Оперативное лечение может надолго избавлять пациентов с хроническим панкреатитом от болевого синдрома. Основными принципами оперативного лечения являются дренирование расширенных протоков или ложных кист поджелудочной железы или резекция пораженных участков поджелудочной железы в тех случаях, когда по данным ЭРХПГ имеется локальное поражение протоков. Примерно у 50-80 % пациентов с хроническим панкреатитом операция дает хороший обезболивающий эффект.

15. Как можно лечить стеаторею у пациентов с хроническим панкреатитом?

В настоящее время в клинической практике имеются препараты пищеварительных ферментов поджелудочной железы для лечения недостаточности ее экзокринной функции. Их следует применять перорально в достаточных количествах для того, чтобы предотвратить инактивацию соляной кислоты и пепсина и заместить по крайней мере 10 % выброса ферментов поджелудочной железы. Дозировка пищеварительных ферментов должна регулироваться в зависимости от их терапевтического эффекта, который характеризуется степенью вздутия живота и уровнем стеатореи. Кроме того, в лечении пациентов с хроническим панкреатитом необходимо использовать антисекреторные препараты, с тем чтобы уменьшить разрушение ферментов поджелудочной железы соляной кислотой и тем самым повысить эффективность терапии.