1. Каково отличие между истинными и ложными кистами поджелудочной железы?

Истинные кисты поджелудочной железы выстланы эпителием. Внутренней выстилкой ложных кист поджелудочной железы являются воспалительные и рубцовые ткани. На долю истинных кист приходится 10-15 % всех кистозных заболеваний поджелудочной железы.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику, если речь идет о кистозном поражении поджелудочной железы?

3. Опишите патогенез ложных кист поджелудочной железы, связанных с острым панкреатитом.

Острые ложные кисты поджелудочной железы развиваются в течение 6 нед от возникновения приступа острого панкреатита. При этом жидкость с очень высокой концентрацией амилазы скапливается в околопанкреатической клетчатке. Считается, что источником этой жидкости является либо разорвавшийся проток поджелудочной железы, либо воспаленная поверхность ткани поджелудочной железы. В 25-40 % случаев наблюдается спонтанное разрешение острых ложных кист поджелудочной железы.

4. Чем отличается патогенез ложных кист поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом?

Хронические ложные кисты обычно локализуются внутри ткани поджелудочной железы. Считается, что они возникают в результате закупорки панкреатического протока фиброзными тканями, белковыми пробками и камнями. Хронические ложные кисты поджелудочной железы могут возникать также вследствие обострения хронического панкреатита.

5. Каковы особенности патогенеза ложных кист поджелудочной железы, образовавшихся после закрытой травмы живота?

Принято считать, что травматические ложные кисты развиваются в том случае, если закрытая травма поджелудочной железы приводит к разрыву главного или какого-либо мелкого протока поджелудочной железы. Возникающая вследствие этого ложная киста содержит жидкость с высоким содержанием амилазы. Пациенты с ложными кистами поджелудочной железы обычно предъявляют жалобы на боли в животе, у них выявляют повышенную концентрацию сывороточной амилазы и обнаруживают в животе опухолевидное образование, возникшее через 1-2 нед после закрытой травмы верхних отделов живота.

6. Каковы характерные клинические проявления ложных кист поджелудочной железы, связанных с острым панкреатитом?

Образование ложных кист поджелудочной железы следует заподозрить, если у пациентов с острым панкреатитом:
• симптомы острого панкреатита не проходят через 7-10 дней;
• после непродолжительного улучшения состояния возникает рецидив симптомов острого панкреатита;
• возникает опухолевидное образование в эпигастральной области;
• постоянно повышена концентрация сывороточной амилазы;
• развивается механическая желтуха.

7. Какие критерии позволяют предположить, что разрешение ложных кист поджелудочной железы не произойдет самостоятельно?

Ложные кисты поджелудочной железы имеют небольшой шанс к самостоятельному разрешению, если:
• они существуют более 6 нед;
• их диаметр более 6 см;
• у пациентов имеются клинические проявления хронического панкреатита;
• они имеют толстую стенку;
• проток поджелудочной железы не сообщается с полостью ложной кисты;
• их размеры постоянно увеличиваются.

8. Когда необходимо выполнять дренирование ложной кисты поджелудочной железы?

Плановое хирургическое дренирование ложных кист поджелудочной железы необходимо выполнять не ранее 4-6 нед после постановки диагноза. Эта задержка необходима для того, чтобы сформировалась и окрепла стенка ложной кисты, что позволяет повысить удерживающую силу наложенных на нее швов.
Экстренное дренирование ложных кист поджелудочной железы выполняется в тех случаях, когда имеются признаки сдавления важных анатомических структур, например общего желчного протока, или возникает нагноение кисты. Экстренное дренирование ложных кист поджелудочной железы без признаков нагноения может быть выполнено чрескожно под контролем компьютерной томографии или ультразвукового сканирования. Дренирование нагноившихся ложных кист поджелудочной железы (абсцессов поджелудочной железы) необходимо выполнять хирургическим путем.

9. Какие существуют три метода дренирования ложных кист поджелудочной железы?

1. Хирургическое дренирование.
2. Чрескожное дренирование под контролем компьютерной томографии или ультразвукового сканирования.
3. Эндоскопическое транспапиллярное, чрезжелудочное или чрездуоденальное дренирование.

10. Сравните между собой различные методы дренирования ложных кист поджелудочной железы.

При выполнении хирургического дренирования ложных кист поджелудочной железы тяжелое послеоперационное течение отмечается у 30-40 % пациентов, летальность — 2-10 %, а частота рецидивов заболевания — 0-15 %.
При чрескожном дренировании ложных кист поджелудочной железы осложненное течение и летальность составляют 0-30 % и 0-10 % соответственно. Частота рецидивов - 0-30%.
При эндоскопическом дренировании ложных кист поджелудочной железы частота осложненного течения составляют 0-16%, летальности — 0-6 % и рецидивов — 0-12%. Наиболее характерные осложнения — кровотечение, нагноение и перфорация кисты.

11. В каких случаях можно выполнить успешное эндоскопическое дренирование ложных кист поджелудочной железы?

Успешное эндоскопическое дренирование ложных кист поджелудочной железы можно выполнить, если:
1) при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии выявлено сообщение между полостью ложной кисты и главным протоком поджелудочной железы;
2) стенка кисты плотно спаяна со стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, оттесняя ее в просвет органа.
Кроме того, прежде чем предпринять попытку выполнения чрезжелудочного или чрез-дуоденального эндоскопического дренирования ложной кисты поджелудочной железы, рекомендуется выполнить компьютерную томографию, эндоскопическое ультразвуковое сканирование или эндоскопическое введение контрастного вещества в полость кисты для того, чтобы подтвердить наличие тесного контакта между стенкой кисты и стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки.

12. Как при компьютерной томографии проявляются абсцессы поджелудочной железы?

Абсцессы поджелудочной железы на компьютерных томограммах предстают в виде нечетких скоплений жидкости смешанной плотности. К сожалению, таким же образом проявляются и ненагноившиеся ложные кисты поджелудочной железы, и флегмона забрюшинного пространства. Газ в полости кисты свидетельствует о наличии газообразующих микроорганизмов.

13. Какие клинические критерии позволяют заподозрить развитие абсцессов поджелудочной железы?

Абсцессы поджелудочной железы, как правило, развиваются вторично по отношению к панкреонекрозу, если во время приступов острого панкреатита имеет место присоединение микроорганизмов. Абсцессы поджелудочной железы часто приводят к повышению температуры более 38,5С, увеличению лейкоцитоза более 10 000 в 1 мм³ и усилению болей в животе. К сожалению, все эти симптомы могут проявляться и у пациентов с пан-креонекрозом без присоединения инфекции. Чрескожная пункция и аспирация жидкого содержимого облегчают подтверждение диагноза абсцесса поджелудочной железы.

14. Что такое серозная (микрокистозная) цистаденома?

Серозная (микрокистозная) цистаденома представляет собой достаточно редко встречающееся новообразование поджелудочной железы, характеризующееся наличием большого количества кист, заполненных серозной жидкостью с высоким содержанием гликогена и выстланных плоским или кубовидным эпителием. Диаметр этих кист обычно меньше 20 мм, поэтому заболевание и носит название микрокистозной аденомы. Кисты отделяются друг от друга фиброзными перегородками, исходящими ра-диально от центра опухоли. Эта опухоль является доброкачественной и может протекать бессимптомно. Клинические симптомы этого заболевания бывают связаны, как правило, с наличием опухолевидного образования.

15. Что такое муцинозные (слизистые) кистозные новообразования поджелудочной железы?

Муцинозные кистозные новообразования поджелудочной железы представляют собой редкие заболевания, характеризующиеся наличием крупных кист, заполненных муцином (слизистым секретом) и выстланных цилиндрическим эпителием. Диаметр этих кист обычно более 20 мм. Заболевание чаще встречается у женщин и обычно локализуется в области тела или хвоста поджелудочной железы. Наиболее характерные клинические симптомы — боли в животе и увеличивающееся опухолевидное образование в верхних отделах живота. Желтуха при этом возникает очень редко. Такие муцинозные кистозные новообразования подразделяются на доброкачественные муцинозные цистаденомы и злокачественные муцинозные цистаденокарцино-мы. Однако отличить эти два заболевания друг от друга очень трудно, поскольку при гистологическом исследовании нередко выявляется наличие как доброкачественного, так и злокачественного эпителия в одной и той же опухоли. Многие авторы в настоящее время считают, что все муцинозные кистозные новообразования являются злокачественными.
Лечением выбора при наличии муцинозных кистозных новообразований поджелудочной железы является радикальное удаление опухоли с тканью поджелудочной железы. Выживаемость после таких операций значительно выше, чем после операций, выполненных по поводу аденокарциномы протоков поджелудочной железы.

16. Перечислите характерные проявления болезни Хиппеля-Линдау.

К характерным проявлениям болезни Хиппеля-Линдау относятся множественные кисты поджелудочной железы, ангиомы сетчатки, гемангиобластомы центральной нервной системы, кисты почек, рак почек (гипернефрома) и опухоли островковой ткани поджелудочной железы. Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантно-му типу. Самым ранним проявлением заболевания могут быть кисты поджелудочной железы, которые на много лет могут опережать развитие других симптомов и длительное время быть единственными симптомами заболевания со стороны брюшной полости. При наличии сведений, что у пациентов в семейном анамнезе есть болезнь Хиппеля-Линдау, им необходимо выполнять ультразвуковое сканирование или компьютерную томографию органов брюшной полости.

17. Как клинически проявляются кисты поджелудочной железы при заболевании Хиппеля-Линдау?

При обследовании пациентов с болезнью Хиппеля-Линдау, у которых имеются кисты поджелудочной железы, установлено, что в течение 5 лет, пока проводилось наблюдение, кисты не прогрессировали и не вызывали сколько-нибудь значимых клинических симптомов. Однако имеются сведения, что изредка эти кисты могут приводить к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи.

18. Перечислите патологические изменения в поджелудочной железе, возникающие при развитии кистозного фиброза, которые можно обнаружить при компьютерной томографии.

Чаще всего паренхима поджелудочной железы замещается жировой тканью. Реже происходит трансформация поджелудочной железы в опухолевидное образование с наличием макроскопических кист.