1. Какой Вы знаете лучший скрининговый тест для выявления синдрома жировой мальабсорбции (нарушение всасывания жиров).

Лучшим скрининговым тестом для выявления нарушения всасывания жиров является микроскопическое исследование кала на наличие жиров с помощью суданового красителя. Этот скрининговый тест обладает 100 % чувствительностью и 96 % специфичностью. Образец кала помещают на предметное стекло и смешивают со спиртовым суданом-3 и ледяной уксусной кислотой. Препарат накрывают покровным стеклом и нагревают до кипения. Затем при увеличении 430 препарат рассматривают под микроскопом с целью обнаружения жировых глобул. Наличие более 100 глобул, диаметр которых превышает 6 мкм, говорит об увеличении экскреции жиров с калом. Количество обнаруженных жировых глобул четко коррелирует с содержанием жиров в каловых массах.

2. Какой тест считается лучшим количественным тестом в диагностике мальабсорбции жиров?

Для количественного теста используется кал, собранный в течение 72 ч. При этом пациент обязан соблюдать строгую диету: количество жиров, поступивших с пищей, не должно превышать 60-100 г в день. Нормальный коэффициент абсорбции жиров составляет примерно 93 % от поступивших с пищей. То есть, если с пищей по-ступилоЮО г жиров, то их потеря с каловыми массами должна составить 7 г за 24 ч. Если экскреция жиров с каловыми массами превышает 7 г, то такое состояние расценивается как вторичная стеаторея и подтверждает наличие синдрома мальабсорбции жиров. Увеличение экскреции жиров с каловыми массами может происходить:

• в случае нарушения описанной выше диеты (поступление в организм с пищей более 100 г жиров); 
• когда количество жиров не превышало нормы, но они были представлены в виде твердых форм, например такими, как в арахисовых орехах;
• в неонатальном периоде, когда содержание в кишке панкреатических липаз и желчных кислот еще недостаточно высоко.

3. Какой тест является лучшим для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки кишки и недостаточности функции поджелудочной железы?

D-ксилозный тест является наилучшим для дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки кишки и недостаточности функций поджелудочной железы, проявляющихся синдромом мальабсорбции. D-ксилоза всасывается в кишке и выделяется с мочой в неизмененной форме. С утра натощак принимается 25 г D-кси-лозы, а затем в течение 5 ч производится сбор мочи. В норме с мочой должно выделиться более 5 г D-ксилозы. Также полезно определение концентрации D-ксилозы в сыворотке крови, но этот метод менее чувствителен, чем определение ксилозы в моче. Нормальная концентрация D-ксилозы в сыворотке крови через 1 ч после ее приема должна превышать 200 мг/л.
При некоторых состояниях возможен ложноположительный результат D-ксилозно-го теста:
• при замедлении эвакуации пищи из желудка;
• рвоте;
• заболеваниях почек;
• микседеме (гипотиреоидных отеках);
• асците.

4. Что такое GSE-тесты?

Глютенчувствительные кишечные (Gluten-sensitive enteropathy — GSE) тесты представляют собой серологические тесты для диагностики целиакии (нетропическая спру), которые все более широко используются в клинической практике. В эту группу тестов входят определение антиглиадиновых антител (АGА), IgA-антиретикулиновых (R1-ARA) и антиэндомизиальных антител (IgA-EmA). Действие этих антител направлено против компонентов соединительной ткани (ретикулиноподобных структур) и поверхностных компонентов гладкомышечных волокон. IgA-EmA обладают 100 % специфичностью при целиакии, тогда как их чувствительность у взрослых пациентов и детей, не получавших ранее лечения, равняется 85 % и 90 % соответственно. Небольшой титр этих антител может длительное время определяться у 10-20 % больных целиакией, соблюдающих безглютеновую диету, несмотря на наличие у них нормальной гистологической картины.
АGА обладают хорошей чувствительностью, но могут быть обнаружены и у 10-20 % пациентов, страдающих другими заболеваниями, поражающими слизистую оболочку тонкой кишки. Положительным аспектом использования АGА при проведении GSE-тестов является то, что результат всегда остается негативным при возобновлении роста ворсинок тощей кишки у больных с целиакией после применения безглютеновой диеты.
R1-ARA более специфичны при целиакии у детей, чем АGА, но обладают низкой чувствительностью (ниже 40-50 %).

5. Назовите причины, которые могут вызвать резкое ухудшение состояния пациентов с целиакией (нетропическая спру).

В первую очередь к срыву компенсаторных возможностей организма у пациентов с целиакией может привести отказ (нарушение) от безглютеновой диеты. Лимфома — это самое частое злокачественное осложнение целиакии, в особенности Т-клеточная лимфома. Постановка диагноза лимфомы сложна, так как заболевание может начинаться исподволь, без ярко выраженных симптомов или, наоборот, внезапно и резко. Гистологическая же картина при этом может не достаточно четко отличаться от таковой при целиакии. Тщательному обследованию для выявления возможной лимфомы подлежат пациенты с целиакией, которые не реагируют на строгую безглютеновую диету, худеют и у которых развивается синдром мальабсорбции. В этих случаях для подтверждения диагноза могут понадобиться компьютерная томография и диагностическая лапаротомия.
При рефрактерной спру имеются характерные клинические проявления и повреждения слизистой оболочки кишки, практически не отличимые от таковых при целиакии. Но пациенты с этим заболеванием не реагируют на диетотерапию, резистент-ность к безглютеновой диете появляется у них либо сразу, либо спустя некоторое время после постановки диагноза. Некоторые из этих пациентов хорошо реагируют на терапию кортикостероидными гормонами или другими иммуносупрессивными препаратами, такими как азатиоприн, циклофосфамид или циклоспорин. Другие пациенты могут быть резистентны к любым видам терапии, что говорит о плохом прогнозе. Подтверждением неблагоприятного прогноза является также отсутствие в био-псийном материале, взятом в тонкой кишке, клеток Панета.
Коллагеновая спру также относится к категории рефрактерных спру. Для этого заболевания характерно прогрессирующее развитие тонкой прослойки из коллагеноподоб-ного материала под базальной мембраной эпителиальных клеток. Пациенты обычно резистентны ко всем формам терапии за исключением парентерального питания.

6. Опишите первые проявления болезни Уиппла (Whipple).

Болезнь Уиппла представляет собой хроническое системное заболевание и его проявления могут быть самыми различными. Наиболее часто встречающиеся проявления заболевания — снижение массы тела (90 %), диарея (более 70 %) и артралгии (более 70 %). Пациент может долгие годы страдать артралгиями до установления диагноза болезни Уиппла. При болезни Уиппла могут наблюдаться застойная сердечная недостаточность, перикардит и поражение сердечных клапанов (30 %). При осмотре таких пациентов часто обнаруживают лимфоаденопатию и гиперпигментацию. Мелена возникает достаточно редко, но скрытые кровотечения встречаются у 80 % пациентов. Самые частые проявления заболевания со стороны центральной нервной системы — деменция, нарушения зрения, менингоэнцефалиты, поражения мозжечка в виде атаксии и судорожных припадков (5 %).

7. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при выявлении макрофагальной инфильтрации собственной пластинки (Laminapropria) тонкой кишки?

• Болезнь Уиппла: включения круглые или серповидные.
• Micobacterium avium-intracellulare: включения содержат кислотоустойчивые палочки. Подобное состояние часто наблюдается у больных СПИДом, у которых в патологический процесс вовлечена тонкая кишка.
• Гистоплазмоз и криптококкоз: включения содержат крупные, круглые инкапсулированные микроорганизмы.
• Макроглобулинемия: видимых включений нет, есть только слабоокрашенные гомогенные ШИК-положительные макрофаги.
• Другие заболевания: ШИК-положительные макрофаги часто встречаются в нормальной слизистой оболочке желудка и прямой кишки, они относятся к липид- и муцинсодержащим макрофагам соответственно.

8. Каковы причины развития болезни Уиппла?

Известно, что болезнь Уиппла вызывают бактерии, но их не удается культивировать in vitro. В настоящее время они выделены путем прямой амплификации 16S последовательности рРНК в ткани. Путем филогенетического анализа было установлено, что этот микроорганизм относится к грамположительным актиномицетам и до сих пор неизвестно других близкородственных ему организмов. Он был назван Tropheryma whippelii. Для его элиминации из организма требуется длительное лечение антибиотиками (примерно 6 мес).

9. Каковы осложнения энтеропатии, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)?

НПВС-энтеропатия проявляется кишечными кровотечениями, нарушением функции подвздошной кишки, потерей белка и синдромом мальабсорбции. При наличии кишечного кровотечения, как правило, не удается выявить никаких патологических изменений при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, даже когда кровотечение приводит к развитию железодефицитной анемии. Хроническая потеря крови и белка происходит в области воспаленных участков кишечной стенки. Потеря белка может привести к гипоальбуминемии. Следствием дисфункции подвздошной кишки может явиться нарушение всасывания (мальабсорбция) желчных кислот или, у очень небольшого количества пациентов, нарушение всасывания витамина В₁₂. Эти проявления обычно протекают в достаточно мягкой форме. Однако при целиакии с субтотальной атрофией ворсинок может наблюдаться тяжелая мальабсорбция мефенамовой кислоты и сулиндака.

10. Какие проявления со стороны тонкой кишки характерны для склеродермии?

У пациентов со склеродермией может развиваться нарушение функций тонкой кишки, выражающееся в отсутствии нормальных сократительных циклов. Эти нарушения известны под названием "мигрирующий моторный комплекс". При исследовании мото-рики тонкой кишки выявляется снижение амплитуды волн всех фаз сокращения. Клинически это проявляется псевдообструктивным синдромом и избыточным развитием кишечной микрофлоры. У пациентов могут возникать тошнота, рвота, диарея, боли в животе и синдром мальабсорбции. При рентгенологическом исследовании тонкой кишки могут быть обнаружены мегадуоденум и перерастянутые петли тощей кишки.

11. Каково действие октреотида на моторику кишки и избыточное развитие кишечной микрофлоры при склеродермии?

Октреотид попеременно индуцирует 1-ю и 3-ю фазы кишечной активности в норме и у пациентов со склеродермией. Эти комплексы распространяются с определенной скоростью и имеют амплитуду, составляющую примерно ²/з амплитуды спонтанных сократительных комплексов у здоровых людей. Этот эффект обусловлен действием мотилина, чье высвобождение ингибирует октреотид. Октреотид может замедлять моторику антрального отдела желудка в отличие от эритромицина, который ее стимулирует.

12. Какие существуют формы лимфангиоэктазии?

Врожденная форма лимфангиоэктазии (болезнь Милроя — Milroy) — результат порока развития лимфатической системы. Заболевание поражает различные участки тела. Врожденная лимфангиоэктазия может проявиться в любом возрасте обычно в виде асимметричной лимфедемы (лимфатического отека). Вторичная лимфангиоэктазия — результат заболеваний, блокирующих на определенном уровне дренаж лимфы в кишечнике. К таким заболеваниям относятся обширная внутрибрюш-ная или ретроперитонеальная карцинома, лимфома, ретроперитонеальный фиброз, хронический панкреатит, мезентериальные туберкулез и саркоидоз, болезнь Крона, хроническая застойная сердечная недостаточность и даже констриктивный перикардит.

13. Каковы клинические проявления абеталипопротеинемии?

Абеталипопротеинемия является аутосомальным рециссивным заболеванием. Оно характеризуется неспособностью энтероцитов синтезировать хиломикроны и липо-протеины очень низкой плотности вследствие патологии апопротеина В. Большинство таких пациентов страдают тяжелой мальабсорбцией жира и задержкой умственного развития и редко доживают до 30 лет. Самое большое количество таких пациентов наблюдалось в Американском Национальном Институте Здоровья.

14. Какие проявления характерны для эозинофильного гастроэнтерита?

Эозинофильный гастроэнтерит характеризуется эозинофильной инфильтрацией желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления заболевания и их тяжесть зависят от глубины поражения кишечной стенки. Поражение слизистой оболочки приводит к развитию энтеропатии, проявляющейся потерей белка, внутрикишечными кровотечениями и синдромом мальабсорбции. Поражение мышечного слоя часто является причиной закупорки просвета желудка или тонкой кишки. Если эозинофильная инфильтрация затрагивает серозный и субсерозные слои, то развиваются асцит, экссудативный перикардит и накапливается выпот в плевральной полости.

15. Как необходимо лечить пациентов с эозинофильным гастроэнтеритом?

Обычно эозинофильный гастроэнтерит лечат кортикостероидными гормонами, хотя официального клинического испытания эта методика не проходила. Рекомендуемая дозировка преднизолона в случае первого приступа или обострения — 20-40 мг в день, поддерживающая терапия — 5-10 мг в день. Некоторые пациенты хорошо реагируют на короткие курсы лечения, но у них могут возникать обострения. Другим пациентам требуется длительная поддерживающая терапия. Тяжесть заболевания может колебаться в широких пределах, но оно редко бывает опасным для жизни. Терапевтический эффект перорального приема натрия хромогликата достаточно спорный. Иногда оказывается эффективной диетотерапия, но при этом часто бывают обострения.

16. Каковы причины развития диареи после резекции подвздошной кишки по поводу болезни Крона?

В тех случаях, когда длина удаленного участка подвздошной кишки менее 100 см, диарея обычно бывает обусловлена нарушением всасывания конъюгированных желчных кислот в связи со снижением дегидроксилирующей функции бактерий толстой кишки, принимающих участие в пищеварении. Диарея этого типа обычно водянистая и не прекращается до тех пор, пока пациент не начинает строго придерживаться диеты, рекомендованной после операции. В таких случаях характерна связь диареи с приемом пищи (обычно после завтрака, когда в желчном пузыре накопилось большое количество желчи). При этом диарея, как правило, не приводит к снижению массы тела. Этим пациентам хорошо помогает холестирамин. Когда длина резецированного участка подвздошной кишки более 100 см, диарея является следствием мальабсорбции жира, которая обусловлена снижением внутрипросветной мицеллярной дисперсии поступающих с пищей жиров и уменьшением поверхности слизистой оболочки кишки. Пул желчных кислот при этом истощается, и печень не способна к их адекватному восполнению. Облегчение этим пациентам приносит строгое соблюдение диеты с низким содержанием жиров и добавкой триглицеридов со средней длиной цепочки.

17. Каковы эндемичные зоны распространения тропической спру?

Эндемичными по тропической спру являются Пуэрто-Рико, Куба, Доминиканская республика, Гаити. Ямайка и Западная Индия не относятся к эндемичным зонам. Заболевание обнаруживается также в Центральной Африке, Венесуэле и Колумбии. Тропическая спру часто встречается на индийском субконтиненте, на Дальнем Востоке; о распространенности заболевания в Китае данных недостаточно. Тропическая спру была отмечена также у приезжающих со Среднего Востока. Реже встречается в Африке, хотя случаи тропической спру среди коренного населения центральных и южных районов Африки в настоящее время выявлены.

18. Как лечить пациентов с тропической спру?

Наиболее эффективным лечением тропической спру у путешественников и экспатриантов из эндемичных зон является использование комбинации фолиевой кислоты и тетрациклина. Фолиевую кислоту следует принимать перорально в дозе 5 мг в день, а тетрациклин — по 250 мг 4 раза в день. В дополнение к этой комбинации следует парентерально вводить витамин B₁₂, при обнаружении его недостаточности. Такое лечение должно продолжаться по крайней мере несколько месяцев вплоть до полной нормализации функции кишки. Монотерапия фолиевой кислотой может быть эффективна в случае острого заболевания, но бесполезна при его хроническом течении. С другой стороны, длительная монотерапия тетрациклином эффективна как при острой, так и при хронической формах тропической спру.

19. Как можно диагностировать избыточный рост бактериальной кишечной микрофлоры?

Самым точным тестом для диагностики избыточного роста бактериальной кишечной микрофлоры является количественный анализ микробных культур в жидкости, полученной при зондировании двенадцатиперстной кишки (результат считается положительным, если обнаружено увеличение концентрации бактерий свыше 10⁵ ЕД/мл). Если количественное определение микробных культур в содержимом двенадцатиперстной кишки невозможно, используют дыхательные тесты. При проведении лак-тулозо-водородного дыхательного теста оценивают повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе. 14-С-гликохолатовый и 14-С-D-ксилозный дыхательные тесты основаны на высвобождении в результате деконъюгации бактериями из их состава меченного радиоактивными изотопами углекислого газа, который впоследствии обнаруживается в выдыхаемом воздухе. Нормализация теста Шиллинга после лечения антибиотиками свидетельствует об избыточном росте микрофлоры кишки.

20. Объясните механизм возникновения гипероксалурии при синдроме короткой кишки.

В просвете кишки оксалаты переходят в растворимое состояние и подвергаются всасыванию вследствие того, что кальций, взаимодействуя с неабсорбированными жирными кислотами, образует нерастворимые мыла. Другой механизм развития гипероксалурии заключается в том, что неабсорбированные жирные и желчные кислоты повышают проницаемость слизистой оболочки толстой кишки для оксалатов. Таким образом, гипероксалурия зависит от состояния толстой кишки. Для предотвращения развития оксалатного нефролитиаза у пациентов с поражением кишки им необходимо соблюдать диету с низким содержанием жиров и оксалатов.