1. Каков механизм бактериальной колонизации ЖКТ у человека в норме?

В период внутриутробного развития и во время родов ЖКТ стерилен. Бактерии типа Е. coli можно обнаружить в ЖКТ спустя несколько часов после рождения, причем распространяются они в направлении от рта к заднему проходу. Различные штаммы Bacteroides появляются в ЖКТ лишь спустя 10 дней после рождения. К месячному возрасту ребенка состав его кишечной флоры приближается к таковому у взрослого человека. Все бактерии попадают в ЖКТ оральным путем.

2. Какова нормальная плотность бактерий в различных отделах ЖКТ?

Желудок менее 1000 в мл
Тощая кишка менее 10 000 в мл
Подвздошная кишка менее 100 000 в мл
Ободочная кишка менее 1 триллиона в мл
У 30 % здоровых людей тощая кишка в норме вообще стерильна. В тонкой кишке преобладают лактобациллы и энтерококки, тогда как в толстой кишке основную массу микроорганизмов составляют Bacteroides.

3. Сколько видов микроорганизмов можно обнаружить в ЖКТ?

Во всех отделах ЖКТ, за исключением полости рта, насчитывается примерно 400 различных видов микроорганизмов. Большинство из них — анаэробы, плохо поддающиеся культивированию. Только 0,01 % всех микроорганизмов, составляющих микрофлору кишечника, хорошо культивируется, к ним относится, например, Escherichia coli.

4. Какие факторы влияют на разнообразие и плотность микрофлоры в различных отделах желудочно-кишечного тракта?

1. Кислая среда желудка губительна для большинства микроорганизмов, проглатываемых пациентом.
2. Быстрая перистальтика тонкой кишки приводит к уменьшению в ней числа бактерий.
3. При усиленной секреции слизи происходит очищение кишечника от бактерий, которые удаляются из кишки вместе со слизью.
4. Для жизнедеятельности различных микроорганизмов необходимы определенные уровни рН среды и содержания в ней кислорода.
5. Определенное (небольшое) значение имеет рацион человека.
6. Для предотвращения бактериальной колонизации подвздошной кишки первостепенное значение имеет илеоцекальный клапан.
7. Замедление прохождения химуса через толстую кишку способствует росту числа микроорганизмов.

5. Какие факторы могут привести к избыточному росту микрофлоры тонкой кишки?

6. Опишите клинические проявления повышенной бактериальной обсемененнос-ти кишечника?

Незначительное увеличение микрофлоры кишечника клинически обычно никак не проявляется. В тяжелых случаях возникают стеаторея, анемия, метеоризм и схваткообразные боли в животе. У 30 % пациентов может наблюдаться значительное снижение массы тела. В очень тяжелых случаях может возникнуть синдром мальабсорбции и соответственно синдромы недостаточности витамина В₁₂ и жирорастворимых витаминов, включая нейропатию, анемию, остеомаляцию, коагулопатию, куриную слепоту, тетанию и диарею.

7. Избыточный рост микрофлоры кишки приводит к нарушению всасывания витаминов и минералов. Какие витамины могут продуцироваться кишечными бактериями?

Бактериальной микрофлорой кишечника продуцируется фолиевая кислота (витамин В₁₂), но при этом в значительной степени нарушено его всасывание.

8. Какие факторы при избыточном росте кишечной микрофлоры приводят к развитию гипопротеинемии?

Поврежденные энтероциты теряют способность к всасыванию аминокислот. При этом белки расщепляются в просвете кишки бактериями и становятся бесполезными для организма человека. Также потеря белка и энтеропатия может развиваться в результате повреждения слизистой оболочки кишки.

9. Можно ли использовать для диагностики избыточной микробной колонизации кишки D-ксилозный тест?

Да, можно. Сочетание синдрома мальабсорбции, развившегося вследствие повреждения слизистой оболочки кишки, и метаболизма ксилозы в просвете кишки бактериями приводит к изменению результатов теста.

10. Водяная диарея, или стеаторея с неприятным запахом, является характерным признаком избыточной бактериальной обсемененности кишечника. Чем она бывает вызвана?

Деконъюгация солей желчных кислот бактериями может привести к возникновению диареи. Нарушение всасывания жиров и раздражающее и осмотическое действие гидроксилированных жирных кислот приводят к увеличению объема каловых масс. Выделяемые бактериями органические кислоты увеличивают осмотические свойства химуса, что также способствует возникновению осмотической диареи.

11. В каких случаях можно заподозрить у пациента избыточный рост микрофлоры кишки?

Если у пациента развиваются синдром мальабсорбции, диарея, стеаторея, необъяснимое снижение массы тела, анемия (особенно макроцитарная), можно предположить у него избыточный рост микрофлоры тонкой кишки. В пользу этого диагноза свидетельствуют также перенесенные ранее операции на желудке, ахлоргидрия, болезнь Крона, наличие кишечных свищей, склеродермии или других заболеваний, приводящих к нарушению моторики кишки, а также дивертикулит тонкой кишки, межкишечные анастомозы и рентгенологические признаки нарушения мальабсорбции в тонкой кишке.

12. Какова роль биопсии в постановке диагноза избыточного роста микрофлоры кишки?

Биопсия может играть определенную роль, но на ее основании нельзя поставить окончательный диагноз избыточного роста микрофлоры кишки. Как правило, при биопсии обнаруживается воспалительный инфильтрат, образованный лимфоцитами и плазмоцитами, иногда можно увидеть сглаживание кишечных ворсинок. Эти признаки не являются специфичными и могут наблюдаться при целиакии (нетропическая спру), тропической спру и других заболеваниях, сопровождающихся поражением слизистой оболочки тонкой кишки.

13. Как можно подтвердить диагноз избыточного роста микрофлоры кишки?

Для подтверждения диагноза избыточного роста микрофлоры кишки используют количественный микробный анализ содержимого тощей кишки. Бактериальное число, превышающее 10⁵ микроорганизмов на 1 мл, подтверждает диагноз. Этот метод требует тщательного выполнения интубации кишки, во избежание попадания в кишечное содержимое примесей из полости рта. Затем выполняют бактериальный посев содержимого кишки, при котором высеваются, как правило, множество различных микроорганизмов. Сложность заключается в том, что при использовании этого метода редко удается избежать примесей посторонней микрофлоры. Поэтому метод достаточно редко применяют в клинической практике и для научных целей.

14. Существуют тесты, которые позволяют диагностировать избыточный рост микрофлоры кишки по определению содержания в крови различных метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности бактерий, однако они применяются в клинической практике достаточно редко. Почему?

Эти тесты измеряют содержание парааминобензойной кислоты, индикана (3-индоксил-серная кислоты), фенолов, некоторых лекарственных препаратов и деконъюгированных желчных кислот. С их помощью можно выявить синдром мальабсорбции, но они не позволяют обнаружить избыточный рост микрофлоры кишки как одну из причин развития этого синдрома. Только определение концентрации деконъюгированных желчных кислот позволяет выявить избыточный рост бактерий, принимающих участие в процессе деконъюгации. Таким образом, хотя на первый взгляд идея использования метаболитов для обнаружения избыточного роста микрофлоры кишки кажется неплохой и тесты эти просты в исполнении, их значение в клинической практике невелико.

15. Другим методом диагностики избыточного роста микрофлоры кишки являются различные дыхательные тесты. На чем они основаны?

Все дыхательные тесты основаны на регистрации в выдыхаемом воздухе определенных веществ, которые образовались в результате метаболизма бактерий в тонкой кишке, после чего подверглись всасыванию и выделились легкими. В норме все эти вещества метаболизируются в толстой кишке. Если эти метаболические превращения начинаются до достижения химусом толстой кишки, метаболиты в выдыхаемом воздухе появляются раньше, что и является показателем избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки.

16. Перечислите 3 условия, необходимые для того, чтобы результаты дыхательных тестов были достоверны.

1. Нормальная эвакуация содержимого желудка (замедленная эвакуация желудочного содержимого может привести к ложноотрицательным результатам дыхательных тестов).
2. Нормальное время прохождения химуса по тонкой кишке (при уменьшении этого времени возможны ложноотрицательные результаты).
3. Отсутствие свища между толстой и тонкой кишкой (при наличии свища химус может раньше попасть в толстую кишку, вследствие чего возможно появление лож-ноположительных результатов).

17. Какие факторы могут оказывать влияние на достоверность ¹⁴С-холиглициново-го дыхательного теста?

С-холиглициновый дыхательный тест основан на том, что при деконъюгации меченого холиглицина бактериями высвобождается меченый углекислый газ, который впоследствии и регистрируется в выдыхаемом воздухе. При нарушении всасывания солей желчных кислот могут возникать ложноположительные результаты этого теста. Это может происходить при болезни Крона, резекции подвздошной кишки, лучевом поражении кишки, лимфоме тонкой кишки. Этот тест сопровождается очень большим количеством ложноотрицательных результатов (30 %) даже у пациентов с доказанным избыточным ростом микрофлоры кишки.

18. Почему С-ксилозный дыхательный тест признан лучшим из всех используемых тестов?

¹⁴С-ксилозный дыхательный тест применяется для диагностики избыточного роста микрофлоры тонкой кишки и основан на бактериальном метаболизме ксилозы и обнаружении меченого углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Его чувствительность и специфичность равны примерно 90 % с учетом некоторого количества ложноотрицательных результатов у пациентов с доказанным избыточным ростом микрофлоры тонкой кишки. Обычно ксилоза всасывается в проксимальных отделах тонкой кишки, не достигая толстой кишки с ее микрофлорой. Ксилоза метаболизируется грамот-рицательными аэробами, которые всегда широко представлены при избыточном росте микрофлоры кишки.

19. Весь водород, содержащийся в выдыхаемом воздухе, является результатом деятельности кишечных бактерий. Почему водородные дыхательные тесты тоже не всегда точны?

Водородные дыхательные тесты для диагностики избыточного роста микрофлоры кишки основаны на том, что ткани человеческого организма не способны продуцировать водород и в выдыхаемом воздухе оказывается водород, выделенный кишечными бактериями, который всосался из просвета кишки. Однако существуют факторы, ограничивающие использование этого теста в клинической практике:
1. При использовании этого теста достаточно сложно по времени отличить метаболизм в тонкой и толстой кишке вследствие индивидуальных особенностей двигательной активности кишки.
2. Употребление на ночь перед проведением теста большого количества пищи, богатой углеводами, может привести к повышению базальной концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, а значит и к ложноположительным результатам.
3. Во время проведения теста необходимо исключить курение, психические раздражители, физические нагрузки и гипервентиляцию.
4. Необходимо отличать ранний, или тонкокишечный, пик содержания водорода в выдыхаемом воздухе от позднего, или толстокишечного. Это как раз и является наиболее сложным.
5. Чувствительность дыхательного водородного теста составляет всего лишь 65 %, а специфичность — 45 %.

20. Каким образом в настоящее время необходимо использовать дыхательные тесты для диагностики избыточного роста микрофлоры кишки?

• Водородный дыхательный тест прост и безопасен, но он не точен. Его можно применять в клинических условиях, он не сопровождается облучением пациентов.
• Наилучшим на сегодняшний день является ¹⁴С-ксилозный тест. При его применении доза радиации для пациента минимальна, и он достаточно точен.
• Метод интубации кишки и бактериального посева кишечного содержимого остается золотым стандартом, но в клинике применяется редко.

21. Лечение избыточного роста микрофлоры тонкой кишки основано на уменьшении содержания бактерий в тонкой кишке. Как этого можно добиться?

1. Ликвидировать явления стаза в кишке:
• удаление дивертикулов тонкой кишки;
• активизация перистальтики кишки;
• ликвидация отключенных участков кишки;
• устранение стриктур кишки.
2. Удалить источник бактериального обсеменения (например устранить свищи).
3. Проводить антибиотикотерапию.

22. Какие антибиотики следует использовать в этом случае?

При избыточном росте микрофлоры тонкой кишки необходимо назначать аугментин, цефалексин, метронидазол и тетрациклин.
Пенициллин, ампициллин, гентамицин и неомицин неэффективны.

23. Какова должна быть продолжительность антибиотикотерапии?

Лечение антибиотиками следует продолжать 7-10 дней. После одного курса антибиотикотерапии симптомы заболевания могут исчезать на несколько месяцев. Для поддержания микрофлоры кишки на необходимом уровне иногда приходится проводить повторные курсы антибиотикотерапии.

24. Появились ли в последнее время какие-нибудь новые методы лечения избыточного роста микрофлоры кишки?

В последнее время для борьбы с избыточным ростом микрофлоры кишки и стимуляции моторики кишки применяют октреотид. Первые результаты такого лечения кажутся лучшими, чем при проведении антибиотикотерапии. Необходимо проведение дальнейших исследований в этой области. Кроме того, применение препарата ограничено из-за отсутствия форм для перорального приема.