1. Как часто встречаются дивертикулы толстой кишки? Насколько распространены осложнения при этом заболевании?

На Западе приблизительно у 1/3 населения дивертикулез толстой кишки развивается к 50 годам жизни, у оставшихся ²/₃ — к 80-летнему возрасту. В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения же в виде кровотечения или дивертикулита развиваются у 10-20 % заболевших.

2. Как развиваются дивертикулы толстой кишки?

Механизм развития дивертикулов толстой кишки до конца не ясен, однако известно, что дивертикулы возникают при снижении в рационе клетчатки; среди других предрасполагающих к развитию дивертикулов факторов можно назвать возраст пациентов и увеличение внутрипросветного давления в кишке. Уменьшение количества клетчатки в просвете толстой кишки приводит к уменьшению объема стула, что сопровождается большей сегментацией толстой кишки во время перистальтических сокращений кишки и продвижению по ней кала. Сегментация толстой кишки приводит к увеличению внутрипросветного давления, которое, в свою очередь, может приводить к образованию дивертикулов. Каждый дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой толстой кишки в ее наиболее слабых точках, которые, как правило, локализуются в местах пенетрации артерий в кишечную стенку.

3. Где чаще всего локализуются дивертикулы?

На Западе у 85 % людей с дивертикулезом дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке. Диаметр просвета сигмовидной кишки меньше, и поэтому напряжение стенки кишки во время перистальтических движений, равно как и внутрипросветное давление, больше. Вероятнее всего, это и является причиной образования дивертикулов. Кроме того, используемые на Западе туалеты способствуют увеличению внутрипросветного давления во время дефекации. Значительно реже дивертикулез встречается в странах третьего мира, что может быть связано с иной позой людей во время дефекации (с прижатыми к груди коленями). Интересно, что специфическая локализация дивертикулов в правой половине толстой кишки у больных в Азии свидетельствует о важности и других факторов, таких как генетическая предрасположенность и окружающая среда. Поскольку так называемая "западная диета" начинает проникать в восточную культуру, область распространения дивертикулеза увеличивается, равно как и увеличивается частота поражения дивертикулами левых отделов толстой кишки.

4. Каковы характерные симптомы дивертикулита?

Наиболее частым симптомом дивертикулита является внезапный приступ болей в животе и нарушения стула. Начало острого дивертикулита характеризуется четко локализованными болями в животе и болезненностью при пальпации живота. Обычно боли локализуются в левом нижнем квадранте живота, но поскольку дивертикулы, а соответственно, и дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита напоминают самые разные заболевания. Например, клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может быть похожа на проявления хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулит правой половины ободочной кишки — на острый аппендицит. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки. При прогрессировании заболевания могут развиваться флегмона кишки и внутрибрюшной абсцесс. Кроме болей и болезненности при пальпации в животе могут возникать пальпируемые опухолевидные образования. Системные признаки инфекции (лихорадка и лейкоцитоз) становятся более выраженными.
У пожилых пациентов, а также у пациентов, получающих кортикостероидные гормоны, клинические симптомы заболевания могут быть стертыми, а при объективном обследовании живота можно получить ложную информацию. Поэтому во избежание значительной задержки постановки диагноза следует быть исключительно внимательными, а также использовать дополнительные методы исследования, например компьютерное сканирование.
Долгое время считалось, что запор является самым характерным симптомом дивертикулита, однако часто болезнь может сопровождаться и диареей. Прямокишечные кровотечения для дивертикулита не характерны. При наличии кровотечения из прямой кишки необходимо подумать о других его причинах, например о геморрое, новообразованиях, колите, артериовенозных пороках развития. Артериальное кровотечение может возникать из дивертикулов при отсутствии воспаления.

5. Опишите схему диагностических мероприятий при подозрении на острый дивертикулит, включая объективное обследование и различные дополнительные диагностические процедуры. Клинические проявления,

Анамнез заболевания и объективные методы обследования: возраст пациентов обычно больше 60 лет;
непрекращающиеся боли и болезненность при пальпации в левом нижнем квадранте живота; лихорадка; лейкоцитоз. Дифференциальный диагноз.
У пожилых пациентов: ишемия кишки; пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки; рак толстой кишки; нефролитиаз/уросепсис; заворот кишки; кишечная непроходимость.
У молодых пациентов и пациентов среднего возраста: сальпингит; воспалительные заболевания кишки; аппендицит; пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной уросепсис; кишки. 

6.Какие осложнения могут возникать у пациентов с дивертикулитом?

Наиболее частыми осложнениями при остром дивертикулите являются кишечные свищи, внутрибрюшные абсцессы, кишечная непроходимость, перитонит вследствие перфорации кишки.

7. Между какими органами могут развиваться свищи при дивертикулите?

Чаще всего при дивертикулите свищи могут возникать между кишкой, мочевым пузырем, кожей, тазовым дном, влагалищем. Наиболее часто свищи возникают между толстой кишкой и мочевым пузырем (осложнение, встречающееся преимущественно у женщин после гистерэктомии и у мужчин). Пневматурия является патогномоничным признаком такого свища. Также заподозрить наличие кишечно-мочепузырного свища можно при наличии повторяющихся гнойных заболеваниях мочевыводящих путей, особенно при полимикробных инфекциях. Обнаружить такой свищ нередко бывает достаточно сложно. Рефлюкс контрастного вещества через свищ при выполнении контрастной клизмы или цистографии подтверждает диагноз, однако подобный реф-люкс можно наблюдать только у небольшой части пациентов. Наличие свища между толстой кишкой и мочевым пузырем является показанием для оперативного лечения. Кишечно-влагалищные свищи встречаются исключительно у женщин с гистерэктомией в анамнезе. При этом дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями: болезнью Крона, предшествующей лучевой терапией органов малого таза, гинекологическими операциями и абсцессами малого таза, вне зависимости от того, чем они вызваны. Диагноз ставится на основании анамнестических данных (при наличии недавнего обострения дивертикулита), при влагалищных симптомах: гнойных выделениях из влагалища, тяжелом вагините, выделениях из влагалища газов и каловых масс (последний симптом является патогномоничным при кишечно-влагалищных свищах). Обнаружение самого свища может вызвать определенные трудности. Для выявления свища используют ирригоскопию, пероральный прим угля, кольпографию, комбинацию кольпоскопии и колоноскопии. Лечат кишечно-влагалищные свищи с помощью резекции пораженного участка кишки.

8. Как можно отличить стриктуру кишки, возникшую при дивертикулите, от стриктуры кишки, возникшей по другим причинам?

Существуют следующие признаки стриктуры кишки, развившейся в результате дивертикулита: дивертикулы в области стриктуры толстой кишки, предположения о наличии инфильтративного образования, сдавливающего кишку извне и усиливающего степень сужения ее просвета и распространение контрастного вещества внут-ристеночно или за пределы просвета кишки. Полезно знать протяженность стриктуры, поскольку стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, обычно бывают длиннее злокачественных стриктур. В то время как стриктура кишки, развившаяся вследствие злокачественной опухоли, обычно бывает примерно 3 см в длину с резкими границами с обеих сторон, стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, более длинные, 3-6 см в длину, и характеризуются более плавными контурами. Очень длинные стриктуры, протяженностью 6-10 см, с большей вероятностью указывают на болезнь Крона или ишемию кишки.
Иногда локализация стриктуры помогает установить его причину. Например, дивертикулит редко встречается в селезеночном изгибе толстой кишки, однако в этой области достаточно часто возникают ишемические стриктуры.

9. Известно, что внекишечные осложнения нередко возникают при воспалительных заболеваниях кишки. Существуют ли внекишечные осложнения при дивертикулите толстой кишки?

Клейном (Klein) и соавт. были описаны три пациента с острым дивертикулитом, у которых возникли осложнения в виде артрита и гангренозной пиодермии. Резекция пораженной кишки привела к излечению и от этих осложнений. Во всех трех случаях первоначально был поставлен ошибочный основной диагноз воспалительного заболевания кишки.
Встречаются также осложнения со стороны костно-мышечного аппарата в виде болей в ногах, которые нередко бывают связаны с абсцессом бедра или эмфиземой, возникшей вследствие перфорации забрюшинного отдела кишки при дивертикулите. При этом осложнении летальность достигает 70 %, что связано, как правило, с поздней диагностикой и неадекватным лечением. Лечение пациентов при забрюшинной перфорации кишки должно включать в себя отведение каловых масс (наложение противоестественного заднего прохода), широкую хирургическую санацию и адекватное дренирование гнойных очагов, а также применение антибиотиков широкого спектра действия.
Существует также связь между дивертикулезом толстой кишки и заболеваниями почек. Пациенты, перенесшие трансплантацию почки, находящиеся на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе, а также пациенты, страдающие поликисто-зом почек, в большей степени подвержены тяжелым осложнениям дивертикулита. Одной из причин этого можно считать иммуносупрессию. В тех случаях, когда пациентов готовят к трансплантации почки или продолжительному амбулаторному перитонеальному диализу, резекция толстой кишки при ранее обнаруженных симптомах дивертикулита должна быть выполнена заранее.

10. Известны ли лекарственные средства, вызывающие обострение дивертикулита?

Кортикостероидные гормоны в больших дозах нередко приводят к обострению дивертикулита. Вопрос о существующей причинно-следственной зависимости в данном случае представляется спорным, однако существует предположение, что при приеме кортикостероидных гормонов происходит торможение регенерации кишечного эпителия. Очевидно, что большие дозы гормонов могут маскировать обычные симптомы дивертикулита, что приводит к более позднему установлению правильного диагноза. Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) также может приводить к более тяжелому течению дивертикулита. Однако более вероятно, что связь между приемом НПВС и течением дивертикулита состоит не в том, что утяжеляется собственно дивертикулит, а в том, что на ранних стадиях симптомы заболевания подавлены приемом этих препаратов и дивертикулит уже можно обнаружить чаще всего при развитии осложнения.

11. Какие методики следует применять для диагностики дивертикулита и какова роль каждой из них?

Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза предполагаемого дивертикулита играют различные инструментальные исследования. Важное значение при этом имеют ирригоскопия, компьютерная томография живота, ультрасонография и эндоскопия.
Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной. Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может проводиться и без вреда для пациента и действительно приносить большую пользу. Многие врачи для этой цели используют водорастворимое контрастное вещество, поскольку попадание в брюшную полость бария может вызвать химический перитонит.
Компьютерная томография (КТ) является методом выбора для диагностики осложненного дивертикулита. Преимущества компьютерной томографии состоят в том, что она позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, и помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит. Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса. Ультразвуковое сканирование живота и таза в руках опытного исследователя также является высокоинформативным методом исследования с чувствительностью и специфичностью 80 % и 84 % соответственно. Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии. При этом у пациентов с дивертикулитом выявляются утолщение стенки кишки, воспаление околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные и внекишечные инфильтративные образования и, особенно, внутристеночные свищи.
Эндоскопия при остром дивертикулите, как правило, противопоказана, так как непосредственно сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита. Однако в тех случаях, когда диагноз неясен, и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом, эндоскопическое исследование может принести большую пользу. Исследование должно проводиться опытным эндоскопистом очень осторожно с минимальной инсуффляцией воздуха и без интенсивных манипуляций инструментом. Эндоскопическая картина при остром дивертикулите включает гиперемию и отек слизистой оболочки кишки в области дивертикулов, а также наличие гноя в кишке.

12. Как следует диагностировать и лечить дивертикулит при легком его течении?

О легком течении дивертикулита можно говорить в тех случаях, когда пациент жалуется на умеренные боли в животе, четко локализуя их в левом нижнем квадранте; при этом, как правило, имеется лихорадка и/или лейкоцитоз. У пациента нет признаков интоксикации и он в состоянии принимать пищу и жидкость естественным путем без рвоты. При этом следует также учитывать возраст пациента, сопутствующие заболевания и принимаемые лекарственные препараты. Наиболее тяжело дивертикулит протекает в молодом (моложе 40 лет) и очень пожилом возрасте. У пациентов с подавленным иммунитетом, например перенесших трансплантацию почки, а также страдающих хронической почечной недостаточностью или сахарным диабетом, дивертикулит может протекать в более тяжелой форме. Более тяжело протекает дивертикулит у пациентов с поражением правых отделов толстой кишки. О легком течении дивертикулита можно говорить также при отсутствии признаков, относящих пациента к категории высокого риска.

Лечение пациентов с легким клиническим течением дивертикулита обычно осуществляется в амбулаторных условиях. Пациенты при этом per os должны принимать только жидкости. Как правило, в таких случаях предпочтительнее всего перораль-ный прием антибиотиков: триметоприм-сульфаметоксазол плюс метронидазол. Вместо этих антибиотиков можно назначать ципрофлоксацин, цефалексин и клиндамиин. Спектр действия антибиотиков должен распространяться на аэробные грамотрицательные микроорганизмы и анаэробную микрофлору.

13. Какова схема приема антибиотиков при дивертикулите средней степени тяжести?

Пациентам с дивертикулитом средней степени тяжести антибиотики назначаются чаще всего внутривенно и вводятся в условиях стационара. При этом возможны различные комбинации антибиотиков. Классическим является сочетание ампициллина, аминогликозидов и метронидазола. Среди других антибиотиков можно выделить ими-пенем/ циластатин, ампициллин/ сульбактам, цефокситин или тикарциллин/клавуланат. Сочетание ципрофлоксацина и метронидазола можно использовать в качестве альтернативной схемы лечения. Одной из задач применения антибиотиков при тяжелом дивертикулите является воздействие на Pseudomonas aeruginosa. Дополнительные инструментальные исследования при тяжелом дивертикулите используются для обнаружения возможных абсцессов, которые могут осложнять течение заболевания. С этой целью применяется компьютерное или ультразвуковое сканирование. При обнаружении локализованного абсцесса необходимо выполнить его дренирование с помощью чрескожного катетера. Также при обнаружении абсцесса показаны его дренирование и резекция кишки.

14. В чем заключаются особенности лечения пациентов с тяжелым течением дивертикулита?

У пациентов с тяжелым течением дивертикулита имеются интоксикация и признаки перитонита. Основное различие в лечении пациентов с тяжелой и более легкой формой дивертикулита заключается в определении порога для оперативного лечения. При обследовании больных с выраженной интоксикацией большую помощь могут оказать инструментальные методы обследования, например компьютерное сканирование. Однако лучше всего как можно раньше выполнять хирургическое вмешательство, что приводит обычно к благоприятному исходу.

15. Какие операции применяются при лечении дивертикулита?

Хирургическое лечение пациентов с дивертикулитом включает резекцию пораженного участка толстой кишки. При наличии абсцесса необходимо его дренировать и наложить противоестественный задний проход для отведения каловых масс. Такие операции могут выполняться в одну, две или три стадии.

16. Каковы показания для оперативного лечения пациентов с дивертикулитом?

Хирургическое вмешательство показано при следующих осложнениях дивертикулита: сепсисе, свище и кишечной непроходимости. Пациенты с рецидивирующими приступами дивертикулита тоже являются кандидатами для оперативного лечения, равно как и пациенты, у которых консервативная терапия эффекта не имеет или чье состояние ухудшилось за время лечения. Иногда показаниями к оперативному лечению являются стриктуры толстой кишки, если при этом нельзя исключить злокачественную опухоль. Выставлять показания к оперативному лечению необходимо также при наличии факторов высокого риска: пожилого возраста, приема стероидных гормонов или подавленного иммунитета, а также у пациентов с поражением правых отделов.

17. Какие операции лучше всего выполнять при дивертикулите?

Идеальной можно назвать такую ситуацию, когда пациенту, которому показано оперативное лечение, можно выполнять одноэтапную операцию: удалить пораженный участок кишки и наложить первичный межкишечный анастомоз. Такую одномоментную операцию можно выполнять при хронической кишечной непроходимости, некупируемых болях, повторяющихся приступах дивертикулита и отсутствии эффекта от консервативной терапии. В этих случаях операция выполняется в плановом порядке, что позволяет осуществить хорошую подготовку кишки к операции. Достаточно часто выполняется и двухэтапная операция — при невозможности выполнить подготовку кишки. Такой подход применяется обычно в тех случаях, когда отсутствует эффект от консервативной терапии. После удаления пораженной части кишки проксимальный участок выводится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Дистальный участок кишки либо выводится на переднюю брюшную стенку в виде слизистого свища, либо ушивается и помещается в брюшную полость (создается так называемый карман Гартманна). Спустя 3-6 мес выполняется повторная операция с целью восстановления проходимости кишки. В наиболее тяжелых случаях выполняется трехэтапная операция. Первый этап операции представляет собой простое дренирование околокишечного абсцесса и наложение противоестественного заднего прохода. Второй этап — резекция пораженного участка кишки с наложением межкишечного анастомоза и сохранением колостомы для его защиты через 2-8 нед. Третий этап операции выполняется через 2-4 нед. При этом устраняется колостома и восстанавливается целостность кишки. Трехэтапная операция была стандартным вмешательством почти на всем протяжении XX века. Большие обзоры литературы последних 20 лет указывают на значительное снижение смертности и длительности лечения после двухэтапных операций. Смертность после двухэтапной операции составляет 1-12 %, в то время как после трехэтапной — 12-32 %. Двухэтапная операция в настоящее время является операцией выбора при перфорации дивертикула толстой кишки.