1. У людей каких возрастных групп возможно развитие острого аппендицита?

Острый аппендицит может развиться в любом возрасте, однако пик заболевания приходится на возраст от 15 до 19 лет. В западных странах у 7-12 % людей в течение жизни обязательно возникает приступ острого аппендицита. У мужчин острый аппендицит встречается в 1,3-1,6 раз чаще, чем у женщин. Однако, несмотря на все эти статистические данные, если у пациента возникает острый приступ болей в животе, то вне зависимости от возраста пациента врач должен в первую очередь подумать о возможности острого аппендицита.

2. Что понимают под простым, гангренозным и перфоративным аппендицитом?

Эти термины отражают стадию патологического процесса в червеобразном отростке. Простой аппендицит представляет собой неосложненное воспаление жизнеспособного червеобразного отростка, который внешне мало изменен. При гангренозном аппендиците имеется локальный или обширный некроз стенки червеобразного отростка, часто с микроперфорацией. Перфоративный аппендицит характеризуется нарушением целостности (наличием отверстия или разрыва) стенки червеобразного отростка. Риск возникновения нагноения послеоперационного шва самый низкий при простом аппендиците. После операции по поводу перфоративного или гангренозного аппендицита риск возникновения этого осложнения одинаково высок.

3. Каков патогенез острого аппендицита?

В патогенезе острого аппендицита в большинстве случаев первостепенное значение имеет закупорка просвета червеобразного отростка фекалитами, плотными каловыми массами, камнями, опухолями, скоплениями паразитов или любыми инородными телами. Следующим этапом патогенеза острого аппендицита является присоединение вторичной бактериальной инфекции. Если просвет червеобразного отростка закупорен, то секреция жидкости его слизистой оболочкой продолжается до тех пор, пока внутрипросветное давление не достигнет 85 см вод. ст. По достижении этого значения внутрипросветное давление становится выше венозного давления в сосудах стенки отростка, что приводит к ишемии его слизистой оболочки. Изъязвленная слизистая оболочка становится легко уязвимой для бактерий, которые проникают в стенку отростка, что приводит к тромбозу мелких сосудов и усилению ишемии.
В некоторых случаях причиной развития острого аппендицита является первичная инвазия стенки червеобразного отростка бактериями, вирусами или паразитами. В некоторых случаях механизм развития острого аппендицита остается неясным.

4. Каковы первые симптомы классической клинической картины острого аппендицита?

Почти всегда самым ранним симптомом острого аппендицита являются боли в животе. Этот симптом настолько универсален, что в тех случаях, когда заболевание начинается иначе (не с болей в животе), врач может думать о наличии какого-либо другого заболевания. Сначала боль бывает висцерального (постоянная или в виде колик) характера, она часто передается с червеобразного отростка на другие области. Боль может локализоваться в эпигастральной или околопупочной областях или носить генерализованный характер, когда невозможно определить, в какой области живота боль ощущается сильнее. Очень редко при приступе острого аппендицита боль сразу локализуется в правом нижнем квадранте живота.
Боли достигают пика своей интенсивности через 4 ч, затем они несколько уменьшаются; далее вновь появляются тупые боли в нижнем правом квадранте живота, которые постепенно прогрессируют и усиливаются при движении. Этот второй тип болей связан с воспалением периаппендикулярных тканей и является соматическим. Наличие миграции болей (вначале появляется висцеральный дискомфорт в среднем или верхнем отделе живота, который сменяется стойкими болями в нижнем правом квадранте живота) является важным диагностическим признаком.
После появления болей у 95 % больных возникают анорексия, тошнота и/или рвота. Также наблюдается незначительное повышение температуры тела.

5. Что такое болезненность при пальпации живота, болезненность при резком ослаблении давления и отраженная болезненность?

Следует помнить, что боль является симптомом, а болезненность — клиническим признаком. Боль ощущает сам больной, а болезненность выявляет врач при проведении объективного обследования.
Болезненность при пальпации представляет собой боль, которая возникает непосредственно в месте давления. Симптом Щеткина-Блюмберга представляет собой боль, которая возникает при резком уменьшении давления (при резком отрыве руки врача от передней брюшной стенки пациента). Отраженная болезненность — боль, которая возникает не в том месте, где производится пальпация. Перед тем как начинать пальпацию живота, попросите пациента покашлять и указать пальцем место, где боль наиболее интенсивна. Обычно пациенты с острым аппендицитом при покашливании локализуют боль в околопупочной области, но иногда боли носят разлитой характер. После того как врач установил локализацию болей, можно провести легкую (поверхностную) последовательную пальпацию живота одним пальцем, причем в местах наибольшей болезненности пальпацию следует производить в последнюю очередь.
Болезненность при резком уменьшении давления может ввести врача в заблуждение, если при отнятии руки возникает настолько интенсивная боль, что пациент не может двигаться. Более того, этот симптом является достаточно грубым, и его совсем не обязательно определять у всех пациентов. Возникновение болей при покашливании является столь же значимым клиническим признаком, однако более щадящим, поскольку контролируется самим пациентом. Не стоит добывать дополнительную информацию за счет усиления состояния дискомфорта пациентов.
При остром аппендиците легкое надавливание в области левого нижнего квадранта живота может вызывать боль в области правого нижнего квадранта — это проявление так называемой отраженной болезненности. Иногда отраженная болезненность может возникать в правом нижнем квадранте живота при резком отнятии руки хирурга при пальпации левых отделов живота.
Следует заметить, что большинство больных с острым аппендицитом и другими "хирургическими" причинами острых болей в животе во время проведения пальпации широко раскрывают глаза, в то время как большинство больных с неспецифическими болями в животе при пальпации держат глаза закрытыми.

6. Как расположение червеобразного отростка влияет на клинические проявления острого аппендицита?

Приблизительно у 50 % людей червеобразный отросток находится в фиксированном положении, а у другой половины он смещается в зависимости от положения тела и, возможно, при растяжении слепой кишки. При воспалении ретроцекально или ретроилеально расположенного червеобразного отростка боли в животе и болезненность при пальпации живота могут быть выражены незначительно, так как переднюю брюшную стенку защищают покрывающие червеобразный отросток петли кишки. При этом отсутствует классическая миграция болей в правый нижний квадрант живота. Болезненность выявляется при пальпации, производимой одним пальцем латеральнее наружного края прямой мышцы живота.
При расположении червеобразного отростка в полости таза быстро возникают боли в нижних отделах живота, иногда чаще слева, чем справа. При этом возможны неотложные позывы на мочеиспускание и дефекацию. Пальпация живота может быть безболезненна, но всегда имеется болезненность при исследовании таза. Атипичная клиническая картина при остром аппендиците встречается в том случае, когда слепая кишка расположена в правом верхнем квадранте живота или в левой половине брюшной полости у пациентов с синдромом мальротации. Крайне длинный червеобразный отросток может располагаться и в других отделах брюшной полости.

7. Каковы особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых людей, беременных?

Острый аппендицит у младенцев и детей диагностировать довольно сложно, так как дети не могут описать симптомы заболевания, и при сборе анамнеза приходится полагаться только на рассказы родителей. Иногда у младенцев боли в животе выявить довольно сложно, но родители отмечают появление сонливости, раздражительности и отсутствие аппетита. Объективное обследование детей также затруднено; для выполнения исследования живота и прямой кишки может потребоваться введение се-дативных препаратов.
У пожилых людей симптомы заболевания стерты, пациенты часто обращаются к врачу поздно, вследствие чего врач не всегда учитывает возможности развития острого аппендицита. Воспалительная реакция у пожилых людей выражена в меньшей степени, в результате этого менее выражен болевой синдром, температура тела может быть нормальной, а болезненность при пальпации — незначительной. У беременных клинические симптомы могут быть связаны с нарушениями, возникающими при беременности, однако при тщательном сборе анамнеза выявляется та же последовательность развития симптомов, что и у других пациентов с острым аппендицитом. Увеличенная беременная матка оттесняет слепую кишку и червеобразный отросток латерально и кверху, в результате чего болезненность у женщин на поздних сроках беременности может определяться в правом подреберье. Однако при пальпации, тем не менее, всегда можно обнаружить локальную болезненность.

8. Если у пациента количество лейкоцитов в периферической крови не превышает нормы, свидетельствует ли это об отсутствии острого аппендицита?

Повышение количества лейкоцитов в периферической крови является чувствительным, но неспецифичным фактором, указывающим на наличие у больного острого аппендицита. У 80-90 % больных с острым аппендицитом количество лейкоцитов в периферической крови составляет более 10 000 клеток/мкл, часто имеется так называемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением процентного содержания нейтрофилов. Более того, у 96 % пациентов с острым аппендицитом может быть либо только лейкоцитоз, либо лейкоцитоз вместе со сдвигом лейкоцитарной формулы. В связи с этим нормальное количество лейкоцитов в периферической крови и неизмененная лейкоцитарная формула вовсе не исключают наличия острого аппендицита, хотя эти признаки отрицательны только у 4 % пациентов с острым аппендицитом.

9. Какие рентгенологические исследования могут оказать помощь в диагностике острого аппендицита?

Никакие! Последовательность развития симптомов (начало с висцеральных болей, ано-рексия/тошнота/рвота, боли в правом нижнем квадранте живота воспалительного характера, невысокая лихорадка, локализованная болезненность в правом нижнем квадранте живота и лейкоцитоз) почти всегда позволяет поставить правильный диагноз острого аппендицита. Однако все эти симптомы одновременно присутствуют у довольно небольшого числа пациентов. У детей, пожилых людей и у других пациентов с атипич-ной клинической картиной проведение обзорной рентгенографии и других дополнительных инструментальных исследований может принести определенную пользу.

10. Когда хирург может подозревать развитие перфорации червеобразного отростка?

Перфорация червеобразного отростка может развиться через 12 ч и более после начала болей в животе. При возникновении перфорации червеобразного отростка боли в животе усиливаются в значительной степени. Для развившейся перфорации червеобразного отростка характерны высокая лихорадка (> 38 °С), внешние проявления интоксикации, разлитая болезненность в животе, наличие пальпируемого образования в брюшной полости и высокий лейкоцитоз (> 20 000 клеток/мкл). Перфорация может вызывать развитие ограниченного перитонита (абсцесс) или распространенного, или генерализованного, перитонита, поэтому клинические проявления могут в значительной степени варьировать.

11. Назовите наиболее распространенные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые следует исключать при проведении дифференциальной диагностики при подозрении на острый аппендицит.

Дифференциальная диагностика при подозрении на острый аппендицит является достаточно сложной, поскольку клиническая картина многих заболеваний желудочно-кишечного тракта может напоминать клиническую картину острого аппендицита. Необходимо отметить, что у пожилых людей аппендицит стоит не ниже, чем на втором месте в качестве причины развития острых болей в животе.
Наиболее распространенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый аппендицит, являются гастроэнтерит и мезентериальный лимфаденит. Эти заболевания во многом схожи, поскольку в обоих случаях имеет место воспаление тонкой кишки и/или лимфатических узлов брыжейки кишки вирусной, бактериальной или протозойной этиологии. При этих заболеваниях тошнота и рвота обычно предшествуют появлению болей, а при остром аппендиците, как правило, боль появляется первой! Кроме того, при гастроэнтерите боли в животе и болезненность при пальпации менее четко локализованы, могут возникать диарея, высокая лихорадка и системные симптомы, например головная боль, миалгии или фотофобия. Другие заболевания желудочно-кишечного тракта также можно спутать с острым аппендицитом, и многие из них требуют хирургического вмешательства.

12. С какими гинекологическими заболеваниями проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый аппендицит?

К гинекологическим заболеваниям, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый аппендицит, относятся острый сальпингит и межменструальная боль (или боль во время овуляции). При остром сальпингите боли возникают, как правило, в нижних отделах живота; отсутствует характерная для аппендицита миграция боли. Рвота возникает редко, температура тела высокая (> 38 °С), боль локализуется нечетко. Для клинической картины острого сальпингита характерно наличие у молодой женщины высокой лихорадки и разлитой боли и болезненности в животе; при этом состояние пациенток не настолько тяжелое, как при перфорации червеобразного отростка. Кроме того, может быть болезненность при смещении шейки матки.
Межменструальные боли вызваны кровотечением в полость малого таза при разрыве фолликулов яичника во время овуляции. При этом боли обычно возникают внезапно, в нижней части живота, обычно в середине менструального цикла. Тошнота и рвота отсутствуют, лихорадка и лейкоцитоз выражены незначительно, в большинстве случаев симптомы постепенно исчезают без лечения. Однако в некоторых случаях, когда симптомы не стихают и болезненность локализуется в правом нижнем квадранте живота, врач должен подумать о возможности развития острого аппендицита.

13. Возможен ли в настоящее время летальный исход при остром аппендиците?

Да — не так часто, как раньше, однако слишком часто для того, чтобы с этим смириться. Прогноз при остром аппендиците определяется течением заболевания. При классическом неосложненном аппендиците прогноз благоприятный; при этом по одним данным летальных исходов не бывает, по другим — смертность составляет 0,3 %. Однако в случае перфорации червеобразного отростка прогноз гораздо хуже. Общая смертность при этом составляет примерно 1 %, а среди пациентов пожилого возраста частота летальных исходов достигает 15 %.
Запомните, что летальный исход при остром аппендиците наступает чаще всего при поздней диагностике заболевания. Всегда следует помнить о возможном развитии острого аппендицита при проведении дифференциальной диагностики у пациентов с клинической картиной "острого живота", и диагноз необходимо ставить как можно скорее, не стесняясь приглашения для консультации более опытных специалистов.

14. Возможно ли рецидивирование острого аппендицита? Существует ли хронический аппендицит?

Ответ на первый вопрос — конечно, да. Довольно часто в анамнезе пациентов с подозрением на острый аппендицит есть указания на наличие подобных приступов, которые купировались самостоятельно. Острый аппендицит также может рецидивировать после неполной аппендэктомии или в тех случаях, когда ранее у пациента было выполнено дренирование аппендикулярного абсцесса без удаления червеобразного отростка. Вопрос о существовании хронического аппендицита является более спорным, хотя, возможно, что такое заболевание и существует. Имеются единичные сообщения о пациентах с постоянными болями в животе, у которых боли прошли после аппендэктомии, а также о детях с муковисцидозом, которые страдают хроническим аппендицитом, развивающемся вследствие обтурации просвета червеобразного отростка и застоя в нем содержимого. Однако диагноз хронического аппендицита следует ставить с осторожностью у здоровых в остальном людей. Подсчитано, что 1 из 10 детей школьного возраста предъявляет жалобы на эпизодические или постоянные боли в животе; учитывая это, очень сложно выявить среди них довольно редкие случаи хронического аппендицита.

15. Каковы Ваши рекомендации в том случае, когда при исследовании червеобразного отростка, удаленного при подозрении на острый аппендицит, морфолог обнаружил карциноид?

Карциноид червеобразного отростка может обтурировать его просвет и таким образом вызывать развитие острого аппендицита. Однако такое развитие патологического процесса в отростке не является достаточно убедительным. Обычно хирург может обнаружить карциноидную опухоль, если ее размеры достаточно велики; в отличие от них небольшие опухоли могут быть не замечены во время операции. При обнаружении в червеобразном отростке карциноидной опухоли лечебная тактика зависит от размера и локализации опухоли в червеобразном отростке, а также от общего состояния пациента. Если опухоль имеет небольшие размеры (менее 1см) и/или расположена в средней или дистальной части червеобразного отростка, а также если расстояние между опухолью и линией разреза достаточное, ничего более делать не требуется. При наличии карциноидных опухолей больших размеров и опухолей, располагающихся у основания червеобразного отростка, наиболее оптимальным методом лечения является повторное оперативное вмешательство с резекцией дистальной части подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишки, а также сопутствующего мегаколона с регионарными лимфатическими узлами. Разумеется, при этом в расчет необходимо принимать возраст пациента и общее его состояние.

16. Есть ли какие-либо преимущества у эндоскопической аппендэктомии перед традиционной открытой аппендэктомией?

Лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время широко доступна, безопасна и эффективна, но обладает ли она существенными преимуществами в типичных случаях перед открытой аппендэктомией? Нет никаких сомнений, что лапароскопия полезна в некоторых случаях при диагностике острого аппендицита, и если червеобразный отросток воспален, в большинстве случаев его можно удалить сразу же с помощью лапароскопической техники. Лапароскопия является единственной диагностической процедурой, которая позволяет произвести непосредственный осмотр червеобразного отростка. Все другие тесты являются косвенными. Преимуществом лапароскопического метода является возможность более тщательного осмотра всей брюшной полости. Лапароскопия, тем не менее, операция, она выполняется в условиях общей анестезии и является инвазивным методом, хотя и в меньшей степени, чем лапа-ротомия. Наиболее целесообразно проводить лапароскопическое вмешательство у молодых женщин, у которых возможно наличие гинекологической патологии, а также у других пациентов с атипичной клинической картиной, затрудняющей постановку диагноза. По мере приобретения опыта относительные противопоказания к проведению диагностической лапароскопии, такие как предшествующие операции на брюшной полости, становятся все менее значимыми.
Сравнительные проспективные исследования эффективности лапароскопической и традиционной открытой аппендэктомии пока не дали однозначного ответа на вопрос. Не доказано, что лапароскопическая аппендэктомия имеет значительные преимущества по сравнению с открытой, как это было установлено для холецистэкто-мии. При обоих методах как величина разреза, так и срок госпитализации небольшие. Недостатком лапароскопической аппендэктомии является большая стоимость, а преимуществом — кратковременная нетрудоспособность пациентов и быстрый возврат к обычному образу жизни.
В настоящее время выбор метода операции оставляется на усмотрение хирургов и пациентов (преимущественно). Если есть сомнения в правильности диагноза, особенно при подозрении на наличие заболеваний, не связанных с поражением червеобразного отростка, часто имеет смысл начать операцию с диагностической лапароскопии и при обнаружении острого аппендицита удалить червеобразный отросток лапароскопическим путем.