1. Какая информация при сборе анамнеза важна для врача при наличии у пациента острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

При остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта прежде всего необходимо выяснить, имелись ли у пациента рвота кровью или содержимым типа кофейной гущи, дегтеобразный стул, кровь при пальцевом исследовании прямой кишки, симптомы хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, принимал ли пациент нестероидные противовоспалительные средства. Также уточнить, страдает ли пациент хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, были ли у него прежде эпизоды кровотечений, головокружения или обмороки, употребляет ли он/она алкоголь и какие лекарственные препараты принимает в настоящее время. Дальнейшие исследования проводят после интенсивной инфузионной терапии и стабилизации состояния пациента.

2. На что следует обратить внимание при проведении первичного обследования?

Прежде всего необходимо оценить гемодинамические показатели. Быстрое приблизительное определение объема циркулирующей крови осуществляется измерением артериального давления и пульса, а также выявлением изменений, обусловленных переходом пациента из лежачего положения в стоячее (так называемых постуральных изменений). Требуется провести специальные обследования, которые помогают выявить различные сопутствующие заболевания, особенно печени, сердца и легких, а также геморрагические диатезы, проявляющиеся петехиальными высыпаниями, геморрагической пурпурой или подкожными кровоизлияниями. В обязательном порядке у всех пациентов выполняют пальцевое исследование прямой кишки.
У пациентов, у которых не удается выявить источников кровотечения, нужно собрать сведения о возможных наследственных геморрагических заболеваниях, таких как те-леангиэктазии или pseudoxcmthoma elastica (эластома). Если Вы первым обнаружите эти редкие причины желудочно-кишечных кровотечений, Вы станете героем дня.

3. Что можно выявить при пальцевом исследовании прямой кишки?

Прежде всего необходимо обратить внимание на цвет кала, полученного при пальцевом исследовании прямой кишки. Он может быть обычным (коричневым), черным или красным. Объем кровотечения в ЖКТ менее 50 мл достаточен, чтобы результаты анализа на скрытую кровь были положительные. Мелена (дегтеобразный кал), как правило, указывает на то, что источник кровотечения находится проксимальнее (выше) связки Трейтца (Treitz) и проявляется в тех случаях, когда объем кровопотери составляет не менее 200 мл. Иногда мелена возникает и при наличии источника кровотечения в правой половине ободочной кишки, если у пациентов увеличено время пассажа кала по кишечнику (более 72 ч), как, например, у пожилых, прикованных к постели пациентов, обитателей домов престарелых. Наличие неизмененной крови в кале (кровавый или кровянистый стул) означает, что источник кровотечения расположен либо в средних, либо в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта, или является признаком массивного кровотечения. У пациентов с массивным желудочно-кишечным кровотечением обычно выявляются нестабильность гемодинамичес-ких показателей и временное повышение в крови концентрации азота мочевины. Клинические исследования показывают, что положительный результат исследования кала на скрытую кровь сохраняется приблизительно в течение 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови.

4. Что еще должен сразу предпринять врач в отношении пациента с желудочно-кишечным кровотечением?

Прежде всего необходимо получить доступ в вену (лучше центральную) и наладить интенсивную инфузионную терапию кристаллоидными растворами, физиологическим раствором натрия хлорида или раствором Рингера-лактата. Для декомпрессии и промывания желудка вводят назогастральный зонд большого диаметра. Пожилым больным обязательно снимают электрокардиограмму.

5. Перечислите экстренные лабораторные исследования.

6. Для чего вводят назогастральный зонд пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Введение назогастрального зонда не дает никакого лечебного эффекта. Однако поступление по зонду большого количества крови свидетельствует о наличии кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Всегда следует помнить, что приблизительно у 10 % пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки при введении назогастрального зонда и эвакуации желудочного содержимого крови не обнаруживается. Из желудка кровь при отсутствии эпизодов свежего кровотечения проходит в кишку достаточно быстро, и при этом при заведении назогастрального зонда также можно не обнаружить кровь. Исследование желудочного содержимого на скрытую кровь либо имеет очень небольшое, либо не имеет никакого клинического значения.
В большинстве случаев после того как желудок отмыт от оставшейся крови, повторные промывания желудка позволяют определить, продолжается ли кровотечение или уже остановилось. Для удаления из желудка сгустков крови требуется желудочный зонд большого диаметра (24 Fr или более). Для проведения эндоскопического исследования необходимо, чтобы желудок как можно лучше был очищен от крови и сгустков. Орошение желудка с помощью новой закрытой системы с зондом большого диаметра (34 Fr) является высокоэффективным методом оценки желудочного содержимого. При этом вероятность загрязнения кровью окружающих предметов и медицинского персонала также минимальна. Промывание желудка рекомендуется осуществлять водопроводной водой комнатной температуры.

7. Как проявляется острая кровопотеря клинически?

Кровопотеря до 500 мл может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями.
При кровопотере, превышающей 1000 мл, обычно изменяются артериальное давление и пульс — в зависимости от положения тела пациента (постуральные изменения); переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается снижением систолического артериального давления по крайней мере на 10-20 мм рт. ст. и повышением частоты пульса на 20 ударов в мин и более.
Острая кровопотеря объемом 2000 мл часто сопровождается развитием геморрагического шока. Пациенты при этом бледные, покрыты липким потом, возбуждены; систолическое артериальное давление в положении лежа < 90 мм рт. ст.

8. Нужно ли определять гематокритное число при острой кровопотере?

При остром кровотечении взаимодействуют многие факторы, влияющие на гематокритное число. Интерпретация этого показателя при острой кровопотере достаточно сложна. В начале кровотечения гематокритное число остается на исходном уровне. В дальнейшем его снижение зависит от объема потерянной крови, количества, типа и скорости внутривенного введения инфузионных препаратов, а также способности организма восстановить объем циркулирующей крови за счет перехода интерстици-альной жидкости в сосудистое русло. Наиболее быстрое снижение гематокритного числа наблюдается при быстром внутривенном введении большого количества жидкостей. Когда кровотечение останавливается, а инфузионную терапию уменьшают или прекращают совсем, часто продолжается медленное нарастание компенсаторной гемодилюции. Дальнейшая тенденция к снижению гематокритного числа и положительные результаты исследования кала на скрытую кровь могут привести к возникновению ошибочного подозрения на наличие небольшого продолжающегося или рецидивного кровотечения.
Когда врач впервые видит пациента до начала инфузионной терапии, оценка гематокритного числа может быть осуществлена на основании его нормального уровня с учетом предположительной длительности кровотечения. Это позволяет приблизительно рассчитать окончательное снижение гематокритного числа и объем кровопо-тери. После остановки кровотечения, если инфузионная терапия не проводилась, в течение первых 2 ч гематокритное число уменьшается на 25 % от максимального снижения его уровня, в течение последующих 8 ч — на 50 %, и только через 72 ч гематокритное число снижается максимально.

9. Необходимо ли вести "карту кровотечения"?

Обязательно! Эта карта позволяет лечащим врачам и консультантам оперативно изменять лечебную тактику. В карте четко отражают время поступления, состояние и функции жизненно важных органов на момент поступления и дальнейшие их изменения, изменения гематокритного числа, тип и количество вводимых инфузионных растворов, количество выделяемой мочи, частоту и вид стула, характер желудочного содержимого при промываниях желудка.

10. Где и какие специалисты должны лечить пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Пациенты с умеренным и тяжелым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны быть помещены в отделение интенсивной терапии. Обследованием и лечением таких пациентов должны совместно заниматься терапевты и хирурги. Пациенты с легким кровотечением могут быть помещены в обычную палату. К ним относятся лица в возрасте до 65 лет при наличии стабильных показателей функций жизненно важных органов, при отсутствии признаков хронических заболеваний печени или других серьезных сопутствующих заболеваний, при отсутствии поступления из желудка свежей крови (после его отмывания и удаления старой крови и сгустков), т. е. пациенты небольшого риска, к которым не следует применять неотложную диагностическую и лечебную тактику, принятую для пациентов с признаками более тяжелого желудочно-кишечного кровотечения.

11. Каковы наиболее частые причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Частота различных причин, вызывающих желудочно-кишечное кровотечение, зависит от обследуемой популяции. В целом наиболее распространенными причинами кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В последние годы количество пациентов, госпитализированных по поводу язвенной болезни, в значительной степени снизилось, однако количество пациентов с кровоточащими хроническими язвами остается неизменным. Также очень частой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является повреждение слизистой оболочки желудка на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, особенно у пациентов старше 60 лет. Другими причинами кровотечений являются эрозивно-геморрагический гастрит, варикозно расширенные вены пищевода и желудка и разрывы слизистой оболочки пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейса [Ма11огу-Weiss]). Синдром Мэллори-Вейса чаще всего возникает у злоупотребляющих алкоголем. Острые кровотечения при эзофагите, опухолях и сосудистых аномалиях встречаются редко и, как правило, бывают нетяжелыми.

12. Почему эндоскопия — наиболее предпочтительный диагностический метод при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Ранняя эндоскопия — наиболее чувствительный и специфический метод выявления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Клинический диагноз бывает точным только в 50 % случаев. Большую часть заболеваний слизистой оболочки нельзя обнаружить при рентгеноскопии желудка. Она также малоинформативна у пациентов, перенесших операцию на желудке. При наличии болезней печени необходимо поставить точный диагноз, чтобы отграничить варикозно расширенные вены пищевода и желудка от других возможных источников кровотечения, поскольку методы лечения при кровотечениях из различных источников отличаются принципиально. Редко кровотечение может быть настолько интенсивным, что требуется немедленная операция. В таких случаях большую помощь хирургу может оказать эндоскопия на операционном столе после интубации пациента, особенно для исключения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

13. Каково значение ангиографии в обследовании пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Фиброгастродуоденоскопия фактически вытеснила ангиографию при диагностике источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При очень высоком риске оперативного вмешательства, когда кровотечение невозможно остановить другими способами, ангиографию можно применять и с лечебной целью. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то кровотечение можно остановить либо селективным введением в сосуд вазопрессина, либо эмболизацией кровоточащего сосуда лекарственными препаратами.

14. Как обычно клинически протекает кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Более чем в 80 % случаев кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта прекращается самостоятельно, и поэтому больные нуждаются только в обычной симптоматической терапии. У большинства пациентов кровотечение останавливается еще до поступления их в стационар или через несколько часов после госпитализации. Спонтанная остановка кровотечения происходит, как правило, в течение 12ч. Часто такие пациенты, у которых источником кровотечения были не варикозно расширенные вены пищевода и желудка, могут быть выписаны из стационара через 2-3 дня. Имеется группа пациентов, у которых кровотечение не останавливается или рецидивирует после выполнения лечебной эндоскопии с использованием диатермокоагуля-ции источника кровотечения. Менее 10 % пациентов для остановки кровотечения нуждаются в неотложной операции. Исключением являются пациенты с продолжающимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, у которых его в большинстве случаев можно остановить с помощью эндоскопической перевязки кровоточащих сосудов, введения в сосуды склерозирующих препаратов или баллонной тампонадой кровоточащих сосудов (зондом Блэкмора).

15. Кому необходимо проводить гемотрансфузию?

Гемотрансфузию необходимо проводить больным с клинической картиной геморрагического шока, тахикардией и систолическим давлением менее 90 мм рт. ст. (в горизонтальном положении). Гемотрансфузия показана также при продолжающемся кровотечении, если гематокритное число снизилось до < 30 %. Для сохранения достаточной оксигенации тканей необходимо поддерживать гематокритное число на уровне приблизительно 30 %. Кроме того, гемотрансфузия дает хороший лечебный эффект при продолжающемся кровотечении и является профилактической мерой для предотвращения его рецидива.

16. Какова смертность пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

В целом смертность больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 8-10 %. В будущем при более частом использовании лечебной эндоскопии эта цифра может снизиться, особенно у больных с высоким риском оперативного вмешательства. Основными факторами, обусловливающими такую высокую летальность, являются наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, возраст старше 65 лет, клиническая картина геморрагического шока, а также невыявленный в ходе госпитализации источник кровотечения. У последней группы больных (у которых не удается в клинике определить источник кровотечения) показатели гемодинамики все время нестабильны, и нередко наблюдается обильное поступление неизмененной крови как по назогастральному зонду из желудка, так и из прямой кишки. В этих случаях кровотечение бывает достаточно массивным, а летальность достигает 30 %. У больных с кровоточащими варикозно расширенными венами пищевода летальность также очень высока и составляет 30-40 %. Запущенная печеночная недостаточность — одним из главных факторов риска возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также высокой летальности.

17. В каких случаях имеется повышенный риск возникновения повторных кровотечений у пациентов с хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки?

Рецидив кровотечения, после того как оно было остановлено консервативными способами, возникает, как правило, в течение первых 3 сут. При эндоскопическом исследовании вид хронической язвы позволяет судить о возможном развитии рецидива. При наличии язвы с чистым белесоватым основанием вероятность повторного кровотечения — менее 5 %, а если язвенный кратер имеет плоские пигментированные края — приблизительно 10 %. При наличии фиксированного сгустка крови, который не удается смыть с основания язвы, риск повторного кровотечения составляет 20 %, а если выявлен крупный сгусток крови над хорошо видимым сосудом, вероятность повторного кровотечения возрастает до 40 %.
Если во время эндоскопии выявлено продолжающееся артериальной кровотечение, а общее состояние пациента остается стабильным, то в тех случаях, когда эндоскопический гемостаз не выполняется, вероятность продолжения или возникновения рецидива кровотечения составляет 80 %. При этом риск развития последующих рецидивов кровотечения при наличии каждого из указанных выше эндоскопических признаков возрастает приблизительно в 2 раза. Таким образом, описанные эндоскопические характеристики хронической язвы являются очень удобными морфологическими признаками для оценки вероятности развития рецидива кровотечения.

18. Каким пациентам с хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки показаны эндоскопические методы лечения?

Пациентам с язвенной болезнью, у которых имеется хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с чистым белесоватым основанием или с плоскими пигментированными краями кратера, никакие специальные лечебные мероприятия не требуются. Большинство врачей предпочитают не убирать кровяного сгустка со дна язвы, однако некоторые рекомендуют удалять сгусток и выполнять диатермокоагуляцию дна язвы. Во многих исследованиях показана высокая эффективность эндоскопических методов лечения пациентов с видимым в дне язвы сосудом или продолжающимся кровотечением. Чаще всего из эндоскопических методов лечения применяются инъекции в края язвы адреналина в разведении 1:10 000 с последующей диатермокоагуляцией термическим или мультиполярным электродом. После такого лечения рецидив кровотечения возникает приблизительно у 20 % пациентов. При рецидиве кровотечения у пациентов с высоким риском оперативного лечения можно предпринять вторую попытку эндоскопического гемостаза. Остальным пациентам показано оперативное лечение.

19. Как можно поставить диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода?

В большинстве случаев у пациентов с варикозно расширенными венами пищевода кровотечения из них не возникает никогда. Однако когда кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода все-таки возникает, оно обычно бывает более тяжелым, чем кровотечение из каких-либо других источников в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. У пациентов с алкогольными диффузными заболеваниями печени, поступающих в клинику с желудочно-кишечным кровотечением, в 50 % случаев источником кровотечения являются не варикозно расширенные вены пищевода. Поэтому для постановки точного диагноза у пациентов с желудочно-кишечным кровотечением всегда необходимо выполнять раннее эндоскопическое исследование. Если при этом выявляются кровоточащие варикозно расширенные вены пищевода, то диагноз ясен. Предположительный диагноз кровотечения из таких вен можно поставить в тех случаях, когда в пищеводе выявляются варикозно расширенные вены и не обнаруживается никаких других возможных источников кровотечения ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке.
Крупные варикозно расширенные вены пищевода склонны к кровотечениям. Следы от свежих разрывов (пигментные пятна на поверхности варикозно расширенных вен) являются дополнительным свидетельством недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Если во время эндоскопического исследования обнаруживаются варикозно расширенные вены пищевода и, кроме того, другие возможные источники кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке, то для того чтобы убедиться, что варикозно расширенные вены пищевода не кровоточат, необходимо применить консервативную тактику. Если у этих пациентов после остановки кровотечения в ближайшее время наступает его рецидив, следует выполнить повторное эндоскопическое исследование. Для снижения вероятности возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода требуется per ох назначить p-блокаторы.

20. Какие меры необходимо предпринять для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода?

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен (см. рисунок). При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20 % случаев возникают различные осложнения, такие как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит. Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при ее выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1-2 нед, приводят к облитерации варикозно расширенных вен пищевода и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.
Внутривенное введение вазопрессина может давать хороший гемостатический эффект при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, однако не доказано, что применение вазопрессина увеличивает продолжительность жизни таких пациентов. Одновременное внутривенное введение нитроглицерина снижает неблагоприятные эффекты вазопрессина на сердечно-сосудистую систему. Имеются работы, указывающие, что внутривенное введение соматостатина также является эффективным способом остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с гораздо меньшими побочными гемодинамическими эффектами. Применение как вазопрессина, так и соматостатина является вторичной мерой, которая часто используется наряду с другими методами лечения.
Если введение вазопрессина или соматостатина не приводит к остановке кровотечения, то необходимо применять баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют зонды Сэнгстакена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore) или Миннесота-Линтона (Minnesota-Linton) (рисунки А и В). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако при распускании манжет кровотечение нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды рекомендуется только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.

21. Что такое TIPS?

TIPS — transvenous intrahepatic portosystemic shunt, или чрезвенозное внутрипеченоч-ное портокавальное шунтирование (ЧВПШ). Это вмешательство выполняется рентгенологами, обычно только с небольшой седацией пациента. Под контролем рентгеноскопии в печеночную паренхиму помещается специальный металлический шунт, с помощью которого создается сообщение между системой воротной и печеночной вен (см. рисунок). Этот шунт обеспечивает декомпрессию системы воротной вены. В основном ЧВПШ применяется для остановки рецидивного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, особенно у пациентов, ожидающих пересадки печени. Также эта манипуляция дает хороший эффект у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен желудка, если другие методы лечения не помогают. Кроме того, ЧВПШ применяют у пациентов с асцитом, причина которого не ясна. Одним из осложнений ЧВПШ является портокавальная энцефалопатия, а при длительном использовании шунта может развиваться его стеноз или тромбоз.

22. Каким пациентам необходимо выполнять экстренное оперативное вмешательство?

В настоящее время не существует четких правил, позволяющих определить, какие пациенты нуждаются в операции для остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Решение о выполнении операции обычно зависит от клинической оценки состояния пациента и применяющихся консервативных и оперативных методов лечения. Операция у пациентов с продолжающимся кровотечением обычно сопровождается большим риском и высокой летальностью по сравнению с плановой операцией, выполняемой у пациентов с таким же заболеванием. Особенно высокая летальность наблюдается после операции у пациентов старше 60 лет. Некоторые общие критерии, которые необходимо знать, чтобы принять решение об оперативном лечении:
• почти всем пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо выполнять диагностическую эндоскопию и предпринимать у них хотя бы одну попытку эндоскопического гемостаза;
• операцию необходимо производить пациентам, у которых не удалось остановить кровотечение после интенсивной терапии, включающей гемотрансфузию, а также в тех случаях, когда возникло массивное рецидивное кровотечение через 12-24 ч после достижения первичного гемостаза;
• несмотря на тяжесть кровотечения, общее состояние пациентов, которым выставляют показания к оперативному лечению, должно позволить перенести операцию. Например, пациентов с тяжелым декомпенсированным циррозом печени (класс С по Чайлду [Child]) нельзя подвергать оперативному лечению;
• у пациентов старше 60 лет операцию необходимо выполнять быстрее, чем у пациентов более молодого возраста;
• у пациентов с локальным источником кровотечения, например с кровоточащей хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, показания к операции надо ставить чаще, чем у пациентов с геморрагическим гастритом или с варикозно расширенными венами пищевода, осложненными кровотечением. Наиболее ответственное решение принимается в тех ситуациях, когда пациенту впервые ставят показания к оперативному лечению. Особенно важно это помнить у пациентов с высоким риском оперативного лечения, и все аргументы в пользу и против операции необходимо взвешивать тщательно. Следует также помнить, что, каким бы тяжелым ни было состояние пациента, при продолжающемся массивном кровотечении оно будет еще более ухудшаться. Таким образом, если выставлены показания к операции, то для достижения успеха выполнять ее необходимо как можно скорее.