1. Что такое "скрытое" желудочно-кишечное кровотечение?

Скрытым желудочно-кишечным кровотечением называется такое кровотечение, которое не сопровождается соответствующей клинической картиной и при котором отсутствуют явные признаки наличия в стуле крови. У таких пациентов имеются положительные результаты химического анализа кала на наличие в нем крови, а также железодефицитная анемия.

2. Что такое "слепое" желудочно-кишечное кровотечение?

Под слепым желудочно-кишечным кровотечением понимают продолжающееся или рецидивное как острое, так и хроническое желудочно-кишечное кровотечение при неустановленном источнике.

3. Что такое HemOccult-карты?

HemOccult-карты, используемые для обнаружения в кале скрытой крови, выполнены из бумаги, пропитанной гваяколом. Они применяются с раствором перекиси водорода и денатурированного спирта. При этом гемоглобин, находящийся в кале, обладает псевдопероксидазной активностью, в результате чего бесцветный гваякол окисляется и приобретает синий цвет. HemOccult — название торговой марки для одного такого теста (выпущенного в лаборатории SmithKline Beecham Diagnostics), однако существуют и другие аналогичные карты с приблизительно равной чувствительностью для выявления скрытой крови в кале.

4. Какие факторы могут приводить к ложноположительным или ложноотрицатель-

ным результатам при проведении анализа кала на скрытую кровь? Ложноположительную реакцию теста на скрытую кровь могут вызывать пищевые продукты, содержащие псевдопероксидазу. К таким продуктам относятся красное мясо, сырые репа, брокколи, цветная капуста, редька, мускусная дыня и пастернак. Некоторые авторы предлагают смачивать диагностические карты водой непосредственно перед применением, однако это может приводить к получению очень большого количества ложноположительных результатов. Ложноотрицательные результаты теста на скрытую кровь связаны с приемом аскорбиновой кислоты (витамина С), неправильным хранением и применением диагностических карт (например, при истечении срока годности карт или при проведении анализа спустя слишком большое время после эпизода кровотечения), с разрушением гемоглобина бактериями толстой кишки, а также отсутствием кровотечения во время выполнения анализа. В недавно проведенном исследовании установлено, что пероральный прием препаратов железа не приводит к ложноположительным результатам теста на скрытую кровь, и, следовательно, положительные результаты этого теста при поддерживающей терапии препаратами железа следует оценить как следствие скрытого желудочно-кишечного кровотечения.

5. Как правильно выполнять исследование кала на скрытую кровь?

В течение 3 дней перед выполнением анализа пациент не должен употреблять в пищу красное мясо и овощи, содержащие пероксидазу (см. вопрос 4), принимать витамин С, аспирин и нестероидные противовоспалительные средства. Для исследования необходимо забирать по две пробы кала во время трех последовательных актов дефекации. Диагностические пленки должны быть свежие (подготовленные не позднее чем за 4-6 дней до исследования). При обследовании пациентов со средним риском пленки водой не смачивают, поскольку это приводит к большой частоте ложноположи-тельных результатов.

6. При каком объеме потери крови HemOccult-тест определяют как положительный? При каком объеме кровопотери кровотечение считается массивным?

Для положительного результата теста на скрытую кровь достаточно 2 мл крови. Мелена появляется, если в желудок одномоментно попадает 200 мл крови. Если 150 мл крови попадает в слепую кишку, то у пациента возникают либо мелена, либо кровавый стул. Если источник кровотечения находится в нижних отделах толстой кишки (например в аноректальной области), то достаточно всего 1-2 мл крови, чтобы ее можно было обнаружить в кале в виде полос.
Существует одно исключение из этого правила. При кровавом стуле или стуле типа красносмородинового желе приблизительно у 10 % пациентов с массивным кровотечением, находящихся в тяжелом состоянии с нестабильными гемодинамическими показателями, источник кровотечения находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, а в желудочном содержимом примеси крови нет. Поэтому некоторые хирурги считают, что во время диагностического поиска у таких пациентов обязательно следует выполнять фиброэзофагогастродуоденоскопию.

7. Какова эффективность исследования кала на скрытую кровь в диагностике рака или аденом толстой кишки у пациентов при отсутствии каких-либо клинических симптомов?

При обследовании большого количества людей положительные результаты анализа кала на скрытую кровь выявлены в 2-6 % случаев. Прогностическая ценность положительных результатов (истинноположительных) при раке толстой кишки составляет 5 %, при аденомах — 20 %.
Тем не менее опухоли толстой кишки, которые выявляются при скрининговом обследовании населения на скрытую кровь в кале, в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются на начальной стадии. Так, в группе пациентов, подвергшихся скринин-говому обследованию, были выявлены опухоли толстой кишки в стадии А или В (по классификации Дуке) в 65-90 % случаев, тогда как в контрольной группе — в 33-55 %. Ложноотрицательные результаты получены приблизительно в 40 % случаев, вероятно вследствие интермиттирующего характера кровотечения. Ложноположительные результаты наблюдались у 2 % обследуемых.

8. Какова дальнейшая тактика врача при отсутствии у пациента в возрасте старше 50 лет каких-либо клинических симптомов, но положительном результате при исследовании кала на скрытую кровь?

В такой ситуации основная задача врача — исключение опухоли колоректальной области. Наиболее чувствительным и специфическим методом в данном случае является колоноскопия. Однако не меньшей чувствительностью обладает и сигмоидоскопия в сочетании с ирригоскопией с двойным (воздушным) контрастированием, хотя при использовании этого метода есть вероятность пропустить опухоли небольших размеров. Если при исследовании толстой кишки не выявлено ни опухоли, ни косвенных признаков заболевания, то при отсутствии клинических симптомов и анемии целесообразно на этом закончить обследование пациента и повторить анализ кала на скрытую кровь через 6-12 мес. Некоторые хирурги полагают, что в таких ситуациях необходимо проводить исследование концентрации сывороточного ферритина, поскольку оно стоит недорого и может указывать на наличие хронической кровопотери. Если содержание ферритина оказывается низким, требуется дальнейшее обследование пациента.

9. Как часто встречается железодефицитная анемия, и каковы ее наиболее характерные объективные признаки?

В США 20 млн человек страдают железодефицитной анемией. В мире таких людей насчитывается 600 млн, что составляет примерно 15 %. Таким образом, железодефицитная анемия — достаточно распространенная проблема. У мужчин, а также у женщин в периоде постменопаузы самой распространенной причиной железодефицитной анемии являются желудочно-кишечные кровотечения. К симптомам железодефицитной анемии относятся усталость и тахикардия вследствие анемии. Нередко у женщин и детей с железодефицитной анемией отмечаются извращенный вкус и па-гофагия, или желание есть лед. Объективные признаки железодефицитной анемии включают хейлит (воспаление губ, сопровождающееся их покраснением, шелушением и трещинами в углах рта), глоссит (гиперемия и сглаживание сосочков языка) и койлонихия (ломкие, исчерченные, вогнутые, или ложкообразные, ногти). Нередко при этом можно обнаружить верхнюю пищеводную мембрану, известную также под названием синдрома Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) или Патерсона-Келли (Paterson-Kelly).

10. Как обследовать пациентов пожилого возраста с железодефицитной анемией?

Большинство врачей считают, что пожилым пациентам с железодефицитной анемией показано обследование толстой кишки и что наиболее предпочтительным методом для них является колоноскопия. Если при колоноскопии не выявлено никакой патологии или обнаружены признаки кровотечения, но не его источник, необходимо выполнить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Некоторые авторы полагают, что во всех случаях необходимо проводить оба исследования — и колоноскопию и фиброэзофагогастродуоденоскопию. Недавно установлено, что у 17 % пациентов с железодефицитной анемией имеются возможные источники кровотечения в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Кроме того, если во время колоноскопии и эзофагогастродуоденоскопии не было обнаружено никаких подозрительных участков, то при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо выполнить биопсию слизистой оболочки тонкой кишки, поскольку приблизительно у 5 % пациентов со скрытой недостаточностью железа обнаруживается синдром спру — нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся стеатореей. Однако у некоторых пациентов с синдромом спру отсутствуют диарея и снижение массы тела и единственным признаком заболевания является железодефицитная анемия. Также при подозрении на ангиодисплазию замена обычного аналгетика мепериди-на/демерола (Meperidine/demerol) налоксоном (naloxone) приводит к тому, что ан-гиодиспластические изменения при эндоскопии становятся видны более четко, поскольку, как уже сообщалось, меперидин вызывает некоторое "отбеливание" сосудистых изменений.

11. Какова частота необнаружения источника рецидивного или хронического кровотечения при стандартном эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта?

Таковая равна 3-5 %. Источники кровотечения, которые крайне сложно обнаружить при стандартных методах исследования, обычно расположены в тонкой кишке между второй частью (нисходящей ветвью) двенадцатиперстной кишки и илеоцекальным клапаном.

12. Назовите самые распространенные заболевания тонкой кишки, которые вызывают желудочно-кишечное кровотечение.

В 80 % случаев выявляют ангиодисплазию тонкой кишки, реже — опухоли тонкой кишки. У 10 % пациентов с ангиодисплазией тонкой кишки периодически возникает кровотечение.

13. Что должен предпринять хирург, если у пациента с железодефицитной анемией при эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено никакой патологии?

Если при эндоскопическом обследовании верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено никакой патологии, необходимо обследовать тонкую кишку. Досмотр тонкой кишки с бариевой взвесью в 5 % случаев позволяет определить патологию, а с использованием высокой клизмы этот показатель повышается до 10 %. Если и при этом не обнаружено никакой патологии, то пациенту проводят заместительную терапию препаратами железа и наблюдают за его состоянием. Если содержание гемоглобина нормализуется, наблюдение продолжают. Однако если концентрация гемоглобина у пациента остается на низком уровне или развивается рецидив анемии, то в таких случаях необходимы специальные исследования — фиброэнтерос-копия, зондовая энтероскопия, ангиография, компьютерная томография органов брюшной полости и интраоперационная эндоскопия, в зависимости от тяжести кровопотери (см. рисунок 1, вопрос 18).

14. Какие заболевания могут быть выявлены при обследовании пациентов с железодефицитной анемией?

Чаще всего у пациентов с железодефицитной анемией выявляют различные пепти-ческие поражения (эрозивный гастрит и эзофагит) и хронические язвы. Такие пепти-ческие поражения выявляются в 38 % случаев. Неопластические заболевания (рак и крупные аденомы) обнаруживаются приблизительно у 15 % пациентов; это (в порядке уменьшения частоты проявления) рак толстой кишки, первичный рак желудка, рак пищевода и рак ампулы большого дуоденального сосочка.

Пептические заболевания
Эрозивный гастрит Эрозивный эзофагит Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Сосудистые заболевания
Ангиодисплазия Гемангиома Сосудистые эктазии желудка Синдром "синего волдыря"
Заболевания различной этиологии
Постгастрорезекционный синдром Гастрит (или колит) бегуна Синдром солитарной язвы прямой кишки Тяжелое геморроидальное кровотечение Язвы тонкой кишки, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных средств
Заболевания тонкой кишки
Дивертикул Меккеля Синдром спру Эозинофильный гастроэнтерит Болезнь Уиппла 
Инфекционные и паразитарные заболевания
Инвазия кривоголовок (кровососущих нематод) Стронгилоидоз Аскаридоз Туберкулезный энтероколит 
Воспалительные заболевания
Болезнь Крона Язвенный колит
Новообразования
Первичный рак органов желудочно-кишечного тракта (любой локализации) Метастатические поражения органов желудочно-кишечного тракта Крупные полипы (любой локализации)

15. Какие рентгенологические методики используются для дальнейшего обследования пациентов с рецидивным кровотечением при невыявленном его источнике?

У пациентов, находящихся в относительно стабильном состоянии, возможно применение разных методов. Некоторые хирурги предпочитают досмотр тонкой кишки после приема бариевой взвеси, однако этот метод дает положительный результат только в 5 % случаев. Высокая рентгеноконтрастная клизма эффективна только у 10 % пациентов. Радиоизотопное сканирование, по данным некоторых авторов, позволяет обнаружить 5 мл крови в просвете желудочно-кишечного тракта через 1-2 ч после эпизода кровотечения и имеет определенные преимущества в виде отсроченного сканирования через 24 ч. Однако в одной из обследуемых групп пациентов при радиоизотопном сканировании не удалось установить источник кровотечения у 85 % пациентов. С помощью ангиографии можно обнаружить кровотечение, происходящее со скоростью 0,5 мл/мин. Ангиография позволяет выявить источник кровотечения у 50-72 % пациентов с массивным кровотечением и только у 25-50 % пациентов с небольшим или интермиттирующим кровотечением, что является особенно серьезным недостатком для диагностики ангиодисплазии тонкой кишки. Кроме того, многие хирурги прибегают к так называемой стрессовой (или фармакологической) ангиографии, во время которой применяются гепарин или вазодилататоры для стимуляции возникновения или активации продолжающегося кровотечения. Однако этот метод очень опасен, и при его использовании необходимо соблюдать особую осторожность.

16. Каковы возможности эндоскопии в дальнейшем обследовании пациента с рецидивным кровотечением с неизвестной локализацией источника?

Стандартная фиброэнтероскопия, при которой фиброколоноскоп длиной 160 см вводится перорально, обычно позволяет проходить за связку Трейтца и имеет определенные преимущества перед стандартной эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Точность фиброэнтероскопии в обнаружении источников желудочно-кишечного кровотечения превышает таковую при гастродуоденоскопии на 38 %. Если источник кровотечения не удается выявить при использовании обеих этих методик, то в таких случаях показано выполнение интраоперационной гастродуодено- или энтеро-скопии. Фиброэнтероскопы более новых моделей (длиной 250-300 см) можно проводить в тонкую кишку приблизительно на 100 см за связку Трейтца, что увеличивает вероятность обнаружения источника кровотечения еще на 25-30%. При использовании как колоноскопов, так и энтероскопов возможно применять методы эндоскопического гемостаза, например диатермокоагуляцию ангиодисплазии.
Другим типом энтероскопов является так называемый зондовый энтероскоп, который представляет собой фиброэндоскоп маленького диаметра. Зондовый энтероскоп проводится через нос и затем с помощью перистальтических волн проходит в дис-тальные отделы тонкой кишки (в 75 % случаев при выполнении зондовой энтероско-пии можно достигать подвздошной или даже ободочной кишки). Эта методика позволяет проводить более полноценный осмотр тонкой кишки и имеет более высокую разрешающую способность (от 29 до 40 %). К недостаткам зондовой энтероскопии относится невозможность выполнять через энтероскоп какие-либо лечебные мероприятия.
Интраоперационная эндоскопия в настоящее время — наиболее широко используемая методика. При этом эндоскопист проводит колоноскоп перорально, в то время как брюшная полость вскрыта хирургом. Хирург помогает эндоскописту проводить колоноскоп, "насаживая" на него тонкую кишку. Интраоперационная энтероскопия очень эффективна, поскольку позволяет выявлять локализацию источника кровотечения в 83-100 % случаев.

17. Какая диагностическая методика при неустановленном источнике желудочно-кишечного кровотечения является наиболее рациональной?

Массивное кровотечение. Если имеется массивное продолжающееся кровотечение и при эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии источник этого кровотечения выявить не удается, то в таких случаях показана экстренная ангиография. Если и при ангиографии источник кровотечения установить не удается, а кровотечение продолжается, то показаны экстренная операция и Интраоперационная эндоскопия. Скрытое или интермиттирующее кровотечение. Если при эзофагогастродуоденоскопии источник кровотечения выявить не удается, то в таких случаях выполняют фиб-роэнтероскопию. Если и при фиброэнтероскопии источник кровотечения не обнаруживается, а возраст пациента составляет менее 50 лет, то показана диагностическая лапаротомия. В этой возрастной группе наиболее вероятным источником желудочно-кишечного кровотечения является либо дивертикул Меккеля, либо опухоли тонкой кишки. Если при лапаротомии пропальпировать патологические образования -не удается, то необходима Интраоперационная эндоскопия. Если пациенту больше 50 лет, то для выявления источника кровотечения, при наличии таких возможностей, необходимо выполнить зондовую энтероскопию или интраоперационную эндоскопию. В данной возрастной группе наиболее вероятным источником кровотечения является ангиодисплазия тонкой кишки (см. алгоритм).

18. У некоторых пациентов с неустановленным источником желудочно-кишечного кровотечения имеются множественные ангиодисплазии на всем протяжении тонкой и толстой кишки, а проведение как эндоскопического, так и оперативного лечения невозможно. Что должен предпринять хирург в таких ситуациях?

Такие ситуации обычно наблюдаются у пациентов пожилого возраста с почечной недостаточностью и болезнью Ослера-Вебера-Рандю. При этом консервативное лечение таких пациентов включает поддерживающую терапию препаратами железа в дозах, зависящих от объема кровопотери. В опубликованных в последнее время работах отмечен определенный успех гормональной терапии эстрогеном и прогестероном, которая наиболее эффективна у пациентов с почечной недостаточностью и болезнью Ослера-Вебера-Рандю. Гормональная терапия приводит к остановке кровотечения у 57 % пациентов, находящихся на гемодиализе. Однако в других работах не отмечается столь хорошего эффекта данного метода лечения. Многообещающим методом профилактики рецидива кровотечения из ангиодисплазии желудочно-кишечного тракта является применение ок-треотида, аналога соматостатина.