1. Что такое бациллярная печеночная пурпура (bacillaris hepatitis peliosis, БПП)?

Бациллярная печеночная пурпура представляет собой клиническое проявление ин-фицирования некоторыми штаммами Bartonella (старое название — Rochalimaea) и является достаточно редким осложнением запущенного СПИДа. Клинические симптомы БПП включают лихорадку, похудание, боли в животе или чувство переполнения живота, а также признаки нарушения функций желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты или поноса. Также могут присоединяться изменения кожи в виде бактериального ангиоматоза (сосудистых папул красноватого цвета). При объективном обследовании и дополнительных методах исследования выявляют гепатомегалию, спленомегалию и поражение лимфатических узлов в брюшной полости или в забрюшинном пространстве (внутрибрюшная и забрюшинная лимфаденопатия). При лабораторных исследованиях отмечается значительное повышение концентрации гамма-глютаминтрансферазы и щелочной фосфатазы и умеренное повышение концентрации аминотрансфераз. При гистологическом исследовании выявляются множественные кистозные пространства, заполненные кровью и окруженные фиброзной стромой. При окраске препарата по Ортину-Старри (Warthin-Starry) обнаруживаются скопления микробов внутри фиброзных областей. Из крови и тканей пациентов с БПП были высеяны Bartonella henselae. Препаратом выбора для лечения БПП является эритромицин, хотя неплохие результаты получены и при лечении доксицикли-ном. Для предотвращения развития рецидива заболевания необходим длительный курс лечения, обычно в течение 4-6 нед.

2. Каковы главные причины возникновения заболеваний желчевыводящих путей у пациентов со СПИДом?

У пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией могут возникать симптомы заболевания желчевыводящей системы, например лихорадка, боли в правом верхнем квадранте живота и повышение концентрации щелочной фосфатазы. У многих пациентов выявляются патологические изменения желчных протоков, которые носят название ВИЧ-связанной холангиопатии. Патология желчных протоков включает сочетание папиллярного стеноза и склерозирующего холангита, а также изолированный сосоч-ковый стеноз, склерозирующий холангит или стриктуры внепеченочных желчных протоков, развивающиеся на большом протяжении. К таким изменениям приводит ин-фицирование желчевыводящих путей цитомегаловирусом, Cryptosporidia или Microsporidia. У большинства пациентов с ВИЧ-связанной холангиопатией патологические изменения желчевыводящих протоков выявляются при ультразвуковом или компьютерном сканировании, однако отсутствие патологии при ультразвуковой и компьютерной томографии не исключает наличия ВИЧ-связанной холангиопатии. У пациентов со стенозом сосочка двенадцатиперстной кишки нередко эндоскопическая папиллосфинктеротомия приводит к избавлению от болей. Баллонная дилата-ция желчных протоков или установка стента могут быть полезны у пациентов с обструкцией общего желчного протока.
Острый бескаменный холецистит — еще одна причина патологии желчевыводящей системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Развитие острого бескаменного холецистита связано преимущественно с инфицированием цитомегаловирусом, однако причиной этого заболевания могут быть и Cryptosporidium и Isospora belli. В таких случаях показана холецистэктомия.

3. Назовите наиболее вероятные причины развития панкреатита у ВИЧ-инфици-рованных пациентов.

При проведении дифференциальной диагностики у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых возникли боли в животе, необходимо всегда помнить о возможном развитии у них острого панкреатита. В большинстве случаев острый панкреатит у данной группы пациентов имеет медикаментозную этиологию и развивается в ответ на введение пентамидина и диданозина. Панкреатит может возникать как при внутривенном введении пентамидина, так и при вдыхании его в виде ингаляции и обычно развивается через 7 дней и более после начала лечения пентамидином. Применение пентамидина может также приводить к нарушению метаболизма глюкозы. Гипогликемия (снижение концентрации глюкозы в крови до уровня менее 600 мг/л), развивается приблизительно у 50 % ВИЧ-инфицированных пациентов, внутривенно получающих пентамидин, и возникает при повышении концентрации пентамидина в сыворотке крови при почечной недостаточности и длительных сроках лечения. Гипогликемия обусловлена нарушением выработки инсулина. При лечении пентамидином может также развиваться и гипергликемия вследствие разрушения В-остро-вковых клеток поджелудочной железы.
Панкреатит диагностируется приблизительно у 5 % пациентов, принимающих диданозин. При этом в редких случаях острый панкреатит имеет молниеносное течение и приводит к смерти пациентов. К факторам риска развития диданозинсвязанного панкреатита относятся наличие панкреатита в анамнезе, запущенное основное заболевание (СПИД) и количество CD4 менее 50/мм³. Панкреатит также наблюдается у пациентов, которые получают залцитабин, однако данное осложнение в этой группе пациентов встречается значительно реже (менее чем у 1 % пациентов). Употребление алкоголя способно увеличивать вероятность развития лекарственного панкреатита.
К возможным инфекционным причинам развития панкреатита у ВИЧ-инфицированных пациентов относятся цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Mycobacterium tuberculosis, комплекс М. avium и Cryptococcus neoformans.

4. Опишите эффект "взаимного влияния" при заражении вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусом гепатита В (ВГВ).

Вирусам иммунодефицита человека и гепатита В присущи одинаковые пути передачи, они поражают людей схожих групп риска. Между этими двумя инфекциями много общего. До 90 % пациентов со СПИДом имеют серологическое подтверждение перенесенного в прошлом или присутствующего в настоящее время гепатита В. ВИЧ-инфицированные пациенты, которые заражаются вирусом гепатита В, в 3-8 раз чаще становятся хроническими носителями ВГВ, чем ВИЧ-серонегативные пациенты. Приблизительно 10 % пациентов, больных СПИДом, являются хроническими носителями вируса гепатита В.
Не существует доказательств того, что СПИД в значительной степени изменяет клиническое течение острого гепатита В, хотя у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается тенденция к более длительному течению острого гепатита В и более продолжительному повышению концентрации АЛТ. У ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых диагностирован хронический гепатит, средняя концентрация АЛТ через 36 мес после начала заболевания ниже. Кроме того, у пациентов со СПИДом и хроническим гепатитом обнаруживаются менее выраженные гистологические признаки воспаления, но более высокая концентрация сывороточной ДНК-полимеразы вируса гепатита В. При этом интерферон-а менее эффективен при лечении хронического гепатита у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Считается, что клеточный иммунитет является наиболее важным звеном в борьбе с вирусом гепатита Вив патогенезе ВГВ-связанного повреждения печеночных клеток. Ослабленный клеточный иммунитет у пациентов с ВИЧ-инфекцией — наиболее вероятная причина повышения риска развития носительства ВГВ-антигена и уменьшения риска развития ВГВ-связанного повреждения печеночных клеток.

5. Насколько эффективна иммунизация против гепатита В у ВИЧ-инфицированных пациентов?

Иммунизацию против гепатита В у ВИЧ-сероположительных пациентов при отсутствии признаков заражения вирусным гепатитом необходимо осуществлять по следующим причинам:
• вирусы ВИЧ и ВГВ имеют сходные пути распространения;
• ВИЧ-инфицированные пациенты чаще становятся хроническими носителями ВГВ-антигена;
• ВИЧ-инфицированные пациенты потенциально являются более заразными, поскольку у них нередко имеется ВГВ-вирусемия.
У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается ослабленный иммунный ответ как при попадании в организм вируса ВГВ при переливании плазмы, так и при вакцинации против гепатита В. При этом после иммунизации только у 22-56 % пациентов возникает достаточный защитный уровень поверхностных антител против гепатита В. Напротив, более чем у 90 % ВИЧ-серонегативных пациентов после вакцинации против гепатита В вырабатывается достаточно защитных антител. Связь между реакцией на вакцинацию и иммунологическими параметрами, например количеством СВ4-клеток или наличием гиперчувствительности замедленного типа, пока не установлена, но имеющаяся в настоящее время информация позволяет предположить, что реакция на вакцинацию улучшается у пациентов с количеством СВ4-клеток более 500. ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых возникли защитные антитела в достаточном количестве, являются в какой-то степени защищенными и от развития хронического ВГВ-но-сительства. ВИЧ-инфицированные пациенты, у которых не сформировался достаточный иммунный ответ после выполнения вакцинации тремя дозами вакцины против гепатита В, а также те, которые получили две дозы вакцины или меньше, имеют приблизительно такой же шанс заболеть гепатитом В, как и непривитые пациенты. Оптимальные доза и схема вакцинации против гепатита В для ВИЧ-инфицированных пациентов пока еще окончательно не определены. Рекомендуется измерять концентрацию поверхностных антител против гепатита В после вакцинации, при отсутствии достаточного иммунного ответа необходимо провести ревакцинацию дополнительно 1-3 дозами.

6. Каковы у ВИЧ-инфицированных пациентов распространенность гепатита С и эффект "взаимного влияния" при естественном развитии гепатита С?

При проведении специальных исследований отмечено наличие вируса гепатита С (ВГС) приблизительно у 10 % ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на лечении и под наблюдением в военных госпиталях и университетских клиниках в США. Распространенность гепатита С у здоровых доноров в США составляет менее 1 %. Риск заражения гепатитом С значительно увеличивается в некоторых субпопуляциях ВИЧ-инфицированных пациентов, например при внутривенных введениях препаратов, у больных гемофилией и у пациентов, которым многократно переливается кровь.
Эффект "взаимного влияния" ВИЧ-инфекции и гепатита С пока не установлен. Вследствие того что поражение печени при гепатите С развивается за счет цитотоксическо-го действия вируса, а не из-за нарушения иммунитета, иммуносупрессия при ВИЧ-инфекции может преумножать процессы размножения вирусов и таким образом способствовать повреждению печеночной ткани. Исследование группы больных гемофилией позволило предположить, что у пациентов с эффектом "взаимного влияния" ВИЧ-инфекции и гепатита С печеночная недостаточность развивается чаще, нежели у пациентов только с гепатитом С. Эффективность интерферона-а при лечении пациентов с хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией пока не доказана.

7. Назовите основные причины возникновения перфорации кишки у пациентов со СПИДом.

При дифференциальной диагностике острых болей в животе у пациентов со СПИДом необходимо помнить о возможном наличии перфорации кишки. Наиболее часто встречающейся причиной перфорации кишки является цитомегаловирусная инфекция, поражающая либо дистальные отделы тонкой кишки, либо толстую кишку. Также перфорацию кишки могут вызывать Histoplasma capsulatum и Clostridium difficile. К редким причинам перфорации кишки относятся саркома Капоши и лимфома.

8. Назовите основные причины возникновения желудочно-кишечных кровотечений у пациентов со СПИДом.

Желудочно-кишечное кровотечение — достаточно редкое осложнение у ВИЧ-инфицированных пациентов, однако при возникновении оно может представлять значительные трудности для диагностики. Причинами развития желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются заболевания, не имеющие отношения к СПИДу, например хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Мэллори-Вейса (Mallory—Weiss), варикозно расширенные вены пищевода и желудка, неспецифический язвенный колит, инфекционный колит, проктит и геморрой. Некоторые патологические состояния, имеющие отношение к ВИЧ-инфекции, также способны приводить к желудочно-кишечным кровотечениям. Саркома Капоши может встречаться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, и крупные новообразования иногда спонтанно кровоточат. У пациентов со СПИДом с повышенной частотой встречается неходжкинская лимфома, которая может стать источником кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Лимфомы желудочно-кишечного тракта, особенно лимфомы желудка, иногда вызывают достаточно тяжелое кровотечение. Афтозные изъязвления толстой кишки подчас становятся причиной кровотечения из прямой кишки.
Цитомегаловирусное поражение пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки может потенциально приводить к возникновению желудочно-кишечного кровотечения. Поражение пищевода вирусом простого герпеса и Candida редко осложняется кровотечением. Поражение кишки Campylobacter, Shigella, Salmonella и Entamoeba histolytica может вызывать развитие колита и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, вирус простого герпеса и Chlamydia trachomatis могут вызывать проктит и кровотечение из прямой кишки.

9. Каковы принципы диагностики и лечения афтозного изъязвления желудочно-кишечного тракта у пациентов со СПИДом?

Афтозное изъязвление полости рта, ротоглотки и остальных отделов желудочно-кишечного тракта может вызывать значительную болезненность (этот термин включает тяжесть состояния, сложность и длительность лечения) у пациентов со СПИДом. Афтозные изъязвления желудочно-кишечного тракта могут возникать во время острого инфицирования вирусом ВИЧ или уже после начала СПИДа. Афтозные язвы у ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, более крупных размеров и имеют тенденцию к более упорному клиническому течению, чем афтозные язвы, которые возникают у ВИЧ-серонегативных пациентов. Клинические проявления афтозных язв пищевода включают боли и дисфагию, а язв толстой кишки — прямокишечное кровотечение. Во всех случаях необходимо выполнить биопсию и бактериальный посев тканей из этих язв, с тем чтобы исключить наличие цитомегаловируса и вируса простого герпеса.
Если афтозные язвы поражают только слизистую оболочку рта и ротоглотки, то в таких случаях эффективно лечение кортикостероидными гормонами. К другим потенциально эффективным методам лечения афтозных язв полости рта и ротоглотки относятся пероральный прием преднизона, талидомида, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и сукралфата. Афтозные язвы пищевода или толстой кишки лечат пред-низоном перорально; начальная доза — 40 мг в день; постепенно дозу уменьшают; курс лечения — 2-3 нед.

10. Какими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта сопровождается диссеминированное поражение комплексом Mycobacterium avium?

Mycobacterium avium вызывает диссеминированное заболевание приблизительно у 40 % ВИЧ-инфицированных пациентов в США, но обычно встречается только тогда, когда количество СО4-клеток менее 100/мм³. Считается, что желудочно-кишечный тракт чаще всего является входными воротами для инфицирования Mycobacterium avium, который попадает туда из окружающей среды.
Многие из клинических проявлений диссеминированного поражения Mycobacterium avium связаны с желудочно-кишечным трактом. К наиболее характерным симптомам заболевания относятся лихорадка, ночная потливость, похудание, ано-рексия, тошнота, понос и боли в животе. При объективном и инструментальном обследовании у таких пациентов выявляются кахексия, гепатомегалия, спленоме-галия и поражение внутрибрюшных или забрюшинных лимфатических узлов. При лабораторных исследованиях отмечаются тяжелая анемия и повышение концентрации сывороточной щелочной фосфатазы. Диагноз диссеминированного поражения Mycobacterium avium устанавливается при выделении возбудителя из различных тканей, например из крови, костного мозга, лимфатических узлов или печени. Выделение Mycobacterium avium из кала не является подтверждением диссеминированного поражения.
Mycobacterium avium может поражать кишечную трубку в любом участке, чаще всего двенадцатиперстную кишку. При этом образуются белые узелки на слизистой оболочке, которые хорошо видны при эндоскопии. При гистологическом исследовании выявляются нечетко выраженные гранулемы и, иногда, картина, напоминающая таковую при болезни Уиппла (очаговые скопления макрофагов с так называемой "пенистой" цитоплазмой).

11. Как лечить диссеминированное поражение Mycobacterium avium?

При диссеминированном поражении Mycobacterium avium сегодня рекомендуется проводить комплексное лечение, поскольку при монотерапии существует вероятность появления устойчивых штаммов возбудителя. К сожалению, оптимальная схема лечения пока не разработана. Целесообразно одновременное использование по крайней мере двух лекарственных препаратов. Схемы лечения должны включать либо кларитромицин, либо азитромицин в комбинации со следующими препаратами (от одного до трех): этамбутол, рифампин, рифабутин, ципрофлоксацин, клофазимин или амикацин.
Для профилактики развития диссеминированного поражения Mycobacterium avium у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством СD4-клеток менее 100/мм³ рекомендуется пероральный прием рифабутина по 300 мг ежедневно. Перед началом профилактических мероприятий важно исключить обострение заболевания, вызванного либо Mycobacterium avium, либо Mycobacterium tuberculosis. Для этого до приема профилактических препаратов необходимо выполнить туберкулиновые пробы, рентгенографию грудной клетки и посев крови на Mycobacterium.

12. Каково отличие между кандидозным стоматитом (молочницей) и волосистой лейкоплакией слизистой оболочки ротовой полости?

Грибковое поражение (кандидоз) полости рта может проявляться в нескольких формах. Чаще всего встречается псевдомембранозный кандидоз, или кандидозный стоматит. Кандидозный стоматит представляет собой бляшки белого цвета, возникающие в любом месте поверхности слизистой оболочки полости рта. Как правило, размеры бляшек составляют 1-2 мм в диаметре, хотя иногда бляшки имеют и большие размеры и большую протяженность. Бляшки легко удаляются со слизистой оболочки, обнажая гиперемированные или кровоточащие участки слизистой. Эритематозный кандидоз — другая форма грибкового поражения полости рта, представляет собой гладкие участки красного цвета на поверхности твердого и мягкого нёба, слизистой оболочки щек или дорсальной поверхности языка. Иногда Candida приводит к образованию участков гиперкератоза или лейкоплакии, которые возникают на поверхности языка, на слизистой оболочке щек и твердом нёбе. По внешнему виду их трудно отличить от волосистой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Дифференцировать эти два заболевания можно на основании мазков, данных гистологического исследования и реакции на проводимое лечение. Ангулярный хейлит, вызываемый Candida,— это грибковое воспаление, которое приводит к возникновению гиперемии и трещин в углах рта. Развитие кандидоза полости рта является индикатором, указывающим на прогрессирование ВИЧ-ин-фекции.
Диагностика кандидоза полости рта строится на результатах исследования мазка с фиксацией гидроксидом калия или лактофеноловым синим. При посеве тканей можно идентифицировать различные штаммы Candida. В диагностике кандидоза результаты посева очень важны, поскольку некоторые штаммы Candida не реагируют на лечение противогрибковыми препаратами на основе пиррола. Биопсия тканей полезна в диагностике кандидозной лейкоплакии.
Волосистая лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щек, мягкого нёба и дна полости входа, но чаще всего обнаруживается на боковых поверхностях языка. Волосистая лейкоплакия представляет собой утолщение слизистой оболочки с вертикальными складками (рифленостыо). Эти образования могут иметь несколько миллиметров в диаметре и покрывать всю дорсальную поверхность языка. Кроме кандидозной лейкоплакии, дифференциальная диагностика волосистой лейкоплакии должна включать лейкоплакию курильщика, эпителиальную дисплазию или рак полости рта, губчатый белый невус и бляшки плоского лишая. В образцах тканей, забранных при биопсии, был выделен вирус Эпштейна-Барра.

13. Какие диагностические исследования необходимо выполнять у ВИЧ-инфици-рованных пациентов с диареей?

Иммунодефицитное состояние организма предрасполагает к развитию инфекции желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс широкого спектра вирусных, грибковых, бактериальных и протозойных возбудителей. Тщательное обследование позволяет поставить точный диагноз приблизительно в 85 % случаев.
Географический анамнез (сведения о путешествиях и перемещениях пациента) может помочь направить обследование в нужное русло. Например, у 18 % ВИЧ-инфи-цированных пациентов с диареей в Австралии имеется ротавирус, хотя в США данная вирусная инфекция встречается довольно редко. При необходимости следует выполнить трехкратный бактериальный посев кала для выявления возбудителей кишечных инфекций, исследовать кал на наличие паразитов и яиц гельминтов (включая кислотоустойчивые мазки для Cryptosporidium и Isospora belli), а также на наличие токсина Clostridium difficile. Если все эти мероприятия не позволяют поставить точный диагноз или же патогенетическая терапия при установленном возбудителе не приносит успеха, то в таких случаях назначают эзофагогастродуоденоскопию и ко-лоноскопию для того, чтобы осмотреть слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, забрать для исследования содержимое кишечной трубки и произвести биопсию слизистой оболочки. У пациентов с клиническими симптомами колита необходима колоноскопия.
Посев тканей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, взятых при биопсии, выполняют для выявления цитомегаловирусов и микобактерий. При посеве биоптатов слизистой оболочки толстой кишки можно идентифицировать цитомегаловирусы, аденовирусы, микобактерий и вирусы простого герпеса. Участки тканей, взятые при биопсии, следует зафиксировать формальдегидом и окрасить либо гематоксили-ном и эозином (для гистологического исследования тканей, выявления простейших и вирусов), либо серебром с гексаметилентетрамином (уротропином) по Грокотту (Grocott) или краской Гимза (Giemsa) (для выявления грибов), либо по Файту (Fite) (для выявления микобактерий). Необходимо также исследовать содержимое двенадцатиперстной кишки на наличие паразитов.
Если все эти исследования не помогают установить диагноз, выполняют электронное микроскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, зафиксированных глютаральдегидом (для выявления Microsporidium), или биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (для выявления аденовируса). Следует отметить, что по крайней мере у 15 % ВИЧ-инфицированных пациентов с диареей совсем не удается выявить возбудителя. В таких случаях ведут речь о СПИД-индуцированной энтеропатии.

14. Каковы основные признаки вирусного проктита, вызванного вирусом простого герпеса (Herpes simplex)?

Вирусный проктит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ-проктит),— самая распространенная форма негонококкового проктита у сексуально активных мужчин-гомосексуалистов. Клиническое течение ВПГ-проктита отличается от такового при проктитах другой этиологии, в т. ч. инфекционных, тем не менее диагноз ВПГ-проктита обязательно должен быть подтвержден результатами посева. Клинически ВПГ-проктит проявляется лихорадкой, паховым лимфаденитом, болями в аноректальной области, тенезмами, запорами, выделениями из прямой кишки и кровавым стулом. Универсальным клиническим признаком у всех пациентов с ВПГ-проктитом является интенсивная боль в аноректальной области, которая обычно более выражена, чем при других формах проктита. Такая интенсивная боль свойственна только ректальной венерической лимфогранулеме (так называемой четвертой венерической болезни).
При ВПГ-проктите могут также возникать неврологические симптомы, обусловленные вовлечением в патологический процесс крестцовых нервных корешков. Затруднения при мочеиспускании (точнее, в начале мочеиспускания), боли или парестезии по задней поверхности бедра, в области ягодиц или в промежности, а также импотенция зарегистрированы у 52 % из 23 обследованных пациентов с ВПГ-проктитом, тогда как из 63 обследованных гетеросексуалов-мужчин такие симптомы выявлены в менее чем 1 % случаев, а из 123 обследованных гетеросексуалов-женщин с признаками ВПГ-инфекции внутренних половых органов — в 1,6 % случаев (данные Goodell и соавт.).
У пациентов с ВПГ-проктитом при аноскопии выявляются патологические изменения в перианальной области или в анальном канале, а при сигмоидоскопии (ректоро-маноскопии) — везикулярные или пустулезные образования и, кроме того, диффузное изъязвление слизистой оболочки в дистальных отделах прямой кишки. Патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки, расположенные выше 10 см от анального канала, у пациентов с ВПГ-проктитом встречаются достаточно редко, в отличие от пациентов, у которых причиной возникновения проктита стали Chlamydia trachomatis, Campylobacterjejuni, Clostridium difficile и Entamoeba histolytica, поражающие также и слизистую оболочку сигмовидной кишки.

15. У ВИЧ-инфицированного мужчины-испанца имеются лихорадка, гепатоспле-номегалия, гиперглобулинемия и панцитопения. Какой, по Вашему мнению, диагноз можно поставить этому мужчине, и как Вы это можете доказать?

Вероятнее всего у данного пациента висцеральный лейшманиоз (кала-азар). Это заболевание эндемично в Испании и других областях Средиземноморского побережья. Описано более 150 случаев заболевания ВИЧ-инфицированных пациентов висцеральным лейшманиозом, и большая часть их имела место в Испании. Замечено, что 50 % всех случаев заболевания висцеральным лейшманиозом у взрослых связаны с ВИЧ-инфекцией и что приблизительно 1-3 % пациентов со СПИДом в Юго-Западной Европе заболевают висцеральным лейшманиозом. У ВИЧ-инфицированных пациентов кала-азар обычно проявляется описанной выше классической клинической картиной. Для постановки диагноза висцерального лейшманиоза необходимо выполнить пункцию и аспирацию костного мозга и посев полученной ткани на специальной среде Нови-МакНил-Николи (Novy-MacNeal-Nicolle, NNN) либо выделить возбудителя из тканей. При этом паразиты (лейшмании) могут быть обнаружены в костном мозге и, иногда, при биопсии печени или патологических образований на коже. В Кении для диагностики висцерального лейшманиоза чаще всего прибегают к пункции селезенки и исследованию полученного материала.
У подавляющего числа (93 %) ВИЧ-инфицированных пациентов не удается обнаружить антилейшманиозных антител ни при рецидивах, ни при хроническом течении заболевания. Этот факт служит основным показателем, позволяющем отличать ВИЧ-инфицированных пациентов от пациентов с неповрежденной иммунной системой, у которых выявляется высокая концентрация антилейшманиозных антител. В большинстве случаев в начале заболевания хороший терапевтический эффект дает введение препаратов пятивалентной сурьмы, однако достаточно часто возникают рецидивы заболевания. При добавлении к лечению интерферона-у частота рецидивов уменьшается.

16. Каковы клинические проявления криптоспоридиоза?

У обычных людей Cryptosporidium вызывает развитие диареи невоспалительного характера, склонной к самостоятельному разрешению. У пациентов со СПИДом этот внутриклеточный простейший микроорганизм может вызывать тяжелую хроническую диарею и холангит. Возбудитель поражает эпителиальные клетки (и воспроизводится в них) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей большинства позвоночных. Известно двадцать разновидностей Cryptosporidium, из которых заболевание у людей вызывает С. parvum. Инфицирование осуществляется путем передачи возбудителя от человека к человеку, от животного к человеку, а также через загрязненную воду. Полный цикл развития возбудителя завершается в организме одного хозяина. Самозаражение происходит при повторном попадании в организм небольшого количества ооцист, что приводит к развитию тяжелой болезни и постоянному носительству инфекции пациентами с иммунодефицитом. Диарея, либо сопровождающаяся схваткообразными болями в животе, либо существующая без всяких болей, может быть интермиттирующая и скудная, а также достаточно продолжительная, непрерывная, водяная и в чрезвычайно большом количестве (до 12-17 л в день). При этом клинические проявления заболевания у разных пациентов могут сильно отличаться. Кроме того, у одного и того же пациента симптомы болезни могут уменьшаться, исчезать полностью и затем вновь нарастать, а также могут длительное время оставаться на одном уровне. В кале таких пациентов могут содержаться слизь и, редко, кровь или лейкоциты. К симптомам, свидетельствующим о генерализации процесса, относятся субфебрильная лихорадка, общее недомогание,
анорексия, тошнота и рвота. Имеются сообщения о развитии у таких больных эозинофилии, однако какие-либо изменения лабораторных показателей, характерные для криптоспоридиоза, отсутствуют. При рентгенографии также не удается выявить каких-либо специфических изменений, обнаруживаются лишь утолщение складок слизистой оболочки, в просвете кишки — газ и уровни жидкости, перерастяжение петель кишки, а также признаки нарушения двигательной активности кишки.

17. Когда ставится диагноз криптоспоридиоза?

Диагноз криптоспоридиоза ставят на основании выделения возбудителя в препаратах, полученных при биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, или обнаружения ооцист в кале, содержимом тонкой кишки, желчи или мокроте. В большинстве лабораторий используются по крайней мере две методики обнаружения ооцист: методика концентрации и методика окраски препарата для постоянного их исследования. Как правило, для выявления ооцист требуется большое количество препаратов, взятых из разных участков; при этом необходимо информировать лабораторию о целенаправленном поиске Cryptosporidia. Наибольшей популярностью пользуется модифицированная методика кислотоустойчивого окрашивания препарата, хотя применение и других методик с использованием малахитового зеленого или флюоресцирующих красителей (например акридинового оранжевого или аурамин-карбол-фуксина) также позволяет обнаружить Cryptosporidia.
У 10 % ВИЧ-инфицированных пациентов с криптоспоридиозом поражены желчный пузырь и желчевыводящие протоки. При этом может развиваться острый бескаменный холецистит или склерозирующий холангит, проявляющиеся лихорадкой, болями в правых верхних отделах живота, тошнотой и рвотой. Иногда заболевание сопровождается диареей. При ультразвуковом сканировании обнаруживаются увеличенный напряженный желчный пузырь с утолщенной стенкой, расширенные желчные протоки и, иногда, стеноз дистального отдела общего желчного протока. Точный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря, при биопсии тканей в области ампулы фатерова соска, а также при обнаружении ооцист в желчи. Прогноз у пациентов с криптоспоридиозом плохой. В настоящее время не существует надежных методов лечения криптоспоридиоза (как паллиативных, так и радикальных), хотя некоторый успех был достигнут при применении па-ромомицина.

18. Опишите клинические признаки поражения Isospora belli.

I. belli является хозяинспецифическим возбудителем из простейших семейства Coccidia. Половая и бесполая фазы полного жизненного цикла I. belli происходят в эпителии тонкой кишки человека. Незрелые, до образования спор (и соответственно, не заразные), ооцисты выходят из организма с калом. Через несколько дней наступает спорообразование, что свидетельствует о созревании ооцист. Передача возбудителя происходит через загрязненные продукты питания и воду.
Инвазия I. belli — достаточно редкая причина развития хронической диареи у ВИЧ-инфицированных пациентов в США. Чаще всего этот возбудитель поражает ВИЧ-инфицированных больных в развивающихся тропических странах. У нормальных (ВИЧ-серонегативных) хозяев I. belli вызывает неспецифическое заболевание с водяной диареей, недомоганием, анорексией, схваткообразными болями в животе и, иногда, с лихорадкой. Крови и лейкоцитов в кале обычно нет. При отсутствии поражения иммунной системы хроническая устойчивая диарея возникает довольно редко. У ВИЧ-инфицированных пациентов диарея бывает продолжительной и профузной, как при криптоспоридиозе. Для таких пациентов характерны похудание, схваткообразные боли в животе и лихорадка. В отличие от других протозойных заболеваний, при инфицировании I. belli у пациентов в периферийной крови могут развиваться эози-нофилия, а в кале появляться кристаллы Шарко- Лейдена (Charcot-Leyden). Диагноз инфицирования /. belli ставится на основании обнаружения в кале ооцист при прокрашивании препарата кислотоустойчивыми красителями. Ооцисты I. belli легко отличить от ооцист Cryptosporidium или Cyclospora по размеру и форме. Ооцисты в кале обнаружить не всегда легко, поэтому для постановки точного диагноза необходимо исследовать несколько образцов кала. Хороший эффект оказывает лечение триметоприм-сульфаметоксазолом (ТМП/СМЗ), однако у ВИЧ-инфицированных пациентов часто возникают рецидивы. Следовательно, у такой категории больных целесообразно проводить длительные курсы лечения низкими дозами ТМП/СМЗ. Другим препаратом, используемым для лечения инфекции I. belli, является пириме-тамин, назначаемый как самостоятельно, так и в сочетании с сульфадиазином.

19. Каковы особенности клинического течения сальмонеллеза у ВИЧ-инфицированных пациентов?

Клиническое течение сальмонеллеза у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией или даже у пациентов, у которых только начинает развиваться симптомокомплекс СПИДа, практически не отличается от такового у обычных пациентов (без поражения иммунной системы). Однако у больных с развернутой клинической картиной СПИДа сальмонеллез протекает в виде тяжелого острого энтероколита с молниеносной диареей и изъязвлением прямой кишки. Тяжелая истощающая диарея и рецидивирующая или постоянная бактериемия могут приводить к смерти пациентов даже при проведении соответствующего лечения. Бактериемия может развиваться и на фоне антибиотикотерапии.
Рецидивная сальмонеллезная бактериемия характерна для пациентов со СПИДом и ухудшает их состояние. Сальмонеллезная бактериемия чаще встречалась до широкого применения зидовудина. Этот препарат оказывает выраженное противосальмонел-лезное действие in vitro и в организме человека действует вместе с макрофагами.

20. Каковы желудочно-кишечные проявления острого ретровирусного синдрома?

Острый ретровирусный синдром, развивающийся у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, практически не описан в литературе. Кроме того, имеет место его гипердиагностика. По данным различных авторов, острый ретровирусный синдром наблюдается у 53-93 % ВИЧ-инфицированных пациентов. При этом иногда отсутствуют серологические подтверждения заболевания, однако высокая степень клинического подозрения и наличие СПИДа в значительной степени увеличивают частоту выявления этого синдрома. Инкубационный период заболевания обычно составляет 2-4 нед, хотя сообщается и о более длительных сроках. Начало острого ретровирусного синдрома обычно бывает острым и продолжается 1-2 нед. Многие пациенты нуждаются в госпитализации. Большая часть клинических симптомов склоннен к самостоятельному разрешению и в дальнейшем не рецидивируют. Основные проявления заболевания связаны с лимфоцитарным и неврологическим тропизмом вируса. Типичными симптомами являются лихорадка, летаргическое состояние и недомогание, мышечные боли, лимфаденопатия и макулопапу-лярные высыпания. Отличительный признак острого ретровирусного синдрома — изъязвление кожи и слизистых оболочек. Язвы могут возникать на слизистой оболочке щек, десен, верхнего нёба, в пищеводе, в заднем проходе или на половом члене.
Они обычно имеют круглую или овальную форму, резко очерченные края и окружены нормальной слизистой оболочкой. При электронной микроскопии тканей, взятых из этих язв, иногда обнаруживаются частицы вируса.
К другим симптомам поражения желудочно-кишечного тракта относятся боли в горле, отек глотки, анорексия, тошнота, рвота и диарея. Иногда встречается кандидоз желудка и полости рта, который связан со значительным снижением числа CD4⁺ Т-лимфоцитов. Повышение концентрации щелочной фосфатазы и ACT обусловлено, по-видимому, незначительными клиническими проявлениями гепатита.

21. Как выявить поражение пищевода у пациента со СПИДом?

Необходимо начинать с объективного обследования. При обнаружении у пациента признаков кандидоза в ротоглотке существует очень большая вероятность поражения у него пищевода. В таких случаях еще до выполнения других диагностических манипуляций целесообразно назначить противогрибковое лечение (флуконазол). Если на фоне лечения симптомы заболевания разрешаются, значит, диагноз установлен правильно. При отсутствии кандидозного стоматита или эффекта от противо-грибкового лечения необходимо выполнить рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта или эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). При рентгеноскопии и ЭГДС кандидозный эзофагит проявляется в виде "булыжной мостовой" с диффузным изъязвлением слизистой оболочки и образованием бляшек. Цитомега-ловирус обычно вызывает образование одиночных или множественных крупных поверхностных язв, а вирус простого герпеса — множественных глубоких язв. У пациентов с дисфагией эндоскопия является более предпочтительным методом диагностики, чем рентгеноскопия. При кандидозе на поверхности слизистой оболочки пищевода могут образовываться ломкие (хрупкие) казеозные бляшки, легко удаляемые пинцетом. Диффузные эритематозные язвы больше характерны для вирусных инфекций. Развитие эзофагита могут вызывать несколько различных возбудителей, поэтому необходимо выполнять биопсию и посев тканей для выявления как грибов, так и вирусов. При исследовании биопсийного материала можно обнаружить скопления вирусных тел и/или грибов.
У ВИЧ-инфицированных пациентов не исключены и другие поражения пищевода: саркома Калоши, лимфома, афтозные язвы, рефлюкс-эзофагит, рак, ахалазия и пеп-тическая язвенная болезнь.

22. Назовите наиболее характерную причину развития вирусной диареи у пациентов со СПИДом и ее основные клинические проявления.

Цитомегаловирус приводит к возникновению достаточно болезненного колита у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. К клиническим признакам вирусной диареи относятся понос с небольшим объемом кала, схваткообразные боли в животе и вздутие живота, лихорадка и, часто, тенезмы. При тяжелом цитомегаловирусном колите может возникать перфорация толстой кишки. Известны случаи, когда цито-мегаловирус у ВИЧ-инфицированных пациентов приводил к развитию острого аппендицита. Хороший терапевтический эффект получен от применения ганциклови-ра или фоскарнета. При этом улучшение клинической симптоматики наступает уже через одну неделю после начала лечения. Поскольку эти препараты высоко токсичны, до начала лечения необходимо установить точный диагноз с помощью гистологического исследования тканей. Посева выделений из прямой кишки не достаточно для подтверждения наличия цитомегаловируса, равно как и клиническая картина колита не доказывает наличия цитомегаловирусной инфекции. Для окончательного вывода о наличии цитомегаловирусной инфекции и назначения соответствующего лечения клиническую картину заболевания необходимо соотносить с результатами гистологического исследования и посева тканей.
К другим вирусам, которые способны вызвать диарею у пациентов со СПИДом, относятся астровирусы, аденовирусы, кальцивирусы и пикобирнавирусы.