1. Почему в настоящее время так немного известно о влиянии физических упражнений на желудочно-кишечный тракт?

В последние 15 лет увеличение количества медицинской литературы соответствует возрастанию общего интереса к различным физическим упражнениям, как к обычной физкультуре, физическим упражнениям для отдыха, так и к серьезным спортивным состязаниям. Многое сделано в области изучения оптимальных способов регидратации у спортсменов во время тренировок и соревнований. Эти исследования концентрировали внимание на изменении способностей желудка к эвакуации жидкости и питательных веществ во время напряженных физических упражнений. Однако основные патофизиологические изменения, возникающие в желудочно-кишечном тракте во время выполнения физических упражнений, пока еще в значительной степени не определены и не изучены. Физические упражнения вызывают дополнительный стресс в органах желудочно-кишечного тракта. Знания в области спортивной медицины могут помочь понять физиологию основных пищеварительных процессов, аналогично тем ситуациям, когда заболевания органов желудочно-кишечного тракта вызываются различными токсинами или возбудителями инфекционных болезней.
До недавнего времени совсем немного внимания уделялось изучению физиологии желудочно-кишечного тракта на фоне физических упражнений, как у здоровых людей, так и у пациентов, имеющих различные заболевания органов желудочно-кишечного тракта. Изучению заболеваний органов желудочно-кишечного тракта посвящено огромное количество работ, но почти всегда при этом различные патофизиологические изменения изучались исключительно в покое. Любое экспериментальное стрессовое воздействие на органы желудочно-кишечного тракта, вызванное как заболеванием, так и медикаментозными препаратами, изучается с помощью существующих в настоящее время экспериментальных методик, которые разработаны для использования их в покое. Эти методики не так просто видоизменить для использования во время физических упражнений. У физиологов-гастроэнтерологов в настоящее время пока еще нет достаточных знаний для изучения функций желудочно-кишечного тракта во время физических упражнений. С другой стороны, физиологи, занимающиеся изучением изменения функций организма под воздействием физических упражнений, проявляют очень небольшой интерес к функциям желудочно-кишечного тракта, кроме изучения оптимизации опорожнения желудочного содержимого у спортсменов во время спортивных состязаний.

2. Какие физиологические изменения наблюдаются в желудочно-кишечном тракте во время выполнения физических упражнений?

Основные вопросы физиологии органов желудочно-кишечного тракта при выполнении физических упражнений пока не изучены. Однако установлено, что при этом висцеральный кровоток перераспределяется по направлению к работающим группам мышц и может снижаться до 50-80 % от контрольного (существующего в покое). Такие изменения кровотока могут также возникать при гипертермии, дегидратации и приеме некоторых лекарственных средств (например НПВС). Функции автономной (вегетативной) нервной системы также изменяются при выполнении физических упражнений. При выполнении тяжелых физических упражнений и стрессе преобладают функции симпатической нервной системы. При выполнении обычных упражнений (физической зарядке или во время активного отдыха) происходит адаптация вегетативной нервной системы и некоторое преобладание парасимпатического ее отдела. Известно, что во время физических упражнений изменяется выработка гормонов желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушениям двигательной активности, всасывающей способности и изменению других функций органов желудочно-кишечного тракта. Механические эффекты от бега, прыжков и других физических упражнений, которые приводят ,к повышению внутрибрюшного давления, также могут изменять функции органов желудочно-кишечного тракта.
Основные органы, участвующие в переваривании питательных веществ, (желудок и толстая кишка) особенно чувствительны к ишемии, возникающей при тяжелых физических упражнениях.

3. Какие симптомы со стороны органов желудочно-кишечного тракта чаще всего наблюдаются во время выполнения физических упражнений?

Во многих работах отражено значительное преобладание симптомов со стороны органов желудочно-кишечного тракта у людей, выполняющих физические упражнения. Уже давно известно, что чаще всего страдают бегуны на длинные дистанции. После завершения бега у них нередко возникают изжога, спастические боли в животе, экстренные позывы на стул и потеря аппетита.
При обследовании большого числа бегунов на марафонскую дистанцию было обнаружено, что почти 50 % из них возникает жидкий стул, а у 13 % стул бывает 3 раза в сутки или более. Наиболее часто встречающимся симптомом у бегунов является экстренные позывы на дефекацию. Изжога возникает приблизительно у 9,5 % из них и усиливается во время бега. Тошнота и рвота чаще всего встречаются при очень интенсивном беге и беге на длинные дистанции. У женщин-спортсменок симптомы поражения желудочно-кишечного тракта диагностируются чаще, чем у мужчин. Иногда у бегунов происходят кровянистые выделения из прямой кишки прямо на дистанции. Эти симптомы возникают преимущественно у бегунов-женщин и молодых мужчин и, как правило, у тех спортсменов, у которых развивается выраженная дегидратация, которые теряют более 4 % массы тела или во время бега пьют небольшое количество жидкостей. Такие симптомы, как спастические боли в животе, также значительно чаще возникают у марафонцев, чем у бегунов на более короткие дистанции. Подобные симптомы с преимущественным вовлечением нижних отделов желудочно-кишечного тракта также были отмечены у спринтеров.
Обычно во время состязаний у триатлетов (спортсменов, занимающихся триатлоном) возникают более выраженные, чем у обычных бегунов, симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При наблюдении за международными соревнованиями триатлетов у 25-35 % спортсменов были отмечены различные диспепсические расстройства (потеря аппетита, изжога, тошнота и вздутие живота). Триатлеты во время соревнований, как правило, принимают больше пищи и напитков, чем бегуны, и это может в какой-то степени снижать проявления вышеуказанных симптомов.

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно тошнота, рвота и боли в животе, могут быть проявлениями дегидратации, электролитных нарушений или гипертермии, которые выявляются при соответствующем клиническом обследовании. Некоторые часто встречающиеся у спортсменов симптомы, например острые боли в боку, как правило, не имеют отношения к органам желудочно-кишечного тракта. У бегунов на средние дистанции также иногда развивается панкреатит. Симптомы, появляющиеся при выполнении физических упражнений обычно не бывают тяжелыми, за исключением тех случаев, когда при возникновении симптомов спортсмены не могут прекратить выполнения упражнений (например во время соревнований).

4. Часто ли поражения пищевода являются причиной болей в груди во время выполнения физических упражнений?

Поражения пищевода у людей, выполняющих физические упражнения, обычно проявляются в виде боли в груди или изжоги, которая возникает в результате желудочно-пищеводного рефлюкса или нарушений моторики пищевода. В тех случаях, когда боли в груди появляются во время выполнения различных физических упражнений, необходимо обследовать спортсмена на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Известны несколько случаев смерти знаменитых спортсменов во время соревнований, что свидетельствует о том, что участие в спортивных соревнованиях, которое обычно являлось показателем здорового образа жизни, не предотвращает развития ишемической болезни сердца. Кроме того, в некоторых экспериментах доказано, что желудочно-пищеводный рефлюкс ухудшает течение ишемической болезни сердца.

5. Как часто физические упражнения вызывают изжогу?

Изжога наблюдается у многих категорий людей, в т. ч. и у спортсменов. Среди бегунов изжогой страдают приблизительно 10 %. При мониторинговом измерении рН пищевода, проведенном в амбулаторных условиях, установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс чаще возникает во время выполнения физических упражнений, чем в покое. Вероятность развития желудочно-пищеводного рефлюкса зависит от типа и интенсивности физических упражнений.
Хотя желудочно-пищеводный рефлюкс чаще появляется при выполнении циклической работы, при обследовании 7 мужчин и 5 женщин и измерении им рН пищевода в амбулаторных условиях при поднятии тяжестей, беге и езде на велосипеде установлено, что чаще всего к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса приводит бег. Во время бега происходит одновременное увеличение количества эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса и повышение времени пребывания кислоты в пищеводе. В большинстве случаев желудочно-пищеводный рефлюкс возникал вместе с отрыжкой и чаще всего — после приема пищи. Пациенты с желудочно-пищеводным рефлюксом до этого не подвергались систематическим обследованиям во время выполнения физических упражнений.

6. Какое лечение эффективно при появлении изжоги во время выполнения физических упражнений?

Симптомы со стороны пищевода у бегунов наблюдаются достаточно часто, однако они, как правило, не тяжелые и особенно не беспокоят спортсменов. Для лечения этих симптомов нередко бывает достаточно подобрать соответствующую диету и ничего не есть непосредственно перед выступлением. Иногда возникает необходимость в медикаментозной терапии с использованием антацидных препаратов и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина. Измерение рН пищевода, выполненное у 14 бегунов в покое и в течение 1 ч почти максимальных нагрузок на фоне приема ранитидина и без него показали, что ранитидин уменьшает время воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода. Прием антацидных препаратов, и в частности гавискона (gaviscon — антацидный препарат, содержащий алюминий и магний), также уменьшает время воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода у бегунов.

7. Влияют ли физические упражнения на двигательную активность пищевода?

Во время выполнения физических упражнений возможно возникновение нарушений моторики пищевода, которые иногда приводят к возникновению болей в груди, не связанных с заболеваниями сердца. Однако правильная оценка состояния спортсменов в таких ситуациях, по данным литературы, достаточно сложна. Большинство приборов для измерения внутрипищеводного давления разработано для применения их в покое, и они не в состоянии отфильтровывать различные движения, связанные с дыханием, или просто артефакты от физических упражнений.
При стандартном измерении моторики пищевода в покое перед, непосредственно и через 1 ч после субмаксимальной нагрузки на "бегущей дорожке" врачи не обнаружили никаких изменений ни в амплитуде, ни в продолжительности перистальтических движений пищевода. Однако после физических упражнений давление нижнего пищеводного сфинктера несколько увеличивается (от 24 до 32 мм рт. ст.) и затем, по мере восстановления организма, вновь снижается (до 27 мм рт. ст.). Совсем недавно Соффер (Soffer) и соавт., применяя манометрию у тренированных и нетренированных велосипедистов, обнаружили снижение продолжительности амплитуды и частоты сокращений пищевода по мере увеличения интенсивности физических нагрузок до 90 % VO₂max. Клиническое значение этих изменений двигательной активности пищевода до конца еще не определено, равно как не ясен и механизм их развития. В настоящее время имеются некоторые данные, которые позволяют предположить, что гипервентиляция и стрессовая реакция также могут приводить к изменению моторики пищевода.

8. Как физические упражнения влияют на желудок?

Во время или после спортивных состязаний нередко возникают тошнота и рвота, а нарушения эвакуации из желудка во время выполнения физических упражнений могут в значительной степени снижать их эффективность и ухудшать результаты, особенно во время тяжелых и продолжительных физических нагрузок. Поэтому желудок превратился в главный объект (из органов пищеварительной системы) исследования физиологов-гастроэнтерологов, занимающихся изучением влияния физических упражнений на организм человека. Уильям Бьюмон (William Beaumont), проводя наблюдение за желудочным свищом, который образовался в результате ранения живота у солдата Алексиса Мартина, обнаружил, что выполнение физических упражнений приводило к изменениям внешнего вида слизистой оболочки и функций желудка. Нарушения физиологии желудка могут проявляться в виде задержки эвакуации из желудка, тошноты, рвоты, вздутия живота или нарушения желудочной секреции с повреждением слизистой оболочки и образованием язвы. Лекарственные вещества типа нестероидных противовоспалительных препаратов, обычно применяемые для снижения мышечных болей, также могут воздействовать на функции желудка и вызывать повреждения слизистой оболочки.

9. Как физические упражнения влияют на опорожнение желудка? Имеют ли значение при этом какие-либо продукты питания или собственно физические упражнения?

Основными факторами, регулирующими эвакуацию желудочного содержимого, являются пищевые продукты. Скорость эвакуации из желудка жидкой пищи отличается от скорости эвакуации твердой. Увеличение в пище содержания калорий и жиров замедляет ее эвакуацию из желудка. Температура пищи, ее объем и осмотическое давление также влияют на скорость опорожнения желудка. Кроме того, на опорожнение желудка могут оказывать влияние состояние гидратации спортсмена и температура его тела. Выполнение различных физических упражнений в жару замедляет скорость эвакуации желудочного содержимого. Также на скорость опорожнения желудка действуют и другие факторы, например пол, стадия менструального цикла, курение и время суток. По этим причинам проводить сравнение результатов исследования при выполнении различных физических упражнений и приеме разной пищи достаточно сложно.
Поскольку спортсмены обычно хорошо переносят употребление различных напитков во время длительных состязаний, исследование процессов эвакуации из желудка жидкостей было проведено более детально. В некоторых исследованиях обнаружено, что легкие или умеренные физические упражнения ускоряют эвакуацию из желудка. В одной работе произведено сравнение скорости эвакуации из желудка воды во время ходьбы и бега и выявлено, что при легких и умеренных нагрузках скорость эвакуации из желудка увеличивается, чего нельзя сказать о беге с интенсивностью 74 % VO₂max. Авторы, проанализировав эти данные, предположили, что к ускорению эвакуации из желудка приводит повышение внутрибрюшного давления. В большей части других работ показано, что умеренные физические упражнения не оказывают значительного действия на скорость эвакуации из желудка воды, глюкозы или электролитных растворов. Замечено, что у бегунов чаще возникают различные желудочные симптомы, чем у велосипедистов и большинства других спортсменов, однако при непосредственном сравнении результатов исследований оказалось, что в отличие от покоя практически все виды физических упражнений приводят к замедлению скорости опорожнения желудка, причем она одинакова у бегунов и велосипедистов.
Поскольку скорость эвакуации из желудка твердой пищи зависит преимущественно от моторики желудка, можно было предположить, что физические упражнения влияют на скорость эвакуации из желудка твердой пищи в различной степени. Первые исследования с использованием сцинтиграфии для сравнения скорости эвакуации из желудка смешанной твердой пищи в покое и при умеренной физической нагрузке на велосипедном эргометре обнаружили, что эти упражнения приводили к умеренному ускорению эвакуации из желудка. Эти результаты впоследствии были неоднократно подтверждены. В другом исследовании с применением сцинтиграфии для изучения эвакуации из желудка смешанной твердой пищи у тренированных бегунов в покое и после 90-минутного бега выявлено, что у бегунов имеется значительное ускорение базальной эвакуации из желудка по сравнению с контрольной группой, однако физические упражнения никак не влияют на этот показатель.

10. Оказывают ли какое-либо влияние физические упражнения на нарушение эвакуации из желудка у пациентов с парезом желудка и сахарным диабетом?

В нескольких исследованиях установлено, что легкие и умеренной интенсивности физические упражнения ускоряют эвакуацию из желудка жидкостей и твердой пищи. Интересно, что физические упражнения могут ускорять опорожнение из желудка и у пациентов с парезом желудка. Мы наблюдали одного пациента с идиопа-тическим парезом желудка, не реагирующим на стандартное лечение с применением прокинетических лекарственных препаратов, у которого, по данным сцинтиграфии, эвакуация из желудка нормализовалась после того, как он начал заниматься ходьбой в умеренном темпе. Каких-либо специальных исследований в этом направлении не проводилось.

11. Влияют ли физические упражнения на кислую желудочную секрецию?

Желудочная секреция может изменяться под воздействием физических упражнений. Однако клиническое значение этого факта до конца не выяснено и ему до сих пор не уделяется должного внимания. Фельдман (Feldman) и Никсон (Nixon) при обследовании 5 здоровых людей из контрольной группы не обнаружили значительных изменений кислой желудочной секреции при занятиях их на велоэргометре в течение 45 мин с интенсивностью от 50 до 70 % VO₂max. Сведения о роли физических упражнений в образовании язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время достаточно противоречивы.

12. Какое лечение эффективно для устранения у пациентов желудочных симптомов, связанных с физическими упражнениями?

Лечение пациентов с нарушениями эвакуации из желудка — прежде всего профилактическое. Спортсмены должны избегать приема большого количества жидкости и пищи, но в такой степени, чтобы у них не развивались дегидратация и гипертермия, которые способствуют задержке содержимого желудка. Медикаментозная терапия имеет в таких случаях ограниченное значение. У некоторых спортсменов при стрессе возможно развитие адаптации к приему большого количества продуктов питания и жидкости при интенсивных физических нагрузках.

13. Влияют ли физические упражнения на время прохождения содержимого по кишке?

Нарушение функций тонкой кишки при выполнении физических упражнений может приводить к возникновению у бегунов диареи, вздутия живота и болей в животе. Кроме того, ежедневно выполняемые стандартные физические упражнения у пациентов, ведущих активный образ жизни, могут изменять время прохождения по кишке и всасывание медикаментов, принятых per os. К физиологическим изменениям, вызванным физическими упражнениями, относятся как ускорение, так и замедление времени прохождения химуса по кишке. Отраженные в нескольких работах результаты использования отдельных методик достаточно неоднородны. В целом все выявленные изменения весьма незначительны, и врачи считают, что такие нарушения времени прохождения химуса по кишке не имеют большого значения и, как правило, не приводят к каким-либо выраженным клиническим проявлениям (см. таблицу).

14. Изменяется ли всасывающая способность кишки при выполнении физических упражнений?

Выполнение физических упражнений может приводить к нарушению всасывания в тонкой кишке воды, электролитов и питательных веществ. Это происходит в результате взаимодействия нескольких факторов, например вследствие нарушения двигательной активности кишки, уменьшения в ней кровотока или нейрогормональных нарушений. Методы исследования функций тонкой кишки достаточно трудоемки и громоздки, и поэтому всасывающая способность тонкой кишки изучалась редко. В нескольких исследованиях, в которых для изучения всасывающей способности тонкой кишки во время выполнения физических упражнений были использованы перфузионные методики с трехпросветными зондами, не выявлено ни изменений всасывания воды, электролитов, глюкозы, ксилозы и мочевины, ни значительного снижения всасывания воды и электролитов при исключении из вводимых в кишку растворов глюкозы. В недавно проведенных исследованиях на добровольцах, которые выполняли физические упражнения интенсивностью 42, 61 или 80 % VO₂max в течение 30-40 мин, были использованы вода (с ²Н₂О), глюкоза и растворы электролитов. Измеряемая при этом скорость появления в плазме ²Н была выше в покое, чем во время физических нагрузок небольшой, средней и максимальной интенсивности. Кажется маловероятным, что небольшие изменения времени прохождения содержимого по кишке, выявленные при этих исследованиях, могли изменять всасывающую способность тонкой кишки.
Всасывание углеводов изучалось у б мужчин, которые шли со скоростью 4,8 км/ч в течение 4,5 ч. В то время как всасывание ксилозы при этом не изменилось, всасывание 3-о-метилглюкозы снизилось, причем были выявлены изменения активного, а не пассивного всасывания.
Во время физических нагрузок также может изменяться проницаемость кишечной стенки. При проведении специальных исследований проницаемость кишечной стенки для полиэтиленгликоля-400 (ПЭГ) была изменена у 17 мужчин в покое и после прохождения тредмилл-дистанции в течение 90 мин. При нормализации водного обмена во время физической нагрузки отмечено повышение выделения с мочой ПЭГ-400, что указывает на относительное увеличение проницаемости кишечной стенки. Клиническое значение этого эффекта до конца не определено, но увеличение проницаемости кишечной стенки может способствовать повышению концентрации антигенов иммунной системы кишки, появлению некоторых симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также приводить к развитию анафилактических реакций во время физической нагрузки.

15. Могут ли физические упражнения вызывать необратимые повреждения кишки?

Сообщается о развитии трансмуральной ишемии и некроза 1 м подвздошной кишки вследствие неокклюзионного нарушения брыжеечного кровообращения у 65-летнего врача, который поступил в клинику с болями в животе после 6-километрового тренировочного бега. Это был достаточно тренированный спортсмен, у которого ранее наблюдались эпизоды профузной водной диареи, но никаких других симптомов или факторов риска не наблюдалось. Некротизированный участок кишки удален во время операции; пациент выздоровел, но бегом больше не занимался.

16. Как влияют физические упражнения на толстую кишку?

Самые распространенные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у бегунов — неотложные позывы на дефекацию во время бега, спастические боли в животе и диарея. Согласно недавно опубликованным данным клуба бегунов, так называемая "нервная" диарея перед соревнованиями возникает у 43 % спортсменов, и приблизительно 62 % должны останавливаться во время бега, поскольку у них появляются неотложные позывы на дефекацию. Кроме того, у 47 % спортсменов во время соревнований возникает диарея, нередко сопровождающаяся тяжелыми схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой. У 16 % спортсменов развиваются кровотечения из прямой кишки и у 12 % — недержание кала.

17. Влияют ли физические упражнения на время прохождения кала по ободочной кишке? Приводят ли они к возникновению запоров?

Влияние физических упражнений на время прохождения кала по толстой кишке изучалось несколькими различными способами. В результате этих исследований установлено, что время прохождения кала по толстой кишке при выполнении физических упражнений обычно несколько уменьшается. При проведении специальных контролируемых исследований спортсменам выполняли различные лабораторные тесты, которые позволяли оценивать метаболические изменения в организме в течение 9-не-дельного тренировочного периода. При этом их диета строго контролировалась. При применении радиоизотопных маркеров, измерении массы кала, исследовании кала на содержание твердых веществ, измерении рН кала и содержания в нем аммиака или азота никаких изменений во времени прохождения кала по толстой кишке выявлено не было. Однако при этом режимы тренировок были умеренные, никаких клинических симптомов у спортсменов не возникало и достаточно высокими были различия во времени прохождения кала по толстой кишке как у одних и тех же, так и у разных людей.
В другом случае изучение времени прохождения кала по толстой кишке проводилось на 6 мужчинах и 4 женщинах, которые либо выполняли физические упражнения (интенсивностью приблизительно в 50 % VO₂max) на бегущей дорожке (тред-милл-дорожке) или на велосипедном эргометре, либо отдыхали в кресле ежедневно в течение 1 ч в течение 1 нед. Время прохождения кала по толстой кишке измеряли с помощью одиночной дозы рентгеноконтрастного маркера. При этом фиксировались частота стула и его масса. Диета и количество вводимой в организм клетчатки контролировались круглосуточно, во всем остальном образ жизни обследуемых был обычным. Установлено, что время прохождения кала по толстой кишке уменьшилось с 51,2 ч в покое до 36,6 ч при тренировках на велоэргометре и до 34 ч при тренировках на тредмилл-дорожке. Однако масса стула и его частота не изменялись, и при беге ни у одного из обследованных, занимающихся бегом на тредмилл-дорожке, не возникло диареи.
Более новые сцинтиграфические методики измерения времени прохождения содержимого по всему желудочно-кишечному тракту лучше использовать для исследовательских целей при изучении влияния физических упражнений на функции желудочно-кишечного тракта у людей, у которых возникают какие-либо клинические симптомы.

18. Существуют ли эффективные способы лечения диареи, возникающей у бегунов?

Симптомы со стороны толстой кишки, возникающие у спортсменов, можно лечить различными способами. Так называемая "нервная" диарея перед стартом обычно прекращается самостоятельно и быстро проходит при переходе на бесшлаковую диету. Иногда с профилактической целью можно использовать некоторые лекарственные противо-диарейные препараты. Спортсмены, занимающиеся сверхмарафоном, утверждают, что можно "тренировать кишку", начиная с небольшой продолжительности и интенсивности физических упражнений, постепенно их увеличивая. Приема слабительных средств перед спортивными состязаниями необходимо избегать. Тяжелая диарея во время соревнований может уменьшаться при снижении физических нагрузок.

19. Как меняется концентрация ферментов печени при выполнении физических упражнений?

У физически активных людей нередко предполагается развитие нарушений функций печени в виде изменения концентраций некоторых ферментов, включая билиру-бин, ACT, АЛТ и щелочную фосфатазу. Эти изменения встречаются не часто у бегунов на длинные дистанции и похожи на те изменения, которые возникают при инфаркте миокарда или хроническом гепатите. Такая ферментемия обычно развивается вследствие повреждения мышечной ткани. Поражение печеночной ткани может встречаться как проявление шока, перегревания и острого некроза скелетных мышц (рабдомиолиза), который может возникать вторично при длительных и интенсивных физических нагрузках, но развивается он достаточно редко.

20. Существует ли связь между физическими нагрузками и развитием рака органов желудочно-кишечного тракта?

В течение последнего десятилетия результаты нескольких эпидемиологических исследований позволили предположить, что снижение уровня физических нагрузок или сидячий образ жизни связаны с увеличением риска развития рака толстой кишки. Во время большей части этих исследований изучались физические нагрузки, связанные с работой, и при этом некоторые авторы предположили, что физические упражнения, связанные с недостатком кислорода, имеют отношение к уменьшению частоты возникновения злокачественных опухолей других органов. Небольшие проспективные исследования и экспериментальные данные, полученные на животных, также свидетельствовали в пользу такого предположения.
В то время как механизмы всех этих изменений можно было только предполагать теоретически, были получены некоторые интересные данные в пользу этой гипотезы. Физические упражнения могут быть причиной уменьшения времени прохождения кала по толстой кишке, и именно этот факт, как показано в нескольких исследованиях, связан со снижением частоты возникновения рака толстой кишки. Люди, которые регулярно выполняют физические упражнения, чаще потребляют высококалорийную диету с большим содержанием клетчатки, чем люди, ведущие сидячий образ жизни. Такая диета приводит к снижению времени прохождения кала по толстой кишке. Кроме того, полученные данные позволяют предположить, что желчные кислоты, количество которых в целом не меняется, в кале людей, регулярно выполняющих физические упражнения, присутствуют в более низкой концентрации. Развитие рака толстой кишки также связано с ожирением и повышением содержания холестерина, которые обычно уменьшаются у людей, регулярно выполняющих физические упражнения. В некоторых работах показано, что постоянный прием нестероидных противовоспалительных средств спортсменами и людьми, регулярно замающимися физическими упражнениями, также связан с уменьшением риска разития рака толстой кишки.

21. Влияют ли физические упражнения на возникновение анемии и желудочно-кишечных кровотечений?

Анемия и/или недостаточность железа не характерны для спортсменов, однако встречаются не так уж редко, особенно у спортсменов-женщин. В некоторых исследованиях установлено, что анемия и недостаточность железа обнаруживаются почти у Уз взрослых и детей, регулярно занимающихся спортом. Анемия бегунов может быть как ложной анемией (артефактом, вызванным расширением объема плазмы), так и развивающейся за счет потери крови при внутрисосудистом гемолизе. Также анемия у бегунов может развиваться вследствие гематурии, повышенных потерь железа с потом, уменьшения содержания железа в пище, нарушения всасывания железа или вследствие желудочно-кишечного кровотечения.
Желудочно-кишечное кровотечение чревато наибольшим риском потери железа. Истинную частоту развития желудочно-кишечных кровотечений у спортсменов установить достаточно сложно. Случаи острых кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у спортсменов встречаются в литературе, но они довольно редки. Предполагаемый диагноз острого аппендицита при возникновении болей в животе является одной из причин выполнения эксплоративных лапарото-мий, операционные находки при которых могли объяснить появление ишемии. Частота возникновения желудочно-кишечных кровотечений у бегунов изучалась в некоторых работах с использованием данных предыдущих исследований и изучения кала на скрытую кровь с применением гваякола. Результаты этих исследований отражены в таблице. Положительные результаты исследований (HemOccult-тест) после соревнований получены у 8-85 % спортсменов. HemoQuant-тест показал, что во время бега происходит увеличение содержания крови в кале, а пик кровотечения приходится на 24-48 ч после соревнований. Вероятнее всего тяжесть кровотечения пропорциональна интенсивности физических нагрузок.

22. Назовите источники кровотечения у спортсменов.

Геморрагический гастрит — наиболее частая находка при эндоскопии у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, развившимися на фоне выполнения физических упражнений. В большинстве случаев кровотечения при геморрагическом гастрите прекращаются самостоятельно в течение 72 ч, но иногда при повторном стрессе могут рецидивировать. В одном случае у молодой женщины наблюдался рецидив геморрагического гастрита во время возобновления бега, который разрешался либо в покое, либо при лечении циметидином при продолжении бега. При гистологическом исследовании у спортсменов-бегунов, обнаруживаются подслизистые кровоизлияния и отек в области антрального отдела желудка даже при отсутствии макроскопических признаков поражения. Зависимость поражений слизистой оболочки от вида физических упражнений пока не установлена. Проведения проспективных эндоскопических исследований недостаточно, чтобы ответить на этот вопрос.
Другим наиболее распространенным источником кровотечения у спортсменов является толстая кишка. Описано несколько случаев развития ишемического колита после напряженного бега или других спортивных состязаний. Диагноз ишемического колита поставлен как при эндоскопии, так и при лапаротомии. Колит обычно ограничен слепой кишкой и восходящим отделом ободочной кишки и может быть связан с ишемическим и тепловым повреждением других органов и систем. Ишемический колит развивается только после умеренных физических нагрузок, например после велосипедной гонки на 33 км в ненапряженном темпе.
До настоящего времени ни эзофагит, ни язвы пищевода не были выявлены в качестве источника желудочно-кишечного кровотечения при выполнении физических упражнений. В недавней публикации сообщается о случае развития инфаркта тонкой кишки после интенсивного бега. Заболевания аноректальной области (геморрой, трещины анального канала) встречаются достаточно часто и могут вызывать кровотечения у некоторых бегунов и велосипедистов, хотя истинная частота развития таких кровотечений пока не установлена.

23. Какова патофизиология желудочно-кишечных кровотечений, возникающих при выполнении физических упражнений?

Вероятнее всего причиной геморрагического гастрита и колита во время выполнения физических упражнений является ишемия. При физических упражнениях висцеральный кровоток снижается до 20-50 % от базовых значений. Эти изменения соответствуют таковым при шоке и могут наблюдаться длительное время. В течение продолжительных физических упражнений, во время которых спортсмены должны принимать пищу, процесс переваривания пищевых продуктов повышает требования к висцеральному кровотоку, особенно при относительном его снижении. Этим объясняется тот факт, почему у большинства спортсменов, пробегающих ультрамарафонскую дистанцию, выявляется положительный HemOccult-тест.
В эксперименте геморрагический шок способствует развитию повреждения слизистой оболочки желудка, которое частично вызывается действием соляной кислоты и может быть предотвращено приемом препаратов, ее нейтрализующих. В одном случае рецидивный геморрагический гастрит был купирован приемом циметидина. Про-спективные исследования с использованием циметидина для профилактики развития желудочно-кишечных кровотечений у бегунов пока не завершены. Первые полученные данные свидетельствуют, что при приеме циметидина количество положительных результатов HemOccult-теста у спортсменов, пробегающих ультрамарафонскую дистанцию, снизилось с 85 до 12,5 %. Дальнейшие исследования двойным слепым методом с применением таких же доз циметидина показали, что частота возник-новения кровотечения после марафонских и ультрамарафонских дистанций снижается, однако эти результаты не являются статистически значимыми. Непосредственная травма проксимальных отделов желудка вследствие энергичных движений диафрагмы может также в какой-то степени способствовать повреждению слизистой оболочки.
Причиной развития во время выполнения физических упражнений геморрагического колита, по мнению большинства авторов, также является ишемия. Установлено, что проксимальные отделы толстой кишки более чувствительны к ишемии тканей, развивающейся при шоке, у людей, не имеющих сосудистых заболеваний. Поражения слизистой оболочки могут также возникать в классических областях, получающих кровоснабжение из различных сосудов (в области селезеночного изгиба ободочной кишки и сигмовидной кишки), хотя они встречаются реже. Нестероидные противовоспалительные средства, которые иногда имеют отношение к кровопотере у бегунов, также могут способствовать развитию колита. Это объясняется тем, что НПВС оказывают выраженное повреждающее действие на ишемизированную слизистую оболочку кишки, что и наблюдается у бегунов. Кроме того, бегуны вследствие особенностей своего телосложения (они, как правило, бывают худыми) более часто подвержены завороту слепой кишки и другой внутрибрюшной патологии, которая также может вызывать желудочно-кишечное кровотечение и боли в животе. Травма может способствовать возникновению кровотечений и из аноректальной области. Бег и физические упражнения обычно рассматриваются как неотъемлемая часть здорового образа жизни. Однако они сами по себе не приводят к излечению от заболеваний, которые могут проявляться желудочно-кишечными кровотечениями. Это особенно относится к спортсменам более старшего возраста. У спортсменов, относящихся к группам риска, у которых возникают рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения невыясненной этиологии, необходимо проводить стандартные обследования для обнаружения заболеваний, которые способны привести к желудочно-кишечному кровотечению (например рака толстой кишки).

24. Существуют ли эффективные методы лечения желудочно-кишечных кровотечений, вызванных выполнением физических упражнений?

Лечение желудочно-кишечных кровотечений, связанных с физической нагрузкой, в определенной степени зависит от локализации источника и тяжести кровотечения. В неотложных ситуациях спортсменов необходимо лечить так же, как и любого пациента с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением. В большинстве случаев желудочно-кишечное кровотечение у спортсменов склонно к самостоятельной остановке после прекращения физической нагрузки.
В некоторых случаях, когда геморрагический гастрит неоднократно рецидивирует, требуется уменьшение физических нагрузок ниже уровня, вызывающего клинические симптомы, и затем постепенное их увеличение, что позволяет активизировать в организме различные защитные и регуляторные механизмы. Известны случаи лечения рецидивирующего геморрагического гастрита циметидином (или другим антагонистом Н₂-рецепторов гистамина, или омепразолом).
Лечение геморрагического колита пока находится в стадии испытаний. В некоторых случаях могут быть эффективны уменьшение интенсивности физических нагрузок и соответствующие тренировки. При этом геморрагический колит рецидивирует реже, чем гастрит. Определенную пользу приносят элементные диеты. Спортсменам во время длительных и тяжелых соревнований рекомендуется использовать жидкую пищу.