1. Каков риск развития рака пищевода у пациентов с ахалазией пищевода?

По данным длительного динамического наблюдения за пациентами с ахалазией пищевода, частота возникновения рака пищевода у них достигает 7 %. Патогенез рака пищевода у этих пациентов до конца неизвестен, но считается, что определенную роль в этом играет хронический стаз в пищеводе. Средний промежуток времени между выявлением ахалазии и развитием рака пищевода составляет 17 лет. Из всех гистологических типов рака пищевода 90 % составляет плоскоклеточный рак, а оставшиеся 10 % — аденокарциномы. Риск развития злокачественных опухолей пищевода полностью не устраняется после консервативного или оперативного лечения ахалазии. Клинические симптомы рака пищевода появляются только тогда, когда опухоль уже затрудняет проходимость пищи по пищеводу и пищевод над опухолью расширяется. Такие опухоли, к сожалению, выявляются уже на далеко зашедших стадиях. Поэтому пятилетняя выживаемость при раке пищевода составляет менее 5 %.

2. Можно ли при периодическом эндоскопическом обследовании пациентов с длительно существующей ахалазией выявить рак пищевода на ранней стадии?

Да, можно. И в таких случаях продолжительность жизни пациентов после операции достаточно большая. Согласно рекомендуемой методике, проведение регулярных эндоскопических осмотров необходимо начинать через 15-20 лет после появления первых симптомов ахалазии или через 10-15 лет после консервативного или оперативного лечения. Перед эндоскопическим исследованием пищевод должен быть очищен от остатков пищи. Все поверхностные патологические образования пищевода должны быть подвергнуты биопсии. Обычно эндоскопические осмотры не рекомендуется проводить чаще, чем каждые 1-3 года.

3. Каков злокачественный потенциал пищевода Барретта?

Пищевод Барретта является предраковым заболеванием. Частота развития рака у пациентов с пищеводом Барретта составляет 10-40 %. При проведении скрининго-вых эндоскопических исследований различных групп пациентов с пищеводом Барретта ежегодно как минимум у 1 пациента обнаруживается рак. Оперативное и консервативное лечение желудочно-пищеводного рефлюкса не уменьшает частоту развития рака пищевода.

4. Каковы клинические признаки развития рака пищевода у пациентов с пищеводом Барретта?

Только особый, "кишечный тип" эпителия Барретта связан с повышенным риском развития аденокарциномы пищевода. Рак может развиваться в сегментах Барретта любой длины, но у пациентов, у которых длина сегментов с метаплазированным эпителием более 6 см, вероятность опухоли выше. Гистологическое подтверждение высокой степени дисплазии эпителия — достоверный показатель высокого риска развития рака.
Гистологическая классификация, которая включает дисплазию высокой степени (ДВС), дисплазию низкой степени (ДНС) и отсутствие дисплазии, является удобной классификацией, с которой согласны приблизительно 86 % экспертов-патологоанатомов. Во многих работах показана высокая корреляция между ДВС и раком пищевода (опухоль выявлена в 32 % резецированных препаратов). Значение ДНС в развитии рака пищевода пока еще до конца не ясно.
Поскольку участки ДВС и рака могут быть небольших размеров и рассеяны по всему сегменту Барретта, для их обнаружения во время эндоскопического исследования необходимо выполнять множественные биопсии из различных участков. Для этого рекомендуется сегмент Барретта разбить на квадранты и брать ткани для гистологического исследования через каждые 2 см. Эксфолиативная брашбиопсия (соскоб тканей для цитологического исследования) может быть особенно полезной в тех случаях, когда нет строгих показаний для более тщательного гистологического исследования.
Изменения содержания ДНК в слизистой оболочке пищевода, которые можно обнаружить с помощью поточной цитометрии, являются полезной информацией при наблюдении за пациентами с пищеводом Барретта, однако эта методика достаточно трудоемкая, дорогостоящая и пока еще проходит клинические испытания. Роль эндоскопического ультразвукового сканирования у пациентов с пищеводом Барретта пока не установлена.

5. Каковы основные рекомендации для проведения эндоскопического наблюдения за пациентами с пищеводом Барретта?

Продолжительная программа эндоскопического выявления рака пищевода у пациентов с пищеводом Барретта более всего подходит для тех пациентов, которые при обнаружении у них ДВС или рака пищевода являются наиболее подходящими кандидатами для хирургического лечения.
Стандартная эндоскопия. Поскольку воспалительную дисплазию по внешнему виду довольно трудно отличить от неоплазии, перед началом осуществления программы динамического эндоскопического наблюдения необходимо провести интенсивную антирефлюксную терапию. Во время исследования тщательно осматривают сегмент Барретта на всем протяжении, особенно области с макроскопическими патологическими изменениями, и выполняют биопсию этих подозрительных участков. Лучше всего подозрительный участок разбить на квадранты и биопсию выполнять большими био-псийными щипцами с интервалом в 2 см, начиная с уровня на 1 см ниже пищеводно-желудочного перехода и до уровня на 1 см выше линии перехода плоского эпителия в цилиндрический. Последующая тактика лечения зависит от результатов гистологического исследования биопсийного материала. Пересмотреть биопсийный материал с опытным гистологом.
Если гистологический диагноз подтверждается и пациент является подходящим кандидатом для оперативного лечения, то после полного обследования пациенту необходимо предложить операцию. Если же при гистологическом исследовании остаются сомнения, необходимо повторить биопсию.
Дисплазия высокой степени (ДВС) Пересмотреть биопсийный материал с опытным гистологом.
Если гистологический диагноз подтверждается и отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита или гистологические признаки воспаления, а пациент подходит для оперативного лечения, ему необходимо предложить операцию. Если же риск оперативного вмешательства чрезмерно высок, то от операции следует отказаться и в последующем выполнять частые эндоскопические исследования и биопсии. Если у пациента имеются эндоскопическая картина эзофагита или гистологические признаки воспаления, то в таких случаях необходимо проводить интенсивную антисекреторную терапию в течение 4-8 нед и после этого повторить эндоскопическое исследование и биопсию.
Дисплазия низкой степени (ДНС) Пересмотреть биопсийный материал с опытным гистологом.
Если гистологический диагноз подтверждается и отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита или гистологические признаки воспаления, то необходимо повторять эндоскопические исследования и биопсию каждые 12 мес. Если имеются гистологические признаки выраженной воспалительной реакции, то в таких случаях необходимо проводить интенсивную антисекреторную терапию в течение 8-12 нед и после этого повторить эндоскопическое исследование и биопсию.
Признаки дисплазии отсутствуют
Выполняются эндоскопические исследования и биопсия каждые 24 мес.
У пациентов с длиной сегмента Барретта более 6 см эндоскопические исследования и биопсию необходимо проводить чаще (каждые 12 мес).

6. Каков риск развития рака пищевода у пациентов с химическим ожогом пищевода едкими растворами?

У таких пациентов риск развития рака пищевода увеличивается почти в 1000 раз. Обобщенные результаты обследования четырех групп пациентов, у которых в анамнезе имелся ожог пищевода щелоком, позволили сделать выводы, что:
• средний возраст пациентов на момент возникновения рака пищевода составил 47 лет;
• интервал времени, прошедший от момента химического ожога до развития рака, составляет 14-47 лет (в среднем 40 лет);
• рак пищевода чаще всего развивается в средней его трети.
У людей более старшего возраста развитие злокачественных опухолей после химического ожога пищевода происходит через короткий промежуток времени. Параэзофагеальный фиброз, вызванный химическим ожогом, делает стенку пищевода восприимчивой, и следовательно, рак обычно проявляется на более ранней стадии. Частота операбельности и 5-летняя выживаемость у пациентов с опухолью пищевода, развившейся после химического ожога щелоком, составляют 85 и 33 % соответственно.

7. Как часто надо осуществлять эндоскопические осмотры у пациентов с химическим ожогом пищевода в анамнезе?

Начинать эндоскопические осмотры следует через 15-20 лет после химического ожога пищевода и проводить их, как правило, не чаще чем один раз в 1-3 года. При этом необходимо прежде всего оценивать возможность пациента проглатывать эндоскоп.

8. Что такое тилез (кератодермия)? Какова связь кератодермии с развитием злокачественных опухолей пищевода?

Кератодермия — это не часто встречающееся генетическое заболевание, характеризующееся гиперкератозом (образованием мозолей) ладонных и подошвенных поверхностей. Кератодермия передается по аутосомально-доминантному типу. У пациентов с кератодермией имеется предрасположенность к развитию рака пищевода. Преобладание рака пищевода у пациентов с кератодермией может к 65 годам превысить 90 %. Сообщается о пациентах с кератодермией, умерших от рака пищевода в 30-летнем возрасте. Проспективная программа эндоскопического наблюдения за семьями пациентов, страдающих кератодермией, разработана и проводится в Англии.

9. Каковы рекомендации для проведения эндоскопического динамического наблюдения за пациентами с кератодермией?

Начинать эндоскопическое динамическое наблюдение за пациентами с кератодермией необходимо по достижении ими 30-летнего возраста. Симптомы дисфагии или нарушения глотания должны быть выявлены быстро. Эндоскопическое обследование у пациентов с кератодермией следует проводить не чаще одного раза в 1-3 года.

10. Каков риск развития злокачественных новообразований у пациентов с полипами желудка?

В США полипы желудка встречаются нечасто. Риск злокачественного перерождения полипов желудка зависит от их гистологического строения. Наиболее часто встречающиеся полипы желудка — гиперпластические. На их долю приходится от 70 до 90 % всех полипов желудка. Риск малигнизации гиперпластических полипов невысок и составляет менее 4,0 %. Аденоматозные полипы желудка являются истинными неопластическими образованиями. Риск их злокачественного перерождения может достигать 75 %. Фундальные железистые полипы совсем не имеют злокачественного потенциала, но они могут быть проявлением синдрома семейного полипоза. Поэтому при обнаружении фундальных железистых полипов необходимо тщательно осматривать область ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки и нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

11. Как осуществляют динамическое эндоскопическое наблюдение за пациентами с полипами желудка?

Начинать эндоскопическое обследование необходимо через год после удаления всех полипов желудка, выявляя рецидивы или пропущенные ранее полипы. Если при осмотре никаких патологических изменений не выявлено, то у пациентов с аденоматозными полипами последующие эндоскопические осмотры повторяют не чаще одного раза в 3-5 лет.

12. Какие пациенты относятся к группам риска развития аденом ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки и злокачественного их перерождения?

У пациентов с синдромами семейного полипоза относительный риск развития адено-карциномы двенадцатиперстной кишки и рака большого соска двенадцатиперстной кишки увеличивается. Аденоматозные изменения и рак были обнаружены как в области ампулы, так и в нижних отделах общего желчного протока и протока поджелудочной железы. Аденоматозные изменения ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки не могут быть видны при эндоскопическом осмотре. Риск дисплазии периампулярных аденом очень высок. Эффективных методов лечения, которые позволили бы уменьшить размеры и количество аденом, нет, однако идет процесс активного изучения результатов аблации (удаления) аденом и химиотерапии с использованием сулиндака. Хотя некоторые авторы рассматривают возможность удаления с профилактической целью всей двенадцатиперстной кишки, тщательный анализ риска и результатов такого подхода к лечению аденом пока не проведен. Итак, эндоскопию необходимо выполнять для выявления полипов и дальнейшего наблюдения за возможностью их дисплазии.

13. Как осуществляют динамические эндоскопические осмотры верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с синдромом семейного полипоза?

Как только диагностирован синдром семейного полипоза, необходимо начинать проводить периодические эндоскопические осмотры с использованием как концевой, так и торцевой оптики. Все патологические образования в антральном отделе желудка и полипы двенадцатиперстной кишки нужно подвергать биопсии. При деформации ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки или обнаружении в нем каких-либо патологических изменений выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопан-креатографию. При выявлении участков высокой степени дисплазии необходимо проводить лечение. Какому способу лечения в таких случаях следует отдавать предпочтение, пока еще не установлено. Необходимы дальнейшие исследования для изучения эффективности различных видов лечения (удаление полипов, химиотерапия с использованием сулиндака, а возможно, и более обширные хирургические вмешательства).

14. Каков риск развития рака культи желудка после резекции желудка?

Рак культи желудка представляет собой карциному, которая образуется в оставшейся части желудка (в его культе) по крайней мере спустя 5 лет после операции, выполненной по поводу доброкачественного заболевания. Обобщение результатов более чем 50 исследований свидетельствует о том, что через 15 лет после первой операции риск развития рака культи желудка возрастает в 2-4 раза. Во время динамических эндоскопических исследований рак культи желудка у этих пациентов был обнаружен в 4-6 % случаев, а кроме того, встречались признаки перехода от дисплазии к раку. Клинические симптомы для прогнозирования развития рака культи желудка и обнаружения его на ранних стадиях очень ненадежны. Поскольку макроскопические патологические изменения в культе желудка проявляются достаточно поздно, во время эндоскопического исследования необходимо выполнять множественные биопсии в разных участках культи. Средний промежуток времени между операцией на желудке и развитием рака культи желудка составляет приблизительно 20 лет. Значительные различия в частоте развития рака культи желудка у пациентов с пернициоз-ной анемией объясняются использованием диеты, богатой нитрозаминами, генетическими факторами, инфицированием Helicobacter pylori, а также употреблением алкоголя и курением.

15. Как часто таким пациентам необходимо выполнять эндоскопические исследования для раннего выявления рака культи желудка?

Начинать динамические эндоскопические осмотры необходимо через 15-20 лет после операции на желудке. При этом следует выполнять множественные биопсии и исследовать полученный материал на наличие дисплазии. Периодичность эндоскопических исследований должна составлять 1 раз в 1-3 года. При обнаружении в слизистой оболочке культи желудка диспластических изменений эндоскопические исследования следует проводить более часто.

16. Существует ли риск развития рака желудка у пациентов с пернициозной анемией?

Да, существует. Развитие пернициозной анемии (ПА) связано с гастритом типа А. Считается, что она является результатом хронического аутоиммунного повреждения слизистой оболочки желудка. По данным различных авторов, частота развития рака желудка у пациентов с пернициозной анемией колеблется от 2 до 10 %. Нередко пер-нициозная анемия встречается у пациентов с полипами желудка. Наблюдение за 152 жителями Миннесоты с подтвержденной пернициозной анемией в течение 30 лет выявило рак желудка только у одного человека. Однако результаты недавно проведенного обследования большого числа людей в Швеции и ретроспективного анализа обследований более чем 30 000 ветеранов свидетельствуют, что риск развития рака желудка у пациентов с пернициозной анемией возрастает по крайней мере в 2 раза. Интересен факт, что рак желудка развивается, как правило, через 1-2 года после обнаружения пернициозной анемии.

17. Каковы рекомендации для осуществления динамического эндоскопического наблюдения за пациентами с пернициозной анемией?

Выполнять динамические эндоскопические осмотры у пациентов с пернициозной анемией не рекомендуется, однако при обнаружении пернициозной анемии у пациентов необходимо провести стандартное эндоскопическое исследование для выявления других возможных факторов риска развития рака желудка (например полипов).

18. Как часто необходимо выполнять контрольную колоноскопию после удаления аденоматозных полипов толстой кишки?

После эндоскопической резекции полипов больших размеров (> 2 см), множественных полипов (более 5 штук) или любых ворсинчатых аденом контрольную колоноскопию выполняют через год, а затем, если при обследовании не выявлено никакой патологии, повторяют с интервалом в 3-5 лет.
В тех случаях, когда не удается хорошо подготовить толстую кишку к осмотру или крупные полипы удаляются "кускованием" (по частям), следует повторную колоноскопию выполнить через 1 год или 3-6 мес соответственно. Если через 3 года после удаления полипов никаких патологических изменений в кишке не обнаруживается, интервалы между исследованиями можно увеличить до 5 лет.
Эти рекомендации основаны на результатах нескольких исследований, которые показали, что вероятность обнаружения рака при колоноскопии через 1-3 года после удаления аденомы очень мала, даже если аденомы при этом обнаруживаются приблизительно в 30 % случаев (в диапазоне от 12 до 60 %). Полипы, обнаруженные во время динамического наблюдения, как правило, небольших размеров (менее 1 см) и в них обычно не обнаруживается дисплазии или признаков инвазивного рака. Дальнейшее подтверждение целесообразности такой тактики было получено по результатам Национального исследования полипов, которые показали, что колоноскопия, выполняемая через 3 года после удаления аденоматозных полипов, так же эффективна для обнаружения серьезной патологии толстой кишки, как и колоноскопия, выполняемая через 1 и 3 года. Проведение динамических колоноскопических исследований у пациентов после удаления аденоматозных полипов уменьшает частоту развития рака толстой кишки и летальность у таких пациентов. Следовательно, у пациентов с аденомами толстой кишки необходимо выполнять динамические колоноскопи-ческие осмотры.

19. Каковы рекомендации для выполнения динамических колоноскопических обследований у пациентов после операции по поводу рака толстой кишки?

До выполнения резекции кишки частота множественной локализации рака и аденоматозных полипов, по данным колоноскопии, составляет -2 % и 25 % соответственно. После операции, по данным динамических колоноскопических исследований, выполняемых в сроки от 6 мес до 2 лет, частота развития рака межкишечного анастомоза составляет 2-3 %, частота развития метахронного рака — 3-4 %, частота обнаружения аденоматозных полипов — 25-33 %. Колоноскопию необходимо выполнять через 1 год после операции и затем с интервалом в 3-5 лет.

20. У пациентов с длительно протекающим неспецифическим язвенным колитом в значительной степени повышен риск развития рака толстой кишки. Каковы рекомендации для осуществления динамического колоноскопического наблюдения за такими пациентами?

Риск развития рака толстой кишки у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, по данным разных авторов, возрастает в 6-15 раз. Риск развития рака в значительной степени увеличивается, если заболевание с поражением всей толстой кишки длится более 8-10 лет с поражением левых отделов ободочной кишки — более 14 лет. При динамическом колоноскопическом наблюдении частота выявления рака или дисплазии высокой степени у пациентов с длительно протекающим неспецифическим язвенным колитом достигает 12 и 8 % соответственно.
Если неспецифический язвенный колит с поражением всей толстой кишки длится более 8-10 лет, а с поражением левых отделов ободочной кишки — более 14 лет, то у таких пациентов динамические колоноскопические исследования необходимо проводить ежегодно. Новообразования и признаки дисплазии часто не удается выявить при эндоскопическом осмотре, поэтому во время исследования необходимо выполнять множественные биопсии слизистой оболочки толстой кишки в разных точках на всем протяжении от слепой до прямой кишки. При этом необходимо брать для гистологического исследования не менее 4 участков ткани на протяжении каждых 10 см кишки. Любые патологические изменения слизистой оболочки кишки или инфильт-ративные новообразования также должны быть подвергнуты биопсии. Считается, что для выявления участков дисплазии с 95 % вероятностью необходимо осуществлять гистологическое исследование как минимум 64 биоптатов, взятых в разных местах.
Вайнштейн (Weinstein) рекомендует выполнять биопсию в 4 точках на каждых 10 см сигмовидной кишки и на каждых 5 см прямой кишки.

21. Какова тактика лечения пациентов с неспецифическим язвенным колитом в зависимости от результатов эндоскопического исследования? 

Рак Пересмотреть биопсийный материал с опытным гистологом.
Если гистологический диагноз подтверждается и пациент является подходящим кандидатом для оперативного лечения, то после полного обследования пациенту необходимо предложить операцию — проктоколэктомию. Если же при гистологическом исследовании остаются сомнения — повторить срочную биопсию.
Дисплазия высокой степени Пересмотреть биопсийный материал с опытным гистологом.
Если гистологический диагноз подтверждается, пациенту необходимо предложить операцию.
Патологические образования при наличии дисплазии или инфильтративные образования
При выявлении инфильтративных образований рекомендуется выполнять проктоколэктомию, поскольку при их наличии риск развития злокачественных опухолей превышает 50 %. 
Дисплазия низкой степени Пересмотреть биопсийный материал с опытным гистологом.
Если гистологический диагноз подтверждается и отсутствуют эндоскопические признаки колита или гистологические признаки воспаления, то необходимо либо предложить пациенту операцию (колэктомию), либо более часто повторять эндоскопические исследования и биопсию (каждые 3-6 мес).
Признаки дисплазии отсутствуют Выполняются эндоскопические исследования и биопсия каждые 12 мес.

22. Каков риск развития рака толстой кишки у пациентов с болезнью Крона? Следует ли таких пациентов подвергать динамическим эндоскопическим осмотрам?

Считается, что у пациентов с болезнью Крона риск развития рака толстой кишки возрастает приблизительно в 6 раз. Если болезнь Крона ограничена только подвздошной кишкой, то частота развития рака толстой кишки у таких пациентов не отличается от таковой в остальной популяции. Рекомендации для осуществления динамического колоноскопического наблюдения за пациентами с болезнью Крона менее жесткие, чем у пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Считается адекватным выполнение колоноскопии 1 раз в 2 года, по прошествии 10 лет после диагностирования болезни Крона.

23. Каковы рекомендации для осуществления динамического колоноскопического наблюдения за пациентами с синдромом семейного аденоматозного полипоза?

Семейный аденоматозный полипоз является аутосомально-доминантным заболеванием с универсальной пенетрантностью (частотой проявления гена). У людей, наследующих этот ген, внутренняя поверхность толстой кишки покрыта сотнями и тысячами полипов уже к 10 годам жизни. Ежегодное проведение сигмоидоскопии (рек-тороманоскопии) необходимо начинать уже с 10-12-летнего возраста, и если при этом обнаруживается хотя бы один полип, то в таких случаях необходимо выполнять полноценную колоноскопию. При выявлении множественных аденом рекомендуется выполнять колэктомию.

24. Каковы рекомендации для осуществления динамического колоноскопического наблюдения за пациентами с наследственным раком колоректальной области?

Синдром Линча I (Lynch I), также известный как наследственный неполипозный ко-лоректальный рак, характеризуется аутосомально наследуемой предрасположенностью к развитию рака колоректальной области. Синдром Линча II, также известный как семейный синдром рака, характеризуется аутосомально наследуемым риском развития рака различных областей, в т. ч. толстой кишки. В обоих случаях колорек-тальный рак, в отличие от спорадического рака толстой кишки, развивается в значительно более молодом возрасте. Эти наследственные опухоли чаще всего поражают правые отделы ободочной кишки.
Колоноскопические исследования у таких пациентов следует выполнять каждые 2— 3 года, а начинать их необходимо на 10-15 лет раньше, чем ожидается вероятное время возникновения злокачественных опухолей. Как правило, колоноскопию в таких ситуациях выполняют с 20-летнего возраста. Для пациентов, у чьих близких родственников (1-й степени) рак толстой кишки был выявлен в возрасте старше 60 лет, вероятность развития заболевания приблизительно соответствует таковой в остальной популяции. При этом необходимо придерживаться стандартного подхода к скринин-говым обследованиям — выполнять ежегодное обследование кала на скрытую кровь и гибкую сигмоидоскопию (ректороманоскопию) каждые 3-5 лет, но начинать эти обследования необходимо не в 50 лет, а в 40. Тем же пациентам, у чьих близких родственников рак толстой кишки был выявлен в возрасте моложе 50-55 лет, необходимо сразу начинать проведение колоноскопического исследования и повторять его каждые 3-5 лет.