1. Назовите причины развития пострезекционной железодефицитной анемии.

Железодефицитная анемия является частым послеоперационным осложнением хирургических вмешательств на желудке, включая гастрэктомию и резекцию желудка. В раннем послеоперационном периоде анемия возникает в результате вторичного уменьшения запасов железа в организме после кровопотери во время операции. Хронический дефицит железа развивается позднее в связи со снижением кислотности желудочного сока и нарушением всасывания железа. И двух- и трехвалентное железо растворимо в кислой среде. При увеличении рН трехвалентное железо превращается в нерастворимый гидроксид железа Fe(OH)₃. Так как железо активно всасывается в двенадцатиперстной кишке, то ускорение пассажа пищи, возникающее вследствие снижения резервуарной функции желудка, приводит к уменьшению всасывания железа. Недостаточность железа развивается еще чаще при наложении обходных желудочно-тонкокишечных анастомозов. Повторные кровотечения из области анастомоза также играют определенную роль в развитии пострезекционной железодефицитной анемии.

2. Каков механизм развития недостаточности витамина В₁₂ после выполнения резекции желудка или гастрэктомии?

После гастрэктомии через некоторое время неизбежно возникает недостаточность витамина В₁₂. Потеря клеток, выделяющих внутренний фактор (так называемый внутренний фактор Кастла), а также клеток, выделяющих соляную кислоту и пепсин, делает невозможной всасывание кобаламина (витамин В₁₂). Средний срок, в течение которого развивается анемия, составляет 5 лет (от 2 до 10 лет).
В течение первых нескольких лет после проведения резекции желудка недостаточность витамина Bi2 развивается довольно редко. Со временем развивается атрофи-ческий гастрит в культе желудка, что и является причиной развития поздней В₁₂-де-фицитной анемии.
Недостаточность витамина В₁₂ обычно наблюдается у пациентов, которым была проведена операция по методу Бильрот II, в результате чего в культе двенадцатиперстной кишки развивается синдром избыточного роста бактериальной микрофлоры. Бактерии захватывают кобаламин и уменьшают таким образом количество кобаламина, который может всасываться в тонкой кишке. Фолаты вырабатываются бактериями, которые имеются в кишке в изобилии, поэтому фолиевая недостаточность развивается редко. При наличии высокой концентрации фолатов в сыворотке крови или в эритроцитах при отсутствии дополнительного введения фолатов с пищей можно думать об избыточном росте бактериальной микрофлоры в тонкой кишке.

3. Опишите тактику обследования пациентов с пострезекционной анемией.

Обследование пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу язвенной болезни, с целью выявления анемии требует измерения концентрации ферритина и витамина В₁₂ в сыворотке крови. Необходимо исследовать также кал на скрытую кровь. Если подтверждена В₁₂-дефицитная анемия, может потребоваться назначение витамина B₁₂ в виде внутримышечных инъекций и препаратов железа для перорального и внутривенного введения. Если у пациента, перенесшего резекцию желудка по методу Бильрот II, имеются признаки избыточного роста бактериальной микрофлоры, рекомендуется проведение антибиотикотерапии.

4. Какова этиология анемии, возникающей при синдроме мальабсорбции?

Целиакия, тропическая спру, болезнь Уиппла, региональный энтерит и другие заболевания, нарушающие функциональную целостность тонкой кишки, могут приводить к нарушению всасывания железа, фолатов и витамина В₁₂. Недостаточность фолатов является наиболее распространенной причиной анемии, наблюдаемой при синдроме мальабсорбции с поражением проксимальных отделов тонкой кишки. Недостаточность витамина В₁₂ развивается редко, за исключением случаев распространенного поражения дистальных отделов тонкой кишки. Железодефицитная анемия возникает вторично при хронической кровопотере из желудочно-кишечного тракта и обычно наблюдается при воспалительных заболеваниях кишки.

Гематологические последствия резекции тонкой кишки зависят от того, какая ее часть была резецирована. При удалении более 100 см подвздошной кишки развивается дефицит витамина В₁₂. Хотя двенадцатиперстная кишка и является местом первичного всасывания железа, дистальная часть тонкой кишки также способна абсорбировать железо в ограниченном количестве. Дефицит железа наблюдается редко даже при обширных резекциях тонкой кишки. Дефицит фолатов развивается только при удалении большей части тонкой кишки.

5. Назовите потенциально опасные для жизни последствия острого вирусного гепатита.

Панцитопения с гипоплазией или аплазией костного мозга является редким, потенциально смертельным осложнением вирусного гепатита, которое встречается у 0,1 — 0,2 % пациентов. Наиболее высок риск развития апластической анемии у больных, перенесших гепатит ни А, ни В. Средний возраст пациентов к моменту начала заболевания составляет 18 лет, мужчины заболевают чаще, чем женщины. Апластическая анемия возникает в течение 6 мес после начала гепатита, часто развивается в то время, как симптомы гепатита уменьшаются или полностью исчезают. Хотя патогенез апластической анемии неизвестен, наиболее вероятным является необратимое поражение стволовых кроветворных клеток, вызванное вирусами. Частота летальных исходов при постгепатитной апластической анемии превышает 80 %, а средняя выживаемость после развития цитопении составляет 10 нед. При лечении выраженной аплазии методом выбора является трансплантация костного мозга.

6. Почему у пациентов с хроническими заболеваниями печени развивается хроническая сфероцитарная анемия легкой степени тяжести?

В периферической крови имеется незначительное количество сфероцитарных эритроцитов. Эти сфероциты отражают состояние застойной селезенки, как бы наполненной эритроцитами. Сфероциты неизбежно разрушаются в селезенке. У большинства пациентов с заболеваниями печени клетки-мишени образуются в результате избытка холестерина и фосфолипидов в мембранах эритроцитов. Увеличение содержания ли-пидов в мембране связано с увеличением площади поверхности мембраны. Эти клетки-мишени являются противоположностью сфероцитам и разрушаются в селезенке в меньшей степени, таким образом сводя к минимуму гемолиз у пациентов, страдающих заболеваниями печени.

7. Что такое синдром Зайве (Zieve)?

Этот синдром был описан у пациентов с алкогольиндуцированным стеатозом печени, который сопровождался и гипертриглицеридемией и гемолизом. В настоящее время не существует четких доказательств того, что гипертриглицеридемия влияет на срок жизни эритроцитов. Причина гемолиза пока недостаточно ясна.

8. Что такое шпороклеточная анемия?

При синдроме шпороклеточной анемии обнаруживаются эритроциты аномальной формы, возникающей в результате изменения мембранных липидов. В шпоровидных эритроцитах содержится повышенное количество холестерина и лецитина, в результате чего возрастает холестерин/фосфолипидный коэффициент. Эритроциты, имеющие причудливые выросты, подвергаются первичной деструкции в селезенке. Шпороклеточная анемия, обычно вместе с гемолизом, выявляется у 3 % пациентов с циррозом печени. Спленомегалия является постоянным признаком этого заболевания и часто сопровождается асцитом и печеночной энцефалопатией. У многих пациентов шпороклеточная анемия возникает за несколько недель или месяцев до летального исхода. Гемотрансфузии в лечении шпороклеточной анемии имеют небольшое значение, поскольку введенные в организм экзогенные эритроциты также претерпевают шпороклеточные изменения. Спленэктомия может замедлить процесс гемолиза, но проведение хирургического вмешательства у этих больных очень рискованно в связи с возможностью развития терминальных стадий поражения печени, портальной гипертензии и нарушениями коагуляции.

9. Какие этиологические факторы (кроме гемолиза) участвуют в развитии анемии у пациентов с хроническими заболеваниями печени?

Анемия является частым проявлением хронических заболеваний печени. Гиперво-лемия, возникающая вторично при увеличении объема плазмы, часто наблюдается у пациентов с циррозом печени и приводит к развитию так называемой анемии разведения. Гематокритное число при этом может снижаться до 20 % при наличии нормальной эритроцитной массы. Анемия при хронических заболеваниях печени обычно нормохромная и нормоцитарная, если только не осложняется дефицитом железа или фолатов.
Обнаружение макроцитарных эритроцитов в мазках периферической крови и увеличение среднего объема эритроцитов является обычным у пациентов, которые злоупотребляют алкоголем. Макроцитоз может развиваться в результате следующих состояний:
• фолиево-дефицитной мегалобластной анемии;
• ретикулоцитоза;
• макроцитоза при заболеваниях печени;
• макроцитоза при злоупотреблении алкоголем.
Фолиевая недостаточность является наиболее распространенной причиной мегалобластной анемии и встречается почти у 40 % пациентов. Классические проявления заболевания включают увеличение среднего объема эритроцитов, гиперсегментацию нейтрофилов и обнаружение макроовалоцитов в мазках периферической крови, повышение концентрации неконъюгированного билирубина в сыворотке, значительное повышение концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке, а также наличие мегалобластных эритроидных и миелоидных предшественников в костном мозге при одновременном снижении концентрации фолатов в сыворотке крови и эритроцитах. Дефицит фолатов часто развивается у людей, предпочитающих пить вина и виски, которые содержат очень мало или вовсе не содержат этого витамина. Недостаточность фолатов значительно реже развивается у любителей пива, в котором содержание фолатов достаточно высоко.
Употребление этанола приводит к прямому поражению костного мозга и вызывает мегалобластные изменения. Выраженность макроцитоза при этом обычно умеренная, средний объем эритроцитов не превышает 110 фл. Анемия обычно отсутствует или очень незначительна. В мазках крови определяются характерные круглые макроциты и отсутствует гиперсегментация нейтрофилов. При отказе от употребления алкоголя макроцитоз исчезает через 1-4 мес.

10. Каков должен быть подход к диагностике анемии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем?

Наиболее частыми причинами анемии у пациентов с циррозом печени являются фолиевая недостаточность, недостаточность железа, кровопотеря и шпороклеточная гемолитическая анемия. Диагностические мероприятия при наличии анемии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, необходимо начинать с исследования среднего объема эритроцитов, количества ретикулоцитов, сывороточной концентрации ферритина и исследования мазков периферической крови. Дефицит фолатов и витамина B₁₂ можно исключить, если средний объем эритроцитов более 110 фл, имеется гиперсегментация нейтрофилов и количество макроовалоцитов в мазке периферической крови более 3 %. Если выявляется ретикулоцитоз при отсутствии признаков перенесенной кровопотери или реконвалесценции после мегалобластной анемии, такого пациента следует обследовать на возможность гемолиза.
Концентрация ферритина в сыворотке крови часто увеличивается у пациентов с алкогольным поражением печени. При наличии железодефицитной анемии сывороточная концентрация ферритина чаще находится на нижней границе нормы, чем снижена. Определение сывороточного ферритина является наилучшим неинвазивным скри-нинговым тестом для выявления железодефицитной анемии у людей, злоупотребляющих алкоголем.

11. Какова роль печени в процессе коагуляции?

Печень является органом, в котором осуществляется синтез и регуляция всех белков, участвующих в процессе коагуляции (фибриноген и витамин К зависимые факторы II, VII, IX, X; контактные факторы XI и XII; фибринстабилизирующий фактор XIII), за исключением фактора Виллебранда (Willebrand) и фибринолитических белков (тканевой активатор плазминогена и урокиназоподобный активатор плазминогена). В печени также синтезируются ингибиторы протеаз, такие как антитромбин III, протеин С и гепариновый кофактор II, который модулирует коагуляционный каскад. Кроме того, печень удаляет из крови активированные тромбогенные факторы, комплексы активации и конечные продукты реакции превращения фибриногена в фибрин.

12. Какие нарушения коагуляции встречаются у пациентов с хроническими заболеваниями печени?

Холестатические заболевания печени приводят к недостаточной секреции желчных солей в просвет кишки, в результате чего развивается нарушение всасывания витамина К и последующая недостаточность синтеза в печени факторов II, VII, IX и X. При фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности или декомпенсации цирроза печени концентрация в крови всех факторов снижается пропорционально их биологически обусловленному периоду полусуществования. Концентрация фактора VII, период полусуществования которого составляет 2-6 ч, падает в первую очередь. По мере прогрессирования заболеваний печени снижается концентрация и других факторов свертывания крови. Только концентрация фактора Виллебранда и фактора VIII:C остается неизменной. Концентрация фибриногена при этом обычно ниже нормы. Результатом этих изменений является удлинение активированного парциального тромбопластинового времени, протромбинового времени и времени ретракции сгустка. Увеличение фибринолитической активности может проявляться диссемини-рованным внутрисосудистым тромбозом. При этом встречаются и количественные и качественные изменения тромбоцитов. Нарушение агрегации тромбоцитов связано с тяжестью заболевания печени и приводит к удлинению времени кровотечения. Тром-боцитопения часто является результатом избыточного накопления тромбоцитов в увеличенной селезенке, что обычно возникает при портальной гипертензии.

13. Какова тактика лечения нарушений гемостаза у пациентов с хроническими заболеваниями печени?

Лечение пациентов с циррозом печени и нарушениями гемостаза определяется происхождением этих нарушений, а также степенью выраженности и локализацией кровотечения. Пациентам с удлиненным протромбиновым временем показано назначение

препаратов витамина К для парентерального введения. Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит все компоненты тромбообразующей и фибринолитической систем, кроме тромбоцитов. Несмотря на то, что введение свежезамороженной плазмы является наилучшим методом лечения нарушений гемостаза у пациентов с хроническими заболеваниями печени, при этом могут возникнуть нарушения, связанные с перегрузкой ОЦК. В большинстве случаев для коррекции выраженных нарушений тромбооб-разования достаточно введения 6-8 единиц СЗП. Возможность проведения криопре-ципитации следует рассматривать у пациентов с низкой концентрацией фибриногена. Больным с качественными или количественными тромбоцитарными нарушениями показано введение тромбоцитарной массы. 

14. Что является причиной развития тромбоцитопении при алкогольной болезни печени?

Тромбоцитопения встречается как у госпитализированных по острым показаниям больных, злоупотребляющих алкоголем, так и у хронических алкоголиков. Количество мегакариоцитов в костном мозге при этом нормально или увеличено. В течение 1 нед воздержания от приема алкоголя наблюдается быстрый возврат к норме. Снижение количества тромбоцитов, все более увеличивающееся в течение 5-7 дней, указывает на наличие какого-либо системного заболевания, компенсаторный тромбоци-тоз обычно развивается на 2-й неделе абстиненции. Наиболее вероятно, что патогенез тромбоцитопении у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, связан с неэффективным тромбоцитопоэзом и уменьшением срока жизни тромбоцитов. Кроме того, фолиевая недостаточность, гиперспленизм, бактериемия и диссеминированное внут-рисосудистое свертывание, возникающие при шоке, сепсисе или циррозе печени, также могут вызывать развитие тромбоцитопении. Проведение аспирации костного мозга для установления количества мегакариоцитов неинформативно, так как перечисленные заболевания сопровождаются физиологическим увеличением количества мегакариоцитов.
В большинстве случаев при ведении пациентов с алкогольиндуцированной тромбо-цитопенией оправдывает себя выжидательная тактика под контролем количества тромбоцитов. Пациентам с тяжелыми кровотечениями и количеством тромбоцитов менее 20000/мкл показано переливание тромбоцитарной массы.

15. Встречаются ли гепатобилиарные осложнения у пациентов с серповидно-клеточной анемией?

Да. У пациентов с серповидно-клеточной анемией встречаются печеночные кризы, желчнокаменная болезнь, вирусный гепатит и печеночная недостаточность. Кроме того, у пациентов с серповидно-клеточной анемией могут быть изменены функциональные показатели печени при отсутствии печеночных кризов, вирусного гепатита, заболеваний желчевыводящих путей или других известных заболеваний печени. Гепатомегалия при этом развивается в раннем детстве, прогрессируя в цирроз печени у взрослых людей.

16. Опишите клиническую картину печеночного криза у пациентов с серповидно-клеточной анемией.

Наиболее частым осложнением серповидно-клеточной анемии являются печеночные кризы, встречающиеся у 10 % больных. Этот синдром, клинически напоминающий острый холецистит, включает боли в правом верхнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз и повышение сывороточной концентрации трансаминаз и билирубина.
Часто этому предшествуют инфекции верхних дыхательных путей или острая окклюзия сосудов без поражения печени. Печень увеличена и болезненна при пальпации в большинстве случаев. Клиническое течение может быть различным, но обычно заболевание завершается через 1-2 нед. Таких пациентов лечат внутривенными введениями жидкости и антибиотиков. После каждого печеночного криза остаются участки ишемического некроза, фиброза и узловой регенерации ткани печени. Редкой, но опасной формой печеночного криза является диффузный внутрипеченочный холестаз. Переполнение синусоидов приводит к возникновению выраженной боли в правом верхнем квадранте живота, гепатомегалии и печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатей. Лечение в таких случаях включает обменные переливания крови, но больные при этом обычно умирают от печеночной недостаточности.

17. Как следует лечить пациентов с желчнокаменной болезнью и серповидно-клеточной анемией?

Желчные камни обнаруживаются у 50-70 % взрослых людей с гомозиготным геном серповидно-клеточной анемии и не вызывают никаких клинических проявлений у /з взрослых. Заболеваемость увеличивается с возрастом. Установить диагноз острого холецистита в таких случаях обычно достаточно сложно, так как клиническая картина при этом напоминает печеночный криз.
Тактика ведения пациентов с бессимптомными желчными камнями остается противоречивой. Учитывая эффективность хирургического вмешательства, тем не менее нельзя не замечать связанного с ним риска. Осложнения плановых хирургических вмешательств, включая пневмонию, легочные инфильтраты и ателектазы, бывают довольно значительны, но не исключают возможности выполнения хирургического вмешательства. Экстренные хирургические вмешательства у больных с серповидно-клеточным кризом сопровождаются длительным лечением больных после операции и высокой послеоперационной летальностью. Особенности течения бессимптомной желчнокаменной болезни у пациентов с серповидно-клеточной анемией неизвестны, а холецистэктомия не предотвращает развития печеночных кризов в будущем. Холецистэктомию следует выполнять пациентам с клиническими проявлениями желчно-каменной болезни, у которых сложно проводить дифференциальную диагностику рецидивов абдоминальных кризов и холецистита, а также пациентам, у которых абдоминальные симптомы четко связаны с заболеваниями желчевыводящей системы.

18. Какие гематологические паранеопластические синдромы могут возникать при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта?

Муцинпродуцирующая аденокарцинома, как и рак желудка, сопровождается микроангиопатической гемолитической анемией. Для такой анемии характерны фрагментация эритроцитов периферической крови и диссеминированное внутрисосудис-тое свертывание. Прогноз у пациентов с микроангиопатической гемолитической анемией и раком неблагоприятный, средняя выживаемость составляет 3 нед. Эффективной терапии нет.
Опухоль-ассоциированный эритроцитов является достаточно редким заболеванием, он описан у пациентов с печеночно-клсточной карциномой. Мигрирующий поверхностный тромбофлебит — синдром Труссо — характеризуется рецидивирующими тромбофлебитами при видимом отсутствии предрасполагающих факторов. Наиболее часто эти тромбозы возникают у пациентов с муцинпродуциру-ющими карциномами ЖКТ, особенно при раке поджелудочной железы. При синдроме
Труссо в процесс обычно вовлекаются многочисленные поверхностные и необычно расположенные сосуды. Мигрирующие тромбофлебиты могут возникать до или после установления диагноза злокачественной опухоли. Хотя во время острых эпизодов заболевания показана гепаринотерапия, прежде всего необходимо проводить лечение лежащей в его основе злокачественной опухоли.

19. Перечислите показания к переливанию эритроцитарной массы.

Целью гемотрансфузий является увеличение в организме эритроцитарной массы и, в результате, увеличение транспорта кислорода при восполнении и сохранении объема циркулирующей крови. Решение о проведении пациенту гемотрансфузий следует принимать после тщательного изучения причины и тяжести анемии, физиологической компенсации анемии, состояния гемодинамики пациента, возможных альтернативных методов и возможного риска трансфузионной терапии. У пациентов с острой кровопотерей развиваются гипотензия, тахикардия и шок. Пациенты же с хронической стабильной или постепенно развивающейся анемией часто хорошо переносят даже очень низкие концентрации гемоглобина.
Пациенты с концентрацией гемоглобина более 100 г/л и без каких-либо клинических симптомов редко нуждаются в проведении гемотрансфузий. При снижении концентрации гемоглобина до 60-100 г/л гемотрансфузий показаны при наличии клинических симптомов; пациенты с бессимптомным течением в гемотрансфузий не нуждаются. При снижении концентрации гемоглобина менее 60 г/л клинические симптомы возникают всегда, и проведение гемотрансфузий обычно бывает необходимо. Исключением являются пациенты с хронической стабильной анемией, например с анемией при различных хронических заболеваниях или с пернициозной анемией.