1. Опишите четыре этапа лечения желудочно-пищеводного рефлюкса. Какие существуют показания для выполнения антирефлюксных операций?

1-й этап. Терапия без вовлечения лекарственных средств включает изменение диеты (следует избегать употребления кофеина, алкоголя и шоколада), похудание, отказ от курения, подъем головного конца кровати. Также не следует принимать пищу перед сном, носить тесную одежду. Кроме того, показан прием антацидных препаратов.
2-й этап. Диагноз заболевания необходимо подтвердить с помощью эндоскопического исследования, для того чтобы оценить состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Если у пациента имеются эндоскопические признаки эзофагита, это следует подтвердить с помощью биопсии и гистологического исследования. Показана более интенсивная медикаментозная терапия с использованием блокаторов Н₂-рецепторов гистамина или других антисекреторных препаратов, прокинетиков (бетанекол, метоклопрамид, цизаприд) и цитопротекторов (сукралфат).
3-й этап. Пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы после такого лечения, необходимо назначить омепразол.
4-й этап. Пациентам, у которых консервативная терапия неэффективна, показано оперативное лечение. Абсолютными показаниями для выполнения антирефлюксных операций являются неэффективность консервативной терапии, развитие эрозивного эзофагита, отсутствие эффекта на лечение омепразолом, стриктура пищевода, которая не поддается лечению дилатацией, наличие пищевода Барретта и увеличение протяженности эпителия Барретта, несмотря на адекватное консервативное лечение. Пациентам молодого возраста с небольшим риском оперативного лечения, у которых симптомы заболевания исчезают на фоне приема омепразола, но рецидивируют сразу после отмены препарата, следует выполнять раннюю и эффективную антирефлюкс-ную операцию.

2. Какие обследования необходимо проводить перед операцией у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси. Главная роль рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой взвеси состоит в выявлении и определении типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальной грыжи). Исследование с бариевой взвесью может также использоваться для подтверждения наличия желудочно-пищеводного рефлюкса, хотя чувствительность и специфичность этого мето-
да диагностики недостаточны. Кроме того, при рентгеноскопии с бариевой взвесью можно подтвердить, что область пищеводно-желудочного перехода у пациентов с хиатальной грыжей, которым показано оперативное лечение, расположена близко к пищеводному отверстию диафрагмы и ниже его.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). При выполнении фиброэзофагогас-тродуоденоскопии можно обнаружить воспалительные изменения в дистальном отделе пищевода и выполнить биопсию слизистой оболочки для гистологического подтверждения наличия эпителия Барретта или эзофагита. Кроме того, при ФГДС обязательно осматривается желудок, его содержимое, а при наличии застоя выявляется возможная причина нарушения эвакуации из желудка.
24-часовое исследование рН содержимого пищевода и желудка. Длительное (24-часовое) исследование рН пищевода и желудка показано у тех пациентов, у которых клинические симптомы позволяют заподозрить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, но у которых отсутствуют эндоскопические и гистологические признаки эзофагита. Это исследование является наиболее специфическим для постановки диагноза желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно у пациентов без точного эндоскопического или гистологического доказательства наличия заболевания. Манометрия пищевода. Манометрия пищевода сама по себе не может использоваться для постановки диагноза желудочно-пищеводного рефлюкса. Это исследование показано пациентам, у которых симптомы заболевания не облегчаются при проведении консервативной терапии или у которых ставится вопрос о выполнении операции. Манометрия пищевода позволяет определить наличие и адекватность его перистальтики. Отсутствие перистальтики пищевода является противопоказанием к выполнению антирефлюксных операций.

3. Каковы физиологические принципы антирефлюксных операций?

Операции, выполняемые для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, направлены на восстановление функций дистального пищеводного сфинктера, с тем чтобы создаваемое им давление хотя бы в 2 раза превышало давление в желудке в покое. Основными принципами антирефлюксных операций являются восстановление анатомического положения пищеводно-желудочного перехода и увеличение длины внутрибрюшного отдела пищевода, которая не должна уменьшаться при повышении давления в брюшной полости. Эти операции не будут увеличивать сопротивление дистального пищеводного сфинктера, поскольку перистальтические волны пищевода преодолевают сократительную силу сфинктера.

4. Какие антирефлюксные операции в настоящее время выполняются хирургами? Антирефлюксные операции могут выполняться как с помощью лапароскопической техники, так и традиционными открытыми способами. К основным антирефлюксным операциям, выполняемым с помощью лапароскопической техники, относятся фундопликация по Ниссену (при этом дно желудка на 360° оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода в виде манжеты), фундопликация по Тупе (дно желудка на 270° оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода по задней поверхности) и кардиопексия с использованием круглой связки печени. Чаще всего в клинической практике применяется фундопликация по Ниссену по методике, описанной Де Мистером для открытых операций. При этом дно желудка оборачивается в виде манжеты длиной 2 см вокруг внутрибрюшного отдела пищевода на 360°. В пищеводе при этом должен находиться дилататор большого диаметра (50-60F). К открытым операциям относятся фундопликация по Ниссену; операция Белей Марка IV (Belsy Mark IV) — окутывание внутрибрюшного отдела пищевода дном желудка на 270°; фундопликация по Хиллу (Hill) — восстановление срединной дугообразной связки (fig. arcuatum medianum) и установка протеза Ангельчика (Angelchik).

5. Какова частота хороших результатов и возможных осложнений этих операций?

После оперативного лечения желудочно-пищеводный рефлюкс у пациентов пропадает в 85-95 % случаев. К побочным эффектам и осложнениям операций относятся развитие дисфагии (2-10 %), избыточное скопление газов в желудке (0-8 %), нарушение механизма рвоты (5 %) и образование желудочного свища (1 %). К поздним осложнениям относятся рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса (0-10 %) и "соскальзывание" манжеты Ниссена (1-2 %).

6. Что такое пищевод Барретта?

Пищевод Барретта — это приобретенное заболевание, при котором наблюдается метаплазия поврежденного плоского эпителия пищевода с трансформацией в цилиндрические клетки, которые в дальнейшем подвергаются пролиферации с образованием аномального эпителия. Существуют две разновидности пищевода Барретта — с развитием в пищеводе кишечного и желудочного эпителия. У почти 15 000 пациентов, которым по различным причинам была выполнена ФГДС, эпителий Барретта был обнаружен с частотой 7,4 на 1000 пациентов. У пациентов с симптомами желудочно-пищеводного рефлюкса — с частотой 80,1 на 1000 пациентов. С точки зрения физиологии, у пациентов с пищеводом Барретта увеличивается время воздействия на слизистую оболочку нижних отделов пищевода как кислого, так и щелочного содержимого, происходят ослабление (иногда полная утрата) функций нижнего пищеводного сфинктера, задержка в пищеводе пищи и желудочного содержимого, повышение продукции соляной кислоты в желудке, а также увеличение двенадцатиперстнокишечно-желудочного рефлюкса.

7. Почему пищевод Барретта имеет такое большое значение в клинической практике?

Считается, что чаще всего аденокарцинома пищевода возникает на фоне эпителия Барретта. Риск развития аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта, по данным некоторых авторов, достигает 13 %. Однако в действительности риск развития аденокарциномы в собственно сегменте Барретта намного ниже. По данным клиники Мэйо, только у 2 из 104 пациентов с пищеводом Барретта развился рак пищевода.

8. Как необходимо лечить пациентов с пищеводом Барретта?

Несмотря на доказательства того, что важным этиологическим фактором развития пищевода Барретта является рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки, общепринятая в настоящее время консервативная терапия пациентов с пищеводом Барретта в первую очередь направлена на подавление секреции кислоты в желудке. Однако оказалось, что подавление выработки кислоты не приводит к регрессии эпителия Барретта. В действительности у многих пациентов происходит развитие эпителия Барретта даже на фоне подавления секреции соляной кислоты в желудке. Этот факт подтверждает точку зрения о том, что основную роль в развитии пищевода Барретта играет рефлюкс щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Возможно, лучшим методом лечения пациентов с пищеводом Барретта являются антиреф-люксные операции.
Рекомендуется проводить ежегодное обследование пациентов с пищеводом Барретта. При скрининговых эндоскопических исследованиях необходимо выполнять биопсию слизистой оболочки в сегменте Барретта в четырех квадрантах через каждые 1-2 см. Дальнейшее лечение таких пациентов зависит от результатов биопсии. При гистологическом исследовании биоптатов может быть пять вариантов — отсутствие дисплазии, подозрение на наличие дисплазии, наличие дисплазии низкой степени, наличие дисплазии высокой степени или карциномы in situ и наличие инвазивной карциномы.

9. Каковы факторы риска развития рака пищевода?

Рак пищевода наиболее часто встречается у жителей Ирана, Китая и Южной Африки. В США у пожилых чернокожих мужчин на юго-востоке страны риск развития рака пищевода более высокий, чем у белокожих людей такого же возраста. Плоскоклеточный рак более часто встречается у мужчин с темным цветом кожи, в то время как аденокарцинома пищевода чаще развивается у мужчин со светлым цветом кожи.
Курение и употребление спиртных напитков увеличивают риск развития рака пищевода. К предраковым заболеваниям пищевода относятся пищевод Барретта, ахалазия пищевода, синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson), химические ожоги пищевода и склеродермия.

10. Какова классификация рака пищевода в зависимости от гистологического строения и анатомической локализации?

Из всех злокачественных опухолей пищевода почти в 50 % случаев выявляется аденокарцинома в области пищеводно-желудочного перехода. Далее по частоте встречаемости следует плоскоклеточный рак (почти 50 %), который поражает среднюю треть пищевода в 50 % случаев, нижнюю треть — в 35 % случаев и верхнюю треть — в 15 % случаев. Небольшой процент приходится на рак шейного отдела пищевода. Лечение рака кардиального отдела желудка осуществляется таким же образом, как и рака дистального отдела пищевода, и имеет похожие результаты. В последнее время частота развития рака пищевода увеличивается.

11. Какие дооперационные исследования необходимо проводить пациентам с раком пищевода? Какие признаки могут свидетельствовать о том, что опухоль пищевода радикально неоперабельна?

• Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью является неинвазивным и высокоинформативным исследованием. Она позволяет уточнить локализацию опухоли и планировать соответствующий операционный доступ.
• Эзофагогастродуоденоскопия также является очень важным методом обследования пациентов с раком пищевода и позволяет выполнить биопсию опухоли и гистологически подтвердить диагноз.
• Для оценки распространения опухоли в окружающие ткани, а также для выявления увеличенных лимфатических узлов используется эндоскопическое ультразвуковое сканирование.
• С помощью компьютерной томографии можно исключить наличие метастазов опухоли в легких и в печени, а также уточнить локализацию опухоли.
• Магнитно-ядернорезонансная томография не имеет каких-либо преимуществ перед компьютерной томографией.
К признакам, которые свидетельствуют в пользу того, что опухоль является радикально неоперабельной, относятся полная обструкция просвета пищевода опухолью, изгиб просвета пищевода по данным рентгеноскопии пищевода и желудка, свищ между пищеводом и трахеей, длина опухоли более 5 см и паралич возвратного нерва гортани (п. laryngeus recurrens) или диафрагмального нерва (п. phrenicus).

12. Какие существуют неоперативные паллиативные методы лечения рака пищевода?

• Лучевая терапия, если применяется самостоятельно, без сочетания с какими-либо другими методами лечения, обеспечивает временное облегчение дисфа-гии у значительного числа пациентов. Однако такой эффект лучевой терапии, к сожалению, очень непродолжителен. Пятилетняя выживаемость у пациентов, получающих только лучевую терапию, составляет от 1 до 8 %.
• Химиотерапия сама по себе имеет ограниченное значение, поскольку эффект ее чрезвычайно низок (облегчение наступает только у 15-20 % пациентов) и непродолжителен. В различных схемах химиотерапии обычно используется цисплатин в комбинациях с виндезином, блеомицином, 5-фторурацилом или митомицином.
• Комбинированная лучевая и химиотерапия дает лучший терапевтический эффект, чем лучевая терапия или химиотерапия отдельно. Хороший паллиативный эффект при применении химиорадиотерапии достигается у 70-80 % пациентов.
• Дилатация пищевода также на какое-то время может избавлять пациентов от дисфагии, однако, к сожалению, эффект ее тоже недолговечен.
• Лазерная терапия с использованием Nd:YAG (неодим:иттрий-алюминий-гра-нат) лазера может временно избавлять от дисфагии до 85 % пациентов.
• Фотооблучение выполняется с использованием производных гематопорфири-на, которые вводятся в организм перед облучением импульсным цветным аргоновым лазером. Однако окончательная роль этого метода лечения пока еще не определена.
• Установка в пищеводе стентов позволяет быстро избавить пациентов от симптомов дисфагии. В настоящее время для этой цели у клиницистов имеются стандартный пластиковый протез и более новый металлический протез, так называемый уолстент. К осложнениям, развивающимся при установке стентов, относятся кровотечение, закупорка трубки, перфорация пищевода, смещение трубки и развитие тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса.

13. Какие операции применяются как для радикального, так и для паллиативного лечения пациентов с раком пищевода?

Термин радикальная резекция применяется в тех случаях, когда хирург удаляет полностью все необходимые ткани и при этом отсутствуют макроскопические признаки оставленной (неудаленной) опухолевой ткани. Паллиативная резекция подразумевает, что хирург удалил не всю опухоль. При наличии инкурабельных опухолей саму опухоль хирург, как правило, не трогает и обычно либо накладывает обходной анастомоз, либо пациенту назначается консервативное лечение.
Для удаления опухолей пищевода существует большое количество различных операций. Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису (Ivor Lewis). Первый этап операции включает лапа-ротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по МакКиону (McKeown), которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. У пациентов с раком дистальных отделов пищевода или кардиального отдела желудка можно выполнять операцию через левосторонний торакоабдоминальный доступ с внутригрудным наложением анастомоза.
Трансхиатальная резекция пищевода "вслепую" позволяет избежать выполнения торакотомии, как при двух упомянутых выше доступах. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху — через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы (т. sternodeidomastoideus). Всегда при этом приходится производить мобилизацию пищевода в средостении "вслепую", хотя во время ассистированных лапароскопически операций мобилизация пищевода в средостении выполняется под визуальным контролем. Трансхиатальная резекция пищевода завоевала особую популярность в странах Северной Америки. Для пластики пищевода чаще всего используется желудок, который может быть мобилизован настолько, что без натяжения достигает шейного отдела пищевода. Иногда для пластики пищевода используется тонкая и толстая кишка. Трансплантат чаще всего располагают в заднем средостении, но иногда его помещают загрудинно и совсем редко — подкожно.
К паллиативным хирургическим вмешательствам при раке пищевода относятся проведение через опухоль стента, шунтирующие операции в обход опухоли (чаще для этой цели используется желудочная трубка, которую помещают загрудинно) либо наложение гастростомии или еюностомии для кормления пациентов.

14. Каков прогноз у пациентов с раком пищевода?

Целью резекции пищевода при раке является достижение уровня операционной летальности менее 5 %, годичной выживаемости 50-75 % и 5-летней выживаемости — 15-20 %. Кроме того, после операции пациенты должны хорошо глотать любую пищу.

15. Какова роль адъювантной (дополнительной) терапии у пациентов с раком пищевода?

Лучевая терапия обычно применяется у пациентов с неоперабельными опухолями или у пациентов с рецидивом опухоли после операции. Лучевая терапия, используемая в сочетании с химиотерапией, у некоторых пациентов может давать хороший эффект.

16. Каким образом следует проводить обследование пациентов с ахалазией пищевода?

Ахалазия пищевода одинаково часто встречается у мужчин и у женщин, чаще всего в возрасте от 25 до 60 лет. У пациентов с ахалазией пищевода развивается дисфагия, причем по пищеводу не проходит не только твердая, но, нередко, и жидкая пища. Также у пациентов с ахалазией возникают чувство переполнения в грудной клетке, регургитация и снижается масса тела. Для того чтобы пища прошла в желудок, некоторым пациентам необходимо изменять положение тела (так называемый постуральный эффект). В стрессовых ситуациях дисфагия может усиливаться. Изредка пациенты с ахалазией жалуются на боли в груди и изжогу, иногда могут возникать эпизоды аспирационной пневмонии.
При обзорной рентгенографии грудной клетки можно обнаружить расширенное заднее средостение, уровень жидкости в плевральной полости, отсутствие газового пузыря в желудке и признаки хронической аспирации. При рентгеноскопии с бариевой взвесью выявляется вялая перистальтика пищевода, иногда перистальтика полностью отсутствует. Тело пищевода часто расширено, хотя на ранней стадии заболевания этого может и не быть. При рентгеноскопии с бариевой взвесью просвет пищевода на уровне нижнего пищеводного сфинктера конусообразно суживается (часто такой вид носит название "клюва птицы"). Периодически нижний пищеводный сфинктер частично раскрывается, причем его сокращения и расслабления могут происходить вне всякой связи с глотанием. Для исключения злокачественной опухоли пищевода необходимо выполнить эндоскопическое исследование. Даже если нижний пищеводный сфинктер не раскрывается при инсуффляции воздуха, он все равно будет легко пропускать эндоскоп. У таких пациентов показано выполнение манометрии пищевода, при которой обычно выявляются отсутствие перистальтики, повышение внутрипищеводного давления, нарушение сокращения и расслабления нижнего пищеводного сфинктера. У таких пациентов также необходимо исключить болезнь Чагаса (которая вызывается Trypanosoma cruzi).

17. Перечислите методы лечения пациентов с ахалазией пищевода.

1. Лекарственная терапия с использованием препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру (изосорбид, динитрат, нифедипин).
2. Пневматическая дилатация пищевода (при этом создается давление 250-300 мм рт. ст.).
3. Эзофагомиотомия.
4. Резекция пищевода.

18. Каковы особенности выполнения эзофагомиотомии?

Протяженность эзофагомиотомии, как правило, составляет от 5 до 15 см. Разрез начинается непосредственно от пищеводно-желудочного перехода. Большинство авторов считают, что эзофаготомия протяженностью 5-6 см является вполне достаточной. Для выявления уровня расположения и протяженности сфинктера и, соответственно, расчета длины эзофагомиотомического разреза можно применять дооперационную манометрию. Протяженность миотомии в стенке желудка составляет от 0 до 4 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, однако большинство авторов считают, что 0,5-1 см вполне достаточно. Излишняя протяженность миотомии в стенке желудка приводит к повышенной частоте возникновения послеоперационного желудочно-пищеводного рефлюкса.
Наиболее спорным аспектом хирургии ахалазии пищевода являются антирефлюксные операции. Развитие послеоперационного желудочно-пищеводного рефлюкса зависит от многих факторов, например от вида операции, хирургического доступа к пищеводу (т. е. внутригрудной или внутрибрюшной), протяженности миотомии, продолжительности наблюдения за пациентами и методов обследования. По данным различных авторов, средняя частота развития послеоперационного желудочно-пищеводного рефлюкса составляет — 8,6 %. У пациентов, у которых эзофагомиотомия выполнялась через лапаротомный доступ, частота развития желудочно-пищеводного рефлюкса после операции выше, чем у пациентов, у которых выполнялась торакотомия. Кроме того, более высокая частота развития желудочно-пищеводного рефлюкса отмечена у пациентов с более протяженным рассечением тканей вокруг пищеводно-желудочного перехода, с более протяженной миотомией в стенке желудка, а также при более продолжительном наблюдении. Клинические симптомы не всегда соответствуют истинной частоте развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Более чувствительными диагностическими методами являются эндоскопия и 24-часовое измерение рН пищевода. Вопрос о необходимости выполнения антирефлюксных операций после эзофагомиотомии остается еще достаточно спорным, однако имеются данные, что при этом клинические результаты оперативного лечения ахалазии пищевода лучше. Следует помнить, что антирефлюксные операции не должны вызывать сдавление области пищеводно-желудочного перехода, поскольку при возникновении антиперистальтики пищевода это будет приводить к развитию дисфагии.

19. Каковы наиболее часто встречающиеся причины возникновения перфорации пищевода?

Перфорация шейного отдела пищевода (25 %) чаще всего возникает в результате проникающего ранения шеи, при выполнении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел. При этом у пациентов возникают боли, лихорадка, дисфагия и крепитация на шее. Перфорация грудного отдела пищевода чаще всего возникает во время выполнения эндоскопии, дилатации пищевода и в результате травмы. Кроме того, может возникать спонтанная перфорация грудного отдела пищевода, так называемый синдром Бурхаве. У пациентов с перфорацией грудного отдела пищевода появляются лихорадка и боли, дисфагия при этом развивается редко. Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной или возникать при повреждении пищевода во время операции. В 60 % случаев перфорации пищевода являются ятрогенными (во время эндоскопии и т. д.), в 25 % — возникают в результате ранений и в 15 % случаев бывают спонтанными.

20. Как можно поставить диагноз перфорации пищевода?

Ключом к постановке правильного диагноза является клиническая картина, которая позволяет заподозрить перфорацию пищевода. Перфорация шейного отдела пищевода часто сопровождается развитием подкожной эмфиземы, которую можно выявить на обзорных рентгенограммах. При обзорной рентгенографии груди можно обнаружить выпот в плевральной полости с пневмотораксом или без него. Иногда выявляют признаки пневмоперикарда. При перфорации внутрибрюшного отдела пищевода часто в поддиафрагмальном пространстве обнаруживается свободный газ. Рентгеноскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами (гастрографином, меглюмина диатризоатом) позволяет установить точное место перфорации пищевода. Если при этом не удалось выявить место перфорации, следует выполнить рентгеноскопию с небольшим количеством жидкой (сильно разведенной) бариевой взвеси.

21. Перечислите некоторые варианты хирургического лечения перфорации пищевода.

1. При ранних оперативных вмешательствах, если прошло менее 24 ч от момента перфорации, лучше всего выполнять первичный шов дефекта стенки пищевода с укреплением линии швов соседними тканями (плеврой, перикардом, сальником, диафрагмой, межреберными мышцами, стенкой желудка). Некоторые хирурги дополнительно линию швов не укрепляют.
2. Если оперативное вмешательство выполняется позже 24 ч от момента перфорации и при этом уже имеется массивное микробное загрязнение тканей, лучше всего выполнять только широкое дренирование места перфорации.
3. При введении Т-образной трубки большого диаметра формируется управляемый наружный свищ. При этом область перфорации также должна широко дренироваться.
4. У пациентов со злокачественной опухолью или развитием стриктуры дистальных отделов пищевода необходимо выполнять резекцию пищевода. При этом одномоментная пластика пищевода возможна в тех случаях, когда состояние пациента остается стабильным и имеется минимальное загрязнение раны. Однако, если состояние пациента тяжелое или имеется массивное загрязнение раны, следует наложить эзофагостомию в шейном отделе пищевода и гастростомию, а реконструктивную операцию выполнить в отдаленном периоде.
5. Полное отключение места перфорации с выведением пищевода на шею и наложением декомпрессивной гастростомии необходимо выполнять у пациентов в тяжелом состоянии и с массивным загрязнением раны и развитием гнойных осложнений.
6. У некоторых пациентов можно проводить консервативное лечение. Консервативное лечение применяют в тех случаях, когда рана в средостении хорошо дренируется обратно в пищевод, отсутствуют генерализованные признаки гнойно-септических осложнений, с момента перфорации прошло мало времени и отсутствуют нарушения проходимости в дистальных отделах пищевода. Консервативное лечение включает введение антибиотиков широкого спектра действия, полное парентеральное питание и тщательное наблюдение за пациентом.

22. В каких отделах пищевода возникают дивертикулы? Какова их этиология?

Дивертикулы пищевода классифицируются в зависимости от их локализации:
• Глоточно-пищеводные дивертикулы (так называемые дивертикулы Ценкера) представляют собой выпячивания слизистой оболочки пищевода, возникающие в треугольной области между перстневидно-глоточной мышцей (т. cricopharyngeus) и нижним констриктором глотки. Чаще всего они встречаются с левой стороны, и приблизительно у 50 % пациентов с глоточно-пи-щеводными дивертикулами имеется нарушение расслабления верхнего пищеводного сфинктера.
• Дивертикулы средней части пищевода чаще всего являются тракционными дивертикулами, возникающими при воспалительных процессах в средостении (например, при туберкулезе).
• Наддиафрагмальные дивертикулы, как правило, являются пропульсивными дивертикулами и обычно встречаются у пожилых людей. Причиной возникновения таких дивертикулов чаще всего является механическая преграда в нижних отделах пищевода для прохождения пищи, которая и обнаруживается при обследовании.

23. Каковы основные принципы оперативного лечения дивертикулов пищевода?

Основным компонентом лечения глоточно-пищеводных дивертикулов является кри-кофарингеальная (перстневидно-глоточная) миотомия. Наиболее крупные дивертикулы могут быть резецированы с простым ушиванием стенки пищевода. При этом в пищеводе должен находиться дилататор размера 50F, с тем чтобы предотвратить развитие стеноза пищевода.
При дивертикулах средней части пищевода оперативное лечение показано редко. В таких случаях прежде всего необходимо лечить основное заболевание. Крайне редко при отсутствии эффекта от консервативной терапии и выраженных клинических симптомах необходимо выполнять резекцию дивертикула через торакотомный доступ. Хирургическим доступом к наддиафрагмальным дивертикулам является низкая левосторонняя заднебоковая торакотомия. Резекция дивертикулов производится при введенном в пищевод дилататоре 50-го размера. Операция завершается выполнением миотомии.

24. Какова классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы? Тип I. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод свободно в любое время перемещается через пищеводное отверстие диафрагмы то в грудную клетку, то в брюшную полость, вместе с пигцеводно-желудочным переходом. Тип II. Параэзофагеальная грыжа. Пищеводно-желудочный переход расположен в брюшной полости, но дно или большая кривизна желудка как бы выпячивается вдоль пищевода, образуя своеобразную грыжу.
Тип III. Комбинированная грыжа. Пищеводно-желудочный переход смещен в грудную клетку, как при скользящей грыже, а дно желудка образует грыжевое выпячивание вдоль пищевода, как при параэзофагеальной грыже (см. рисунок).

Схематическое изображение различных типов грыж пищеводного отверстия диафрагмы

25. В каких случаях пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы показано оперативное лечение?

Экстренное хирургическое вмешательство показано пациентам с осложненными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, например при возникновении заворота желудка, который может приводить к развитию кровотечения, некроза или перфорации стенки желудка. При отсутствии осложнений клинические симптомы у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы выражены незначительно. Самые большие разногласия вызывает вопрос о показаниях к оперативному лечению у пациентов, у которых грыжи пищеводного отверстия диафрагмы протекают бессимптомно или со слабо выраженными симптомами. Преобладает точка зрения, что пациенты с клиническими симптомами заболевания подлежат плановому оперативному лечению.

26. Перечислите основные принципы оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 

К основным принципам хирургического лечения параэзофагеальных хиатальных грыж относятся:
1. Перемещение грыжи в брюшную полость.
2. Фиксация пищевода и дна желудка в брюшной полости таким образом, чтобы они не могли вновь переместиться в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы.
3. Ушивание (или уменьшение размеров) пищеводного отверстия диафрагмы. До сих пор споры хирургов вызывает необходимость выполнения при этом антирефлюксных операций. Некоторые хирурги считают, что при операциях по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы всегда в обязательном порядке необходимо выполнять также и антирефлюксные операции, поскольку, по их мнению, у таких пациентов, кроме грыжи, всегда имеется желудочно-пищеводный рефлюкс. Кроме того, по их мнению, фундопликация снижает вероятность развития рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Другие же хирурги не рекомендуют выполнять фундопликацию, считая, что частота рецидивов параэзофагеальных грыж и так достаточно низка. Некоторые авторы для фиксации желудка и предотвращения развития рецидива грыжи рекомендуют выполнять гастропексию или гастростомию.

27. Как необходимо обследовать пациентов с химическими ожогами пищевода?

Тяжесть поражения пищевода у пациентов, которые выпили какую-либо агрессивную жидкость, необходимо оценивать на основании тщательного опроса самого пациента, свидетелей и членов его семьи. Необходимо прежде всего получить информацию о том, какую именно жидкость выпил пациент, насколько она агрессивна и как много попало ее в пищевод и желудок. Для выявления признаков аспирации, пневмоторакса, пневмомедиастинума или пневмоперитонеума следует выполнить обзорную рентгенографию органов груди и живота. Для оценки тяжести и протяженности повреждений необходимо эндоскопическое исследование.

28. Каковы принципы раннего лечения пациентов с химическими ожогами пищевода?

Начинать лечение пациентов, которые выпили агрессивную жидкость, надо с оценки состояния дыхательных путей. При поражении верхних дыхательных путей или каких-либо нарушений дыхания следует выполнить интубацию трахеи. Далее необходимо произвести санацию трахеобронхиального дерева. Пациентам, которые сами не в состоянии проглатывать слюну, необходимо отсасывать содержимое из ротоглотки. Далее следует наладить активную инфузионную терапию для поддержания хорошей гидратации организма, поскольку тяжелые химические ожоги пищевода и желудка могут приводить к накоплению в тканях большого объема жидкости, что, в свою очередь, приводит к развитию гиповолемии. Пациентов с тяжелыми повреждениями сразу необходимо переводить на полное парентеральное питание. Для лечения специфических гнойных осложнений показана антибиотикотерапия. У пациентов с легкими повреждениями, которые могут нормально питаться, через 2-4 нед после получения ожога необходимо выполнить рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

29. Каковы осложнения химических ожогов пищевода?

К ранним осложнениям химических ожогов пищевода относятся некроз стенки пищевода или желудка, развитие стриктуры. Из поздних осложнений отметим рефлюкс-эзофагит и рак пищевода.

30. Как следует лечить ранние осложнения химических ожогов пищевода? 

Развитие некроза стенки пищевода или желудка является крайне тяжелым осложнением. У детей чаще всего наблюдаются легкие ожоги пищевода, тогда как у взрослых преобладают умеренные и тяжелые. Зловещими симптомами считаются развитие септического шока, пневмомедиастинума или пневмоперитонеума. В таких случаях необходимо выполнять экстренную срединную лапаротомию и резекцию (или полное удаление) пищевода, желудка или двух этих органов вместе. Для того чтобы избежать дополнительной торакотомии, можно произвести трансхиатальную резекцию пищевода. В некоторых случаях можно сразу выполнить и реконструктивный этап операции. Однако чаще всего в таких случаях следует накладывать эзофагостому и гастростому, а реконструктивный этап операции выполнять в более поздние сроки.
Стриктуры пищевода после его химического ожога развиваются только у 5 % пациентов. У пациентов со средней тяжестью повреждений пищевода (при образовании ограниченного некроза или язв) дилатацию надо начинать приблизительно через 10 дней после ожога. Дилатацию пищевода необходимо производить под контролем рентгеноскопии с помощью проволочного проводника (типа Savary). С другой стороны, если некроз достаточно распространен, пациенту необходимо для питания наложить гастростому или еюностому на 4-6 нед. При развитии стеноза пищевода необходимо выполнять дилатацию бужами различной конструкции и диаметра. Самым простым и надежным способом дилатации пищевода является антеградная дилатация с использованием проволочного проводника (типа Savary), которая выполняется под рентгенологическим контролем. Альтернативным способом дилатации пищевода является ретроградная дилатация по Такеру (Tucker). При этом струна заводится в пищевод через рот, проводится через область стеноза и выводится наружу через гастростомическое отверстие. Струна фиксирована к дилататору, который затем и протягивается через область стеноза. Пациенты с тяжелыми стриктурами пищевода, у которых дилатация либо невозможна, либо неэффективна, подлежат оперативному лечению. Им необходимо выполнять пластику пищевода.

31. Как лечат поздние осложнения химических ожогов пищевода?

В отдаленные сроки после химического ожога пищевода могут развиваться симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса. В таких случаях пациентам можно назначить прокинетики, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина или омепразол. Роль оперативного лечения (например, фундопликации) в таких случаях сомнительная. Химические ожоги пищевода у детей могут приводить к развитию в дальнейшем короткого пищевода, требующего оперативного лечения. Наиболее тяжелым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие плоскоклеточного рака или, реже, аденокарциномы на фоне стеноза или рефлюкс-эзофагита.

32. Каким образом необходимо проводить обследование пациентов с подозрением на наличие у них в пищеводе инородных тел?

Большую часть (80 %) пациентов с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют дети. Более чем у 90 % из них инородные тела попадают в пищевод и желудок и у приблизительно 8 % — в трахеобронхиальное дерево. В большинстве случаев (80-90 %) инородные тела выходят из желудочно-кишечного тракта самостоятельно, в 10-20 % случаев их удается удалить с помощью эндоскопической техники, и только совсем небольшой части из них требуется оперативное лечение.
Необходимо тщательно опросить самого пациента, свидетелей и членов его семьи о том, какое именно инородное тело попало в пищевод. Следует также при этом уточнить характер и продолжительность дисфагии. Обязательно необходимо выяснить, в состоянии ли пациент самостоятельно проглатывать слюну. Все эти признаки позволяют уточнить степень нарушения проходимости пищевода. Если пациент не в состоянии проглотить слюну, значит, у него имеется полная обструкция пищевода. Боли, отек шеи, болезненность и подкожная крепитация при пальпации позволяют заподозрить перфорацию пищевода.
Начинать обследование необходимо с обзорной рентгенографии, как переднезадней, так и боковой. При этом можно обнаружить рентгеноконтрастные инородные тела. Если при обзорной рентгенографии патологических изменений не выявляется, необходимо выполнить рентгеноскопию с жидкой бариевой взвесью. При отсутствии у пациентов каких-либо клинических симптомов больше никаких исследований проводить не нужно. Пациентам, которые проглотили монеты, необходимо еженедельно выполнять обзорную рентгенографию. Если клинические симптомы сохраняются в течение нескольких часов, то в таких случаях показано эндоскопическое исследование.

33. В каких случаях для удаления инородных тел показана операция?

Эндоскопическое удаление инородных тел у детей необходимо производить в условиях общей анестезии. Для восстановления проходимости дыхательных путей у детей в первую очередь следует удалять инородные тела, вколоченные в области перстневидно-глоточной мышцы (т. cricopharyngeus). При проведении эндоскопического удаления инородных тел у взрослых достаточно умеренной медикаментозной седации. Операция показана у пациентов с большими или длинными инородными телами, которые остаются в желудке более 5 сут, а также при перфорации, кровотечении или кишечной непроходимости.

34. Какие существуют основные виды расстройств двигательной активности пищевода?

1. Нарушения функций мышц ротоглотки и верхнего пищеводного сфинктера могут развиваться вследствие неврологических или нервно-мышечных заболеваний или быть идиопатическими. Орофарингеальная (ротоглоточная) дисфагия может также возникать после различных операций (например, после трахеостомии, ларинг-эктомии или обширного удаления шейных лимфатических узлов).
2. К первичным идиопатическим двигательным расстройствам пищевода относятся ахалазия пищевода, диффузный спазм пищевода, повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера или неспецифические двигательные расстройства пищевода.
3. Развитие желудочно-пищеводного рефлюкса связано с пониженным тонусом нижнего пищеводного сфинктера и сохранением сократительной функции мышц в теле пищевода. Длительно существующий желудочно-пищеводный рефлюкс может приводить к снижению сократительной активности мышц тела пищевода. Кроме того, желудочно-пищеводный рефлюкс при слабости или полном отсутствии функций нижнего пищеводного сфинктера в сочетании с отсутствием перистальтики пищевода может развиваться при склеродермии.

35. Какие существуют методы лечения при расстройствах двигательной активности пищевода?

• Пациентам с крикофарингеальной дисфагией и повышением тонуса верхнего пищеводного сфинктера необходимо выполнять крикофарингеальную миотомию.
• Пациентам с ахалазией пищевода можно проводить консервативное лечение с применением различных лекарственных препаратов (изосорбида динитрат, нифедипин), выполнять пневматическую дилатацию пищевода (с созданием давления примерно 250-300 мм рт. ст.) или операцию (миотомию с антирефлюксной операцией или без нее).
• Пациентов с диффузным спазмом пищевода можно лечить с помощью препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру, или с помощью длинной миото-мии с антирефлюксной операцией или без нее.
• При наличии у пациентов неспецифических двигательных расстройств пищевода необходимо провести обследование для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса. При обнаружении — проводить антирефлюксную терапию.