1. Какие заболевания начинаются с острого приступа тяжелых болей в животе?

Нарушенная внематочная беременность.
Прохождение мочевых или желчных камней.
Острый панкреатит.
Острая окклюзия сосудов брюшной полости.
Перекрут кисты яичника.
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (иногда).

2. Каковы особенности клинической картины при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты и перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки?

У пациентов с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, но не очень тяжелая боль, иррадиирующая в спину. Затем развивается тяжелое общее состояние. Это является признаком того, что кровь из разорвавшейся аневризмы начинает в большом количестве поступать в ткани забрюшинного пространства. У пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно возникают слабые боли и некоторый дискомфорт в животе перед собственно перфорацией.

3. Каковы основные причины развития двенадцатиперстнокишечной и высокой тонкокишечной непроходимости у новорожденных и грудных детей?

Врожденные перегородки и атрезия двенадцатиперстной кишки (как правило, эта патология встречается вместе с какой-либо другой врожденной аномалией, в том числе при синдроме Дауна).
Гипертрофический стеноз привратника.
Кольцевидная поджелудочная железа.
Мальротация кишки (отсутствие или неполный поворот кишечной трубки). Атрезия тонкой кишки.

4. Назовите наиболее часто встречающиеся причины возникновения болей в животе у пожилых людей.

Ишемия тонкой кишки, вызванная окклюзией верхней брыжеечной артерии. Различные злокачественные опухоли, вызывающие кишечную непроходимость. Дивертикулярная болезнь (дивертикулез и дивертикулит толстой кишки). Желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Заворот сигмовидной кишки. Обманчиво легкое течение аппендицита.

5. Какая должна быть лечебная тактика у пациента с множественными осколочными ранениями тела, например после взрыва бомбы, часть из входных отверстий которых расположены на спине?

Самым первым и наиболее важным шагом является тщательный осмотр всех входных отверстий, даже если для этого требуется поворачивать пациента во время осмотра спины. У опытного хирурга сразу должно возникать подозрение на возможное повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или ободочной кишки. При таких забрюшинных ранениях внутренних органов симптомы перитонита возникают не сразу. Поэтому, если у хирурга есть какие-либо подозрения о наличии таких повреждений, необходимо выполнять диагностическую лапаротомию и тщательную ревизию забрюшинного пространства с широким вскрытием париетальной брюшины задней стенки живота. Результаты оперативного лечения при забрюшинных ранениях внутренних органов значительно лучше в том случае, если операцию выполнять сразу же после ранения, а не через 2-3 дня, когда уже развиваются тяжелые гнойные осложнения.

6. После тяжелой закрытой травмы живота у пациента возникла острая боль в животе. При ультразвуковом сканировании выявлен разрыв печени. Можно ли в такой ситуации использовать выжидательную тактику?

Да, можно. Но выжидательную тактику можно использовать только у молодых и соматически здоровых пациентов при наличии стабильных показателей гемодинамики и отсутствии признаков повреждений других органов брюшной полости. Вопреки существовавшим ранее сведениям, небольшое количество крови и желчи в брюшной полости далеко не всегда приводит к развитию катастрофы. Хирургическая бригада всегда должна быть готова выполнить экстренную лапаротомию. Имеются отдельные сообщения о лечении разрывов печени с помощью лапароскопической техники. Существует точка зрения, что такие разрывы печени, которые можно обработать лапароскопической техникой, фактически совсем не нуждаются в лечении. При тяжелых же разрывах печени необходимо выполнять открытую лапаротомию.

7. Можно ли такой же подход в равной степени применять и при разрывах селезенки? Разумна ли вообще выжидательная тактика при закрытой травме живота?

Вообще говоря, при небольших разрывах селезенки и печени вследствие закрытой травмы живота можно применять консервативное лечение и выжидательную тактику. При повреждениях печени и попадании в брюшную полость желчи показания к операции должны быть менее строгими, чем при разрывах селезенки. Длительное наблюдение за пациентами с разрывами селезенки показало, что даже отдельные фрагменты селезеночной ткани могут вновь срастаться вместе в течение нескольких месяцев. В тех случаях, когда показана лапаротомия, иногда бывает легче выполнить удаление части (резекцию) селезенки. Однако если селезенка сильно разрушена, не следует предпринимать никаких героических попыток для сохранения селезеночной ткани только из-за боязни в последующем повышенного риска развития различных инфекционно-гнойных заболеваний (с преимущественным вегетированием грамполо-жительной микрофлоры) у пациентов после спленэктомии. Могут быть оправданы попытки сохранить хотя бы часть селезеночной ткани у грудных и маленьких детей, но только не в тех случаях, когда это может привести к затягиванию времени операции, особенно при наличии множественных повреждений и других органов брюшной полости.

8. Как долго следует проводить консервативную терапию у пациента с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом?

На принятие решения о выполнении операции влияют несколько факторов:
1. Хронический характер язвы. Острые язвы, особенно пилорического канала, могут излечиваться быстро и, как правило, не приводят к развитию стеноза. Старые язвы с выраженными Рубцовыми изменениями в стенке двенадцатиперстной кишки и протяженным сужением просвета обычно требуют оперативного лечения, поскольку даже в тех случаях, когда с помощью баллонной дилатации удастся восстановить проходимость, стеноз очень скоро рецидивирует.
2. Рецидив стеноза. Если стеноз уже развивался раньше, вероятнее всего, что он будет развиваться и впредь, поэтому лучше таких пациентов оперировать как можно раньше.
3. Реакция на консервативное лечение. Если проходимость на уровне стеноза не восстанавливается при консервативном лечении в течение 5-7 дней, то в таких ситуациях лучше всего пациента оперировать. Операция позволяет пациентам быстро вернуться к нормальному питанию и, как правило, избавляет их от язвенной болезни. В целом у таких пациентов нет показаний к неотложному вмешательству, и в настоящее время хирурги, прежде чем выставить показания к оперативному лечению, тщательно взвешивают все факторы, включая целесообразность и стоимость операции.
4. Установление роли Н. pylori в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки привело к тому, что в последнее время альтернативой оперативному лечению у таких пациентов нередко является интенсивная антибиотикотерапия.

9. " При наличии у пациента острой тонкокишечной непроходимости врач не должен ждать до заката солнца". Актуален ли этот старый принцип в настоящее время?

Да, в настоящее время используется принцип раннего выполнения оперативного вмешательства при острой тонкокишечной непроходимости. В таких ситуациях нельзя долго откладывать операцию, поскольку существует опасность возникновения перфорации кишки или тяжелых сосудистых нарушений. Если в течение 12ч, несмотря на постоянную декомпрессию желудка назогастральным зондом и коррекцию водно-электролитных нарушений, состояние пациента не улучшается и у врача нет сомнений, что это механическая кишечная непроходимость, то больше откладывать операцию недопустимо. В таких ситуациях опоздание с выполнением операции значительно более опасно, чем собственно риск операции.

10. Если при тонкокишечной непроходимости рекомендуется как можно более раннее оперативное вмешательство, то почему при наличии толстокишечной непроходимости возможно повременить с операцией?

При тонкокишечной непроходимости больше вероятности возникновения перфорации кишки. Стенка толстой кишки имеет значительно большую способность к растяжению. Брыжейка толстой кишки, в отличие от брыжейки тонкой, является относительно фиксированной и поэтому в толстой кишке реже возникают сосудистые нарушения.

11. Назовите наиболее вероятные причины острых болей в животе при наличии опухолевидного образования в области слепой кишки.
• Аппендикулярный абсцесс.
• Рак слепой кишки.
• Редко — туберкулема, амебома (амебная гранулема), грибковая инфекция или оставленное после лапаротомии инородное тело (например, гемостатическая губка).
Иногда во время лапаротомии хирург не может определить характер опухолевидного образования, даже с помощью множественных биопсий. В таких случаях необходимо выполнять правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзо-анастомоза.

12. Как необходимо лечить пациентов с толстокишечной непроходимостью, вызванной синдромом Огилви?

В таких случаях необходимо выполнять резекцию перерастянутого, без каких бы то ни было перистальтических волн, участка ободочной кишки. Исходя из нашего собственного опыта, у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда хирург считает, что любые обширные операции могут привести к смерти, единственным допустимым методом является цекостомия. При такой операции перерастянутая адинамичная толстая кишка, как источник интоксикации, остается в брюшной полости и собственно кишечная непроходимость при этом не ликвидируется.

13. Если у пациента с болезнью Крона имеются показания для оперативного лечения, как можно определить, какой длины участок кишки следует резецировать?

Если операция выполняется по поводу кишечной непроходимости, то надо резецировать только тот участок кишки, где имеется препятствие. Необходимо побороть в себе искушение удалить всю пораженную кишку, даже если анастомоз приходится накладывать в условиях умеренно измененной стенки кишки. Пациент будет Вам благодарен за то, что Вы сохранили ему большую часть тонкой кишки, хотя, к сожалению, в таких случаях не исключено, что пациенту придется делать повторную операцию в более позднем периоде.

14. Можно ли попытаться выполнить баллонную дилатацию стриктуры кишки у пациента с болезнью Крона?

Да, почему бы и нет? Окончательные результаты баллонной дилатации стриктуры кишки, вызванной болезнью Крона, пока еще не исследованы, но эта манипуляция облегчает состояние пациента, особенно если стриктура имеется на ограниченном участке кишки. Если баллонная дилатация не помогает, то тогда необходимо выполнить операцию.

15. Каково место хирурга в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?

Операция у пациентов с язвенной болезнью показана при возникновении осложнений. В последние годы более совершенное консервативное лечение язвенной болезни изменило подход к оперативному лечению как хронической язвы желудка, так и двенадцатиперстной кишки, однако остаются классические показания к операции, хотя частота оперативных вмешательств у пациентов с язвенной болезнью в последнее время снижается.
Перфорация. Наверное, немного найдется врачей, которые будут ставить под сомнение необходимость оперативного лечения перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В настоящее время существуют определенные разногласия только в выборе метода операции — следует ли ушивать перфоративную язву с помощью лапароскопической техники или лучше это сделать традиционным открытым путем. Также хирурги до сих пор спорят, есть ли необходимость в выполнении радикальной операции у пациентов с перфоративной язвой, но это все детали. Стеноз. В настоящее время все больше энтузиастов пытаются применять баллонную дилатацию рубцово-измененных тканей в области язвы, однако отдаленные результаты этой манипуляции пока еще не изучены. При адекватной инфузионной терапии такие неоперативные методы лечения необходимо использовать и изучать их результаты. При не очень выраженных Рубцовых изменениях в тканях баллонная дилатация может иметь неплохой успех, хотя при наличии плотных фиброзных изменений эта методика не подходит. Весьма возможно, что излечение от Helicobacter pylori, которые могут играть определенную роль в развитии язвенного стеноза, может иметь некоторое значение, но операция, тем не менее, обеспечивает относительно простое, эффективное, а главное — быстрое устранение стеноза.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Эта группа показаний в последнее время значительно уменьшилась благодаря широкому применению блокаторов H2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы, обнаружению роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни, а также широкому распространению диагностической и лечебной эндоскопии.
Кровотечение. Пациенты с тяжелым кровотечением из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки требуют к себе повышенного внимания как хирурга, так и терапевта. По всем канонам хирургии при наличии кровотечения пациента необходимо оперировать, однако не всегда просто бывает определить тот момент, когда продолжение консервативной терапии уже станет более опасным, чем риск оперативного лечения.

16. Каким образом обнаруженная не последняя роль Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни изменила хирургическую тактику?

Мы уже упоминали, что удаление из организма Н. pylori приводит к явному уменьшению частоты рецидива язвы. Поскольку хирурги занимаются в основном лечением осложнений язвенной болезни, у таких пациентов имеется достаточно высокое подозрение на наличие у них Н. pylori, что должно быть подтверждено специальными исследованиями, например биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. После операции обязательно необходимо провести такое исследование и при обнаружении H. pylori назначить соответствующую терапию. Это может улучшить результаты комбинированного (консервативного и оперативного) лечения.

17. Следует ли одновременно с ушиванием перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполнять высокоселективную (селективную проксимальную) ваготомию (СПВ)?

Как правило, не следует. Однако бывают ситуации, когда выполнение селективной проксимальной ваготомии оправдано. СПВ необходимо выполнять у пациентов с язвенным анамнезом, у которых с момента перфорации прошло немного времени и отсутствует выраженное загрязнение брюшной полости, и в тех случаях, когда хирург имеет достаточный опыт в выполнении таких операций и это не займет слишком много времени. Однако популярность селективной проксимальной ваготомии среди хирургов не очень высока вследствие довольно высокой частоты рецидива язвы.

18. Существуют ли какие-либо отличия оперативного лечения перфоративной язвы желудка от лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки?

Нет, не существуют, за исключением того, что во время операции по поводу перфоративной язвы желудка необходимо выполнить биопсию язвы в нескольких участках для исключения малигнизации.

19. Опишите тактику лечения пациента с клинически проявляющейся посттравматической грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок у пациента сместился в грудную клетку, его беспокоит постоянная рвота, общее состояние ухудшается, а живот при пальпации остается мягким?

Такие пациенты являются очень сложными в диагностическом плане, поскольку результаты объективного обследования не соответствуют их ухудшающемуся состоянию. Объяснение этому факту заключается в том, что желудок, почти полностью сместившись в грудную клетку, ущемляется в грыжевых воротах, поэтому со стороны брюшной полости практически никаких симптомов не выявляется. Фиброгастроскопию при этом часто выполнить невозможно, поскольку желудок как бы разворачивается на 180° на уровне пищеводно-желудочного перехода. Единственным вариантом лечения при этом является срочная лапаротомия и устранение ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Серозная оболочка желудка в области ущемления может быть почти черного цвета и выглядеть как некротизированная. Однако после помещения желудка назад в брюшную полость цвет стенки желудка может вновь стать розовым. Поскольку слизистая оболочка желудка очень хорошо кровоснабжается, она страдает в меньшей степени.

20. Какова должна быть тактика лечения пациента с острой болью в животе, у которого имеются хроническая язва двенадцатиперстной кишки и гипергастринемия?

В первую очередь необходимо исключить причины гипергастринемии, не связанные с опухолью поджелудочной железы (так называемым синдромом Золлингера-Эллисона). К гипергастринемии, кроме синдрома Золлингера-Эллисона, приводит также лечение омепразолом. Необходимо также исключить сопутствующую лимфаденопатию (поражение лимфатических узлов). Для обнаружения гастрином необходимо выполнить компьютерную томографию или магнитно-ядернорезонансную томографию, ангиографию, интраоперационное ультразвуковое сканирование или, иногда, если источник избыточной выработки гастрина обнаружить не удается, следует селективно исследовать венозную кровь из предполагаемых мест локализации гастрином. Последний метод не очень часто применяется в клинической практике. При лапаротомии необходимо искать метастазы опухоли и, при их отсутствии, выявленную опухоль (гастриному) следует локально иссечь, если это возможно. Иногда у таких пациентов необходимо выполнять гастрэктомию.

21. Как следует лечить пациентов с острым панкреатитом, причиной которого является желчнокаменная болезнь?

В течение нескольких часов, пока камень проходит по общему желчному протоку, можно выжидать и внимательно наблюдать за пациентом. Если камень не проходит в двенадцатиперстную кишку и боли сохраняются, то необходимо выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и удалить камень. Эндоскопист должен при это проявить настойчивость и либо удалить камень, либо наладить отток желчи другим путем (например, с помощью проведения стента). Если обструкцию протоков устранить не удается, хирург должен выполнить экстренную лапаротомию и вручную удалить камень из протоков. После этого может быстро наступить выздоровление. Если камень удалить не удается, то развивается крайне тяжелый панкреатит, нередко приводящий к смерти.

22. Когда пациентам с диагностированным острым панкреатитом, не связанным с желчнокаменной болезнью, показана лапаротомия?

Если после 24-28 ч интенсивного лечения состояние пациента продолжает ухудшаться в соответствии с критериями Рансона, то в таких случаях вероятнее всего имеет место прогрессирующий геморрагический панкреатит или панкреонекроз. При этом, если все другие методы лечения исчерпали себя, показано выполнение лапаротомии. Что следует предпринимать при обнаружении во время лапаротомии тяжелого панкреатита, до сих пор остается одним из самых спорных вопросов в абдоминальной Хирургии. Летальность у таких пациентов необычайно высока и достигает 40 %, независимо от метода оперативного лечения. Мы предлагаем в таких случаях выполнять некросеквестрэктомию, т. е. удаление всех некротизированных и расплавленных тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с сохранением желу-дочно-двенадцатиперстной артерии (a. gastroduodenalis) и края поджелудочной железы, окружающей ее, вдоль малой кривизны подковы двенадцатиперстной кишки. Другие хирурги предлагают осуществлять тампонаду ложа поджелудочной железы и широкое дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Кроме того, существует и множество других операций при тяжелом панкреатите, однако ни одна из них не приносит удовлетворения хирургам.

23. Какова должна быть тактика лечения пациента с ложной кистой поджелудочной железы, у которого возникли тяжелые боли в животе?

Если у пациентов с ложной кистой поджелудочной железы нет признаков гнойно-септических осложнений и данных за развитие абсцесса поджелудочной железы, то в таком состоянии редко требуется неотложная лапаротомия. Однако ложные кисты поджелудочной железы, диаметр которых, по данным компьютерной томографии, превышает 2 см, как правило, не разрешаются самостоятельно. Если киста увеличивается в размерах и вызывает боли или дискомфорт, показано оперативное лечение и внутреннее дренирование кисты (наложение цистогастроанастомоза). Предварительно необходимо попытаться выполнить чрескожное дренирование кисты, и тем самым, если это удается сделать успешно, можно избежать лапаротомии. Ложные кисты поджелудочной железы содержат жидкость и детрит — частички ткани поджелудочной железы, которые не всегда могут проходить через тонкую чрескожную дренажную трубку. Иногда хороший эффект могут давать эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография и дренирование кисты через проток поджелудочной железы с помощью проведения стента для того, чтобы содержимое кисты дренировалось постоянно.

24. Каким образом необходимо поступать при нагноении ложной кисты поджелудочной железы?

Ubi pus, ibi evacua. Этот принцип относится к лечению нагноившихся кист поджелудочной железы, как, впрочем, и к любому другому гнойному заболеванию. Необходимо как можно быстрее выполнить адекватное дренирование нагноившейся кисты любым доступным Вам способом,. Абсцесс в поджелудочной железе является своеобразной бомбой замедленного действия, расположенной на селезеночных артерии и вене. При этом ни в коем случае нельзя терять времени. Прежде всего можно попытаться выполнить пункционное дренирование нагноившейся кисты поджелудочной железы, однако если этот способ не обеспечивает адекватного дренирования и в течение 18-24 ч состояние пациента не улучшается, необходимо выполнять операцию и широкое дренирование гнойника. Если у пациента имеются множественные абсцессы или нагноившиеся кисты, каждый из гнойников должен дренироваться отдельно. Не пытайтесь пальцем соединить все эти полости друг с другом. При этом можно повредить ломкие сосуды в области ложа поджелудочной железы, что приведет к смертельному кровотечению.

25. Каким образом можно на ранних стадиях диагностировать ишемию тонкой кишки, возникшую вследствие окклюзии сосудов?

Нам бы тоже это хотелось знать. Помочь в постановке правильного диагноза могут такие факторы, как пожилой возраст пациентов, жалобы на непонятные боли в животе, умеренный лейкоцитоз и неопределенная болезненность при пальпации живота, которая не проходит со временем.

26. Играют ли какую-либо роль в диагностике ишемии тонкой кишки водно-электролитные расстройства, в частности дефицит оснований?

Эти нарушения являются неспецифическими. Артериография, конечно,— более специфическое исследование, но к тому времени, когда пациенты поступают в стационар, лучше выполнить либо лапаротомию, либо лапароскопию, либо даже диагностический лапароцентез и перитонеальный лаваж.

27. Каковы наиболее часто встречающиеся причины развития ишемии тонкой кишки при различных васкулитах и какова тактика лечения при этих нарушениях?

В настоящее время считается, что частота развития ишемии тонкой кишки при раз-личных васкулитах увеличивается либо вследствие увеличения приема различных лекарственных препаратов, либо в результате улучшения методов диагностики. К наиболее часто встречающимся причинам относятся аутоиммунные заболевания, например узелковый полиартериит, склеродермия или системная красная волчанка. Клинически состояние проявляется диффузным дискомфортом в животе и, иногда, признаками перфорации или разлитого перитонита. К тому времени, когда выставляются показания к оперативному лечению, пациент обычно уже находится в тяжелом состоянии. При лапаротомии, как правило, выявляются множественные участки ишемии вдоль всей тонкой кишки. Если имеются подозрения на некроз стенки кишки, этот участок необходимо резецировать. Анастомоз должен быть наложен на здоровый участок кишки. Некоторые хирурги заводят в кишку эндоскоп выше и ниже уровня резекции для того, чтобы оценить состояние слизистой оболочки тонкой кишки. Хирург, по возможности, должен ограничить объем резекции кишки, удаляя явно некротизированные участки и надеясь, что интенсивная консервативная терапия в послеоперационном периоде остановит развитие воспалительного процесса. Нередко таким пациентам необходимо выполнять релапаротомию на следующий день или позже. В некоторых ситуациях, когда жизнеспособность оставленного участка кишки вызывает сомнения, можно оба конца тонкой кишки (и приводящий и отводящий) вывести на переднюю брюшную стенку. В дальнейшем, при стабилизации состояния пациента и восстановлении кровообращения в кишке, можно наложить анастомоз.

28. Выполняете ли вы плановую релапаротомию через 24 ч после резекции кишки и наложения первичного анастомоза у пациентов с ишемией тонкой кишки для выявления возможного прогрессирования ишемических изменений кишки?

Нет, обычно не выполняем. Показания к выполнению плановой релапаротомии зависят от основной причины развития ишемии кишки. Очевидно, что релапаротомию не следует выполнять после операции по поводу ишемии тонкой кишки, вызванной перекрутом участка кишки вокруг плотных спаек и тяжей брюшной полости. Аналогично, мы считаем, что не следует выполнять релапаротомии после операций по поводу тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии, которая может возникнуть при фибрилляции левого предсердия. Если ишемия кишки развилась вследствие разрастания атеросклеротических бляшек в верхней брыжеечной артерии, то мы считаем, что в таких случаях ишемия кишки после операции будет прогрессировать. Большую проблему для хирурга составляет поражение верхней брыжеечной артерии при различных васкулитах. К сожалению, в таких случаях, наряду с явно некротизирован-ным участком кишки, часто имеется большое количество подозрительных участков темного цвета, рассеянных по всей тонкой кишке. В таких ситуациях нередко показано выполнение плановой релапаротомии. Однако, по нашему опыту, у таких пациентов даже вторая или третья резекция кишки приводит к успеху только в 1/3 случаев. Основная причина плохих результатов у таких пациентов состоит в том, что мы не устраняем у них основное заболевание, приводящее к развитию ишемии кишки.

29. Следует ли выполнять очень высокую еюностомию сразу проксимальней двенадцатиперстной кишки и терминальную илеостомию культи подвздошной кишки у пациента с гангреной тонкой кишки (по существу поражена вся тонкая кишка за исключением нескольких дюймов проксимальных отделов тощей кишки и такого же короткого дистального сегмента подвздошной кишки)? 

На этот вопрос очень трудно ответить однозначно, поскольку ответ на него зависит от философских и моральных принципов хирурга. Теоретически, в таких ситуациях можно ничего не предпринимать и позволить пациенту умереть в течение нескольких дней. У новорожденных и грудных детей такой подход может быть наиболее логичным и оправданным. Если остается менее 25 см жизнеспособного участка тонкой кишки, то, наверное, так и надо поступать. Однако некоторые хирурги в таких ситуациях все-таки решаются на операцию. Но меня не покидают тягостные воспоминания о многих несчастных пациентах, которые в течение месяцев продолжали существовать на больничной койке, жизнь их поддерживали с помощью парентерального питания и предпринимали бесполезные оперативные вмешательства, чтобы попытаться как-то лучше использовать оставшийся участок кишки. В настоящее время предложена и проходит испытания операция с использованием специальных сшивающих аппаратов. При этом из оставшихся участков тонкой кишки создаются участки совсем небольшого диаметра, сшиваемые между собой, что приводит, таким образом, к увеличению протяженности тонкой кишки. Я к этой операции отношусь скептически, поскольку при этом общая площадь слизистой оболочки оставшейся тонкой кишки не изменяется. Я бы очень хотел, чтобы моя точка зрения была ошибочна.

30. Как Вы будете лечить пациента с чувством дискомфорта в правом нижнем квадранте живота, умеренной болезненностью живота и диареей?

Сразу возникает подозрение на наличие у такого пациента либо острого аппендицита, либо инфекционного колита. Острый аппендицит редко сопровождается диареей, стул может быть один или, реже, два раза, но не больше. При наличии диареи необходимо прежде всего выполнить исследование кала, включая микроскопический осмотр и бактериальный посев. Для постановки правильного диагноза и выявления некоторых инфекционных заболеваний, например вызванных Clostridium difficile, можно выполнить ректороманоскопию.

31. Может ли подвижная слепая кишка (caecum mobile) вызывать острые боли в животе и является ли это показанием для экстренной лапаротомии?

Редко. Необходимо обследовать пациента для выявления других причин болей в животе. Неотложная операция показана только в единственном случае — если у пациента диагностирован заворот слепой кишки. Диагноз заворота слепой кишки можно поставить при обзорной рентгенографии живота или колоноскопии.

32. Согласно принятой в настоящее время тактике, если хирург во время лапаротомии обнаруживает перфорацию дивертикула сигмовидной кишки с образованием абсцесса, он должен иссекать этот дивертикул. Поступаете ли и Вы в таких ситуациях аналогичным образом?

Такая тактика является правильной, поскольку, если не иссекать дивертикул, а просто дренировать эту область, у приблизительно 40 % пациентов послеоперационный период протекает тяжело и выздоровление наступает нескоро. Однако в некоторых случаях, например у пожилых пациентов и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики, лучше всего нарушить это правило и либо просто дренировать полость абсцесса, либо наложить противоестественный задний проход. Такая тактика увеличивает сроки лечения пациентов, однако снижает летальность. После стабилизации состояния пациентов и при наличии подвижной сигмовидной кишки можно в более безопасных условиях выполнить резекцию отключенного дистального участка кишки.

33. Какое место в клинической практике занимает неоперативное лечение заворота сигмовидной кишки у пожилых пациентов?

Диагноз заворота сигмовидной кишки обычно можно поставить на основании данных анамнеза, объективного обследования и обзорной рентгенографии живота. Иногда возникает необходимость в рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки. Если показана ирригоскопия, то в таких ситуациях рентгенолог может сам попытаться расправить заворот.
Однако если заворот сигмовидной кишки устранить не удается, мы предлагаем поставить пациента на операционном столе в коленно-локтевое положение (так называемое положение "складного ножа"). При этом нередко заворот сигмовидной кишки может расправиться сам по себе. Если этого не произошло, следует выполнить гибкую проктосигмоидоскопию, которая позволяет устранить заворот приблизительно в 90 % случаев. Этот метод более безопасный (меньше опасности возникновения перфорации кишки) и более дешевый, чем колоноскопия, которая может быть выполнена в том случае, если при сигмоидоскопии заворот расправить не удалось.

34. Показана ли в каких-либо случаях для устранения заворота сигмовидной кишки экстренная лапаротомия?

Да, в редких случаях, когда не удается устранить заворот сигмовидной кишки неоперативными способами. Кроме того, у пациентов молодого возраста без значительных сопутствующих заболеваний необходимо сразу (или спустя непродолжительное время) выполнить лапаротомию и резекцию сигмовидной кишки вследствие того, что рецидив заворота сигмовидной кишки после простого его устранения составляет 50-90 %. После резекции сигмовидной кишки при отсутствии значительного перерастяжения ее приводящего участка можно наложить первичный межкишечный анастомоз. Если же приводящий участок кишки перерастянут в значительной степени, то в таких случаях следует его вывести на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы и в более поздние сроки восстановить непрерывность толстой кишки.

35. Опишите тактику лечения пациента с клинической картиной полной толстокишечной непроходимости, развившейся вследствие явно выраженного опухоле-видного образования в области сигмовидной кишки, если биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, не помогла установить точный диагноз, но при пальпации у врача возникла уверенность, что это — злокачественная опухоль?

Поскольку механическую непроходимость нельзя устранить с помощью консервативного лечения, такому пациенту показана лапаротомия. Если после вскрытия брюшной полости хирург не обнаружил метастатического поражения печени и регионарных лимфатических узлов, то в таких случаях, несмотря на наличие опухолевидного образования в малом тазу, вероятнее всего, у пациента имеется дивертикулез сигмовидной кишки, осложненный либо воспалением, либо перфорацией дивертикула. При этом необходимо полностью отключить дистальные отделы толстой кишки от пассажа кала путем наложения противоестественного заднего прохода. После этого опухолевидное образование, если оно действительно является осложнением дивертикулита, будет постепенно исчезать и через несколько месяцев можно будет выполнить в плановом порядке резекцию сигмовидной кишки с наложением первичного межкишечного анастомоза.

36. Следует ли удалять весь участок толстой кишки, содержащий дивертикулы, или только область воспаления и перфорации у пациента с перфорацией дивертикула дистального отдела сигмовидной кишки, у которого были обнаружены дивертикулы и в других отделах толстой кишки?

В таких случаях необходимо резецировать только участок кишки с воспалительными изменениями и перфорацией. По не понятным пока причинам более проксимально расположенные дивертикулы редко осложняются воспалением и перфорацией.

37. Какие специальные манипуляции необходимо выполнить до операции у пациентов, которым показана резекция толстой кишки по поводу обструктивного воспалительного инфильтрата в ректосигмоидной области, причиной которого являются острый дивертикулит или перфорация дивертикула?

Мы считаем, что в таких случаях пациенту до операции необходимо катетеризировать левый мочеточник, что облегчает ориентировку во время операции, особенно при наличии выраженных воспалительных изменений окружающих тканей. Возможность пальпировать мочеточниковый катетер во время операции в значительной степени снижает вероятность повреждения мочеточника.

38. Как необходимо лечить токсический мегаколон у пациента с хроническим неспецифическим язвенным колитом?

Таким пациентам обычно требуется интенсивное лечение в отделении интенсивной терапии с введением больших количеств жидкости, переливанием крови, внутривенным введением кортикостероидных гормонов и антибиотиков. Если при этом состояние пациента не улучшается в течение 48 ч, необходимо выполнять тотальную колэктомию и илеостомию по Бруку.

39. Опишите тактику лечения пациентов с хроническим неспецифическим язвенным колитом, осложненным перфорацией толстой кишки.

Как только удается стабилизировать гемодинамические показатели пациента, ему необходимо выполнять экстренную лапаротомию. Если участок кишки с перфорацией можно вывести на переднюю брюшную стенку в виде двухствольной колостомии, то это необходимо выполнить. Если это сделать не удается, то в перфорационное отверстие следует ввести специальную трубку типа Turnbull для временного отведения кала. У таких пациентов с разлитым перитонитом, как правило, крайне нежелательно бывает выполнять колэктомию. Очень редко отдельные хирурги отваживаются предпринимать такие попытки.

40. Следует ли во время холецистэктомии всегда выполнять интраоперационную холангиографию?

Если у пациентов с желчнокаменной болезнью до операции не была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, то даже при отсутствии на операции явных признаков холедохолитиаза им необходимо выполнять интраоперационную холангиографию. При этом почти у 5 % пациентов в желчных протоках выявляются камни, которые не были заподозрены до операции. Классическая методика в настоящее время может быть несколько модифицирована, и случайно обнаруженные или оставленные во время операции в желчных протоках камни можно удалять с помощью эндоскопа. На вопрос о необходимости выполнения интраоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии в настоящее время пока еще не существует ответа. Хирурги-лапароскописты, обладающие большим опытом, могут выполнять эту процедуру достаточно быстро. При этом, если в протоках обнаруживается камень, возможны несколько способов:
1) выполнить лапароскопическую холедохотомию;
2) перейти на открытую операцию и выполнить холедохотомию;
3) удалить камень с помощью ЭРХПГ по завершении лапароскопической холецистэктомии. Какой из этих способов самый лучший, вероятно, будет ясно через некоторое время.

41. Как долго можно лечить консервативно пациента с подозрением на острый аппендицит?

Как правило, если состояние пациента с подозрением на острый аппендицит не улучшается в течение 18-24 ч, или если за это время не установлен другой диагноз, то пациента необходимо оперировать. В некоторых случаях большую пользу может оказать лапароскопия, и при подтверждении диагноза острого аппендицита, конечно, можно выполнить лапароскопическую аппендэктомию.
Если Вы наблюдали такого пациента всю ночь и приняли решение его оперировать, то операцию лучше всего выполнить до 7 ч утра, т. е. до того времени, пока придет на дежурство следующая бригада.

42. Как можно провести дифференциальную диагностику между правосторонним аднекситом и острым аппендицитом у молодой женщины?

Задайте пациентке вопросы относительно очевидных факторов риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза, например гонореи или хламидиоза, а также поинтересуйтесь, не вводили ли ей недавно внутриматочную спираль. Дискомфорт и болезненность больше проявляются в проекции малого таза, чем в нижних отделах живота, хотя это можно очень легко перепутать. Мазок или бактериальный посев выделений из шейки матки приблизительно в 30 % случаев позволяет обнаружить Chlamydia или Gonococcus. Иногда для дифференциальной диагностики приходится выполнять ультразвуковое сканирование малого таза, кульдоскопию или лапароскопию.

43. Если Вы все-таки выполнили у такой пациентки лапаротомию и обнаружили при этом правосторонний аднексит, то что Вы должны предпринять?

Если при этом нет признаков абсцедирования, следует просто удалить червеобразный отросток и на этом заканчивать операцию. Гинекологи в таких ситуациях иногда могут обрабатывать воспаленную маточную трубу раствором с антибиотиками. Если же во время операции в малом тазу выявлен абсцесс, его необходимо вскрыть и широко дренировать. При этом нет никаких показаний для выполнения экстирпации (или ампутации) матки. В настоящее время установлено, что риск генерализации инфекции в таких ситуациях крайне незначительный.

44. Какая должна быть тактика обследования и лечения пациенток с перекрутом кисты яичника, который вызывает острую боль в животе?

В дополнение к сбору анамнеза и объективному обследованию для уточнения диагноза у таких пациенток необходимо выполнить ультразвуковое сканирование малого таза. Если при операции в стенке перекрученной кишки обнаружены ишемические изменения, то в таких случаях ножку кисты необходимо клиппировать (или перевязать) до раскручивания кисты. Если этого не сделать, то в результате раскручивания ишемизирован-ной кисты в организм пациентки попадет большое количество агрессивных и токсичных веществ, в частности цитокинов, которые могут вызвать тяжелый токсический шок.

45. Во время операции, которая предпринята по поводу острых болей в животе, Вы обнаруживаете в яичнике плотное опухолевидное образование более 5 см в диаметре. Какова при этом должна быть Ваша тактика?

Если в такой ситуации нет возможности пригласить для консультации гинеколога, то у женщин в возрасте старше 40 лет Вы должны расценивать это плотное опухолевидное образование как рак яичника. При этом необходимо внимательно осмотреть второй яичник. Наличие и во втором яичнике опухолевидного образования должно укрепить Вас в подозрении, что это злокачественная опухоль. Необходимо определить стадию опухоли, выполнив мазки с различных тканей брюшной полости для обнаружения опухолевых клеток, и при поражении лимфатических узлов, наряду с удалением опухоли яичника, выполнить удаление регионарных и парааортальных лимфатических узлов. Если яичник и это опухолевидное образование — менее 5 см в диаметре, особенно у молодых женщин, то это образование можно не удалять, в последующем осуществляя тщательное динамическое наблюдение за пациенткой.

46. Как в настоящее время принято лечить гипертрофический стеноз привратника у детей?

Приблизительно так же, как и 50 лет назад,— оперативно. Через небольшой разрез в правом верхнем квадранте живота выполняется пилоромиотомия. Ультразвуковое сканирование может подтвердить наличие гипертрофии циркулярной пилорической мышцы.

47. Какова должна быть тактика лечения пациента с постоянными болями в верхних отделах живота и в спине после эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии?

Эта проблема была более актуальна приблизительно десять лет назад, когда хирурги и гастроэнтерологи только изучали эндоскопическую технику и не сталкивались с умеренными болями и дискомфортом, часто возникающими после ЭРХПГ. В настоящее время врачи обладают уже очень большим опытом выполнения эндоскопических процедур, в том числе и ЭРХПГ, и знакомы с возможными побочными эффектами и осложнениями этих процедур.
Необычного характера боли после ЭРХПГ должны вызывать подозрение на подтека-ние желчи из возможного места перфорации общего желчного или панкреатического протоков. На рентгенограммах, выполненных во время исследования, можно обнаружить места подтекания желчи. Если ничего подозрительного на снимках не обнаружено, а у пациента возникли выраженные боли, необходимо провести более тщательное обследование. Если при этом выявляется место подтекания желчи, то необходимо выполнить повторную эндоскопию и ввести в общий желчный проток катетер выше места перфорации для отведения желчи. Если у пациента все-таки сохраняются тревожные симптомы, в любое время следует выполнить операцию. Операция, произведенная сразу после повреждения, технически более проста и результаты ее значительно лучше. Через два дня, а тем более позже, в тканях в области перфорации развивается выраженное воспаление и в таких случаях можно только ввести в общий желчный проток Т-образный дренаж и дренировать эту область. Если никакой перфорации и признаков подтекания желчи не выявлено, то в таких случаях следует проводить интенсивное лечение острого панкреатита.

48. После эзофагогастроскопии, выполняемой по поводу ахалазии пищевода, у пациента появились боли в левой половине груди и в животе. Вы подозреваете перфорацию пищевода. Что Вы должны предпринять в такой ситуации?

На обзорных рентгенограммах грудной клетки (переднезадних и боковых) и живота можно обнаружить пневмоторакс или свободный газ в поддиафрагмальном пространстве. Рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью редко помогает выявить перфорацию, особенно небольшого размера. В таких ситуациях необходимо выполнять экстренную торакотомию и ушивание перфоративного отверстия в нижних отделах пищевода. Операцию, как правило, следует заканчивать выполнением миотомии по Геллеру на протяжении от желудка до уровня дуги аорты. Для профилактики развития несостоятельности швов пищевода можно зону швов прикрыть дном желудка.

49. Каковы наиболее часто встречающиеся причины острых болей в животе у пациентов со СПИДом?

Кроме тех причин, которые могут вызывать боли в животе у всех остальных людей, у пациентов со СПИДом может быть:
• Дискомфорт в животе вследствие приема некоторых специфических препаратов, используемых для лечения СПИДа.
• Панкреатит.
• Дивертикулит.
• Воспалительные заболевания тонкой кишки, изъязвление и, иногда, перфорация кишки, вызванная ятрогенными инфекциями (например, цитомегаловирусной инфекцией или споротрихозом).
• Лимфома тонкой кишки.