Особенности поджелудочной железы, важные для хирургов

Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы имеют целый ряд существенных особенностей, обусловленных ее строением, расположением и физиологией.
1. Поджелудочная железа связана с одним из наиболее часто встречающихся в мире тяжелых заболеваний человечества — сахарным диабетом.
2. Этиология многих заболеваний поджелудочной железы не поддается логическому объяснению (например, этиология острого панкреатита).
3. По поводу лечения большинства заболеваний поджелудочной железы до сих пор существуют значительные разногласия. (Это необходимо понимать следующим образом: разногласия представляют собой наиболее вежливый способ признать, что мы не всегда знаем, что должны делать.)
4. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе часто сопровождаются длительными сроками выздоровления и высокой летальностью, потому что поджелудочная железа:
а) располагается забрюшинно и в непосредственной близости от жизненно важных органов (аорты, верхней полой вены, верхних брыжеечных вены и артерии, ворот почек);
б) имеет общее кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой, что приводит к необходимости удаления обоих этих органов при заболевании одного из них;
в) содержит высокоактивные пищеварительные ферменты, которые могут в определенных ситуациях переваривать собственные ткани организма с такой же легкостью, как и экзогенные пищевые продукты;
г) состоит из паренхиматозной ткани, которая является очень хрупкой, легко повреждаемой, на нее трудно накладывать швы, что приводит к развитию несостоятельности анастомозов, возникновению кровотечений и образованию свищей.
5. Поджелудочная железа — самая частая причина тревог и бессонных ночей медиков. Многочисленные, иногда достаточно редкие, эндокринные опухоли вызывают большие затруднения в диагностике и лечении вызываемых этими опухолями заболеваний.
6. Поджелудочную железу можно назвать ненадежным и непредсказуемым органом. Нередко оперативные вмешательства, не связанные напрямую с поджелудочной железой, но выполняемые в непосредственной близости от нее (например, спленэктомия) и даже на значительном отдалении (например, операции на открытом сердце), могут приводить к развитию острого панкреатита.
Учитывая все эти особенности, легко понять, почему опытный хирург выполняет различные вмешательства на поджелудочной железе с высочайшей осторожностью, после длительного размышления и только по самым строгим показаниям (это необходимо понимать следующим образом — если Вы не знаете, что делаете, Вы должны соблюдать особенную осторожность).

1. Что такое острый панкреатит?

Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы с вовлечением окружающих тканей и далеко расположенных органов и систем. Острый панкреатит легкой степени сопровождается незначительными нарушениями функций поджелудочной железы. Как правило, пациенты с таким панкреатитом выздоравливают без осложнений. Тяжелый острый панкреатит нередко сопровождается нарушением функций отдаленных органов и систем и приводит к развитию полиорганной недостаточности. О недостаточности функций различных органов и систем можно говорить в следующих случаях:
Легочная недостаточность Ро₂ < 60 мм рт. ст.
Почечная недостаточность Концентрация креатинина превышает 20 мг/л.
Сердечная недостаточность Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.
Нарушение гематопоэза Развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
Метаболические нарушения Гипокальциемия и гипергликемия.
Расстройства желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечные кровотечения с интенсивно- стью более 500 мл в сутки.
Осложнения Некроз поджелудочной железы, образование абсцессов, ложных кист и др.

2. Как часто встречается острый панкреатит?

Острый панкреатит является достаточно распространенным заболеванием. В США с диагнозом острый панкреатит ежегодно более 100 000 пациентов госпитализируются и более 2000 умирают.

3. Каковы причины развития острого панкреатита?

Прием алкоголя 40 % Желчнокаменная болезнь 40 % Разные (прием лекарственных препаратов и наркотиков, интоксикация, травма, гиперлипидемия, гиперкальцие-мияит. д.) 10% Идиопатический острый панкреатит 10 %

4. Каков патогенез острого панкреатита?

Патогенез острого панкреатита до конца не ясен. Согласно существующим в настоящее время гипотезам, происходит внутриклеточная активация ферментов поджелудочной железы (в частности, трипсина) лизосомальными ферментами, которые, в свою очередь, проявляют свою активность под влиянием непосредственного воздействия токсинов (например, алкоголя) и/или обструкции протоков поджелудочной железы (например, желчными камнями). Все это вызывает повышение давления в протоках поджелудочной железы и подавление естественных ингибиторов протеолитических ферментов. Этот процесс усиливается под воздействием желчи, солей желчи и при попадании содержимого двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной железы. Трипсин активирует другие мощные пищеварительные ферменты (фосфолипа-зу А, эластазу, липазу) и тем самым дает толчок процессу самопереваривания поджелудочной железы. При этом быстро наступает повреждение и некроз клеток, а также активация и постоянное высвобождение медиаторов воспаления (цитокинов и так называемых реактантов (реагентов) острой фазы воспаления).

5. Как поставить диагноз острого панкреатита?

А. Анамнез. Внезапное начало неуменьшающихся болей в эпигастральной области постоянного характера, от умеренных до крайне тяжелых, иррадиирующих в спину. Интенсивность болей может несколько уменьшаться в сидячем положении и при наклоне вперед.
Б. Объективное обследование. Боли и болезненность при пальпации в верхних отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (наличие клинической картины острого живота у пациентов с острым панкреатитом совсем не обязательно является показанием к экстренному оперативному вмешательству).
В. Лабораторные показатели. Наиболее эффективными лабораторными тестами остаются повышение концентраций амилазы (в течение нескольких часов от начала заболевания) и липазы (в течение нескольких дней от начала заболевания) в сыворотке крови. При повышении концентрации амилазы выше 1000 ед/л можно почти наверняка говорить об остром панкреатите.
Г. Находки при операции. Острый панкреатит может быть обнаружен во время лапаротомии, выполненной по какой-либо другой причине (например, по поводу острого аппендицита или холецистита).

6. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при подозрении на острый панкреатит.

1. Острая тонкокишечная непроходимость, особенно при наличии отключенной петли тонкой кишки. Для исключения кишечной непроходимости необходимо выполнить рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием гастрографина.
2. Перфорация полого органа, особенно язвы двенадцатиперстной кишки. Для исключения перфоративной язвы необходимо выполнить обзорную рентгенографию груди и живота на наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве.
3. Некроз кишки — можно исключить с помощью артериографии.

7. Имеются ли какие-либо тесты, с помощью которых можно установить тяжесть заболевания и предсказать исход?

Да, имеются. Наиболее часто используются следующие тесты:
Критерии Рэнсона. Описание прогностических критериев Рэнсона было опубликовано еще в 1974 г., однако с тех пор в значительной степени улучшилось качество лечения в отделении интенсивной терапии, изменились показания и техника оперативного лечения, а также стали применяться более эффективные антибиотики, что снизило летальность по сравнению с 1974 г. Тем не менее эти прогностические критерии Рэнсона по-прежнему используются для определения тяжести острого панкреатита.
Критерии Рэнсона, указывающие на тяжесть острого панкреатита
На момент начала заболевания
Возраст старше 55 лет
Количество лейкоцитов в периферической крови более 16 000/мм³
Содержание глюкозы более 2000 мг/л
Концентрация ЛДГ более 350 ед/дл
Концентрация ACT более 250 ед/дл 
Через 48 ч после начала заболевания
Снижение гематокритного числа более чем на 10 %
Концентрация азота мочевины крови более 80 мг/л
Содержание Са²⁺ менее 80 мг/л
Ро₂ менее 60 мм рт. ст.
Дефицит оснований более 6 мэкв/л
Секвестрация жидкости более 6 л 
Летальность
Менее 3 критериев —10 %
3-4 критерия — 15 %
5-6 критериев — 40 %
Более 7 критериев — 100 %

Шкала APACHE II

Возраст: баллы начисляются по возрастающей от 45 до 75 лет (максимальное число баллов 6) 
Острые физиологические нарушения (максимальное число баллов 50)
Жизненно важные функции
Газы артериальной крови
Водно-электролитный баланс
Шкала комы Глазго 
Хронические заболевания (по 2 балла на каждое)
Цирроз печени
Тяжелые хронические обструктивные заболевания легких
Почечная недостаточность (на гемодиализе)
Застойная (правожелудочковая) сердечная недостаточность или стенокардия покоя
Нарушения иммунной системы — при химиотерапии, лучевой терапии, а также у пациентов со СПИДом

Шкала APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation — диагностические критерии острых и хронических физиологических нарушений). При этом пациентам начисляются баллы с учетом их возраста, наличия функциональных нарушений и недостаточности функций различных органов. Количество баллов более 10 связано с увеличением сроков выздоровления и повышением летальности у пациентов с острым панкреатитом.
Панкреонекроз. Признаки панкреонекроза, по данным динамического компьютерного сканирования, у пациентов, у которых имеется более 3 критериев Рэнсона или количество баллов по шкале APACHE II более 10, выявляются в 30 % случаев.

8. Назовите несколько объективных и рентгенологических признаков, которые можно обнаружить у пациента с острым панкреатитом.

1. Симптом Грея Тернера — геморрагическое пропитывание тканей забрюшинной клетчатки приводит к возникновению подкожных гематом по флангам живота через 3-5 дней после развития острого геморрагического или некротического панкреатита.
2. Симптом Куллена — возникновение подкожных гематом в области пупка при остром геморрагическом или некротическом панкреатите.
3. Парез поперечной ободочной кишки — на обзорных рентгенограммах живота выявляется перерастянутая поперечная ободочная кишка, которая расположена над воспалительным процессом в поджелудочной железе.
4. Парез тонкой кишки — на обзорных рентгенограммах живота выявляются перерастянутые заполненные газом петли тощей кишки.

9. Перечислите основные мероприятия, которые необходимо выполнить при лечении пациента с острым панкреатитом.

1. Госпитализировать пациента в стационар при первичном развитии острого панкреатита. Пациентов с легкими рецидивными приступами заболевания можно лечить в амбулаторных условиях.
2. Пациентов в тяжелом состоянии госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
3. Выполнить ультразвуковое сканирование живота для исключения желчнокамен-ной болезни.
4. Если у пациентов имеется более 3 критериев Рэнсона или более 10 баллов по шкале APACHE II, необходимо выполнить динамическое компьютерное сканирование для выявления наличия и степени распространения некроза поджелудочной железы.
5. Лабораторные исследования включают общеклинический анализ крови, определение концентраций азота мочевины крови, креатинина, кальция, лактатдегидроге-назы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, глюкозы, газов артериальной крови (все это относится к прогностическим критериям Рэнсона).
6. При необходимости следует назначить наркотические аналгетики (при этом надо назначать не морфий, который вызывает сокращение сфинктера Одди, а меперидин).

10. Какие мероприятия при остром панкреатите можно выполнять не всегда?

1. Назогастральный зонд следует использовать только в тяжелых случаях.
2. Применение антибиотиков с профилактической целью нецелесообразно. С лечебной целью антибиотики необходимо назначать только тогда, когда имеет место присоединение инфекции и выявлен возбудитель.
3. Выраженный терапевтический эффект аналогов соматостатина вызывает большие сомнения.

11. В каких случаях пациента с острым панкреатитом необходимо показывать хи-РУРГУ?

При обнаружении желчнокаменной болезни, при развитии тяжелого панкреонекроза, если имеются признаки присоединения инфекции или если состояние пациента настолько тяжелое, что его необходимо направлять в отделение интенсивной терапии.

12. Какие осложнения острого панкреатита Вы знаете?

• Инфекционно-гнойные осложнения.
• Образование ложных кист.
• Панкреатогенный асцит и панкреатогенный гидроторакс.
• Эндокринные нарушения (развитие сахарного диабета).
• Экзокринные нарушения (развитие стеатореи и синдрома мальабсорбции).

13. Можно ли предсказать, у каких пациентов с острым панкреатитом разовьются инфекционно-гнойные осложнения?

При отсутствии панкреонекроза инфекционно-гнойные осложнения развиваются редко. Чем более тяжелый панкреонекроз, тем больше вероятность развития инфек-ционно-гнойных осложнений (до 80 %).

14. Как можно диагностировать присоединение инфекции при остром панкреатите?

Пункция и аспирация тканей под контролем компьютерного сканирования с дальнейшим микроскопическим исследованием препарата после окраски по Граму и бактериальный посев тканей (включая определение чувствительности возбудителей к антибиотикам) позволяют диагностировать присоединение инфекции.

15. Какие существуют виды инфекционно-гнойных осложнений острого панкреатита?

Выделяют три типа инфекционно-гнойных осложнений острого панкреатита с различным лечением и различным прогнозом.
1. Нагноившиеся ложные кисты поджелудочной железы. Лечение — наружное дренирование кисты, которое можно выполнять во время лапаротомии (открытое дренирование) или с использованием чрескожной техники (закрытое дренирование).
2. Абсцессы поджелудочной железы (четкая определяемая полость в ткани железы). Лечение — наружное (открытое или закрытое) дренирование абсцесса.
3. Инфицированный панкреонекроз. Лечение — только открытая операция, с удалением некротических тканей поджелудочной железы. Брюшная полость при этом либо оставляется открытой, либо выполняются повторные лапаротомии через определенные промежутки времени (так называемые релапаротомии second look) для удаления дополнительно образующихся некротических тканей поджелудочной железы. Можно к ложу поджелудочной железы подвести трубки большого диаметра с постоянным проведением лаважа брюшной полости большим количеством антисептиков. В настоящее время в таких ситуациях тотальную панкреатэктомию уже не производят, поскольку длительность лечения и летальность после таких операций слишком высокие.

16. Каковы показания к оперативному лечению при тяжелом остром панкреатите с развитием панкреонекроза?

Развитие инфекционно-гнойных осложнений.
Отсутствие эффекта от консервативной интенсивной терапии, несмотря на все прилагаемые усилия (см. алгоритм).

17. Каков прогноз при использовании активной хирургической тактики при развитии панкреонекроза и присоединении инфекционно-гнойных осложнений?

Летальность при этом снижается с более чем 80 % до менее чем 25 %.

18. Каковы основные пути потери жидкости при тяжелом остром панкреатите? 

Остро возникающие скопления жидкости локализуются в области поджелудочной железы, возникают на ранних стадиях заболевания, не имеют четко очерченных стенок и обычно проходят самостоятельно. Ложные кисты поджелудочной железы представляют собой скопления панкреатического сока с плотными фиброзными стенками. Ложные кисты поджелудочной железы обычно возникают на поздних стадиях заболевания (в среднем через 4-6 нед). Абсцессы поджелудочной железы представляют собой четко отграниченные заполненные гноем полости в ткани поджелудочной железы, обычно не содержащие панкреатического сока и некротических тканей. Некроз поджелудочной железы (панкреонекроз) представляет собой нежизнеспособную ткань поджелудочной железы, возникающую в результате аутоперевари-вания ткани железы пищеварительными ферментами.

19. Как часто при остром панкреатите формируются ложные кисты поджелудочной железы?

Острые скопления жидкости при остром панкреатите встречаются достаточно часто и, как правило, проходят самостоятельно. Только у 1-2 % пациентов с острым панкреатитом формируются ложные кисты поджелудочной железы, которые, как правило, возникают после 6 нед от начала заболевания.

20. Какими клиническими симптомами проявляются ложные кисты поджелудочной железы?

Хроническими болями в животе и постоянно повышенной концентрацией амилазы сыворотки крови.

21. Каким образом можно поставить диагноз ложной кисты поджелудочной железы?

С помощью компьютерной томографии.

22. Каковы показания к оперативному лечению ложных кист поджелудочной железы?

Наличие кисты диаметром более 5 см в течение 6 нед.

23. Какие операции в настоящее время применяются для лечения хронических ложных кист поджелудочной железы?

1. Чрескожное наружное дренирование кисты. Такое лечение достаточно длительное, и при его использовании высока частота развития инфекционно-гнойных осложнений.
2. Иссечение кисты. Этот способ можно применять при локализации кисты в области хвоста поджелудочной железы.
3. Внутреннее дренирование кисты. При таком дренировании можно накладывать анастомоз с желудком, двенадцатиперстной кишкой или с отключенной по Ру петлей тощей кишки.
4. Эндоскопическая цистогастростомия.

24. Какие факторы необходимо учитывать при выборе сроков выполнения операции при остром панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни?

1. Желчный камень обычно только временно закупоривает проток поджелудочной железы, а затем проходит в двенадцатиперстную кишку. При этом концентрация амилазы в сыворотке крови быстро возвращается к норме и пациент быстро поправляется (такая ситуация обычно наблюдается в 90 % случаев).
2. При остром панкреатите, развившемся вследствие желчнокаменной болезни, панкреонекроз развивается редко.
3. Ранние операции (в течение 48 ч) не уменьшают сроки выздоровления и не снижают летальность.
4. При остром панкреатите, развившемся вследствие желчнокаменной болезни, поздние операции (выполненные позже 6 нед от момента заболевания) приводят к развитию рецидива острого панкреатита в 50 % случаев.
Большинство хирургов предпочитают удалять желчный пузырь с помощью лапаро-скопической техники во время первой госпитализации пациента в стационар (обычно в течение 3-8 дней от момента заболевания) после нормализации концентрации амилазы в сыворотке крови. Если развивается панкреонекроз, то большинство хирургов выполняют отсроченную холецистэктомию после полного разрешения некротического процесса в поджелудочной железе (см. алгоритм).

25. Какие осложнения могут возникать при наличии ложных кист поджелудочной

железы и какой лечебной тактики при этом следует придерживаться? Нагноение ложных кист поджелудочной железы. Наружное дренирование кисты, открытое или закрытое, с применением аналогов соматостатина или без них. Аррозия смежных кровеносных сосудов. Артериографическая эмболизация кровоточащего сосуда.
Разрыв кисты в свободную брюшную полость. Экстренная лапаротомия и наружное дренирование кисты и/или резекция поджелудочной железы. Нарушение проходимости (вследствие сдавления) желчных протоков, выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Внутреннее дренирование кисты в желудок, двенадцатиперстную кишку или наложение анастомоза с отключенной по Ру петлей тощей кишки.

26. Что такое pancreas divisum (расщепление, или удвоение, поджелудочной железы)? Как это влияет на развитие панкреатита?

Отсутствие слияния дорсального протока поджелудочной железы (санториниев проток) с вентральным протоком поджелудочной железы (вирсунгов проток) встречается приблизительно у 5 % людей. Закупорка так называемой малой ампулы поджелудочной железы (ампулы санториниева протока) может приводить к рецидивирующим эпизодам острого панкреатита. Сфинктеротомия в области этой малой ампулы может способствовать излечению от этого врожденного заболевания.

27. Каковы характерные особенности хронического панкреатита?

1. Рецидивирующее течение.
2. Умеренное повышение концентрации амилазы в сыворотке крови.
3. Разрушение и замещение фиброзной тканью паренхимы поджелудочной железы.
4. Утрата экзокринной и эндокринной функций железы.
5. Тяжелые боли, приводящие к нетрудоспособности пациентов.

28. Каковы отличия хронического панкреатита от острого?

29. Как можно поставить диагноз хронического панкреатита?

Диагноз хронического панкреатита можно предположить на основании наличия в анамнезе рецидивирующих тяжелых болей в животе, сопровождающихся умеренным повышением концентрации амилазы в сыворотке крови. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обзорную рентгенографию живота, на которой можно обнаружить признаки кальцификации (обызвествления) поджелудочной железы, а также эндоскопическую ретроградную панкреатографию, которая позволяет выявить чередующиеся участки дилатации и закупорки протоков (так называемая "цепочка озер"). Хотя обызвествление поджелудочной железы и изменения протоковой системы имеются не во всех случаях хронического панкреатита, однако, если эти признаки налицо, то они позволяют подтвердить диагноз хронического панкреатита.

30. Какова консервативная терапия хронического панкреатита?

Консервативное лечение хронического панкреатита включает симптоматическую терапию — облегчение болей, воздержание от приема алкоголя, назначение инсулина и заместительную терапию ферментами поджелудочной железы. Терапевтический эффект от использования назогастрального зонда, антибиотиков и аналогов соматостатина весьма невысок. Хронический панкреатит — не опасное для жизни заболевание, как, например, острый панкреатит, хотя лечение его является паллиативным и не приводит к полному выздоровлению.

31. Каким пациентам с хроническим панкреатитом показано оперативное лечение?

Оперативное лечение показано пациентам с рецидивирующими приступами хронического панкреатита, требующими повторных госпитализаций, и с тяжелыми болями, которые приводят к нетрудоспособности и снимаются только при назначении наркотических аналгетиков.

32. С какой целью применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография у пациентов с хроническим панкреатитом?

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется для подтверждения диагноза хронического панкреатита (она позволяет обнаружить расширенные протоки поджелудочной железы с участками сужения — так называемую "цепочку озер").
• Перед операцией ЭРХПГ используется для уточнения анатомии протоков поджелудочной железы, с тем чтобы разработать план операции (при этом ЭРХПГ выполняется за 12-24 ч до операции под прикрытием антибиотиков).

33. Какие оперативные вмешательства применяются при хроническом панкреатите?

Наложение анастомоза между протоком поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки по типу "бок-в-бок" (операция Пуэстоу, Puestow, продольная панкреатоеюностомия) применяется в тех случаях, когда протоки поджелудочной железы расширены (имеют вид цепочки озер) (см. рисунок). Дистальная резекция поджелудочной железы и наложение анастомоза между протоком поджелудочной железы и отключенной по Ру петлей тощей кишки применяются в тех случаях, когда проток поджелудочной железы расширен и в проксимальных его отделах имеется закупорка.
Тотальная панкреатэктомия должна применяться редко и только у пациентов, у которых уже предпринимались попытки оперативного лечения, закончившиеся неудачей, и у которых развилась экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы.

Оперативные вмешательства, применяемые при остром панкреатите. I — панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) с сохранением пилорического жома. II — панкреатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тощей кишки. Ill — псевдоцистогастростомия (анастомоз между желудком и ложной кистой поджелудочной железы). IV — холедохогастроеюностомия (паллиативная операция, шунтирующая желчные протоки) при опухоли головки поджелудочной железы. (S — желудок, D — двенадцатиперстная кишка, J — тощая кишка, Р — поджелудочная железа, С — ложная киста поджелудочной железы, Т — опухоль головки поджелудочной железы, GB — желчный пузырь, А — ампула большого соска двенадцатиперстной кишки, PD — проток поджелудочной железы)

Денервация поджелудочной железы, например чревная ганглиэктомия, которая иногда применяется в комбинации с другими вмешательствами для облегчения болей.

34. Что такое панкреатогенный асцит?

Когда при хроническом панкреатите, развившемся вследствие злоупотребления алкоголем и, иногда, вследствие травмы, происходит разрыв протока поджелудочной железы, то панкреатический сок начинает поступать в свободную брюшную полость. В результате этого в брюшной полости скапливается жидкость. Имеются два отличия панкреатогенного асцита от асцита, развивающегося при циррозе печени:
1) при панкреатогенном асците содержание амилазы в асцитической жидкости очень высоко, в тысячи раз превышает нормальные величины; 
2) содержание белка в асцитической жидкости при панкреатогенном асците > 25 г/л. Еще реже в результате разрыва протоков поджелудочной железы и при имеющемся сообщении с плевральной полостью жидкость с такими же самыми характеристиками может скапливаться в плевральной полости с образованием панкреатогенного гидроторакса. Пищеварительные ферменты, содержащиеся в асцитической жидкости при панкреатогенном асците, неактивны, поэтому переваривания окружающих тканей не происходит.

35. Как можно поставить диагноз панкреатогенного асцита или панкреатогенного гидроторакса?

Необходимо жидкость из брюшной или плевральной полости исследовать на содержание амилазы и белка.

36. Какова должна быть лечебная тактика при панкреатогенном асците?

Консервативная терапия приводит к разрешению панкреатогенного асцита в 50 % случаев в течение 4-6 нед и состоит в запрещении приема какой-либо жидкости и пищи per os и применении соматостатина для уменьшения секреции поджелудочной железы, проведении полного парентерального питания для коррекции развивающегося синдрома мальнутриции и при необходимости — удалении жидкости из плевральных и брюшной полостей для снижения, соответственно, внутриплеврального и внутрибрюшного давления.
Если консервативная терапия не приводит к разрешению панкреатогенного асцита, то необходимо ставить показания к оперативному лечению. При этом до операции следует выполнить эндоскопическую ретроградную панкреатографию для обнаружения места истечения панкреатического сока и затем произвести резекцию поджелудочной железы и/или наложить анастомоз между поврежденным протоком и отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Летальность после таких операций остается очень высокой (20 %) вследствие цирроза печени, хронического алкоголизма и кахексии, которые часто имеются у таких пациентов.

37. Какие опухоли относятся к опухолям периампулярной области? Почему они собраны в одну группу?

К опухолям периампулярной области относятся рак головки поджелудочной железы (70 %), рак ампулы фатерова соска (большого соска двенадцатиперстной кишки) (10 %), рак двенадцатиперстной кишки (10 %) и рак дистального отдела общего желчного протока (10 %). Все эти опухоли имеют одинаковую клиническую картину:
Клинические симптомы Механическая желтуха.
Похудание. Боли в животе.
Пальпируемый желчный пузырь (в 30 % случаев).
Лабораторные данные Повышение концентрации так называемых обструктивных ферментов (щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы). Повышение концентрации прямого билирубина. Диагностические мероприятия Ультразвуковое сканирование.
Компьютерное сканирование. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Лечение Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция).

38. Какова частота 5-летней выживаемости у пациентов с опухолями периампуляр-ной области, перенесших радикальную операцию Уиппла (панкреатодуоденаль-ную резекцию)?

При раке поджелудочной железы — менее 10 %, если поражены регионарные лимфатические узлы, и до 50 %, если регионарные лимфатические узлы не поражены.
При раке ампулы большого дуоденального соска 30-40 %.
При раке двенадцатиперстной кишки — 15-30 %.
При раке дистального отдела общего желчного протока — 30-40 %.

39. Опишите типичного пациента с раком поджелудочной железы.

Пациент с раком поджелудочной железы — это, как правило, темнокожий мужчина среднего возраста, курильщик, страдает сахарным диабетом, с анамнезом хронического панкреатита и злоупотребляющий алкоголем. У него имеется тянущая постоянная боль в верхних отделах живота, за последнее время он сильно похудел. Пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь. Повышены концентрации обструктивных ферментов и прямого билирубина. Концентрация печеночноклеточных ферментов в норме.

40. Какой из серологических маркеров является наиболее специфическим для рака поджелудочной железы?

СА 19-9 обладает как чувствительностью, так и специфичностью, приблизительно равной 90 %.

41. Что такое симптом "двойного протока"?

Симптом "двойного протока" выявляется при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии при обструкции выходного отдела как общего желчного, так и панкреатического протоков. При этом оба этих протока значительно расширены. Является признаком рака головки поджелудочной железы.

42. Что такое симптом Курвуазье (Courvoisier)?

Симптом Курвуазье представляет собой пальпируемый увеличенный желчный пузырь у пациентов с желтухой при злокачественных опухолях, вызывающих закупорку общего желчного протока. Симптом Курвуазье выявляется у 25-40 % пациентов с раком периампулярной области.

43. Какой части пациентов с локализованным раком поджелудочной железы может быть выполнена потенциально радикальная операция?

Да 30 000 случаев рака поджелудочной железы, диагностируемых ежегодно в США, выполняется только примерно 1500 операций Уиппла, что составляет всего 5 %. В 80 % случаев имеется поражение регионарных лимфатических узлов, в 50 % встречаются отдаленные метастазы и в 40 % имеет место неоперабельная опухоль. Почти все пациенты после операций умирают от прогрессирования основного заболевания, 95 % из них — в течение нескольких месяцев. Почти у 90 % пациентов, которым выполнено оперативное вмешательство, была обнаружена радикально неоперабельная опухоль.

44. Следует ли подвергать всех пациентов с раком поджелудочной железы оперативному лечению для того, чтобы установить операбельность опухоли или чтобы при неоперабельном заболевании выполнить паллиативную операцию с целью декомпрессии желчевыводящей системы или желудочно-кишечного тракта?

Нет, не следует. Признаки неоперабельности опухоли можно обнаружить с помощью компьютерной томографии, эндоскопического ультразвукового сканирования или артериографии (метастазы в печени, асцит, прорастание опухоли в воротную или нижнюю полую вену, поражение регионарных лимфатических узлов). В этих случаях перед эндоскопической или чрескожной чреспеченочной декомпрессией желчевыводящей системы и проведением стента при нарушении проходимости общего желчного протока выполняется пункционная биопсия опухоли или лимфатических узлов.

45. Играет ли какую-либо роль лапароскопия у пациентов со злокачественными опухолями периампулярной области?

Да, играет. Но только не для удаления опухоли, а для определения ее операбельности перед выполнением традиционной открытой операции.

46. Каков прогноз у пациентов с раком тела и хвоста поджелудочной железы?

Как правило, опухоли тела и хвоста поджелудочной железы на момент постановки диагноза являются радикально неоперабельными.

47. Какова стандартная оперативная тактика при злокачественных опухолях периампулярной области?

Прежде всего следует выполнить диагностическую лапаротомию. Если при этом нет признаков поражения отдаленных лимфатических узлов или отдаленных метастазов опухоли, отсутствует прорастание опухоли в нижнюю полую или воротную вену или смежные органы, то в таких случаях необходимо выполнять операцию Уиппла (панкреатодуоденальную резекцию), при которой удаляются дистальные отделы желудка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы и дистальная часть общего желчного протока.

48. Что такое операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция) с сохранением пилорического жома? В каких случаях ее следует выполнять? 

Если опухоль не прорастает желудок и первые 2 см двенадцатиперстной кишки, то в таких случаях их можно сохранить. Таким образом, можно избежать осложнений, которые возникают после резекции желудка и тем самым увеличить долговременную выживаемость пациентов.

49. В каких случаях необходимо выполнять до операции декомпрессию желчевыводящих путей?

Очень редко. Декомпрессия желчевыводящей системы показана при восходящем хо-лангите или при необходимости отсрочки проведения парентерального питания. Чаще всего при наличии обструктивной желтухи может быть выполнена операция без увеличения сроков лечения и летальности.

50. Следует ли во время операции выполнять биопсию поджелудочной железы для выявления возможного рака?

На этот вопрос, вероятно, никогда не будет получено окончательного ответа. Хирурги, которые являются сторонниками биопсии, считают, что поскольку операция Уип-\ пла сопровождается очень высокой операционной летальностью (в среднем 10-20 % при широком ее применении), а 5-летняя выживаемость очень мала (менее 5 %), нельзя выполнять такую большую операцию без гистологического подтверждения рака. Кроме того, биопсия достаточно безопасна, сопровождается очень низкой частотой осложнений (особенно биопсия тонкой иглой), а холедохоеюностомия и гастроеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки обеспечивает вполне удовлетворительный и достаточно длительный паллиативный эффект.
Хирурги, которые предпочитают выполнять операцию Уиппла "вслепую", т. е. без гистологического подтверждения опухоли, отстаивают точку зрения, что точность постановки диагноза рака поджелудочной железы на основании клинической картины опытными хирургами превышает 95 %. Таким образом, можно избежать задержки в выполнении операции, связанной с проведением гистологического исследования. Летальность после операции Уиппла в крупных хирургических центрах составляет менее 5 %, а паллиативный эффект операции всегдавыше в тех случаях, когда удаляется первичный очаг опухоли. Однако здесь уместно привести одно предостережение. То, что летальность после панкреатодуоденальной резекции в некоторых специализированных центрах составляет всего лишь 1 %, вовсе не означает, что такие же результаты обязательно будут получены и в других клиниках. Всегда при принятии решения о выполнении этой операции необходимо учитывать те результаты, которые имеются в Вашей больнице и опыт Ваших хирургов. Конечно, могут быть предприняты попытки повторить такие же прекрасные результаты, однако опытные и думающие хирурги всегда осознают свои возможности, а также возможности той больницы, где они работают, и будут направлять наиболее сложных пациентов в специализированные центры.

51. Почему хирурги не удаляют всю поджелудочную железу, несмотря на то, что рак поджелудочной железы является мультицентричной опухолью, а анастомозы между кишкой и поджелудочной железой сопровождаются большим числом осложнений?

При удалении всей поджелудочной железы выживаемость не увеличивается, а возникающий в результате этого сахарный диабет крайне сложно поддается коррекции. Отсутствие в организме инсулина и глюкагона в сочетании с развивающимся синдромом мальабсорбции, требующим введения ферментов поджелудочной железы, влечет за собой выраженные нарушения метаболизма глюкозы.

52. Существуют ли какие-нибудь препараты, введение которых позволяет предотвратить развитие осложнений со стороны анастомозов между поджелудочной железой и кишкой?

Да, существуют. При введении аналогов соматостатина по 100 мкг подкожно через каждые 8 ч частота развития таких осложнений снижается.

53. Является ли пожилой возраст противопоказанием к выполнению операции Уиппла (панкреатодуоденальной резекции)?

Нет, не является. Эта точка зрения достаточно спорная, но опыт, полученный в последнее время в крупных хирургических центрах, свидетельствует о том, что пожилой возраст не является противопоказанием к выполнению панкреатодуоденальной резекции. Здравый смысл подсказывает, что при отсутствии сопутствующих заболеваний пожилые люди должны иметь хорошее здоровье, и прекрасные результаты, полученные отдельными хирургами, которые оперировали таких пациентов, подтверждают эту точку зрения.

54. Следует ли выполнять операцию Уиппла (панкреатодуоденальную резекцию), если обнаружено поражение регионарных лимфатических узлов?

Возможно, не следует. В таких случаях прогноз бывает достаточно плохим, и лучше всего выполнять какую-нибудь паллиативную операцию.

54. Играет ли какую-либо роль артериография у пациентов с периампулярными опухолями?

Да, играет. Некоторые хирурги артериографию выполняют всегда для уточнения анатомических нарушений и определения, прорастает ли опухоль в крупные кровеносные сосуды (что является признаком неоперабельности опухоли).

56. При невозможности выполнить радикальную операцию всегда ли необходимо прибегать к паллиативным операциям, направленным на декомпрессию желчевыводящей системы и желудка?

Декомпрессию желчевыводящей системы необходимо осуществлять всегда, а если неизбежным кажется и развитие непроходимости двенадцатиперстной кишки, то надо наложить также и обходной желудочно-кишечный анастомоз, поскольку опухоли головки поджелудочной железы в 30 % случаев могут полностью обтурировать просвет двенадцатиперстной кишки.

57. Дает ли адъювантная терапия лечебный эффект при раке поджелудочной железы?

Да, дает. Химиотерапия и радиационная терапия после удаления крупных опухолей увеличивают в два раза 2-летнюю выживаемость у пациентов с раком поджелудочной железы (43 % против 18 %).

58. Что такое инсулинома?

Инсулинома представляет собой очень редкую опухоль островковых клеток (В-кле-ток) поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Избыточное количество инсулина в организме приводит либо к развитию признаков гипогликемии ЦНС (спутанного сознания, нарушения поведения, припадков и комы), либо признаков, связанных с компенсаторным выделением избыточного количества катехоламинов (повышенного потоотделения, тахикардии и сердцебиения).

59. Что такое триада У иппла?

1. Симптомы заболевания нарастают при голодании.
2. Концентрация сахара в крови менее 500 мг/л.
3. Симптомы заболевания уменьшаются при введении глюкозы.

60. Как можно поставить диагноз инсулиномы?

В стационарных условиях 72-часовое исследование натощак одновременно концентраций глюкозы и инсулина в крови позволяет обнаружить инсулиному практически у всех пациентов обычно уже в течение первых 24 ч. Коэффициент инсулин/глюкоза более 0,3 свидетельствует в пользу инсулиномы (мкЕД/мл : мг/дл).

61. Что такое правило десяток?

У пациентов с инсулиномой приблизительно в 10 % случаев опухоль является злокачественной, в 10 % - множественной, в 10 % опухоль связана с множественной эндокринной неоплазией I типа и большая часть опухолей — приблизительно 10 мм в диаметре.

62. Как можно обнаружить инсулиному в поджелудочной железе?

С помощью:
• Компьютерной томографии.
• Ангиографии (сосудистый рисунок опухоли выявляется более чем в 90 % случаев).
• Интраоперационного ультразвукового сканирования (при этом можно обнаружить остаточные опухоли).

63. В каких случаях пациентам с инсулиномой следует предлагать оперативное лечение?

Всегда, поскольку операция, как правило (в 90 % случаев), приводит к излечению пациентов. Даже в тех случаях, когда у пациентов выявлены отдаленные метастазы, все равно необходимо удалять первичную эндокринную опухоль.

64. Какие операции существуют для лечения эндокринных опухолей поджелудочной железы?

1. При доброкачественных опухолях — простая энуклеация опухоли.
2. При злокачественных опухолях — резекция поджелудочной железы, удаление пораженных лимфатических узлов и метастазов печени.

65. Может ли гистолог диагностировать эндокринную злокачественную опухоль только на основании внешнего вида клеток?

Обычно нет, поскольку при всех эндокринных опухолях, в том числе доброкачественных, ядра клеток имеют атипичную причудливую форму. Единственным доказательством злокачественного характера эндокринной опухоли являются отдаленные метастазы.

66. Какие доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются чаще всего?

Чаще всего встречается кистозная аденома поджелудочной железы. Эта опухоль, как правило, обнаруживается у молодых женщин и проявляется в виде безболезненного опухолевидного образования в теле или хвосте поджелудочной железы. Кистозные полости при этом выстланы цилиндрическим эпителием. Кистозная аденома поджелудочной железы склонна к злокачественному перерождению с образованием цистаденокарциномы и поэтому требует оперативного лечения.

67. Какие существуют другие эндокринные опухоли поджелудочной железы? 

Редкие эндокринные опухоли поджелудочной железы