1. Что такое ихтиозиформные дерматозы?
Ихтиозиформные дерматозы составляют гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся чрезмерным шелушением кожи. Термин "ихтиоз"происходит от греческого "ichthy", означающего "рыба". Наиболее часто встречаются наследственные формы ихтиозов, но не исключено возникновение этого состояния вторично по отношению к другим заболеваниям.

2. Насколько распространены врожденные ихтиозы?

3. Какие признаки помогают дифференцировать большинство форм ихтиозов?
Следующие клинические и патологические признаки помогают в диагностике ихтиозов: начало заболевания, локализация очагов поражения, данные биопсии. Вульгарный ихтиоз обычно развивается в пубертатном периоде; при этом ладони и подошвы сухие, с четко выраженным рисунком, сгибательные поверхности интактны, а гистологическое исследование выявляет гипогранулез и умеренный гиперкератоз. Кожа сухая, отмечается фолликулярный гиперкератоз. У половины больных или членов их семей наблюдается атопия.
Х-сцепленный ихтиоз развивается в течение первого года жизни; ладони и подошвы не вовлечены в процесс, на задней поверхности шеи появляются поражения в виде "грязных" чешуек, при гистологическом исследовании определяются нормальный зернистый слой и гиперкератоз. С возрастом течение заболевания ухудшается. На шее, лице и туловище образуются толстые коричневые чешуйки. У больных нередко выявляются гипогонадизм и помутнение роговицы.

Х-сцепленный ихтиоз с характерными грубыми коричневыми корками

4. Назовите наследственные синдромы, встречающиеся при ихтиозах Наследственные синдромы при ихтиозах
 

СИНДРОМ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ	ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
Точечная хондродисплазия (болезнь Конради-Хюнер-манна — хондродистро-фия кальцифицирующая) CHILD-синдром	Точечная хондродисплазия, дефекты конечностей, катаракты, сердечнососудистая и почечная патология, умственная отсталость Гемидисплазия и дефекты конечностей с ясновыраженной демаркационной линией	ВИЗ, гиперпигментация, ладонно-подошвенная кератодермия ВИЗ
Синдром Сьегрена-Ларссона	Спастичность, умственная отсталость, дегенеративные изменения сетчатки	Пластинчатое шелушение
Синдром Чанарина-Дорфмана	Липидная дистрофия печени, миопа-тия, катаракты, глухота, дефекты ЦНС	ВИЗ
Синдром Нетертона	Атонический дерматит, катаракты аминоацидурия	Огибающий линейный ихтиоз, эритродермия
Рефсума болезнь	Мозжечковая атаксия, периферическая нейропатия, пигментный ретинит	Подобно вульгарному ихтиозу
Синдром Руда (олигофре-ния ксеродермическая)	Гипогонадизм, умственная отсталость, припадки, маленький рост, полинейропатия	Подобно вульгарному ихтиозу
Недостаточность сульфатазы	Лейкодистрофия метахроматидная, гепатоспленомегалия	Подобно Х-сцепленному ихтиозу
Трихотиодистрофия	Повышенная фоточувствительность, ихтиоз, повышенная ломкость волос, ухудшение интеллектуальных способностей, снижение фертильности, маленький рост	ВИЗ

5. Какие врожденные ихтиозы встречаются в неонатальном периоде?
Вульгарный ихтиоз и Х-сцепленный ихтиоз обычно проявляются в младенчестве или детстве, большинство других ихтиозов наблюдаются уже при рождении. Их клиническая картина различна. "Глянцевый" ребенок — одно из тяжелых проявлений заболевания. У детей с ВИЗ на фоне диффузной красноты отмечаются тонкие светлые чешуйки. Эпидермолитический гиперкератоз характеризуется обширными эрозиями и пузырями (его устаревшее название — буллезная ВИЗ), в дальнейшем развивается гиперкератоз. Наиболее тяжелое поражение — т. н. плод арлекина, при котором отмечаются мощные гиперкератотические наслоения, деформация конечностей, недоразвитие ушей, эктропион и эклабиум. Такие дети редко живут более одной недели.

6. Что такое "глянцевый" ребенок?
"Глянцевый" ребенок — это новорожденный, кожа которого напоминает печеное яблоко с блестящей плотной мембраноподобной поверхностью. Этим термином описывается фенотип, встречающийся при нескольких формах ихтиоза. Наиболее часто обнаруживается при ВИЗ, однако может наблюдаться при пластинчатом ихтиозе, синдроме Нетертона, синдроме Конради.
У таких детей повышен риск развития инфекции и нарушения водно-электролитного баланса вследствие образования трещин кожи и ослабления ее барьерной функции. Лечение включает постоянное пребывание в условиях высокой влажности, что позволяет постепенно размягчить поверхность кожи. Механическое удаление чешуек не рекомендуется.

7. Помогают ли лабораторные тесты в диагностике ихтиозов?
Широко доступные лабораторные тесты для диагностики ихтиозов отсутствуют. Вульгарный ихтиоз диагностируется только клинически. В культуре кератиноцитов выявляется отсутствие или уменьшение филаггрина в кератогиалиновых гранулах, но этот тест доступен не везде. Х-сцепленный ихтиоз обусловлен дефицитом стероидной сульфатазы. Фермент может быть определен в культуре кератиноцитов, фибробластов, лейкоцитов или в чешуйках. Низкой активности холестеринсульфатазы в крови соответствует высокая подвижность при электроферезе липопротеидов низкой плотности.
Некоторые редкие ихтиозиформные синдромы связаны с дефицитом ферментов, которые удается определить в культуре клеток. Например, при синдроме Конради-Хюнерманна отмечается дефицит энзимов пероксисом, при болезни Рефсума — а-фитанилоксидазы, при синдроме Сьегрена-Ларссона — недостаточность адениндинуклеотидоксидоредуктазы. При синдроме Чанарина-Дорфмана нарушается метаболизм жирных кислот в полиморфноядерных клетках и моноцитах периферической крови.

8. Возможна ли пренатальная диагностика?
Пренатальная диагностика врожденных ихтиозов проводится при соответствующем семейном анамнезе. Биопсия кожи плода, проведенная между 19-й и 21-й неделями может выявить утолщение рогового слоя, что не наблюдается в норме до 24-й недели. Это соответствует таким заболеваниям, как пластинчатый ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз, синдром Сьегрена-Ларссона и плод арлекина. При культивации амниоцитов и клеток хориона удается выявить мутации кератинов 1 и 10. Эта ферментная недостаточность наблюдается при Х-сцепленном ихтиозе, синдроме Сьергена-Ларссона и болезни Рефсума.

9. Как лечить ихтиоз?
Течение приобретенного ихтиоза обычно облегчается при лечении основного заболевания. Терапия врожденного ихтиоза сложна, особенно его тяжелых форм. Местно применяемые смягчающие средства, содержащиетликолевую и молочную кислоту, мочевину или глицерин, могут несколько уменьшить сухость кожи и шелушение. Третиноин (ретин-А) для наружного использования эффективен, но плохо переносится из-за раздражающего действия. Очень эффективны системные ретиноиды (изобретиноин, этретинат и ацетритин), однако после отмены их нередко развиваются рецидивы. Кроме того, назначение данных препаратов ограничено в связи с наличием тератогенного действия и развития гиперстаза при длительном применении. Появление пузырей связано с бактериальной инфекцией и требует культурального исследования с последующим назначением оральных антибиотиков. Неприятный запах, присутствующий при эпидермолитическом гиперкератозе, обусловлен бактериальной колонизацией и исчезает после применения антибактериального мыла.

10. Назовите несколько состояний, связанных с приобретенным ихтиозом.
Развитие сухой, шелушащейся кожи не обязательно обусловлено наследственными причинами. Это бывает при злокачественных опухолях, пищевых расстройствах, обменных нарушениях, медикаментозной терапии и ряде других состояний. Патогенез изменений кожи при злокачественных опухолях неизвестен, однако отмечаются уменьшение синтеза дермальных липидов, мальабсорбция, иммунные нарушения. Многие пищевые расстройства сопровождаются патологическими изменениями метаболизма витамина А. Хроническая почечная недостаточность приводит к гипервитаминозу А, а это, в свою очередь, вызывает огрубление и шелушение кожи. Гиповитаминоз А является причиной фолликулярного гиперкератоза и сухости кожи.
Механизмы развития медикаментозных ихтиозов различны. Ниацин, трипаранол, бутирофеноны, диксирамин, нафоксидин нарушают синтез холестерина. Циметидин и ретиноиды обладают антиандрогенной активностью и уменьшают секрецию кожного сала.
 

11. Что такое болезнь Хейли-Хейли?
Болезнь Хейли-Хейли, известная также под названием доброкачественная семейная пузырчатка,— это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гистологически акантолизом (исчезновение связей между кератиноцитами), а клинически — пузырями, которые при вскрытии образуют эрозии.

12. Как проявляется болезнь Хейли-Хейли?
Заболевание локализуется в местах трения, преимущественно в области шеи, мошонки, подмышечных областях и проявляется пузырями и эрозиями, которые распространяются по периферии, разрешаясь в центре с образованием гиперпигментаций или зернистых вегетации.

Болезнь Хейли-Хейли — пятно с мелкими пузырьками, эрозиями в переднелоктевой ямке

13. Отягощают ли течение заболевания какие-либо факторы?
Механическая травма, повышение температуры и потоотделения ухудшают течение заболевания. Больные отмечают рецидивирование процесса уже через несколько часов после ношения рубашки с тесным воротником, бюстгальтера с давящими бретельками и наложения электродов при регистрации ЭКГ. Летом у большинства пациентов течение заболевания ухудшается.

14. Какие заболевания следует дифференцировать от болезни Хейли-Хейли?
Экзему, импетиго, грибковую и вирусную инфекции, вульгарную пузырчатку, вегетирующую пузырчатку, болезнь Дарье. Рецидивирующее хроническое течение болезни Хейли-Хейли, отсутствие вовлечения слизистых полости рта и глаз, преимущественное поражение интертригинозных областей позволяют дифференцировать это заболевание от других дерматозов.

15. Как лечить болезнь Хейли-Хейли?
Местные стероиды обычно снимают чувство жжения и зуд. Необходимо применение также антибактериальных и антигрибковых средств, поскольку Staphylococcus aureus и Candida albican могут обострить течение заболевания. В упорных случаях проводится лечение лазером на углекислом газе, дермабразией, дапсоном, витамином Е, ПУВА-терапией, метотрексатом, талидомидом.

16. Что такое болезнь Дарье?
Болезнь Дарье также известна как фолликулярный кератоз или болезнь Дарье-Уайта. Это аутосомно-наследуемое нарушение кератинизации впервые встречается на первом или втором десятилетии жизни. Патогистологически оно характеризуется преждевременной кератинизацией и акантолизом.

17. Как диагностировать болезнь Дарье?
Диагноз устанавливается на основании клинических и гистологических данных. Первичные поражения представлены папулами розового цвета, которые могут сливаться, образуя бляшки коричневатого цвета. Кератотические папулы локализуются в "себо рейных областях" — на груди, спине, ушах, носогубных складках, волосистой части головы, мошонке. Могут появляться значительные по размерам бородавчатые образования с неприятным запахом. Плоские папулы иногда встречаются на дорсальной поверхности дистальных отделов конечностей. Точечный кератоз (1-2 мм) может наблюдаться на ладонях и подошвах. На слизистых оболочках рта и прямой кишки часто обнаруживаются мелкие папулы, делая их похожими на булыжную мостовую. Диагноз подтверждается обнаружением при гистологическом исследовании акантолиза и дискератоза.

Болезнь Хейли-Хейли проявляется в виде пятен с мелкими пузырьками, эрозиями

18. Встречаются ли изменения ногтей или волос при болезни Дарье?
Поражения ногтей характеризуются продольными бороздками и полосками красного или белого цвета. Дистальный край ногтя может иметь V-образную выемку и подногтевое утолщение. Иногда развивается алопеция.

19. Трудно ли лечить болезнь Дарье?
Случаи излечения от болезни Дарье крайне редки. Салициловая кислота в пропиленгликолевом геле и местно применяемый третиноин уменьшают шелушение, однако их раздражающее действие ограничивает возможность применения. Необходимо избегать провоцирующих ухудшение течения заболевания факторов: жары, высокой влажности, солнечных лучей, а также прием лития. С целью предупреждения инфекционных осложнений применяют антибактериальные мыла и антибиотики. Системные ретиноиды эффективны, однако токсичны; в связи с этим предпочтителен метод перемежающейся терапии. В упорных случаях при веррукозных (типа бородавок) поражениях рекомендуются дермабразия, хирургическое удаление и выжигание (испарение) бородавок лазером на углекислом газе.