1. Что понимается под гранулематозными болезнями кожи?
В понятие гранулематозные болезни кожи входит большая группа дерматозов, характеризующихся образованием гранулем в коже.

2. Что такое гранулема?
Гранулема (или гранулематозный инфильтрат) — очаговый инфильтрат, состоящий из макрофагов и их производных (эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток). В состав инфильтрата могут также входить лимфоциты, эозинофилы, нейт-рофилы и фибробласты.

3. Объясните роль гистиоцитов в гранулеме.
Во многих книгах при описании гранулем используется запутанное понятие "гистиоцит"'. Термин "гистиоцит" может применяться наравне с терминами "макрофаг" или "моноцит", однако он неспецифичен, и им иногда обозначают трансформировавшиеся лимфоциты (гистиоцитарная лимфома), фибробласты, способные к фагоцитозу (фиброзная гистоцитома, ретикулогистиоцитома), и антигенпрезентирующие клетки (гистиоцитоз X).

4. Что вызывает появление гранулем?
Формирование гранулемы — местная реакция ткани на шюхорастворимую субстанцию. Механизм этого феномена до конца не ясен, но в процессе задействован клеточный иммунитет. Постоянное присутствие в коже плохорастворимой субстанции активирует Т-клетки, которые секретируют цитокины; последние способствуют проникновению в эту зону, активации и пролиферации макрофагов. Активированные макрофаги фагоцитируют и разрушают внедрившейся агент или, по крайней мере, изолируют его.

5. Перечислите наиболее распространенные "плохорастворимые субстанции", которые могут вызвать формирование гранулем.
Агенты и болезни, которые могут вызвать развитие гранулем
Инфекционные агенты: Грибы, Бластомикоз, Кандидоз, Хромомикоз, Кокцидиоидомикоз, Криптококкоз, Гистоплазмоз, Споротрихоз.
Инородные тела: 
Экзогенные, Алюминий, Бериллий, Волосы, Части насекомых, Парафин, Уколы морского ежа, Кремний, Силикон, Крахмал, Нить в швах, Бактерии, Актиномикоз, Болезнь кошачьих царапин, Паховая гранулема, Микобактерии, Нокардиоз, Сифилис, Туляремия, Венерическая лимфогранулемя, Тальк, Татуировочный пигмент, Шипы, Цирконий.
Эндогенные Кость Кальций Холестерин Кератин Кожное сало Ураты Разные Лейшманиоз Прототекоз (поражение низшими споровыми растениями, водорослями)
Другие болезни Болезнь, Крона, Кольцевидная гранулема, Липоидный некробиоз, Ревматоидные узелки, Розацеа Саркоидоз.

6. Можно ли распознать гранулему клинически?
Иногда. Гранулема обычно проявляется дермальным узелком, хотя могут отмечаться и эпидермальные изменения. Часто обнаруживаются неспецифические узелки, а также имеющие оттенок яблочного желе. Последний симптом высокоинформативен для определения гранулематозного процесса, особенно при диаскопии.

7. Как инородные эндогенные тела образуют гранулемы?
Эндогенные субстанции вызывают гранулематозные реакции при непосредственном контакте с тканями, окружающими их в норме. Например, одна из наиболее распространенных реакций на инородное тело возникает в случае разрыва эпидермоидной кисты и проникновения ее содержимого в дерму. В норме кератин защищен от дермы эпителиальной стенкой кисты, но после разрыва кисты кератин контактирует с дермой и, будучи плохорастворимым веществом, вызывает гранулематозную реакцию.

8. Назовите источники экзогенных инородных тел.

9. Можно ли определить причину реакции на инородное тело гистологически?
Иногда. Часто в гранулемах, развивающихся после нанесения татуировки, обнаруживаются остатки краски. Силикон, парафин и другие минеральные масла в процессе проводки ткани растворяются, что сопровождается образованием пустот, напоминающих дырки в швейцарском сыре. Некоторые инородные тела определяются в поляризационном свете (тальк, крахмал, кремний, определенные типы шовного материала).

10. Что такое саркоидоз?
На 7-ой международной конференции по саркоидозу было дано следующее определение: "Саркоидоз — это мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии". Наиболее часто оно встречается у молодых людей в виде билатеральной гилюсной лимфаденопатии, легочной инфильтрации, поражения кожи и глаз. Течение и прогноз зависят от характера начальных проявлений. При остром начале с узловатой эритемой происходит спонтанное разрешение заболевания, при постепенном — развивается прогрессирующий фиброз.

11. Опишите типичные изменения кожи при саркоидозе.
Кожа вовлекается в процесс в 20-35 % случаев. Наиболее часто обнаруживаются мелкие фиолетовые папулы, которые могут предвещать начало острой формы саркоидоза. Они локализуются вокруг век, крыльев носа и в носогубных складках, а также на шее и скулах, (рисунок А). При хронической форме саркоидоза наблюдаются бляшки фиолетового оттенка, нередко аннулярные (рисунок В). Реже регистрируются другие поражения кожи: гиперпигментация, гипопигментация, подкожные узлы, ихтиоз, рубцы, рубцовая алопеция, изменения ногтей, слизистой полости рта, лихеноидные высыпания.

Саркоидоз. А. Типичные окологлазничные папулы у пациента с острым саркоидозом. В. Сгруппированные папулы, переходящие в бляшки, у пациента с хроническим кожным саркоидозом

12. Что такое ознобленная волчанка?
Особая форма саркоидоза, характеризующаяся наличием фиолетовых бляшек в области носа, ушей, губ и лица. Обычно развивается медленно с образованием рубцов и деформаций. В редких случаях заболевание разрешается спонтанно; отмечена связь с поражением костей.

Уплотненная бляшка на носу пациента с ознобленной волчанкой

13. Что такое синдром Лефгрена?
Классический пример острого саркоидоза. Характеризуется билатеральной гилюсной аденопатией, лихорадкой, артралгиями, увеитом, узловатой эритемой. При таком варианте течения существует 80 процентная вероятность разрешения процесса в течение 2-х лет.

14. Как лечить саркоидоз кожи?
Лечение саркоидоза должно рассматриваться с учетом того факта, что заболевание в 60-80 % случаев разрешается без лечения в течение 1-2-х лет, особенно синдром Лефгрена. При хроническом течении заболевания препаратом выбора является преднизон. Отмечен также положительный эффект антималярийных средств, которые могут быть альтернативой преднизону.

15. Каковы типичные признаки кольцевидной гранулемы?
Кольцевидная гранулема в типичных случаях характеризуется фиолетовыми или цвета нормальной кожи дермальными папулами, образующими кольцевидные или полукольцевидные элементы. Наиболее частая локализация — тыльная поверхность кистей и стоп, однако поражаются и другие участки верхних и нижних конечностей. Чаще заболевают дети и молодые люди. Более редкие варианты кольцевидной эритемы проявляются эритемой, подкожными узлами, диссеминированными и перфорирующими формами. Гистологические изменения характеризуются палисадной гранулемой, связанной с деструкцией коллагена (некробиотическая гранулема) и увеличением отложения муцина в дерме.

Бляшка при кольцевидной гранулеме с характерными округлыми краями

16. Существует ли связь кольцевидной гранулемы с системными процессами?
У больных с ограниченными очагами поражения, количество которых невелико, связи с системными процессами нет. При распространенных формах отмечена связь с сахарным диабетом.

17. Как обычно протекает кольцевидная гранулема?
При классической локализованной форме не исключено спонтанное разрешение. Рецидивы встречаются достаточно часто, однако высыпания разрешаются быстрее, чем первичные поражения. Большинство исследований свидетельствуют, что у 50-80 % больных дерматоз разрешается в течение 2-х лет. Диссеминированные формы протекают гораздо длительнее и часто торпидны к лечению.

18. Как лечить кольцевидную гранулему?
Поскольку кольцевидная гранулема может спонтанно разрешаться, допустима выжидательная тактика. Имеется множество сообщений о применении радио-, крио-, лазеро- и ПУВА-терапии, ниацинамида, изотретиноина, салицилатов, калия йодида, дапсона, антималярийных препаратов и хлорамбуцила. Но ни в одном случае не было значительного успеха. В настоящее время препаратами выбора являются местные стероиды высокой потенции, применяемые в виде окклюзионной повязки или инъекций в очаги поражения. Такая терапия обычно приводит к разрешению процесса, однако вызывает вторичную атрофию кожи.

19. Являются ли ревматоидные узелки гранулематозным заболеванием?
Да. Ревматоидные узелки характеризуются четко очерченной палисадной гранулемой (очаги фибриноидной дегенерации коллагена в глубоких отделах дермы, окруженные макрофагами). Аналогичная гистологическая картина встречается при кольцевидной гранулеме, липоидном некробиозе.
Дифференциальная диагностика ревматоидных узелков и глубокой формы кольцевидной гранулемы сложна. При кольцевидной гранулеме отмечаются отложения муцина в дерме, в то время как при ревматоидных узелках — выраженные фибриноидные изменения, однако в некоторых случаях окончательный диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания.

20. Какова типичная локализация ревматоидных узелков?
В типичных случаях они проявляются подвижными или фиксированными подкожными узлами, прилегающими к костям, твердыми при пальпации, асимптоматичными.
Очаги поражения локализуются на локтях, тыльной поверхности пальцев кистей, области влагалищ сухожилий сгибателей ладоней, ахиллова сухожилия, крестца.

Необычно большие дермальные и подкожные узлы у пациента с тяжелым ревматоидным артритом

21. Каковы причины возникновения ревматоидных узелков?
Большинство исследователей считают, что в основе заболевания лежит иммунноло-гическиопосредованный васкулит малых сосудов. В узелках выявлены иммунные комплексы и ревматоидный фактор. Из-за поражения сосудов развивается некроз тканей, расположенных дистальнее. Палисадные макрофаги, располагающиеся по периферии зоны некроза, представляют собой элемент нормальной тканевой реакции организма.

22. Является ли наличие ревматоидных узелков признаком, указывающим на характер течения ревматоидного артрита в будущем?
Да. Ревматоидные узелки обнаруживаются у 20-30 % больных ревматоидным артритом. У них отмечается высокий уровень ревматоидного фактора. Ревматоидные узелки встречаются при тяжелом и прогностически плохом течении заболевания.

23. Специфичны ли ревматоидные узелки для ревматоидного артрита?
Нет. Они не патогномоничны для ревматоидного артрита и выявляются также у 5-7 % больных СКВ. У детей в редких случаях обнаруживают т. н. псевдоревматоидные узелки, которым свойствен быстрый рост и спонтанное разрешение; при этом ревматоидный фактор не выявляется. Другой редкий вариант — множественные ревматоидные узелки кистей. Ревматоидный фактор у таких больных положительный, однако заболевание протекает доброкачественно.