1. Каковы наиболее вероятные этнологические факторы везикулезного вирусного высыпания?

2. К какому роду относятся вирусы ВПГ и вирус VZ?
ВПГ-1 и ВПГ-2 и вирус VZ относятся к роду человеческих герпесвирусов. К этому же роду принадлежат цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, человеческий герпесвирус типа 7. Все человеческие герпесвирусы содержат двухспиральную ДНК, обладают определенными структурными особенностями и механизмами для инфицирования и размножения, а также имеют способность сохраняться в организме человека в латентном состоянии.

4. Что можно сказать о рецидивирующей инфекции?
Рецидивирующие инфекции, вызванные ВПГ, свидетельствуют о реактивации латентного вируса в чувствительных ганглиях. "Реактивированные" вирусные частицы мигрируют вдоль нерва обратно в кожу, где произошло развитие первичной вирусной инфекции. Процесс сопровождается последующим размножением и развитием клинических поражений (см. рисунок).

Рецидивирующий простой герпес в виде сгруппированных пузырьков на эритематозном фоне

Нередко развитию видимых поражений кожи предшествуют продромальные явления, как то чувство пощипывания или жжения. Рецидив инфекции могут вызвать лихорадка, стресс, менструация или пребывание на солнце. Частота рецидивов у разных людей значительно варьируется. У большинства пациентов клинически проявляющиеся рецидивы со временем становятся менее частыми.

5. Что Вам известно об асимптомной передаче?
При рецидиве инфекции клинические поражения не всегда видны, но вирус можно получить с кожи или со слизистой и при соответствующем культивировании выделить. Вирус передается от человека к человеку. В этом случае иммунная реакция организма хозяина устраняет вирусный очаг до возникновения клинически выраженного рецидива.

6. Как передается ВПГ?
ВПГ передается при непосредственном контакте инфицированной поверхности кожи одного человека с кожей или слизистой неинфицированного человека. Так как ВПГ не может долго существовать вне обычной среды обитания, передача инфекции через предметы обихода чрезвычайно редка. Считается, что обычно ВПГ-1 случайно передается в детстве от инфицированных членов семьи, в то время как инфекция, вызванная ВПГ-2, может развиться позднее, когда индивидуумы становятся сексуально активными.

7. Какова продолжительность инкубационного периода ВПГ, и сколько проходит времени от начала инфекции до появления пузырьков?
Период между контактом и развитием первичного заболевания составляет от 3 до 14 дней. Однако не все случаи первичной инфекции протекают клинически выраженно. Таким образом, первое проявление инфекции может быть рецидивом, наступившим спустя долгое время.

8. Можете ли вы иметь "герпес" и не знать об этом?
Да. Многие люди, не имеющие в анамнезе инфекции, вызванной ВПГ, дают сероположительную реакцию на антитела против ВПГ. Кроме того, если у таких людей проводить многократное взятие проб со слизистых рта и половых органов с последующим их культивированием, у них периодически может выявляться вирус ВПГ (бессимптомное распространение). Не исключено, что это один из факторов, обусловливающих широкую распространенность данного вируса. Результаты серологических проб на специфические антитела против вируса герпеса свидетельствуют, что 70-80 % населения инфицировано ВПГ-1 и 25-30 % - ВПГ-2.

9. Что обусловливает реактивацию и латентное состояние ВПГ?
Механизмы возникновения рецидивов и латентного существования остаются неясными. Считается, что полный вирусный геном содержится в вирусе, находящемся в латентном состоянии, хотя латентный вирус в ганглии пребывает в форме, не способной к инфицированию, и никаких белков, принадлежащих вирусу, не было обнаружено. Таким образом, латентный вирус "укрыт" от иммунной системы хозяина за счет локализации внутри ЦНС и вследствие отсутствия вирусспецифических антигенов. Существуют определенные ВПГ-специфические мРНК, однако их роль в развитии латентного состояния и/или возникновения рецидива неизвестна.

10. Различаются ли ВПГ-1 и ВПГ-2?
ВПГ типов 1 и 2 являются близкородственными, обладая примерно 50-процентным сходством в своей генетической структуре. Как и предполагалось, многие из вирусных белков (белки, общие для данного типа) также обладают сходством, хотя каждый тип производит свои белки (типоспецифические). Иммуногистологические методы позволяют идентифицировать эти типоспецифические белки и, таким образом, дифференцировать ВПГ-1 от ВПГ-2 в клинических ситуациях. ВПГ-1 обычно связывают с развитием герпеса окружности рта, а ВПГ-2 — с герпесом на половых органах, хотя любой из этих вирусов может поражать и рот, и гениталии.

11. Что Вы можете сказать пациенту с генитальным герпесом о риске передачи инфекции его половому партнеру?
В связи с феноменом бессимптомной передачи давать советы в данном случае исключительно трудно. Передача вируса с поверхности слизистых половых органов может продолжаться даже в промежутках между клинически выраженными приступами заболевания. Частота случаев бессимптомной передачи, по различным оценкам, составляет от менее чем 1 % до 15 %. Поэтому наиболее безопасным методом предупреждения болезни партнера является постоянное использование презерватива. Следует избегать половых контактов при наличии клинических признаков заболевания, по крайней мере до тех пор, пока очаги поражения не станут абсолютно сухими. Возможный защитный эффект противовирусного препарата ацикловира, принимаемого постоянно инфицированным партнером или (профилактически) не инфицированным партнером, в настоящее время не изучен. Ацикловир уменьшает, но не устраняет опасность бессимптомной передачи возбудителя.

12. Как поставить диагноз герпетической инфекции?
1. История болезни. Повторно возникающие пузырьки или эрозии в одних и тех же местах (особенно в области рта или на половых органах) говорят о большой вероятности ВПГ-инфекции. Продромальные явления в виде боли или жжения также указывают на этот диагноз.
2. Физикальное обследование. Классическим проявлением являются сгруппированные пузырьки на эритематозном фоне, но более часто обнаруживаются только неспецифические эрозии, покрытые корочками.
3. Лабораторные методы. Золотой стандарт — культивирование вируса, хотя в повседневной практике многие новые — быстрые и чувствительные — методы выявления вирусспецифических протеинов могут оказаться более дешевыми. Для любого метода выявления вируса критическим является "возраст" элемента, откуда берется материал. Наибольший процент положительных результатов дает материал из пузырьков (при этом культура может быть получена через 12-48 ч). Язвы и эрозии, если они не сухие и не покрыты корками, также позволяют получить положительный результат.

13. Как выполняется проба Тцанка?
При пробе Тцанка основание предполагаемого герпетического поражения слегка соскабливается, и полученные клетки кожи или слизистой помещают на тонкое стеклышко. Клетки окрашиваются и исследуются под микроскопом на наличие цитологических изменений, вызванных вирусом, включая характерные многоядерные гигантские клетки. Проба Тцанка — эффективный и недорогой метод диагностики, но его результаты не всегда точны. С помощью данного метода нельзя отличить ВПГ от вируса VZ.

14. У кого развивается герпетический "панариций"?
Герпетический "панариций" (ВПГ-инфекция кисти или пальцев) первоначально рассматривался как заболевание медицинских работников, развивающееся в результате контакта с инфицированными больными. В действительности к этой категории относятся только 10 % заболевших. Остальные случаи приходятся на детей или молодых людей, которые, как полагают, заболевают в результате переноса вируса из другого очага инфекции (см. рисунок). У детей возбудителем поражения обычно является ВПГ-1, а у взрослых - ВПГ-2.

Герпетический "панариций"

15. Каким образом герпес передается ребенку? Насколько серьезна данная проблема?
Герпес новорожденных — одна из самых серьезных проблем, связанных с возрастанием частоты генитального герпеса. Герпетическая инфекция в неонатальном периоде может протекать (а часто и действительно протекает) исключительно тяжело в связи с неадекватной иммунной реакцией у новорожденных. ВПГ обычно передается во время родов через инфицированный родовой канал, хотя в последнее время придается все большее значение внутриутробной передаче вируса. Передача вируса (в основном ВПГ-1) после родов отмечается редко. Как правило, заболевание начинается на 5— 21 день после заражения. Считается, что первичная герпетическая инфекция во время беременности или родов гораздо чаще приводит к заболеванию у новорожденных, чем рецидив инфекции. Отдельные характерные кожные поражения отмечаются примерно у 80 % инфицированных новорожденных.

16. Что является препаратом выбора при лечении простого герпеса?
Ацикловир, аналог нуклеозида, в настоящее время является препаратом выбора при герпетических инфекциях. В целом, он безопасен и высокоэффективен благодаря своей специфической антивирусной активности. Препарат преимущественно захватывается инфицированными клетками, где с помощью вирусной тимидинкиназы превращается в свою активную форму. Активная форма избирательно ингибирует синтез вирусной ДНК, мало влияя на метаболизм клеток больного.

17. Когда показана постоянная сдерживающая терапия?
Когда рецидив герпеса (в области рта или гениталий) уже проявился, назначение противовирусной терапии часто дает лишь умеренное уменьшение симптоматики. Если антивирусная терапия начинается в период продромальной фазы, реакция на нее может быть несколько лучше. Однако для пациентов с частыми рецидивами или выраженностью заболевания (особенно генитального герпеса) уместно рассмотрение вопроса о назначении постоянной сдерживающей терапии. Для ацикловира дозировки обычно начинаются с 400 мг внутрь 2 раза в день или 200 мг внутрь 3 раза в день, а затем увеличиваются или уменьшаются в зависимости от клинического эффекта. После одного года лечения может быть сделан перерыв в приеме лекарства для оценки необходимости его продолжения, поскольку для рецидивирующих инфекций с течением времени становится естественным уменьшение частоты рецидивов.

18. Что такое вариолиформное высыпание Капоши?
Герпетиформная экзема, или вариолиформное высыпание Капоши, является выраженной диссеминированной инфекцией кожи, вызванной ВПГ. Чаще всего она развивается как осложнение местного герпетического поражения у больного с атопическим дерматитом, хотя может наблюдаться и при других дерматозах, таких как болезнь Дарье, пузырчатка, выраженный себорейный дерматит и псориаз. Причины диссеминации вируса неясны, однако считается, что это связано с нарушением функции иммунитета у больных. К счастью, данное осложнение хорошо поддается противовирусной терапии.

19. Что такое опоясывающий лишай?
Опоясывающий лишай, или Herpes zoster,— это вызываемая вирусом VZ инфекция рецидивирующего типа, представляющая собой реактивацию вируса, находящегося в латентном состоянии в тканях чувствительного ганглия. Кожное высыпание состоит из болезненных и/или зудящих пузырьков, которые имеют склонность появляться с одной стороны соответственно дерматомам (см. рисунок). Развитию видимых поражений нередко предшествуют боли в продромальном периоде. Весь цикл заболевания обычно составляет 2-3 недели. Чаще всего поражается кожа туловища (в соответствии с зонами иннервации межреберных нервов), менее часто — кожа лица (первая ветвь тройничного нерва).

Опоясывающий лишай на коже грудной клетки по ходу дерматома

20. Опишите клиническую картину ветряной оспы.
Ветряная оспа является первичной инфекцией, вызываемой вирусом VZ. Она характеризуется появлением на протяжении нескольких дней двух или трех последовательных высыпаний в виде диффузных зудящих пузырьков и папул. Эти поражения затем превращаются в пустулы или эрозии, покрытые корками. Таким образом, одновременно наблюдаются кожные поражения на всех стадиях развития (см. рисунок). Элементы обычно сохраняются в течение одной недели.
Ветряной оспой чаще всего заболевают дети. Она высококонтагиозна и передается как воздушно-капельным путем, так и при контакте с кожными поражениями. Инкубационный период продолжается от 10 до 23 суток, больной становится заразным за 4 дня до появления высыпаний, а прекращает быть заразным с появлением корочек на всех элементах.

Ветряная оспа с кожными высыпаниями на всех стадиях развития

21. У кого развивается опоясывающий лишай?
Опоясывающий лишай может развиться у любого человека, перенесшего ветрянку. Однако чаще всего он наблюдается у людей старше 50 лет, и риск заболеть им увеличивается с возрастом. Люди со сниженным иммунитетом более подвержены заболеванию опоясывающим лишаем. Распространенность его возросла с появлением СПИДа.

22. Может ли опоясывающий лишай рецидивировать?
Примерно у 5 % больных опоясывающий лишай возникает снова, обычно на том же месте.

23. Что такое диссеминированный опоясывающий лишай?
Если вне зоны первично пораженного и смежного дерматомов располагаются более 20 пузырьков, ставится диагноз диссеминированного опоясывающего лишая. Редко встречающийся у людей с нормальным иммунитетом, он может развиться как осложнение почти у 40 % людей с подавленным иммунитетом, причем у последних зачастую развиваются и поражения внутренних органов.

24. Всегда ли линейное высыпание, соответствующее дерматому, диагностируется как опоясывающий лишай?
При наличии у пациента пузырьковой сыпи, распространенной вдоль дерматома, как правило, ставится диагноз опоясывающего лишая. Однако "зостериформное" расположение наблюдается и при рецидивирующем простом герпесе, который невозможно отличить от опоясывающего лишая ни по клиническим признакам, ни с помощью пробы Тцанка. Правда, подобное проявление атипично, но его следует иметь в виду, особенно когда в процесс вовлекаются зоны в области рта и гениталий или у пациента отмечаются рецидивы опоясывающего лишая.

25. Является ли опоясывающий лишай контагиозным?
Опоясывающий лишай — это результат реактивации вируса VZ, пребывающего в латентном состоянии в тканях чувствительного ганглия. В настоящее время нет свидетельств того, что опоясывающий лишай может развиться в результате контакта с пациентом, болеющим как ветрянкой, так и Herpes zoster. Однако непосредственный контакт с кожными поражениями не исключает передачи первичной ветряной оспы человеку, не имеющему к ней иммунитета.

26. Что такое постгерпетическая невралгия?
Постгерпетическая невралгия — наиболее частое осложнение после Herpes zoster. Диагноз ставится, когда боль сохраняется более 4 -х недель после развития кожных высыпаний или после полного заживления кожных поражений. Боль обычно сильная и изнуряющая. В целом, она наблюдается у 10-15 % пациентов, но частота ее резко увеличивается с возрастом. Таким образом, у людей старше 60 лет постгерпетическая невралгия отмечается более чем в 50 % случаев. В большинстве же случаев постгерпетическая невралгия самостоятельно проходит в течение первых 12 месяцев, но, к сожалению, может длиться и годами.

27. На основании чего ставится диагноз инфекции, вызванной вирусом VZ?
Для ветряной оспы характерно наличие поражений различных стадий развития: папулы, везикулы, пустулы и эрозии. Диагноз подтверждается, когда в анамнезе указывается контакт с больным ветрянкой (или опоясывающим лишаем). Диагноз опоясывающего лишая также часто ставится на основании данных физикального обследования. В постановке диагноза может помочь проба Тцанка. Дополнительные лабораторные исследования обычно не требуются. В атипичных случаях рекомендуется произвести культивирование вируса VZ, хотя процесс этот значительно труднее и продолжительнее, чем культивирование ВПГ. В повседневной практике более доступно и рационально иммуногистохимическое тестирование (иммунофлюоресценция, иммунопероксидаза) на наличие вирусспецифических антигенов в инфицированных клетках.

28. Как лечить ветряную оспу?
Ветряная оспа требует, в основном, только симптоматической терапии, например, каламинового лосьона и антигистаминных препаратов. Если у ребенка нет другой патологии, ацикловир обычно не назначают. Однако, диагностировав ветрянку у взрослого человека или у пациента с ослабленным иммунитетом, следует назначать системную противовирусную терапию. В настоящее время рекомендуется проводить обычную вакцинацию детей и взрослых, не болевших ветрянкой.

29. Как лечить опоясывающий лишай?
Опоясывающий лишай со временем обычно проходит и без лечения, и большинство заболевших вполне обходится симптоматическими средствами (холодные компрессы, антигистаминные препараты, анальгетики). Может оказаться успешной системная антивирусная терапия, если к ней прибегли в течение первых 72 ч с начала появления кожных высыпаний. В такой терапии особенно нуждаются люди старше 50 лет или пациенты с нарушенным иммунитетом. Для лечения опоясывающего лишая применяются и ацикловир, и фамцикловир.
Влияние антивирусной терапии на развитие постгерпетической невралгии представляется ограниченным.

30. Имеются ли какие-нибудь особенности в лечении пациентов с поражениями глазного яблока, вызванными Herpes zoster?
Поражения глазного яблока отмечаются у 20-70 % пациентов с Ophthalmic zoster. Больным обычно рекомендуется проведение антивирусной терапии. Кроме того, данных пациентов должен обязательно консультировать врач-офтальмолог.

31. Что такое вирусная пузырчатка полости рта и конечностей?
Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, или везикулярный стоматит с экзантемой, обычно наблюдается в младенчестве и раннем детском возрасте. Вслед за коротким продромальным периодом с лихорадкой, недомоганием и болью в горле развивается характерная экзантема. На слизистых щек, языка, неба и глотки появляются красные пятна, пузырьки и язвы (см. рисунок А). Поражения могут также наблюдаться на кистях и стопах (как на дорсальных поверхностях, так и на ладонях и подошвах) (см. рисунок В). Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей вызывается одним из нескольких энтеровиру сов, чаще всего коксакивирусом А16 или энтеровирусом 71. Заболевание высококонтагиозно и распространяется при непосредственном контакте.

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. А. Везикулярный стоматит. В. Типичные поражения на коже ладони. Пузырьковые высыпания обычно серого цвета и часто эллиптической формы

32. Что такое контагиозный пустулезный дерматит?
Контагиозный пустулезный дерматит человека, или контагиозная эктима, вызывается парапоксвирусами, передающимися контактным путем от больных овец и коз. Узелки доильщиц вызываются близкородственным вирусом, обнаруживаемым у коров. Как при контагиозном пустулезном дерматите, так и при узелках доильщиц кожные поражения сходны и состоят из выпуклых, плотных на ощупь пузырей, которые затем превращаются в корки с вдавлениями в центре. От одного до нескольких поражений возникают обычно на кистях и предплечьях и разрешаются, как правило, через 4-6 недель без лечения.