1. Каковы некоторые основные кожные проявления заболеваний пищеварительного тракта?
Желтуха, асцит, пурпура, паукообразные ангиомы — хорошо известные признаки цирроза печени. Другие, менее частые, включают высыпания пятнышек на губах у пациентов с синдромом Пейтца-Егерса или деструктивные проявления гангренозной пиодермии на ногах, сопровождающей воспалительные заболевания кишечника. Нет ничего необычного в том, что при многих заболеваниях кожи в процесс вовлекаются слизистые оболочки рта и заднепроходного отверстия, поскольку эмбриологически передняя кишка (из которой развивается эпителий ротовой полости) и задняя кишка (из которой развивается слизистая заднепроходного отверстия) составляют обычный эктодермальный компонент в первые недели развития плода. Вот почему кожа является зеркалом патологии — как скрытой, так и явной — желудочно-кишечного тракта.

2. Почему не у всех пациентов с желтухой заметно пожелтение кожи?
Желтуху (Icterus) определяют как накопление билирубина и различных желчных пигментов в коже и других органах. Это может быть прямым следствием заболевания самой печени, закупорки протоков желчными камнями или опухолью, а также избытка продукции билирубина в результате гемолиза. Билирубин имеет выраженное сродство к тканям, богатым эластическими волокнами. Раньше всего он накапливается в склерах глаз, коже (особенно лица), твердом нёбе и брюшной стенке. Желтуха лучше видна при ярком дневном свете. Умеренную желтуху нетрудно проглядеть при искусственном освещении. Даже при наличии явной клиники желтуха не определяется визуально, пока концентрация билирубина в сыворотке крови не превысит 25-30 мг/л у взрослых. У детей желтушность может не наблюдаться до тех пор, пока уровень билирубина в сыворотке не достигнет 60-80 мг/л.

3. Что может сказать желтушность о характере заболевания печени?
Желтуха проявляется различными оттенками, многие из которых клинически значимы. Желтую окраску кожи определяет, естественно, билирубин, оттенки оранжевого цвета — ксанторубин (внутрипеченочная желтуха), а зеленого — биливердин (обтурационная желтуха). Темно-зеленый цвет обусловлен выраженной биливердинемией и характерен для обтурационной желтухи (например, при раке поджелудочной железы). Пациенты с заболеванием желчных протоков, особенно с обтурационной желтухой, часто испытывают сильный кожный зуд. Постоянные расчесывания и растирания приводят к гиперпигментации, вторичной по отношению к повышенному количеству меланина в коже, сочетание же меланина и желчных пигментов придает коже бронзовый цвет. Бронзовый цвет наблюдается также при гемохроматозе.

4. Какие расстройства необходимо клинически дифференцировать от желтухи?
Нужно помнить об экзогенных растительных пигментах или других расстройствах метаболизма при обследовании пациента, выглядящего желтушным. Дифференцировать желтуху необходимо от каротинемии (избыточное поступление каротиноидов с пищей), ликопенемии (следствие большого потребления томатного сока) и желтоватости кожи при микседеме.

5. Какие другие клинические проявления говорят о возможном заболевании печени или желчных протоков?
Изменения со стороны кожи, часто наблюдаемые при хроническом
заболевании печени 

На снимке в профиль хорошо видно расширение пупочной вены в эпигастральной области. Увеличенные вены передней стенки живота указывают на повышенное давление в портальных венах. У пациента также расширены вены пищевода

6. Кишечное кровотечение является важным клиническим признаком. Для каких заболеванием, связанных с желудочно-кишечным кровотечением, показательны изменения кожи?
Состояния, связанные с желудочно-кишечными кровотечениями и поражениями кожи:
Воспалительные заболевания: Язвенный колит, Болезнь Крона, Пурпура Шенлейна-Геноха, Узелковый полиартериит 
Наследственный синдром полипоза: Синдром Гарднера, Синдром Пейтца-Егерса, Синдром множественных гамартом (синдром Коудена)
Опухоли и пороки развития сосудов: Телеангиэктазия наследственная геморрагическая (Рандю-Вебера-Ослера), Синдром Элерса-Данлоса, Синдром синего резинового пузырчатого невуса, Саркома Калоши, 
Разные: Эластическая псевдоксантома.

7. Что такое гангренозная пиодермия?
Гангренозная пиодермия характеризуется тяжелым изъязвлением кожи, чаще всего возникающим на нижних отделах голени (см. рисунок). Это одно из поражений кожи, сопровождающихся болью в животе и кровотечением, обусловленным воспалительным заболеванием кишечника. Гангренозная пиодермия начинается с маленькой нежной пустулы, которая вскрывается с формированием увеличивающейся в размерах язвы с фиолетовыми подрытыми краями. Повреждения могут появляться на местах небольших травм — феномен, известный как патергия. Язвы при гангренозной пиодермии способны достигать достаточно больших размеров до того, как заживут с образованием тонкого атрофического рубца.

Гангренозная пиодермия. Большая некротическая подрытая язва на голени больного с активным язвенным колитом

8. Что вызывает гангренозную пиодермию? Почему она имеет важное значение?
Непосредственная причина гангренозной пиодермии неизвестна, но в целом данное заболевание изучено достаточно хорошо. Некоторые считают, что это один из типов васкулитов. Поставив диагноз гангренозной пиодермии, поищите причину, лежащую в основе ее появления. В число заболеваний, на которые следует обратить внимание, входят хронический инфекционный гепатит, воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), ревматоидный артрит, красная волчанка, ВИЧ-инфекция и лейкоз.
Примерно у 5 % пациентов с язвенным колитом диагностируется гангренозная пиодермия, и течение обоих заболеваний нередко совпадает по времени. У пациентов может появиться гангренозная пиодермия за несколько лет до того, как у них разовьется воспалительное заболевание кишечника.

9. У пациента с анемией и кровью в кале имеются красные пятнышки на губах. О чем нужно подумать?
О наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Рандю-Вебера-Ослера). Это редкое заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В период полового созревания или позднее у таких людей появляются линейные, точечные и папулезные красные поражения на губах, лице, слизистых оболочках, пальцах ног и рук. Весь желудочно-кишечный тракт может быть поражен таким же образом. Кровотечения бывают минимальными, приводящими к хронической железодефицитной анемии, или массивными, ведущими к острой потере крови. Слизистые оболочки, особенно носовой полости, также вовлекаются в процесс. У детей к важным ранним критериям постановки диагноза относятся тяжелые носовые кровотечения, наблюдающиеся до возникновения других, более типичных признаков. Новые поражения продолжают появляться у больных всю жизнь. Кроме того, у некоторых пациентов, страдающих этим заболеванием, имеются пороки развития сосудов легких, печени (вызывающие цирроз), ЦНС и глаз.

10. Что такое эластическая псевдоксантома? Каким образом она вызывает желудочно-кишечные кровотечения?
Под эластической псевдоксантомой в действительности подразумевают группу родственных наследуемых заболеваний. Основной дефект, похоже, заключается в эластической ткани различных органов — кожи, кровеносных сосудов, глаз и сердца. По непонятной причине эластическая ткань набухает, становится фратаентированной и в конечном итоге подвергается кальцификации. В результате большая часть структурной основы в этих тканях становится ослабленной, что ведет к катастрофическим последствиям.
Кожные поражения, присущие данному заболеванию, несомненно важны. Они появляются в подростковом и юношеском возрасте и представляют собой желтоватые, похожие на шагрень бляшки на шее, ахилловом сухожилии, локтевом сгибе, животе и бедрах. Поражения имеют особый рисунок и цвет, напоминающий кожу ощипанного цыпленка.
Желтоватые папулы обнаруживаются на слизистой рта, пищевода и желудка. Вовлечение в процесс эластической ткани артерий желудка способно вызвать внезапное массивное кровотечение. Вовлечение в процесс глаза, особенно оболочки Бруха, является причиной ангиоидных полос сетчатки. Внезапное кровотечение с острой потерей зрения может стать первым проявлением заболевания. Поражение больших сосудов приводит к хромоте, гипертонии и стенокардии в раннем возрасте.

11. Имеется ли какая-нибудь клиническая значимость у пигментированных пятнышек на губах?
Ряд заболеваний характеризуется наличием пигментных пятен, или "веснушек", на губах. Самое серьезное из них (если рассматривать желудочно-кишечный тракт) — синдром Пейтца-Егерса. Это один из "классических" синдромов полипоза с кожными проявлениями, кишечными полипами и повышенным риском развития рака. Синдром Пейтца-Егерса наследуется по аутосомно-доминантному типу.

12. Когда появляются пигментные пятнышки при синдроме Пейтца-Егерса? Как долго они существуют?
Маленькие круглые или овальные пятнышки, цвет которых варьирует от коричневого до синевато-коричневого, появляются при рождении или в детстве. Чаще всего они обнаруживаются на губах или слизистой щек, но также могут быть поражены нос, ладони, стопы, пальцы, твердое нёбо и десны. Важно запомнить, что с возрастом пятнышки на губах выцветают, а в ротовой полости остаются. Обязательно проверьте ротовую полость! Много ли пациентов с "веснушками" во рту Вам приходилось видеть?

13. Какие симптомы со стороны внутренних органов могут наблюдаться при синдроме Пейтца-Егерса (ПЕС)?
Кроме "веснушек" на слизистой рта, у страдающих ПЕС диагностируются множественные полипы тонкого кишечника, особенно тощей и подвздошной кишки. При наличии только нескольких полипов симптомов может и не быть, а вот большое их количество способно вызвать кровоточивость, инвагинацию или непроходимость. Полипы гамартомны, т. е. состоят из элементов, присутствующих в кишке в норме. У пациентов с ПЕС, однако, наблюдается риск (2-3 %) развития злокачественной опухоли кишечника. Полагают,что среди массы доброкачественных полипов скрывается случайный аденоматозный полип, являющийся предшественником рака кишечника. Кроме того, недавно было установлено, что упациенов с ПЕС имеется повышенный риск развития рака яичника, молочной железы, эндометрия и поджелудочной железы.

14. Что такое синдром Гарднера?
Синдром Гарднера — еще один синдром с полипозом, наследуемым по аутосомно-доминантному типу. У пациентов с этим синдромом обнаруживаются многочисленные эпидермоидные кисты, различные аномалии развития зубов и челюстей, включая остеомы нижней челюсти и бесчисленные "предраковые" аденоматозные полипы по всей толстой кишке (см. рисунок). Риск развития рака толстой кишки у нелеченных пациентов на протяжении жизни составляет 100 %.

Признаки синдрома Гарднера
Кожные проявления
Эпидермальные кисты
Десмоидные опухоли
Фибромы
Врожденная пигментация сетчатки Остеомы
Нарушения развития зубов 
Аденоматозные полипы толстой кишки (риск развития рака толстой кишки 100 %)

Сегмент толстой кишки у пациента с синдромом Гарднера, покрытый многочисленными полипами в предраковом состоянии

15. Опишите некоторые кожные проявления рака пищеварительной системы.
Вовлечение кожи при раке желудочно-кишечного тракта может протекать по нескольким вариантам:
1. Кожа — место метастазирования рака желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто это происходит при аденокарциноме толстой кишки (см. рисунок).
2. Имеется большая группа паранеопластических дерматозов (т. е. доброкачественных изменений кожи), причиной которых является опухоль пищеварительной системы. Примеры тому — "злокачественный" Acanthosis nigricans, мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен и синдром глюкагономы. В некоторых случаях (например, избыточная секреция глюкагона при синдроме глюкагономы) связь между кожей и пищеварительным трактом ясна. В других случаях (например, с Acanthosis nigricans) кожные проявления нередко наблюдаются у многих людей и при отсутствии рака. Вот почему такие пациенты нуждаются в тщательном обследовании.

Узелок сестры Мери Джозеф. Метастаз рака толстой кишки в области пупка

16. Что такое "злокачественный" Acanthosis nigricans?
В число многих причин появления Acanthosis nigricans (AN) входят эндокринные расстройства, ожирение, прием лекарственных препаратов и злокачественные опухоли. Тем не менее неожиданное начало и широкое распространение AN в зрелом возрасте с одновременной потерей веса должны наводить на мысль о раке (см. рисунок). Есть сообщения о различных видах рака, сопровождающихся "злокачественным" AN, но почти у 60 % пациентов диагностируется аденокарцинома желудка. В большинстве таких случаев ко времени обнаружения AN опухоль уже имеет последнюю стадию. Однако у некоторых пациентов AN возникает через несколько месяцев после выявления рака желудка или даже предшествует ему. У отдельных больных успешное удаление аденокарциномы ведет к регрессу AN, что свидетельствует о существовании эпидермального фактора роста, секретируемого опухолью.

Распространенный Acanthosis nigricans у пациента с потерей веса, указывающий на возможный опухолевый процесс

17. Как воспаление жировой клетчатки (панникулит) связано с заболеванием поджелудочной железы?
Поджелудочная железа является как экзокринным (пищеварительные ферменты), так и эндокринным (глюкагон, инсулин) органом. Почти вся ткань поджелудочной железы (около 99 %) занята выработкой пищеварительных ферментов. Острый панкреатит, вызванный вирусной инфекцией, приемом лекарств и алкоголя, опухолью железы и травмой, ведет к массивному попаданию в кровь этих пищеварительных ферментов.
Пациенты с панкреатитами часто находятся в тяжелом общем состоянии, которому сопутствуют лихорадка, рвота и сильные боли в области живота. У них могут появляться болезненные красные и флюктуирующие узлы на нижней части голени (см. рисунок), сопровождающиеся болями и опуханием суставов. У пациентов повышен уровень липазы и амилазы в сыворотке крови и уровень амилазы — в моче. Вероятно, пищеварительные ферменты поджелудочной железы вызывают аутопереваривание жира подкожной клетчатки и жировых скоплений вокруг суставов.

Панникулит. Болезненные эритематозные флюктуирующие узлы на нижних частях голени у пациента с острым панкреатитом

18. Что такое поверхностный мигрирующий тромбофлебит?
При многих терапевтических заболеваниях развиваются состояния повышенной свертываемости крови, ведущей к тромбозу вен. Одной из важных причин их возникновения, связанных с пищеварительным трактом, является рак поджелудочной железы, который на момент обнаружения тромбофлебита может быть бессимптомным. Данный признак рака внутренних органов был описан Труссо (симптом Труссо). По злой иронии судьбы, именно у него развился тромбофлебит, вызванный раком желудка, приведшим его к смерти.
Поверхностный мигрирующий тромбофлебит проявляется в виде болезненных эритематозных линейных тяжей по ходу поверхностных вен туловища и конечностей. Многие поражения могут разрешиться с одновременным возникновением новых в других местах. Тромбофлебит удивительно устойчив к антикоагулянтной терапии, и причина такой устойчивости неизвестна. Необходимо, чтобы любой пациент с поверхностным мигрирующим тромбофлебитом проходил тщательное обследование на предмет выявления лежащего в его основе рака.

19. Какие злокачественные опухоли сопровождаются поверхностным мигрирующим тромбофлебитом?
Поверхностный мигрирующий тромбофлебит не специфичен для злокачественных опухолей пищеварительного тракта и возникает при различных заболеваниях, включая другие опухоли, такие как карцинома легких, болезнь Ходжкина, множественная миелома. К незлокачественным заболеваниям, которые сопровождаются мигрирующим тромбофлебитом, относят болезнь Бехчета и инфекционные болезни, вызванные риккетсиями.